[ASMA: FACTORES PRECIPITANTES ]

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

[JOSÉ EDUARDO DA SILVA MAIA FERREIRA PIMENTA]

[ASMA: FACTORES PRECIPITANTES]

[ARTIGO DE REVISÃO]

ÁREA CIENTÍFICA DE PNEUMOLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE:

[PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO]

[MARÇO/2009]

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO...1

2. OBJECTIVOS...3

3. FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER ASMA ...4

3.1. Introdução ...4

3.2. Hiperreactividade das vias aéreas ...4

3.3. História familiar de asma ... 5

3.4. Atopia e alergénios...5

3.5. Sexo...6

3.6. Exposição a alergénios...7

3.7. Rinite...8

3.8. Exposição a endotoxinas...9

3.9. Exposições ocupacionais...9

3.10. Poluição...10

3.10.1. Poluição exterior...10

3.10.2. Poluição interior ...10

3.11. Infecções respiratórias...11

3.12. Fumador activo e passivo...11

3.12.1. Fumador Activo ...12

3.12.2. Fumador Passivo...12

3.13. Obesidade...13

3.14. Uso de Medicação...14

3.15. Prematuridade ...15

4. FACTORES PRECIPITANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA16

4.1. Introdução ...16

4.2. Alergias e Alergénios...18

4.2.1. Alergénios Inalados ...18

4.2.1.1. Ácaros ...20

4.2.1.2. Animais de Estimação...21

4.2.1.3. Roedores...21

4.2.1.4. Baratas...22

4.2.1.5. Fungos de espaços fechados...23

4.2.2. Alergénios ocupacionais ...23

4.3. Infecções respiratórias...24

4.4. Irritantes ...25

4.5. Clima e Temperatura...26

4.6. Variações Hormonais...27

4.7. Medicação ...27

4.8. Actividade Física...27

4.9. Factores Emocionais ...28

4.10. Doenças Coexistentes ...28

5. DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E DIRECÇÕES FUTURAS ... 29

6. BIBLIOGRAFIA...30

RESUMO

A asma é uma doença pulmonar crónica caracterizada por obstrução das vias aéreas, inflamação e hiperreactividade brônquica.

A asma afecta cerca de 150 milhões de pessoas de todas as idades no Mundo.

Em Portugal calcula-se que atinja cerca de 600.000 pessoas incluindo crianças e adultos, calculando-se que afecte cerca de 11% das crianças e 5% dos adultos.

A asma é uma doença que provavelmente resulta de uma interacção complexa entre múltiplos factores ambientais e influências genéticas. Numerosos factores de risco para a asma foram já identificados. Os factores de risco mais estudados incluem a hiperreactividade das vias aéreas, atopia, alergénios, o sexo, infecções, fumo de tabaco, obesidade e factores perinatais. É importante ter a noção dos factores que aumentam a probabilidade de uma criança ou adulto vir a desenvolver asma.

Por outro lado, identificar e evitar os factores precipitantes da asma é essencial na prevenção de agudizações da asma. Apesar destes factores precipitantes que provocam agudizações da asma serem, muitas vezes, associados a agentes aéreos, existe uma variedade de estímulos que podem causar ou exacerbar sintomas, incluindo as seguintes categorias de estímulos: alergénios inalados, infecções respiratórias, irritantes respiratórios inalados (fumo de tabaco incluído), variações hormonais, medicamentos e actividade física.

Apesar dos significativos avanços no entendimento da sua fisiopatologia e da introdução de novas drogas ou esquemas terapêuticos padronizados, a asma persiste como difícil problema de saúde pública na maioria dos países, com prevalência e mortalidade crescentes.

Daí a importância em definir os principais factores de risco ao desenvolvimento de asma e factores precipitantes que levam a um descontrolo da asma.

Palavras-chave: Asma, f a c t o r e s d e r i s c o , factores precipitantes, alergénios,

ABSTRACT

Asthma is a chronic pulmonary disease characterized for obstruction of the airways, inflammation and hyperresponsiveness.

Asthma affects over 150 millions of people of all ages in the world.

In Portugal it is calculated that there are over 600.00 people, affecting both children and adults.

It affects about 11% of children and 5% of adults.

Astma is a disease that probably results from a complex interaction between multiple environmental factors and genetic influences. Several risk factors have already been identified.

The most studied risk factors include the airway hyperreactivity, atopy, allergens, genre, infections, tobacco smoke, obesity, and perinatal factors. It is important the knowledge of which factors raise the probability of an adult or children developing asthma.

On the other hand, identifying and avoiding the precipitating factors of asthma is essential in the prevention of asthma outbreaks. Despite these precipitating factors are often associated with airborne agents, there are a variety of stimuli: inhaled allergens, respiratory infections, inhaled respiratory irritants like tobacco smoke, hormonal fluctuations, drugs and physical activity.

Despite the significant breakthroughs in the knowledge of its physiopathology and the introduction of new drugs or padronized medication scheme, asthma persists as a public health difficult problem in most countries, with rising prevalence and mortality.

Therefore its importance in defining which are the major risk factors to develop asthma and which precipitating factors may lead to an asthma exacerbation.

Key words: Asthma, r i s k f a c t o r s , p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s , a l l e r g e n s , airway

hyperreactivity.

ABREVIATURAS

NAEPP – National Asthma education and prevention program

ISAAC – International Study of Asthma and Allergy in Childhood

NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey

FEV – Forced Expiratory Volume

FEV

– Forced Expiratory Volume in 1 Second

IgE – Imunoglobulina E

IMC – Índice de massa corporal

ECRHS e ECRHS-II - European Community Respiratory Health Surveys I e II

1 - INTRODUÇÃO

A asma tornou-se num importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma das doenças crónicas mais frequentes na criança e no jovem.

Com a tendência real de crescimento da sua incidência e prevalência, a asma é actualmente, uma importante causa de internamento hospitalar e, também, de sofrimento a vários níveis, por vezes diário e repetido, extensivo às famílias e grupos de pertença do doente, inserindo condicionamentos à sua actividade diária e, portanto, à sua qualidade de vida.

O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial para a Asma – “Global Initiative for Asthma” – GINA (resultado do esforço conjunto do National Heart, Lung and Blood Institute e da Organização Mundial de Saúde) foi criado com o

objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalência, morbilidade e mortalidade por Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmático.

Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficácia e a eficiência da prestação de cuidados de saúde ao doente asmático, de forma a melhor o habilitar e capacitar a autocontrolar a sua doença.

Desta forma o controlo, não só dos factores precipitantes da asma mas também dos factores de risco, adquire um papel primordial na prevenção da doença asmática.

Tornou-se importante definir e estudar os vários factores de risco para a asma que já

foram identificados. Entre os factores de risco mais estudados encontra-se a hiperreactividade

das vias aéreas, a atopia, a exposição a alergénios entre outros. É importante ter a noção dos

factores que aumentam a probabilidade de uma criança ou adulto vir a desenvolver asma de forma a prevenir ou até mesmo evitar o desenvolvimento de asma.

Identificar e evitar os factores precipitantes da asma tornou-se também essencial na prevenção de agudizações da asma.

Existe uma ideia estereotipada que os factores que provocam a exacerbação da sintomatologia asmática são agentes aéreos ou associados a estes. Contudo existe uma variedade de estímulos, aéreos e não aéreos, que podem causar ou agudizar uma crise asmática. Entre estes estímulos encontramos então os alergénios inalados, as infecções respiratórias e a inalação de agentes irritantes respiratórios (fumo de tabaco incluído) para citar alguns. Até mesmo as variações hormonais podem ter um papel importante no desencadeamento de uma crise asmática.

Torna-se então, importante definir os principais factores de risco ao desenvolvimento de asma

e quais factores precipitantes que levam a uma crise asmática para prevenir e instruir a

comunidade médica e o doente.

2 - OBJECTIVOS

Objectivos concretos do trabalho:

- Sistematização e organização da informação existente sobre factores precipitantes e factores de risco da asma.

- Servir de base a estudos mais aprofundados, teóricos ou casuísticos.

- Melhorar de forma genérica o conhecimento médico sobre a problemática asmática e

formas de prevenção.

3 - FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER ASMA

3.1 - INTRODUÇÃO

A asma é uma doença que resulta de uma interacção complexa entre múltiplos factores ambientais e influências genéticas. Vários factores de risco para a asma foram já identificados.

Os factores de risco mais estudados incluem a hiperreactividade das vias aéreas, a história familiar de asma, a atopia, os alergénios, o sexo, as infecções, o fumo de tabaco, a obesidade e os factores perinatais.

3.2 - HIPERREACTIVIDADE DAS VIAS AÉREAS

Um factor essencial na fisiopatologia da asma é a resposta anormal e exagerada das vias aéreas a estímulos nocivos e, por definição, todos os doentes com asma têm hiperreactividade das vias aéreas.

Contudo, nem todos os doentes com hiperreactividade das vias aéreas têm sintomatologia asmática (Toelle, BG et al; 1992). Estudos populacionais de adultos e crianças demonstraram que a prevalência de asma é duas a três vezes mais baixa do que a prevalência de hiperreactividade das vias aéreas (Weiss, ST et al; 1995).

Estes estudos indicam que asma e hiperreactividade das vias aéreas não são fenómenos

idênticos. Hiperreactividade das vias aéreas parece ser uma condição necessária, mas não

suficiente para o desenvolvimento de doença clínica. Além disso, doentes com

hiperreactividade das vias aéreas têm risco aumentado de desenvolver asma (Porsbjerg, C et

al; 2006).

3.3 - HISTÓRIA FAMILIAR DE ASMA

Há componentes evidentes do fenótipo da asma que aparentam ter uma forte transmissão hereditária, contudo estes factores hereditários não seguem o padrão mendeliano e os genes responsáveis pela transmissão ainda não foram identificados.

3.4 - ATOPIA E ALERGÉNIOS

Atopia pode ser definida como a presença de anticorpos IgE para alergénios específicos, que é um pré-requisito para desenvolver doença alérgica. A associação entre asma e outras doenças atópicas está bem documentada. O padrão da doença atópica começa com dermatite atópica na primeira infância e na infância, seguido de rinite alérgica e então asma na adolescência, nem todos os doentes atópicos desenvolvem os 3 estados (só uma em cada três crianças com dermatite atópica desenvolve asma).

Os níveis séricos de IgE, a classe de anticorpos responsáveis pelas formas mais comuns de alergias respiratórias, aparentam estar intimamente ligadas com a hiperreactividade das vias aéreas, esteja ou não presente a sintomatologia asmática. O aumento do valor total de IgE indica a presença de sensibilização alérgica, apesar de esta medição não ser específica visto não dar qualquer informação sobre qual o alergénio a que um determinado indivíduo está sensibilizado.

O “International Study of Asthma and Allergy in Childhood” (ISAAC) encontrou uma

ampla variação entre 22 países, na qual se encontram sibilos atribuíveis a sensibilização

atópica (Weinmayr, G, et al; 2007). A relação entre sibilos e atopia aumenta nos países mais

desenvolvidos.

O “Third National Health and Nutrition Examination Survey” (NHANES) descobriu que metade dos casos de asma eram atribuíveis à atopia (Arbes, SJ Jr et al; 2007). Os testes cutâneos de 12,106 indivíduos com um conjunto de 10 alergénios foi realizado, atopia foi definida como ter pelo menos um teste cutâneo positivo.

Num estudo com 2657 indivíduos, a prevalência de asma estava intimamente relacionada com a quantidade total serológica de IgE, como também à reactividade aos testes cutâneos (Burrows, B et al; 1989). Uma análise mais aprofundada demonstrou que a asma estava mais ligada aos níveis de IgE, enquanto a rinite alérgica está mais relacionada com um teste cutâneo positivo.

3.5 - SEXO

Há diferenças assinaláveis na prevalência da asma, dependente do sexo. A asma na infância tende a ser predominantemente uma doença masculina, sendo esta diferença máxima na puberdade (Weiss, ST et al; 1993).

Após os vinte anos, a prevalência torna-se semelhante entre ambos os sexos sendo que, após os quarenta anos, torna-se mais comum no sexo feminino, sendo pouco esclarecidas as razões para essas diferenças.

Razões possíveis incluem:

 A maior prevalência de atopia em crianças do sexo masculino.

 As vias aéreas terem um tamanho mais reduzido nas crianças do sexo masculino comparado com o sexo feminino (Weiss, ST et al; 1995).

 Diferenças no relato dos sintomas entre rapazes e raparigas (Sennhauser, FH et al;

1995).

3.6 - EXPOSIÇÃO A ALERGÉNIOS

Finalmente está-se a chegar a um consenso sobre os alergénios nos espaços fechados (“indoor”). Estes têm um papel importante no desenvolvimento da asma, apesar de ter sido

difícil demonstrar uma relação de causalidade, e a maioria destes estudos foi realizada em grupos de alto risco (Platts-Mills, TA et al; 2000; Brussee, JE et al; 2005; Tovey, ER et al;

2008).

Pelo menos um estudo prospectivo sobre exposição a alergénios na primeira infância, tirado de um estudo de coorte da população em geral, descobriu que, apesar de ser necessário um nível mínimo de alergénio para a sensibilização ou desenvolvimento de asma, não existiu nenhuma relação dose-efeito acima desse nível (Torrent, M et al; 2007).

Estudos que avaliavam o impacto de medidas de controlo ambiental para vários alergénios

fracassavam por problemas recorrentes. Protocolos nos quais um único alergénio era

escolhido, sendo a sua exposição reduzida, não produziam qualquer benefício clínico

(Woodcock, A et al; 2004; Koopman et al; 2002; Marks, GB et al; 2006). Isto não é

totalmente inesperado visto que a maioria dos indivíduos alérgicos são sensíveis a múltiplos

alergénios e não só a um único.

3.7 - RINITE

O facto de um adulto sofrer de rinite aumenta o risco de vir a desenvolver asma na sua vida, quando comparado com adultos sem rinite (Guerra, S et al; 2007; Huovinen, E et al;

1999).

Isto foi demonstrado de uma forma mais evidente num estudo prospectivo multicêntrico, de 6461 adultos, entre os 20 e 44 anos de idade (Shaaban, R et al; 2008). Os indivíduos foram escolhidos de forma aleatória da população em geral, sendo avaliados com questionários, testes cutâneos, IgE total e específica e avaliação da função pulmonar. Os indivíduos foram divididos em quatro grupos e seguidos durante um período médio de 8,8 anos. A probabilidade de desenvolverem asma durante o período de observação foi:

 Para os que não tinham atopia ou rinite – 1.1 por cento.

 Atopia sem rinite – 1.9 por cento

 Sem atopia mas com rinite (rinite não alérgica) – 3.1 por cento

 Com rinite alérgica – 4 por cento.

O risco ajustado para os que tinham rinite seria de 3.5 (intervalo de confiança de 95 por

cento entre 2.1 até 5.9) e para rinite não alérgica, 2.1 (intervalo de confiança de 95 por cento

entre 1.6 até 4.5) após registo do país de origem, sexo, FEV1, IgE total, história familiar de

asma, idade basal, IMC, infecções respiratórias na infância e hábitos tabágicos.

3.8 - EXPOSIÇÃO A ENDOTOXINAS

As endotoxinas são moléculas inflamatórias de lipopolissacarideos provenientes de bactérias gram negativas, que são ubíquas no meio ambiente. Fontes de endotoxinas nos lares incluem tanto fontes dentro do próprio lar (animais de estimação, infestações, humidificadores, lixo caseiro), como fontes externas ao lar.

Num estudo à escala de um país com 831 lares representados, foi feita uma associação entre os níveis crescentes de endotoxinas e consequente acréscimo de asma diagnosticada, sintomatologia asmática, uso de medicação para asma e presença de sibilos (Thorne, PS et al;

2005).

3.9 - EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS

A “European Community Respiratory Health Surveys” (ECRHS and ECRHS-II),

identificou várias profissões que estão associadas a um incremento de novos casos de asma.

Acidentes com inalação de substâncias nocivas (incêndios, derrames industriais) também foram associados ao aparecimento de novos casos de asma.

No “Agricultural Health Study” de 25,814 mulheres agricultoras adultas, o facto de

terem sido criadas no campo, foi considerado protector quanto ao desenvolvimento de asma.

Contudo quando eram utilizados pesticidas (organofosfatos) foi associado a um incremento

no risco de desenvolver asma em adulto (Hoppin, JA et al; 2008).

3.10 - POLUIÇÃO

3.10.1 - Exterior (“OUTDOOR”)

Existe uma correlação conhecida entre os níveis de poluição atmosférica e doença pulmonar, contudo a associação entre poluição atmosférica e asma é menos clara. Como exemplo, num estudo de seis cidades nos Estados Unidos da América, havia uma relação directa entre os níveis de poluição com micropartículas e casos registados de tosse crónica e bronquite (Dockery, DW et al; 1989). Contudo não houve associação entre esta mesma poluição, asma e sibilos persistentes.

É possível que a asma esteja relacionada com determinados poluentes, enquanto outras doenças respiratórias esteja relacionada com a poluição atmosférica total.

 Um grande estudo epidemiológico estudou a correlação entre a sintomatologia

asmática em 990 crianças de oito cidades norte-americanas, e a concentração ambiental de cinco poluentes atmosféricos (Schildcrout, JS et al; 2006). Houve uma pequena correlação positiva entre os sintomas e os níveis de monóxido de carbono e NO2, uma correlação tangencial com os níveis de SO2 e nenhuma relação com os níveis de ozono.

3.10.2 - Interior (“INDOOR”)

Os fogões a gás são a fonte principal de NO2 nos lares. Estima-se que mais de metade

dos lares nos Estados unidos da América utiliza fogões a gás, logo um grande número de

adultos e crianças podem estar cronicamente expostos a NO2 (Belanger et al; 2006).

3.11 - INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

Infecções respiratórias por vírus ou bactérias são conhecidos factores precipitantes para o agudizar de asma em adultos e crianças (Johnston, SL et al; 1995; Nicholson, KG et al;

1993). Ainda não se sabe se, as infecções respiratórias podem ser a causa inicial para desenvolver asma. Não existem estudos epidemiológicos conclusivos que relacionem infecções respiratórias, com aparecimento de asma em adultos saudáveis.

Em estudos epidemiológicos realizados em grupos de crianças, notou-se que infecções respiratórias de repetição durante a primeira infância, poderiam ter um efeito protector em relação ao desenvolvimento posterior de asma (Illi, S et al; 2001). Um exemplo deste efeito foi um estudo realizado sobre a população de umas ilhas remotas onde havia uma incidência extremamente baixa de infecções respiratórias mas uma prevalência extremamente elevada de asma e atopia (Martinez, FD, 1994).

3.12 - FUMADOR ACTIVO E PASSIVO

Estudos populacionais demonstram uma relação entre ser fumador e sofrer de

hiperreactividade das vias aéreas. Contudo, a presença de asma em adultos não tem tido

relação com um histórico de ser fumador, reflectindo possivelmente a tendência para

asmáticos não se tornarem fumadores regulares ou fumar menos que pessoas sem asma

(Weiss, ST et al; 1993).

3.12.1 - Fumador Activo

Vários estudos demonstraram que ser fumador activo aumenta o risco para desenvolver asma (Strachan, DP et al; 1996; Gilliland, FD et al; 2006; Polosa, R et al; 2008).

Um estudo longitudinal de 1996 com 5801 pessoas nascidas em 1958 que fizeram parte de um estudo de coorte britânico, demonstrou uma relação directa entre fumar e o desenvolvimento de sibilos e asma (Strachan, DP et al; 1996). Os indivíduos foram estudados aos 7, 11, 16,23 e 33 anos de idade. Ser fumador activo teve uma associação fortíssima em relação à incidência de asma e sibilos nas idades compreendidas entre os 17 e os 33 anos após o controlo de vários factores, incluindo o sexo, idade materna, idade gestacional, febre dos fenos, eczema, classe social dos pais e se a mãe fumou durante a gravidez.

Um estudo com adolescentes descobriu que aqueles que fumavam mais de 300 cigarros por ano tinham um risco relativo para desenvolver asma de 3.9 quando comparado com companheiros não fumadores (Gilliland, FD et al; 2006).

3.12.2 - Fumadores passivos

Existem cada vez mais provas que a exposição passiva a fumo de tabaco está

associado ao desenvolvimento de asma no início da vida. O fumo passivo de tabaco que mais

atinge as crianças provém de mães fumadoras, por estas estarem, em geral, mais tempo com

os filhos (Weiss, KB et al; 1993).

3.13 - OBESIDADE

Estudos prospectivos de coorte, estudos de casos-controlo populacionais e meta-análises sugerem que doentes com um IMC elevado têm um risco elevado para desenvolver asma (Shore, SA et al; 2005; Camargo, CA Jr et al; 1999; Young, SY et al; 2001; Stenius-Aarniala, B et al; 2000; Beuther, DA et al; 2007).

Este risco pode ser maior para asma não-alérgica do que para asma alérgica (Chen, Y et al; 2006).



Numa meta-análise de sete estudos prospectivos (333,102 indivíduos), que avaliaram o impacto do IMC na incidência de asma em adultos, revelou que o aparecimento de asma era mais provável em doentes com excesso de peso do que em doentes com um IMC normal (Beuther, DA et al; 2007). A incidência de asma aumentava com o aumento do IMC.



O aumento do IMC poderá estar também associado com o aumento da severidade da asma (Taylor, B et al; 2008).

Estudos de pequena dimensão mostraram uma melhoria na espirometria, diminuição do uso de medicação de urgência para a asma, menos agudizações de asma e diminuição na sensação de dispneia em obesos asmáticos que perderam peso (Stenius-Aarniala, B et al;

2000).

3.14 - USO DE MEDICAÇÃO

Estudos epidemiológicos descobriram uma associação entre o desenvolvimento de asma e o uso regular tanto de paracetamol, e exposição a antibióticos durante a infância. Contudo estas investigações precisam de garantias de outros estudos para ter melhor aceitação científica.

O uso regular de paracetamol é um factor de risco para a asma por induzir a depleção do antioxidante glutationa no tecido pulmonar. Como resultado, ocorre dano oxidativo, a produção de prostaglandina E2 aumenta e ocorre reacção dos Th2 (Micheli, L et al; 1994;

Droge, W et al; 2000).

Num dos maiores estudos, incluindo 205,487 crianças, foi perguntado retrospectivamente

sobre o uso de paracetamol no primeiro ano de vida e sintomas asmáticos no presente

(Beasley, R et al; 2008). O uso de paracetamol no primeiro ano de vida foi associado a um

aumento do risco de desenvolver asma entre os seis e os sete anos, o uso frequente de

paracetamol foi associado a um aumento no risco de aparecimento de sintomatologia

asmática. Este efeito tanto em adultos e descendência de mães que foram medicadas de forma

regular com paracetamol durante a gravidez (Allmers, H, 2005).

3.15 - PREMATURIDADE

Estudos retrospectivos e meta-análises sugerem que a prematuridade é outro factor perinatal para o desenvolvimento de asma.

Um estudo, por exemplo, avaliou a importância de idade gestacional, peso à nascença,

ventilação mecânica após o nascimento e história familiar de asma no desenvolvimento de

asma na infância num estudo de 5030 crianças alemãs com idades compreendidas entre os 9 e

os 11 anos (Jaakkola, JJ et al; 2006; von Mutius, E et al; 1993; Frischer, T et al; 1993). A

prevalência da asma era significativamente mais alta em prematuros do sexo feminino,

particularmente nas que precisaram de ventilação pós-parto. Esta diferença não foi provada

em prematuros do sexo masculino.

4 - FACTORES PRECIPITANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA

4.1 - INTRODUÇÃO

A asma é uma doença pulmonar crónica caracterizada por obstrução das vias aéreas, inflamação e hiperreactividade. Identificar e evitar os factores precipitantes da asma é essencial na prevenção de agudizações da asma.

Apesar destes factores precipitantes que provocam agudizações da asma serem muitas vezes associados a agentes aéreos, existem uma variedade de estímulos que podem causar ou exacerbar sintomas, incluindo as seguintes categorias de estímulos:



Alergénios inalados



Infecções respiratórias



Irritantes respiratórios inalados (fumo de tabaco incluído)



Variações hormonais



Medicamentos



Actividade física

É recomendado aos profissionais de saúde avaliar os doentes quanto a exposição a um determinado número de categorias ambientais e outros factores que possam agudizar a asma:

alergénios inalados, fumo de tabaco, poluentes e irritantes inalados, exposições ocupacionais,

refluxo gastroesofágico e outras co-morbilidades, rinosinusites, e intolerância medicamentosa.

Esta avaliação deve ter em conta o grau de exposição, a sensibilidade do doente aos alergénios identificados, e a significância da relação exposição/sensibilidade no contexto do historial médico do doente (Platts-Mills, TA et al; 1997).

As exposições a alergénios no domicílio, no quotidiano, na escola e no trabalho deveriam ser revistas visto que exposições ocupacionais são responsáveis por aproximadamente 15 por cento dos casos de asma (Peat, JK et al; 1996).

Após o doente identificar os elementos que despoletam os seus problemas respiratórios, deve ser delineado um plano que permita ao doente reduzir a sua exposição.

O doente tem, geralmente três opções ao lidar com os factores precipitantes da sua asma (Platts-Mills, TA et al; 1997):



Evicção total dos factores precipitantes (Não realizar a lida da casa por exemplo, ou não ter animais de estimação caso seja alérgico a estes).



Exposição limitada ao factor despoletante se não for possível remove-lo completamente (sair da sala se alguém começar a fumar por exemplo).



Tomar uma dose extra de broncodilatador antes da exposição a um factor

precipitante de uma agudização de asma. Esta medida só deve ser implementada

caso as duas primeiras opções não sejam realizáveis. Os doentes devem consultar o

seu médico previamente a utilização desta terapêutica preventiva.

4.2 - ALERGIAS E ALERGÉNIOS

4.2.1 - ALERGÉNIOS INALADOS

Alergia é a principal causa de sintomatologia asmática (Peat, JK et al; 1996). De acordo com as Guidelines da NAEPP, o “primeiro e mais importante passo no controlo da asma

induzida por alergénios é a redução da exposição aos alergénios relevantes em locais fechados e ao ar livre”

Por conseguinte, o médico deve realizar uma história clínica exaustiva para determinar se o doente tem alergias significativas. Um questionário foi publicado para facilitar a avaliação do médico sobre a relação entre a exposição a alergénios e a presença de sintomas (Platts- Mills, TA et al; 1997).

Os testes cutâneos podem também ser importantes e devem ser utilizados em doentes com asma persistente expostos a alergénios perenes de espaços fechados (Sporik, RB et al; 1990).

É importante que, somente substâncias para as quais o doente tenha sido exposto sejam

incluídas nos testes, e os resultados sejam interpretados em conjunto com outros métodos de

diagnóstico, incluindo o histórico médico e exame físico, porque um teste cutâneo positivo só

significa que o paciente tem o potencial para ser alérgico para determinado alergénio. O

diagnóstico de alergia necessita que o doente tenha uma história clínica consistente com os

sintomas pós exposição.

Alergénios inalados mais comuns que podem induzir uma agudização da asma incluem (Sears, MR et al; 1989):

 Alergénios de animais (tanto animais de estimação como infestações: cães, gatos, pássaros, ratos por exemplo)

 Ácaros do pó da casa

 Baratas

 Fungos de espaços fechados (bolor, míldio)

 Alergénios do exterior (árvores, relva, pólenes, esporos de bolor)

Hipersensibilidade imediata a alergénios é muito comum entre crianças e jovens com asma e rinite. Sensibilidade a um ou mais alergénios dos espaços fechados (ácaros, gato, cão ou barata), combinado com a acumulação significativa de alergénios nos lares, tem sido consistentemente, o maior risco para o desenvolvimento de asma na população, em casos controlo e em estudos prospectivos (Platts-Mills, TA et al; 1997; Peat, JK et al; 1996; Sporik, RB et al; 1990; Sears, MR et al; 1989; Squillace, SP et al; 1997).

Evidências para uma relação causal entre exposição a alergénios e asma provém dos

testes de broncoprovocação demonstrando que alergénios podem induzir broncoespasmo,

inflamação eosinofílica das vias aéreas e aumento da hiperreactividade brônquica (Cockcroft,

DW et al; 1979; Calhoun, WJ et al; 1994).

Até mesmo, o facto de mudar algumas crianças asmáticas e adultos das casas onde residem para outras residências, com um nível alergénico mais baixo, resulta numa melhoria geral a nível sintomático e da hiperreactividade brônquica (Platts-Mills, TA et al; 1997;

Platts-Mills, et al; 1982; Kerrebijn, KF, 1970; Piacentini, GL et al; 1996). Isto torna-se num importante motivo para recomendar, a doentes com alergias, a diminuição da exposição a alergénios nas suas residências como forma de controlar a sua asma e rinite alérgica (Sharma, HP et al; 2007).

4.2.1.1 - ÁCAROS

Os ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae) são aracnídeos que colonizam sofás, camas, carpetes e qualquer superfície de tecido. Os ácaros não picam nem mordem, à parte de causar alergias, não causam qualquer outro problema ao ser humano. É por vezes, difícil educar os doentes sobre os ácaros, por estes não serem vistos em circunstâncias normais.

As partículas fecais dos ácaros contêm um mistura complexa de proteínas alergénicas,

endotoxinas, enzimas bacterianas e dos ácaros, podendo todos estes ser imuno-estimulantes

(Wan, H et al; 1999; Ghaemmaghami, AM et al; 2001). Pensa-se que a exposição principal a

estes alergénios ocorre no tempo passado na cama e no chão.

4.2.1.2 - ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO

A forma mais efectiva de controlar alergénios provenientes de animais de estimação é convencer a família a não ter animais em casa. A descamação da pele dos animais de estimação é a maior fonte de alergénios animais.

Quando os gatos, por exemplo, são retirados de um lar, os alergénios persistem por semanas e até meses (Wood, RA et al; 1989). Este fenómeno também explica o agravamento de sintomas observados quando um doente alérgico a gatos se muda para uma casa onde previamente habitavam gatos.

4.2.1.3 - ROEDORES

Ratos e ratazanas produzem uma urina carregada de proteínas alergénicas afectando tanto de forma ocupacional, em locais de trabalho como laboratórios, como de forma doméstica (Platts-Mills, TA et al; 1987; Eggleston, PA et al; 1990; Phipatanakul, W et al;

2000; Matsui, EC et al; 2005).

Os alergénios dos ratos conseguem ser medidos em quase todos os centros

populacionais, lares multifamiliares e em quase 75 por cento das casas em regiões suburbanas

(Matsui, EC et al; 2005; Chew, GL et al; 2003).

A exposição de crianças a alergénios de ratos foi associada ao desenvolvimento de asma, independentemente de outros factores (Phipatanakul, W et al; 2005).

A exposição a ratos também está associado a uma maior dificuldade no controlo da asma e aumento da utilização dos serviços de saúde em zonas urbanas por crianças sensibilizadas a alergénios dos ratos (Matsui, EC et al; 2006). Em adultos da população em geral (não trabalhadores de laboratórios), a sensibilidade aos alergénios dos ratos aumenta de forma significativa o número de casos de asma e a morbilidade associada à doença (Phipatanakul, W et al; 2007).

4.2.1.4 - BARATAS

Como exemplo, um estudo com 476 crianças descobriu que a combinação da

positividade dos testes cutâneos e a exposição a alergénios provenientes de baratas foi

associado a uma taxa significativamente mais alta de hospitalizações, quando comparado com

a ausência deste combinação (0,37 para 0,11 hospitalizações por criança por ano)

(Rosenstreich, DL et al; 1997).

4.2.1.5 - FUNGOS DE ESPAÇOS FECHADOS (“INDOOR”)

Fungos domésticos e bolores são um dos maiores problemas em lares com elevada humidade ou águas estagnadas. Foi feito um estudo randomizado sobre a erradicação de fungos domésticos em habitações de doentes asmáticos com fungos visíveis, independentemente do doente estar ou não sensibilizado a quatro dos mais comuns fungos por testes cutâneos (Sever, ML et al; 2007). Demonstrou-se haver melhoria da sintomatologia asmática, em mais de 50 por cento dos doentes em que houve tratamento antifúngico obrigatório. Diminuiu também a utilização de medicação em perto de 41 por cento neste mesmo grupo.

4.2.2 - ALERGÉNIOS OCUPACIONAIS

Doentes podem vir a desenvolver asma pela primeira vez como resultado de exposição

a alergénios no seu local de trabalho. Isto é referido como asma ocupacional e tem sido

atribuído a certos químicos de baixo peso molecular e compostos orgânicos de alto peso

molecular. Asma ocupacional é diferente de asma pré-existente, agravada pelo local de

trabalho.

4.3 - INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

Constipações, gripes, infecções pelo vírus respiratório sincicial, bronquites, otites, sinusites e pneumonias são factores precipitantes comuns para asma por causaram inflamação das vias aéreas e aumento da produção de muco (Dixon, AE et al; 2006; National Asthma Education and Prevention Program, 2007).

As agudizações asmáticas que ocorrem com uma infecção respiratória são frequentemente mais graves do que as que ocorrem noutras alturas. A vacinação com vírus influenza inactivo, não aumenta o risco de uma agudização asmática e é aconselhada de forma a reduzir as complicações de uma infecção por influenza (Síndrome gripal, pneumonia) (National Asthma Education and Prevention Program, 2007; The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001; Cates, CJ et al;

2004).

4.4 - IRRITANTES

O fumo de tabaco é um irritante comum. Entre os doentes com asma, os fumadores têm sintomas mais severos, mais hospitalizações, declínio acentua da função pulmonar, e respostas alteradas a corticoesteróides inalados e sistémicos (Siroux, V et al; 2000; Althuis, MD et al; 1999; Silverman, RA et al; 2003; Apostol, GG et al; 2002; Lange, P et al; 1998;

Chalmers, GW et al; 2002; Tomlinson, JE et al; 2005; Chaudhuri, R et al; 2003).

Cessação tabágica está associado a uma melhoria na função pulmonar (Chaudhuri, R et al; 2006). Em adição, a exposição a fumo de tabaco aumenta a resposta inflamatória das vias respiratórias aos alergénios. Os médicos deveriam avisar os seus doentes asmáticos a não fumar nem sequer a estar expostos a fumo passivo (Diaz-Sanchez, D et al; 2006).

Existe uma grande variedade de irritantes que podem induzir uma agudização da asma, incluindo fumo de lareiras, cinzas, sprays com aerossóis, odores de cozinha, fumo de automóveis e poluição aérea. Os gases vindos de fogões em locais com pouca ventilação também foram associados ao aparecimento de sibilos e sintomatologia asmática (Pilotto, LS et al; 2004).

Carpetes, tintas e mobílias novas em lares e escritórios podem libertar formaldeído e

compostos orgânicos voláteis (Jaakkola, JJ et al; 2004; Rumchev, K et al; 2004) irritantes e

prejudiciais a doentes asmáticos.

4.5 - CLIMA E TEMPERATURA

O clima e a variação de temperaturas afecta alguns doentes asmáticos.

A temperatura e humidade podem desempenhar um papel importante na asma induzida por esforço (McFadden, ER Jr, 1995; Anderson, SD et al; 2000; Gilbert, IA et al; 1992).

Apesar do mecanismo ainda não estar esclarecido, a inalação de ar frio e seco aparentemente induz broncoconstrição durante ou pouco após exercício físico. Uma teoria sugere que o exercício físico provoca perda de água nas vias aéreas. Esta perda de água leve a uma troca de moléculas das vias aéreas, causando inflamação, que por consequência causa broncoconstrição (Anderson, SD et al; 2000).

Tempo húmido e de tempestades também foram associados a exacerbações de asma.

Estudos climáticos descobriram níveis elevados de alergénios no ar, particularmente pólen.

As condições climáticas no princípio de uma tempestade podem causar a ruptura de grãos de pólen, resultando na libertação de grandes concentrações de pólen. Estes alergénios podem ser inalados causando agudizações da asma (D'Amato, G et al; 2007; Taylor, PE et al; 2004).

Outra teoria sugere que o aumento da frequência respiratória causa um arrefecimento.

Arrefecimento que é seguido por um rápido fluxo de sangue nos alvéolos pulmonares

causando edema (Anderson, SD et al; 2000; Gilbert, IA et al; 1992)

4.6 - VARIAÇÕES HORMONAIS

Agravamento dos sintomas antes ou durante a menstruação foi documentada em cerca de 20 a 40 por cento de mulheres com asma (Agarwal, AK et al; 1997; Eliasson, O et al;

1986; Shames, RS et al; 1998; Martinez-Moragon, E et al; 2004). A fisiopatologia desta situação ainda não está bem esclarecida.

Mulheres com asma desencadeada pelas variações hormonais tem sintomatologia mais grave do que em mulheres cujas variações hormonais é não afectada. E até mesmo caso de agudizações graves e fatais em associação a períodos menstruais já foram documentados (Agarwal, AK et al; 1997; Lenoir, RJ, 1987; Barkman, RP, 1981).

4.7 - MEDICAÇÃO

Alguma medicação pode agravar a asma, de que constituem exemplos significativos os seguintes agentes:

 Beta-bloqueantes não selectivos

 Aspirina e outros Anti-inflamatórios não esteróides (AINES)

4.8 - ACTIVIDADE FÍSICA

O exercício físico é um potencial factor precipitante que não deve ser ignorado nomeadamente em ambientes frios como já foi referido.

O exercício físico aeróbio fortifica o sistema cardiovascular e pode diminuir a

sensibilidade a factores precipitantes de uma crise asmática.

4.9 - FACTORES EMOCIONAIS

A depressão e o stress crónico têm sido associados a maior risco de exacerbações em doentes asmáticos.

4.10 - DOENÇAS COEXISTENTES

Os profissionais de saúde devem ter sempre em atenção comorbilidades em doentes com asma mal controlada. Estas doenças podem exacerbar ou mimetizar a sintomatologia asmática.

Em adolescentes e adultos, incluem-se a doença pulmonar obstrutiva crónica, aspergilose broncopulmonar alérgica, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia do sono, disfunção das cordas vocais, depressão e stress crónico.

Em crianças pode-se ainda incluir a aspiração de corpos estranhos, displasia broncopulmonar e fibrose cística (National Asthma Education and Prevention Program:

Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007).

Por fim, as Guidelines do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP, 1997) recomendam imunoterapia para os alergénios em doentes que:

 Haja uma clara prova que a exposição inevitável a um alergénio resulta em sintomatologia.

 A sintomatologia ocorre todo o ano ou quase todo

 Haja dificuldade no controlo sintomático com métodos farmacológicos.

5 - DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E DIRECÇÕES FUTURAS

Uma boa orientação para a evicção e controlo dos factores de risco e precipitantes para a asma brônquica pode reduzir os custos com esta patologia, pois se o tratamento for efectivo ocorrerá queda nos custos directos de hospitalização e admissão em serviços de emergência.

Este grupo de pacientes, de maior risco, deve ser informado da natureza crónica da doença, deve ser capaz de identificar os factores precipitantes que pioram a sua asma, ser instruído a tomar correctamente os medicamentos prescritos, manuseando correctamente os dispositivos para inalação de anti-inflamatórios e broncodilatadores, compreendendo o porquê da necessária aderência ao tratamento profilático anti-inflamatório, e como e quando utilizar a medicação sintomática de alívio.

Deve evitar os agentes que desencadeiam as suas crises e saber monitorizar a sua

doença através dos sintomas, reconhecendo o agravamento do quadro, actuando precocemente

através de um plano (escrito) de auto-tratamento, previamente elaborado, e procurando

cuidados médicos na ocasião apropriada.

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