Realização: IES parceiras:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Enfermagem
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA - UNIFRAN
AUTOR(ES): MARIA SANDRA DE OLIVEIRA, RENILZA ARRUDA, SILVANA DE CARVALHO, RODOLFO
CASTRO DE OLIVEIRA
ORIENTADOR(ES): REGINA APARECIDA CABRAL
Artigo de Revisão
Atuação do enfermeiro na prevenção da violência obstétrica no ambiente hospitalar: uma revisão integrativa da literatura
Maria Sandra de Oliveira ¹; Renilza Arruda ¹ Rodolfo Castro de Oliveira ¹; Silvana de Carvalho¹
Regina Aparecida Cabral ²
RESUMO
O objetivo deste estudo foi conhecer a atuação do enfermeiro na prevenção da violência obstétrica no ambiente hospitalar. Foi adotado o método de revisão integrativa da literatura. A questão norteadora para o estudo foi: Como o enfermeiro pode atuar na prevenção da violência obstétrica? Para a busca dos estudos a base de dados escolhida foi a Biblioteca Virtual em Saúde. Os DeCS adotados para o cruzamento foram: Violência Contra a Mulher; Parto Humanizado; Enfermagem. Os critérios de inclusão adotados foram: artigos disponíveis em língua portuguesa na íntegra, com o limite de anos de publicação entre 2014 e 2018, sendo selecionados para a elaboração sete artigos. Alguns fatores contribuem para a prevalência da violência obstétrica, por exemplo, a institucionalização do parto e a não adesão de práticas humanizadas por parte dos profissionais de saúde. No entanto o enfermeiro pode fazer toda a diferença no atendimento a esta mulher, acolhendo-a com segurança e empatia, transmitindo informações de maneira clara e objetiva, dando oportunidade para que a mulher expresse suas expectativas, além de preconizar métodos não farmacológicos para alívio da dor. Conclui-se que o enfermeiro é o profissional qualificado a favorecer o empoderamento destas mulheres, como também atua no processo de implementação de boas práticas na obstetrícia contribuindo com isso para uma assistência de acordo com os princípios e valores humanísticos, atuando diretamente na prevenção da violência obstétrica.
Palavras-chave: Violência Contra a Mulher; Parto Humanizado; Enfermagem. _______________________________________________________________ Graduandos do Curso de Enfermagem da Universidade de Franca – UNIFRAN
INTRODUÇÃO
A gestação e o parto são eventos que representam o ciclo reprodutivo na vida da mulher, durante este período o organismo materno passa por um processo de adaptações biológicas, fisiológicas e emocionais para se ajustar a nova condição. Após a gravidez ser confirmada, o profissional médico ou enfermeiro deve orientar a gestante quanto a importância de se iniciar o pré-natal já no primeiro trimestre, sendo preconizado no mínimo seis consultas (1).
Os profissionais de saúde que acompanham a mulher durante o período gestacional devem ser capacitados para estabelecer um vínculo de confiança por meio do diálogo e escuta qualificada. Além de promover ações voltadas para prevenção, promoção e educação em saúde, tendo como foco diminuir possíveis riscos ao binômio (mãe e filho) (1).
A cognição sobre os períodos clínicos do parto é fundamental para o profissional que presta assistência e cuidados a mulher. Durante o ciclo gravídico-puerperal, o mesmo deve estar preparado para identificar anormalidades, atuar de maneira segura e adotar condutas muitas vezes improrrogáveis (2).
A assistência ao parto e nascimento tem passado por um processo constante de mudanças. Antes da institucionalização, os partos eram realizados em ambiente familiar e auxiliados por mulheres tradicionalmente conhecidas como parteiras. Atualmente, seguem um modelo mais hospitalocêntrico e são realizados por profissionais capacitados, médicos e/ou enfermeiros, de diferentes maneiras, natural, normal e cesárea (3).
Os avanços científicos e tecnológicos ocorridos no campo da obstetrícia trouxeram benefícios significativos no que diz respeito a assistência à parturiente e ao recém-nascido. Porém, cresce cada vez mais o número de intervenções e manobras, acelerando o trabalho de parto. Assim, este deixou de ser um processo natural e biológico da mulher e passou a ser um processo “patológico”, culminando em intervenções desnecessárias e abrindo caminho para violência obstétrica (4).
O termo violência obstétrica é utilizado para descrever atitudes desrespeitosas e desumanizadas durante o atendimento obstétrico profissional. Inclui maus tratos, procedimentos dolorosos e desnecessários, causando sofrimento físico e psíquico a mulher. Sabe-se que uma em cada quatro mulheres já sofreram
algum tipo de violência obstétrica e alguns procedimentos são considerados prejudiciais, porém já se tornaram rotineiros nas maternidades brasileiras (5).
As práticas consideradas prejudiciais incluem infusão intravenosa de rotina; uso indiscriminado da ocitocina para aumentar a atividade uterina; manobra de
Kristeller (que consiste em uma pressão na parte superior do útero durante o
período expulsivo) e está associada a lacerações do períneo; episiotomia contribuindo para o risco de infecções e hemorragias; jejuns prolongados; restrições no leitos delongando o trabalho de parto, aumentando as chances de evoluir para uma cirurgia cesariana e em muitas ocasiões também é negado o direito da gestante ao acompanhante no momento do parto (5).
A fim de evitar tais intervenções desnecessárias que contribuem com a violência obstétrica, segundo a Resolução COFEN Nº 516 de 23/06/2016, o enfermeiro, dentro de suas atribuições, acolhe a mulher, proporciona ambiência favorável ao parto e nascimento de evolução fisiológica, garante a presença do acompanhante de escolha da mulher (conforme previsto em Lei nº 11.108, de 07 de abril de 2005) e assegura as boas práticas baseadas em evidências científicas (6).
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi conhecer a atuação do enfermeiro na prevenção da violência obstétrica no ambiente hospitalar.
METODOLOGIA
Foi adotado o método de revisão integrativa da literatura. A revisão integrativa (RI) é um instrumento de pesquisa que visa proporcionar conhecimentos e aplicar resultados de estudos de revisão significativos (7).
A questão norteadora para condução deste estudo foi: Como o enfermeiro pode atuar na prevenção da violência obstétrica? Para a busca dos estudos a base de dados escolhida foi a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os Descritores de Ciência em Saúde (DeCS) adotados para os cruzamentos foram: Violência Contra a Mulher; Parto Humanizado; Enfermagem. Os cruzamentos utilizados foram: Violência Contra a Mulher AND Parto Humanizado AND Enfermagem. Após a busca efetuada, procedeu-se a leitura dos títulos e dos resumos dos artigos para a discussão, conforme apresentado na figura 1.
A busca dos referenciais deu-se no dia 30 de março de 2019. A pesquisa bibliográfica para elaboração da introdução e do desenvolvimento ocorreu nos meses de março a abril de 2019. Os critérios de inclusão adotados foram: artigos disponíveis em língua portuguesa, com textos disponibilizados na íntegra, com o limite de anos de publicação entre 2014 e 2018, sendo selecionados para elaboração da introdução dois livros disponíveis no acervo virtual da Biblioteca da Universidade de Franca, um documento oficial do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN e três artigos, para a metodologia foi utilizado um artigo, e para a revisão foram selecionados sete artigos disponíveis na (BVS). O critério de exclusão utilizado foi de um artigo repetido na base de dados após a aplicabilidade dos filtros e de um artigo que não atendia o objetivo do estudo.
DESENVOLVIMENTO
Dos sete artigos incluídos na revisão integrativa, verificou-se que todos foram publicados no idioma português, sendo o Brasil o país de origem. No que diz respeito aos objetivos propostos, dos sete estudos um objetivou-se em relatar a experiência de enfermeiras obstetras sobre a violência obstétrica; um teve como objetivo desvelar as formas e violências obstétricas sofridas durante a gestação e o parto; um teve como finalidade conhecer a percepção das puérperas no tocante às violências obstétricas; um teve como propósito identificar fatores associados à humanização da assistência; um objetivou-se em elaborar uma cartilha profissional em enfermagem; um teve como objetivo analisar os discursos de mulheres e profissionais de saúde sobre a assistência ao parto; e um teve como finalidade realizar uma revisão integrativa sobre os fatores associados à ocorrência de violência obstétrica institucional. No Quadro 1 apresenta-se a síntese dos estudos incluídos nesta RI.
Total de estudos incluídos na RI N= 07 Biblioteca Vitural em Saúde (BVS) N= 09 Língua Portuguesa N= 09 Texto completo N= 09 BDENF N= 05 Selecionados N= 07 Repetidos N= 01 LILACS N= 04 Não atenderam a temática N= 01 BDENF N= 04 LILACS N= 03
Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados para a RI. Franca, SP- 2019.
Artigo Autores Ano Título Objetivo Resultado/Cuidado Conclusão
1 (ref. 8) Souza AB, Silva LC, Alves RN, Alarcão ACJ. 2 2016 Fatores associados à ocorrên cia de vio-lência obs-tétrica insti-tucional: uma revi-são integra-tiva de lite-ratura. Realizar revisão integrativa da literatura sobre os fatores asso-ciados à ocorrên-cia de violênocorrên-cia obstétrica insti-tucional e apresentar as principais evidências encontradas nos artigos selecionados.
Foram analisados 20 estudos que cumpriram os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. A humanização vai além da formação em saúde. Ela compreende a necessidade de uma atitude ética e solidária por parte dos trabalhadores de saúde e a organização da insti-tuição, de modo a criar um ambiente acolhedor e, também, romper com o isolamento normalmente imposto à mulher.
A presente pesquisa revelou que, na conjuntura da violência obstétrica, serão necessárias adequações no serviço de saúde. Para que isso aconteça, mudanças no processo de formação dos profissionais de saúde são fundamentais. Dentre elas, a efetivação do olhar humanizado desde a formação até as práticas dos profissionais. 2 (ref. 9) Oliveira MC, Merces MC. 2 2017 Percepções sobre violências obstétricas na ótica de puérperas. Conhecer a percepção das puérperas no tocante às violências obstétricas.
Foram realizadas 10 entrevistas com puérperas. Uma boa relação entre paciente e profissional, em que haja respeito à privacidade, atendimento às queixas, entendimento recíproco e utilização racional e necessária das tecnologias pela equipe de saúde, é imprescindível.
Foi possível inferir que pelo fato de não conhecerem esse termo, sofrem violências sem perceber, de maneira velada e com “naturalidade”. Nesse sentido, a educação em saúde é indispensável, principalmente durante o pré-natal. 3 (ref.10) Nascime nto LC, Santos KFO, Andrade CG, Costa ICP, Brito FM. 2 2017 Relato de puérperas acerca da violência obstétrica nos serviços públicos. Desvelar as formas e violências obstétricas sofridas durante a gestação e o parto a partir de relatos de puérperas.
Foram entrevistadas 41 puérperas. A equipe de saúde pode orientar as mulheres quanto a reconhecer a violência obstétrica e em como lidar com a mesma, além de encaminhar para algum tipo de acompanhamento ou espaço quando necessário.
Os aspectos relativos à percepção de puérperas acerca da violência obstétrica, podem servir para a equipe de saúde, em especial para a enfermagem, objetivando encorajar parturientes a enfrentar o parto como uma experiência única. 4 (ref.11) Inagaki ADM, Lopes RJPL, Cardodo NP, Feitosa LM, Abud ACF, Ribeiro CJN. 2 2018 Fatores associados à humanizaçã o da assistência em uma maternida-de pública. O objetivo deste trabalho foi identificar fatores associados à humanização da assistência durante o trabalho de parto, parto e nascimento.
Foram entrevistadas 373 puérperas. Sugere-se que a adequada estrutura física e dimensionamento de pessoal qualificado sejam necessários para garantir a assistência baseada em evidências científicas, centrada na mulher e família visando à humanização da atenção ao parto e nascimento.
Permitiu identificar que mulheres não brancas, sem acompanhantes, com menor escolaridade e com parto vaginal tiveram seus direitos menos assegurados, demonstrando, assim, desigualdade no atendimento. 5 (ref.12) Oliveira VJ, Penna CMM. 2 2017 O discurso da violência obstétrica na voz das mulheres e dos profissionai s de saúde. Analisar os dis-cursos de mu-lheres e profi-ssionais de saúde sobre a assis-tência ao parto, considerando as situações viven-ciadas e intera-ções construídas durante o traba-lho de parto e o parto.
As entrevistas foram realizadas com 36 mulheres e 24 profissionais de saúde. Adoção de medidas de prevenção quaternária, como ações individuais e coletivas de proteção contra o excesso de intervenções médicas, instrumentalização de outros profissionais na assistência ao parto de risco habitual, contribuindo para a elaboração do plano de parto e a promoção da autonomia e empoderamento das parturientes.
Espera-se, assim, dar visibilidade ao problema da violência obstétrica presente na assistência ao parto, possibilite a discussão da política pública de atenção à mulher e a reflexão dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao parto e na melhoria da qualidade da assistência materno-infantil. 6 (ref.13) Santos ALM, Souza MHT. 2 2017 Elaboração de novas tecnologias em enferma-gem: utili-zação de uma carti-lha para prevenção. Elaborar uma cartilha profissio-nal em enferma-gem contendo o esclarecimento das funções de cada categoria profissional e orientações sobre os direitos da mulher no decorrer do pré-Participaram do estudo 31 profissionais de enfermagem. A Enfermagem Obstétrica pode atualizar seus conhecimentos através de evidências científicas disponíveis e oferecer uma assistência integral à saúde das pacientes, deixando de adotar um modelo assistencial tradicional e tecnocrático.
Conclui- se que a violência obstétrica é ainda pouco reconhecida enquanto um ato violento, pois, no mesmo momento em que ela ocorre, as mulheres estão vivenciando emoções marcantes, que as fazem se calar, sendo necessário abordar seus direitos durante a gestação, parto e pós-parto, especialmente
natal, trabalho de parto e pós parto.
nas consultas de pré-natais.
7 (ref.14) Silva MG, Marcelin o MC, Rodrigue s LSP, Toro RC, Shimo AKK. 2 2014 Violência obstétrica na visão de enfermeiras obstetras. Relatar a experiência de enfermeiras obstetras sobre a violência obstétrica durante suas trajetórias profissionais.
Utilizou o relato de experiência de cinco enfermeiras obstétricas. Acreditam que a humanização deve começar na primeira consulta pré-natal, pois uma gestante bem orientada, chegará preparada emocionalmente, socialmente, fisicamente e detém melhor o conhecimento de seus direitos.
Faz-se necessário mudanças no modelo da assistência obstétrica na grade curricular durante a formação dos profissionais
de enfermagem,
principalmente à categoria de enfermagem obstétrica.
RESULTADOS
De acordo com o primeiro artigo utilizado para a RI, entende-se por violência obstétrica a apropriação indevida do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres por profissionais da saúde durante o trabalho de parto. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declara este tipo de violência como sendo “uma violação dos direitos humanos fundamentais e considera a mesma, como um problema global” (8).
O mesmo estudo evidencia que alguns fatores contribuem para a prevalência da violência obstétrica, entre eles está à institucionalização do parto, a não adesão de práticas humanizadas por parte dos profissionais de saúde, o aumento da medicalização e de partos cesáreas devido a maioria serem feitos por médicos obstetras, práticas de episiotomia, anulação do direito ao acompanhante e precariedade dos serviços de saúde alienados ao ritmo de trabalho e a baixa remuneração dos profissionais (8).
Outras pesquisas, segundo e terceiro artigo utilizado, demostraram que grande parte das mulheres não possui conhecimentos quanto ao conceito da violência obstétrica, as mesmas associaram o termo apenas a maus tratos de caráter físico, psicológico, sexual e a negligência no atendimento. Revelaram também que as gestantes chegam à maternidade com o pensamento de que se expressarem alguma alteração do comportamento, como gritos ou gemidos, não serão bem atendidas (9,10).
No entanto, entende-se por meio dos estudos que essa cultura vem sendo disseminada por mulheres as quais já vivenciaram maus tratos durante o trabalho de parto. Assim, vão passando suas experiências para as novas gerações, que por sua vez, desejam ficar livres de condutas que ameaçam sua integridade física, optando por uma cesariana, desta forma não vivenciando a experiência de um parto natural (9,10).
Pode-se destacar que todos estes fatores contribuem para o aumento nos números de cesarianas. Atualmente, no Brasil, o número de partos cesáreas chega a 84%, sendo mais prevalente no setor complementar. Na rede pública estes números são representados por um percentual menor 40%. A cesárea quando é feita sem indicação médica pode ocasionar riscos ao binômio (8).
Quanto ao estudo que apontou fatores associados à humanização, o autor descreveu que identificou preconceito racial e social durante a assistência. As puérperas, ao serem entrevistadas, expressaram o desejo de um cuidado mais humanizado com um ambiente estrutural mais acolhedor, privacidade durante o atendimento e autonomia na decisão de optar pelo tipo de parto (11).
Em relação ao quinto estudo, este que analisou o discurso das mulheres e dos profissionais de saúde, foi identificado que elas demonstraram insatisfação com atendimento recebido, enquanto a equipe de enfermagem relata presenciar a violência obstétrica, porém esta, frequentemente encontra dificuldades em atuar a favor das pacientes, pelo receio em enfrentar as demais equipes. Entretanto, os médicos acreditam que a violência obstétrica são apenas casos isolados e não merecem tanta repercussão e atenção por parte da sociedade e da mídia (12).
Como estratégia para a prevenção da violência obstétrica, o sexto artigo apontou a inserção das tecnologias na criação de materiais informativos, como cartilhas e manuais que contenham esclarecimentos quanto aos direitos, com isso eles são capazes de oferecer o cuidado integral e humanizado em todos os períodos da gestação (13).
Conforme o sétimo artigo, entende-se que o parto é um processo fisiológico que evolui naturalmente e todo este processo pode acontecer sem intervenções desnecessárias. O enfermeiro e sua equipe fazem toda diferença neste período. Todavia, a humanização deve começar na primeira consulta do pré-natal. A equipe interdisciplinar solicita exames, verifica o estado vacinal, solicita a presença do parceiro e incentiva a participação do casal em grupos de gestantes para que obtenham os conhecimentos necessários sobre a gestação e o parto (14).
A atuação do enfermeiro no parto de baixo risco habitual contribui para a prevenção da violência obstétrica. Os cuidados de enfermagem devem ser baseados em evidências cientificas associado a boas práticas no parto. A prevenção começa quando o profissional acolhe a gestante com segurança e
empatia, faz orientações e transmite informações de maneira clara e objetiva, estabelecendo um vínculo, dando oportunidade para que a mulher expresse suas expectativas (14,15).
Outras práticas devem ser adotadas pela equipe de enfermagem, dentre elas a utilização de métodos não farmacológicos de alivio a dor durante o período de dilatação, tais como, encorajar a gestante a deambular, fazer balanço pélvico na bola, banho quente e massagens que podem ser ensinadas ao acompanhante, sendo medidas que podem reduzir desconfortos e favorecer o trabalho de parto (15). Durante o trabalho de parto o enfermeiro deve incentivar e encorajar a parturiente à liberdade de posição, estimulando a não supina. Assim como também, no período expulsivo, a mesma poderá ficar de cócoras e usar a banqueta para parto vertical, também deve se atentar às necessidades da mulher dando um aporte emocional para que ela veja a parturição como uma experiência fortalecedora (16).
Após o nascimento, a enfermagem deve promover contato pele a pele entre a mãe e recém-nascido. Tal prática, cientificamente comprovada, traz grandes benefícios clínicos, contribuindo para o aleitamento precoce. Após a dequitação placentária, inicia-se o quarto período do parto (Greenberg), durante este período a enfermagem deve ficar atenta às queixas da mulher, observar sangramentos anormais, verificar a tonicidade uterina e sinais vitais, além de avaliar as condições do binômio para que sejam encaminhados ao alojamento conjunto (16).
Independentemente das condições de trabalho que a instituição ofereça e tipo do parto, é dever do profissional de saúde garantir o bem-estar do binômio, assim como a equidade no cuidado. A participação da equipe de enfermagem é fundamental para combater as condutas inadequadas durante todo ciclo gravídico-puerperal (15,14).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por meio da revisão integrativa, conclui-se que a violência obstétrica continua prevalente nas instituições de saúde que atendem as mulheres durante o período pré-parto, parto e puerpério (hospitalar), entende-se que este fenômeno vem crescendo devido à falta de orientação e conhecimento da mulher sobre seus direitos reprodutivos.
Neste contexto o enfermeiro é o profissional qualificado a favorecer o empoderamento destas mulheres, como também atua no processo de
implementação de boas práticas na obstetrícia contribuindo assim para uma assistência de acordo com os princípios e valores humanísticos, atuando diretamente na prevenção da violência obstétrica.
FONTES CONSULTADAS
(1) Lara SRG, Cesar MBN. Enfermagem em Obstetrícia e Ginecologia. [Internet]. 1ª ed.Brasil (BR): Editora Manole; 2017. [Acesso em: 10 abr 2019]. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520454756/cfi/12!/4/4@0.00:2 8.9.
(2) Sass N, Oliveira LG. Obstetrícia. [Internet]. 1ª ed.Brasil (BR): Editora Guanabara Koogan; 2013. [Acesso em: 06 maio 2019]. Disponível em: https://integrada. minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-23466/cfi/6/2!/4/2/2@0.00:54.5.
(3) Moura RCM, Pereira TF, Rebouças FJ, Costa CM, Lernades AMG, Silva LKA, et al. Cuidados de enfermagem na prevenção da violência obstétrica. Enferm.Foco. 2018;9(4):60-65.
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(5) TesserCD, KnobelR, AndrezzoHFA, Diniz SD. Violência obstétrica e prevenção quaternária: o que é e o que fazer.Rev Med Farm Comunidade.2015;10(35):1-12, Disponivel em: htto:dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1013.
(6) Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN Nº 516 de 23/06/2016. Normatiza a atuação e a responsabilidade do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz na assistência as gestantes. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/reso lucao-cofen-no-05162016_41989.html.
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(8) Souza AB; Fatores associados a ocorrência da violência obstétrica institucional: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 25(3):115-128, set./dez., 2016.
(9) Oliveira MC, Merces MC das. Percepções sobre violências obstétricas na ótica das puérperas. Rev enferm UFPE on line., Recife, 11(Supl. 6):2483-9, jun., 2017. (10) Nascimento LCdos, Santos KFO dos, Andrade CG de et al. Relato de puérperas acerca da violência nos serviços públicos. Rev enferm UFPE on line., Recife, 11(Supl. 5):2014-23, maio, 2017.
(11) Inagaki ADM, Lopes RJPL, Cardoso NP et al. Fatores associados a humanização da assistência em uma maternidade publica. Rev. Enferm. UFPE on line., Recife, 12(7):1879-86, jul., 2018.
(12) Oliveira VJ, Penna CMM. O discurso da violência obstétrica na vos das mulheres e dos profissionais de saúde. Texto Contexto Enferm, 2017; 26(2):e06500015.
(13) Santos ALM, Souza MHT de. Elaboração de novas tecnologias em enfermagem: utilização de uma cartilha para prevenção. Rev enferm UFPE on line., Recife, 11(10):3893-8, out., 2017.
(14) Silva MG, Marcelino MC, Rodrigues LSP, Toro RC, Shimo AKK. Violência obstétrica na visão de enfermeiras obstetras. Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):820-8. (15) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde, 2017. 51 p. : il. ISBN 978-85-334-2477-7.
(16) Barros, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem obstetrícia e ginecológica: guia para pratica assistencial - 2º.ed. [Reimpr.]. São Paulo: Rocca, 2009.
