HEMIPLEGIA ALTERNA TIPO WEBER PRODUZIDA POR HÉRNIA
DO UNCUS HIPOCAMPAL
O S W A L D O R I C C I A R D I C R U Z * L. C. M A T T O S I N H O F R A N Ç A **
A síndrome de Weber subentende, como é sabido, lesão mesencefálica
atingindo a via corticospinal e as fibras do nervo óculo-motor. Em 1946
(He-miplegia alterna tipo Weber sem lesão peduncular, Arq. Neuro-Psiquiat., 4:
118, junho, 1946) foi publicado por A . Caetano da Silva Jr. um caso de
hemi-plegia alterna de tipo peduncular sem lesão mesencefálica; a lesão,
hemato-ma, comprometia o nervo óculo-motor fora do eixo nervoso e comprimia o
pedúnculo cerebral produzindo hemiplegia controlateral.
A razão do registro de mais este caso repousa na raridade com que
le-sões extramesencefálicas se manifestam de modo a simular lesão
intrapedun-cular e também porque o mecanismo de produção do quadro clínico, neste
caso, é diverso daquele verificado pelo autor acima citado.
M . L . G. ( r e g . 362.625), feminina, b r a n c a , com 48 anos de idade. U m ano antes d a internação começou a sentir cefaléia frontal intensa e b a i x a progressiva d a visão do o l h o direito. H á 15 dias a c o r d o u d u r a n t e a noite com intensa cefaléia e vômi-tos; em seguida o b n u b l a ç ã o , q u e d a da p á l p e b r a direita e p a r a l i s i a dos membros do hemicorpo esquerdo. N o s antecedentes e no e x a m e físico n a d a h a v i a digno de nota; pressão a r t e r i a l 160x90, pulso 80, a f e b r i l . A o ser atendida no P r o n t o Socorro, apre-s e n t a v a : p a r a l i apre-s i a do I I I p a r c r a n i a n o à direita, hemipareapre-sia deapre-sproporcionada no hemicorpo esquerdo, mais a c e n t u a d a no m e m b r o inferior e rigidez de nuca. Os fun-dos oculares e r a m normais e o liqüido c e f a l o r r a q u e a n o , obtido por punção subocci-pital, e r a f r a n c a m e n t e h e m o r r á g i c o ; a m a n o m e t r i a revelou pressão inicial de 40 cm de á g u a . I n t e r n a d a , o estado d a paciente foi se a g r a v a n d o até o coma. A a n g i o -g r a f i a , feita mediante injeção de contraste na carótida externa, mostrou a existên-cia de a n e u r i s m a pediculado na parte média do segmento horizontal da a r t é r i a ce-r e b ce-r a l antece-rioce-r dice-reita ( f i g . I A ) ; ã e s q u e ce-r d a o b s e ce-r v a v a - s e oclusão do segmento ho-rizontal d a a r t é r i a cerebral anterior ( f i g . I B ) . C o n v é m o b s e r v a r que a a r t é r i a ce-l e b r a i anterior esquerda recebe s a n g u e proveniente da carótida direita, a t r a v é s da comunicante anterior ( f i g . I A ) .
Tendo sido a sintomatologia r e l a c i o n a d a à h e m o r r a g i a maciça proveniente da rot u r a do aneurisma, foi a pacienrote o p e r a d a em c a r á rot e r de urgência. A b e r rot a a d u r a -mater, verificou-se a presença de c o á g u l o l a m i n a r que cobria a superfície convexa do lobo frontal. O a n e u r i s m a r e p o u s a v a sobre o q u i a s m a óptico e a c h a v a - s e envolto por c o á g u l o s sangüíneos; seu pedículo s a n g r a v a com as m a n o b r a s de isolamento. O
* P l a n t o n i s t a d e N e u r o c i r u r g i a d o P r o n t o S o c o r r o d o H o s p i t a l das C l í n i c a s da F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) .
saco aneurismático foi e x t i r p a d o mediante secção de seu pedículo previamente cli-pado n a frente e a t r á s do nível de secção. V e r i f i c a d a a ausência de sangramento-no campo, a craniotomia foi fechada. N o pós-operatório foi necessário recorrer à traqueostomia em virtude de a b u n d a n t e secreção t r á q u e o - b r ô n q u i c a ; com esse recur-so as funções respiratórias e a circulação m e l h o r a r a m sensivelmente, m a s a paciente permaneceu em estado de coma. N o 5"? dia de pós-operatório, após apresentar alte-rações respiratórias ( C h e y n e - S t o k e s ) , a paciente faleceu. N a d a tendo sido encontrado d u r a n t e a inspeção c i r ú r g i c a a l é m d a h e m o r r a g i a meníngea, foi a hemiplegia a l -terna e x p l i c a d a como produzida por h e m o r r a g i a i n t r a p e d u n c u l a r .
O e x a m e histológieo revelou, de interesse, e x s u d a t o i n f l a m a t ó r i o a g u d o n a leptome-ninge cerebral, e sinais de d e g e n e r a ç ã o no n e r v o óculo-motor direito. O restante da necrópsia revelou á r e a s de b r o n c o p n e u m o n i a e trombose recente d a carótida co-m u co-m do lado direito.
C O M E N T Á R I O S
Em resumo, trata-se de paciente portadora de hipertensão arterial,
refe-rindo cefaléia moderada e perturbações visuais, que apresentou quadro agudo
caracterizado por intensa cefaléia, vômitos, obnubilação, ptose palpebral
di-reita, hemiparesia esquerda, rigidez de nuca. A punção raquiana forneceu
liquor hemorrágico. A carótido-angiografia mostrou aneurisma pediculado da
artéria cerebral anterior direita, e oclusão do segmento horizontal da artéria
cerebral anterior esquerda.
Após a intervenção cirúrgica (ligadura do pedículo do aneurisma e
reti-rada de coágulos sangüíneos subaracnóideos) o raciocínio clínico foi
orienta-do no sentiorienta-do de ser a síndrome de Weber causada por hemorragia intra¬
peduncular; o aneurisma da cerebral anterior e o pequeno volume da
hemor-ragia extra-encefálica não poderiam explicar a hemiplegia alterna; quando
muito, o aneurisma, pela sua situação, explicaria a perda progressiva da acui¬
dade visual. O exame necroscópico revelou presença de pequena quantidade
de sangue nas vizinhanças do local do aneurisma ressecado e foco de
hemor-ragia no interior do lobo frontal direito; o hemisfério cerebral direito,
bas-tante edemaciado, apresentava hérnia de uncus que comprimia o nervo óculo¬
motor direito e base direita do pedúnculo cerebral, deslocando-os para a linha
mediana e determinando, assim, a hemiplegia alterna.
A ausência de continuidade entre o foco hemorrágico do lobo frontal
di-reito e a hemorragia meníngea depõe a favor de processos simultâneos porém
independentes entre si; de fato o foco hemorrágico situado na intimidade do
lobo frontal não apresentava escoamento quer para o espaço subaracnóideo,
quer para o sistema ventricular. O hemisfério cerebral direito, sede da
he-morragia, apresentava acentuado edema caracterizado por menor capacidade
do ventrículo lateral direito e pela hérnia de uncus.
Se os sintomas e sinais clínicos nos permitem rotular êste caso como
sín-drome de Weber, clàssicamente considerada como característica das lesões
intrapedunculares, os achados anátomo-patológicos nos levam a interpretação
diversa.
A ausência de lesões mesencefálicas, e conseqüentemente a integridade
do núcleo e das fibras intramesencefálicas do nervo óculo-motor, impõem a
correlação dos sinais clínicos com a compressão exercida pela hérnia de uncus
sôbre a base direita do pedúnculo cerebral e sôbre o tronco do nervo
óculo-motor.
rial explicaria a perda visual do ôlho direito; a hemorragia meníngea seria
responsável pela cefaléia e rigidez da nuca.
R E S U M O
Os autores apresentam um caso de falsa síndrome de Weber decorrente
da compressão exercida sôbre o mesencéfalo e nervo óculo-motor por hérnia
de uncus resultante de edema hemisférico secundário a hemorragia
intrace-rebral localizada no lobo frontal.
S U M M A R Y
