Universidade de Brasília Faculdade de Ceilândia
Curso de Enfermagem
CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS DE FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO E ARMA BRANCA ATENDIDAS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
PAULA SHIZUE INABA DE SOUZA MALESKI
Brasília - DF 2017
PAULA SHIZUE INABA DE SOUZA MALESKI
CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS DE FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO E ARMA BRANCA ATENDIDAS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia como exigência para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa Dra Paula Regina de Souza Hermann
Brasília – DF 2017
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
PAULA SHIZUE INABA DE SOUZA MALESKI
CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS DE FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO E ARMA BRANCA ATENDIDAS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia como exigência para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa Dra Paula Regina de Souza Hermann
Aprovada em: ____/____/_______
BANCA EXAMINADORA
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Prof.ª Dra. Paula Regina de Souza Hermann Universidade de Brasília/ Faculdade de Ceilândia
________________________________________
Prof.ª Dra. Marcia Cristina da Silva Magro Universidade de Brasília/ Faculdade de Ceilândia
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Enfª Ms. Jane Walkiria da Silva Nogueira
Dedicatória
Dedico este trabalho a minha mãe, Sandra Myuki Inaba (in memoriam) que me amou incondicionalmente, me ensinou que amar está acima de palavras e esteve ao meu lado por 17 anos da minha vida.
Dedico ao meu tio Wilton Keiti Inaba, enfermeiro exemplar, que sempre me apoiou na realização dos meus sonhos e nos momentos difíceis.
Agradecimentos
A Deus
Pelo milagre da vida que se repete a cada novo amanhecer me proporcionando oportunidades de dias melhores. Por me abençoar muito mais do que mereço.
Ao meu marido Jessé Maleski
Por todo amor, cuidado e paciência na nossa caminhada lado a lado. Eu te amo!
Ao meu pai Sebastião Ramos
Por me ensinar a ser uma pessoa digna e a seguir em frente mesmo com as dificuldades.
Aos meus irmãos Nayara e João
Por estarem sempre comigo e serem meus melhores amigos.
Aos meus avós Paulo, Rosi, Edmundo e Alzira Pelo carinho e pelo cuidado.
Ao meu cunhado Marcus Vinícius Por todo apoio e por acreditar no meu potencial.
À minha madrasta Ayda
Pelos bons momentos que compartilhamos.
A todos os meus familiares (Inaba’s, Souza’s e Maleski’s) Graças a vocês eu pude chegar até aqui.
À minha orientadora professora Dra. Paula Regina de Souza Hermann Pela disponibilidade. Muito obrigada!
MALESKI, P.S.I.S. Caracterização das vítimas de ferimentos por arma de fogo e arma branca atendidas no pronto socorro de um hospital público. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia. Distrito Federal, 2017, 40p.
RESUMO
Introdução: a violência com armas branca e de fogo é um problema de saúde pública, pela magnitude das repercussões na longevidade e na qualidade de vida dos cidadãos, e ainda pelos elevados gastos públicos decorrentes deste problema, seja pela segurança ou atenção à saúde. Objetivo: investigar e descrever o perfil demográfico, clínico e o desfecho de vítimas de arma branca e arma de fogo atendidas no pronto socorro de um hospital público. Método: estudo transversal realizado no pronto socorro de um hospital público do Distrito Federal, no período de janeiro a março de 2017, após aprovação no comitê de ética em pesquisa. Os dados das vítimas de armas branca e de fogo foram coletados do livro de registro de enfermagem e do prontuário eletrônico. Foram excluídas as vítimas não identificadas.
Resultados: dos 18 pacientes admitidos vítimas de trauma penetrante 8 (44,44%) foram por perfuração por arma branca e 10 (55,56%) por arma de fogo, na maioria das vítimas o tórax foi a região mais atingida. Houve predomínio do sexo masculino 16 (88,89%) na faixa etária de 20 a 35 anos. Final de semana no período noturno houveram mais ocorrências de vítimas que foram atendidas pelos serviços de atendimento pré-hospitalar, SAMU e corpo de bombeiros. A alta hospitalar foi o desfecho da maioria (77,7%) das vítimas. Conclusão: As lesões por arma de fogo ocorreram em adultos jovens do sexo masculino, procedentes de Ceilândia que tiveram alta hospitalar.
Palavras-chave: lesão por arma branca; lesão por arma de fogo; pronto socorro
MALESKI, P.S.I.S. Characterization of the victims of firearm and white-weapon injuries attended at the emergency room of a public hospital.Final course work. University of Brasília - Faculty of Ceilandia. Distrito Federal, 2017, 40p.
ABSTRACT
Introduction: Violence with white and firearms is a public health problem, because of the magnitude of the repercussions on the longevity and quality of life of the citizens, as well as the high public expenditure due to this problem, whether for safety or health care. Objective: Investigate and describe the demographic, clinical profile and outcome of white-weapon and firearm victims treated at the emergency room of a public hospital. Method: A cross-sectional study conducted at the emergency room of a public hospital in the Federal District, from January to March 2017, after approval by the research ethics committee. Data on gun and victim victims were collected from the nursing record book and the electronic medical record. Unidentified victims were excluded. Results: Of the 18 patients admitted to victims of penetrating trauma 8 (44.44%) were by perforation by white and 10 (55.56%) by firearm, in most victims the chest was the most affected region. There was a predominance of male 16 (88.89%) in the age group of 20 to 35 years. Late in the night period there were more occurrences of victims who were attended by the prehospital care services, SAMU and fire brigade.
The hospital discharge was the outcome of the majority (77.7%) of the victims.
Conclusion: Firearm injuries occurred in young male adults from Ceilândia who were discharged from hospital.
Keywords: Weapon damage; Injury by firearm; Emergency Room
MALESKI, P.S.I.S. Caracterización de las víctimas de heridas por arma de fuego y arma blanca atendidas en el socorro de un hospital públicoTrabajo final del curso.
Universidad de Brasilia - Facultad de Ceilandia. Distrito Federal, 2017, 40p.
RESUMEN
Introducción: La violencia con armas blanca y de fuego es un problema de salud pública, por la magnitud de las repercusiones en la longevidad y la calidad de vida de los ciudadanos, y por los elevados gastos públicos derivados de este problema, ya sea por la seguridad o la atención a la salud. Objetivo: Investigar y describir el perfil demográfico, clínico y el desenlace de víctimas de arma blanca y arma de fuego atendidas en el pronto socorro de un hospital público. Método: Un estudio transversal realizado en el pronto socorro de un hospital público del Distrito Federal, en el período de enero a marzo de 2017, tras la aprobación en el comité de ética en investigación.
Los datos de las víctimas de arma blanca y arma de fuego fueron recogidos del libro de registro de enfermería y del pronóstico electrónico. Se excluyeron a las víctimas no identificadas. Resultados: De los 18 pacientes ingresados en traumatismo penetrante 8 (44,44%) fueron por perforación blanca y 10 (55,56%) por arma de fuego, en la mayoría de las víctimas el tórax fue la región más afectada. Hubo un predominio de varones 16 (88,89%) en el grupo de edad de 20 a 35 años. A finales de la noche hubo más casos de víctimas a las que asistieron los servicios de atención prehospitalaria, el SAMU y los bomberos. El alta hospitalaria fue el resultado de la mayoría (77,7%) de las víctimas. Conclusión: Las lesiones por arma de fuego ocurrieron en jóvenes adultos de Ceilândia que fueron dados de alta del hospital.
Palabras clave: Lesión por arma blanca; Lesión por arma de fuego; primeros auxilios
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APH – Atendimento Pré-Hospitalar
CBMDF – Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DF – Distrito Federal
dT – Vacina Dupla (difteria e tétano) Adulto ECG – Escala de Coma de Glasgow
FAB – Ferimento por Arma Branca FAF – Ferimento por Arma de Fogo FR – Frequência Respiratória
HRC – Hospital Regional de Ceilândia MMII – Membros Inferiores
PAB – Perfuração por Arma Branca PAF – Perfuração por Arma de Fogo PAS – Pressão Arterial Sistólica RTS – Revised Trauma Score RX – Radiografia
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAV – Suporte Avançado de Vida
SBV – Suporte Básico de Vida
SES – Secretaria de Estado de Saúde SF 0,9% – Soro Fisiológico 0,9%
SG 5% – Soro Glicosado 5%
SUS – Sistema Único de Saúde TC – Tomografia Computadorizada UPA – Unidade de Pronto Atendimento
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com dados demográficos. Ceilândia-DF, 2017. ... 22 Tabela 2 - Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo e localização das lesões por arma branca e de fogo. Ceilândia-DF, 2017 ... 23 Tabela 3 - Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com o atendimento móvel pré-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017. ... 24 Tabela 4 - Distribuição dos pacientes de acordo com os procedimentos realizados no ambiente pré-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017 ... 25 Tabela 5 - Distribuição dos pacientes de acordo com os procedimentos realizados no ambiente intra-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017 ... 26 Tabela 6 - Distribuição dos pacientes de acordo com o volume de reposição de Solução Fisiológica a 0,9%, Ringer Lactato e Soro Glicosado a 5% prescritos em ambiente hospitalar. Ceilândia-DF, 2017 ... 26 Tabela 7 - Distribuição dos pacientes de acordo com as classes de medicamentos administrados no ambiente hospitalar. Ceilândia-DF, 2017 ... 27 Tabela 8 – Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com conduta terapêutica e desfecho. Ceilândia-DF, 2017 ... 28
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição da ocorrência de vítimas com lesões por arma branca e de fogo de acordo com os dias da semana. Ceilândia-DF, 2017... ... 23 Gráfico 2 - Distribuição da ocorrência de vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com os turnos. Ceilândia-DF, 2017 ... 24 Gráfico 3 - Distribuição dos pacientes conforme a imobilização realizada.
Ceilândia-DF, 2017 ... 25
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. OBJETIVOS ... 16
2.1. Objetivo geral ... 16
2.2. Objetivos específicos... 16
3. REFERENCIAL TEÓRICO ... 17
4. METODOLOGIA ... 20
4.1. Local do estudo ... 20
4.2. População e Amostra do estudo ... 20
4.3. Protocolo de coleta de dados ... 20
4.4. Tratamento e análise dos dados ... 21
4.5. Critérios éticos ... 21
5. RESULTADOS ... 22
6. DISCUSSÃO ... 29
7. CONCLUSÃO ... 34
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 35
ANEXO A ... 39
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1. INTRODUÇÃO
O crescimento exponencial da violência no Brasil nas últimas décadas vem ocupando cada vez mais espaço nos meios de comunicação e fazendo parte do cotidiano da população, tornando-se tema de várias discussões até mesmo no Congresso Nacional a respeito das armas de fogo, do estatuto do desarmamento, da impunidade, do aumento das penas e da diminuição da idade penal(PERES et al, 2004).
Compreende-se a violência no Brasil como um problema de saúde pública, pela magnitude das repercussões na longevidade e na qualidade de vida dos cidadãos, e ainda pelos elevados gastos públicos decorrentes deste problema, seja pela segurança ou atenção à saúde (FRANÇA, 2008).
A violência apresenta uma forte associação com a pobreza, resultante das desigualdades sociais e da exclusão. Alguns estudos apontam maiores taxas de homicídios em áreas urbanas com piores indicadores socioeconômicos. Porém, ressalta-se que, é preciso cuidado ao procurar explicar um fenômeno social tão complexo como a violência, não sendo possível associá-lo simplesmente às desigualdades de distribuição da renda, sendo resultado de multicausalidade (GAWRYSZEWSKI, COSTA, 2005; MALTA, et al, 2007).
Neste contexto, as causas externas correspondem à terceira causa de óbito na população brasileira, após as doenças do aparelho circulatório e câncer. Constituem, ademais, a primeira causa de óbito na faixa etária de 1 a 44 anos, em ambos os sexos, e a primeira causa na faixa etária de 5-49 anos entre homens. Entende-se por causas externas as ocorrências e circunstâncias ambientais como causa de lesões ou, ainda, acidentes e violência (BRASIL, 2006; ZANDOMENIGH et al, 2011).
De acordo com a legislação brasileira, armas são definidas como artefatos que têm por objetivo causar dano, permanente ou não, a seres vivos e coisas. Arma branca é definida como artefato cortante ou perfurante, normalmente constituído por peça em lâmina ou oblonga. Arma de fogo é definida como arma que arremessa projéteis empregando a força expansiva dos gases gerados pela combustão de um propelente confinado em uma câmara que, normalmente, está solidária a um cano que tem a
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função de propiciar continuidade à combustão do propelente, além de direção e estabilidade ao projétil (BRASIL, 2000).
Entretanto, armas brancas e armas de fogo têm uma significância epidemiológica, havendo a necessidade de intervenções que vão além da esfera da saúde.
Os registros do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), permitem verificar que, entre 1980 e 2012, morreram mais de 880 mil pessoas vítimas de disparo de algum tipo de arma de fogo (AF). Nesse período, as vítimas passaram de 8.710 no ano de 1980 para 42.416 em 2012, um crescimento de 387%. Os jovens são as maiores vítimas das mortes por armas de fogo no Brasil. Do total de óbitos por disparo de armas de fogo em 2012, 24.882 (59%) foram de pessoas na faixa de 15 a 29 anos.
Além disto, 63,9% dos homicídios cometidos no Brasil são praticados com arma de fogo. A segunda principal causa, com 19,8% dos homicídios, é o uso de arma branca (DATASUS).
Devido à escassez de informações na cidade de Ceilândia – Distrito Federal, sobre o atendimento a estes pacientes e, visto a importância em abordar e conhecer mais o assunto, este estudo tem a pretensão de contribuir com os serviços de saúde, servindo de base para análise do serviço oferecido, das vítimas e da ocorrência, contribuindo para a caracterização de um perfil epidemiológico regional. Também proporcionará uma reflexão sobre a consequência do uso de de armas brancas e armas de fogo neste contexto.
A partir do momento que se conhece o perfil da população atingida, os motivos da ocorrência e a gravidade das lesões, tornam-se possível analisar os fatores desencadeantes, bem como algumas consequências, norteando as ações de prevenção desses agravos.
Diante do exposto tem-se como questões norteadoras: Qual o perfil das vítimas de ferimento por arma branca (FAB) e de ferimentos por projétil de arma de fogo (FPAF) atendidas no Hospital Regional de Ceilândia (HRC)? Quais são os procedimentos realizados, os motivos da ocorrência, regiões corporais atingidas e o tempo de internação?
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
• Descrever o perfil demográfico, clínico e o desfecho de vítimas de arma branca e arma de fogo atendidas no pronto socorro de um hospital público do Distrito Federal.
2.2. Objetivos específicos
• Identificar o perfil demográfico das vítimas de ferimento por arma branca e de por projétil de arma de fogo atendidas pelo serviço de pronto socorro
• Caracterizar os atendimentos em relação ao tipo de trauma, as regiões anatômicas atingidas, dia da semana e o turno.
• Identificar as condutas adotadas no atendimento no ambiente pré e intra- hospitalar.
• Identificar o desfecho das vítimas de arma branca e de fogo.
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3. REFERENCIAL TEÓRICO
Apesar de o Brasil não ter conflitos armados em decorrência de guerras, nem ser o país mais pobre da América Latina, ele figurou como sétimo colocado no ranking mundial dos países campeões em homicídios no ano de 2012. Dois anos antes, em 2010, foi o nono país com maior número de homicídios por projéteis de armas de fogo (PAF), sendo sua população jovem a mais atingida (WAISELFISZ, 2013).
Entre as violências fatais que acometeram os brasileiros em 2012, predominaram os casos em que foram usadas armas de fogo (81,9%), e as vítimas, em sua maioria, eram adolescentes (10 a 19 anos) do sexo masculino (91,9%) (WAISELFISZ, 2014).
Em 2013, a arma de fogo também se destacou como um instrumento de prática de agressão entre os adolescentes (10 a 19 anos) do país, sendo o meio usado para gerar lesões em 48,2% desses jovens internados no Sistema Único de Saúde (SUS).
Seu uso também foi frequente entre os adultos (20 a 59 anos), referido em 20,5% das internações nessa faixa etária (RIBEIRO, 2014).
As causas externas estão entre os principais problemas de saúde pública em nosso país, seja por sua magnitude, seja pelos custos que representam para a sociedade, seja pelos impactos sociais e psicológicos na vida dos indivíduos e das famílias (PIMENTA, 2007).
Há um aumento na utilização de arma branca devido ao crescimento populacional, a violência civil e os crimes passionais, associados ao maior controle e dificuldade em se adquirir arma de fogo, sendo a arma branca de fácil acesso (FAGUNDES et al, 2007).
De acordo com o 9º Anuário Brasileiro de Segurança Pública não deixam margem para dúvidas: a sociedade é muito violenta e as políticas públicas são extremamente ineficientes e obsoletas. Por detrás da imagem de um país cordial e pacífico, há um país que convive anualmente com 59 mil mortes violentas intencionais
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e com vários outros crimes com taxas elevadas. E, se a solução se encontra na Educação, como propugnam vários políticos e profissionais da segurança pública, dados ainda inexplorados da Prova Brasil 2013 revelam que 16,3% dos diretores de escolas públicas identificaram a presença de armas brancas entre alunos. No Distrito Federal e no Amapá, esse fato foi apontado por 1 entre cada 3 diretores.
Os traumas, por ferimento por arma branca (FAB), são pouco descritos, quando comparados com ferimentos por arma de fogo (FAF), porém, não menos importantes, pelo aumento de sua frequência, conforme há o crescimento populacional, a violência civil e os crimes passionais, associados ao maior controle e dificuldade em se adquirir arma de fogo, quando comparado com arma branca (FAGUNDES, 2007).
O Estatuto do Desarmamento, promulgado em 22 de dezembro de 2003 por meio da Lei nº 10.826, que dispõe sobre o registro, a posse e a comercialização de armas de fogo no Brasil, a Campanha Nacional pelo Desarmamento, iniciada em julho de 2004, o Referendo do Desarmamento, ocorrido em 23 de outubro de 2005, e a atual discussão à luz das propostas de reformulação e abrandamento do Estatuto do Desarmamento no Legislativo são momentos de destaque, no contexto nacional, que demonstram os esforços para combater o problema (KRUG et al, 2002).
Estudos mostram que regiões com maior número de armas apresentam maiores taxas de homicídio por armas de fogo, e a presença destas em casa também aumenta o risco de homicídios. Além disso, o porte de armas de fogo por parte da vítima durante o assalto está associado com o maior risco de morrer (KRUG et al, 2002).
Os índices fisiológicos permitem identificar precocemente as alterações fisiológicas que ocorrem no organismo do paciente em resposta ao trauma, a partir da monitorização e classificação dos sinais vitais e do nível de consciência. Permite a estratificação do risco e da vulnerabilidade do traumatizado (FERRADA;
RODRIGUES, 2009).
Existem diversos índices de trauma, com diferentes níveis de complexidade para aplicação prática. O Escore de Trauma Revisado (RTS) é largamente utilizado pelos serviços de emergência em todo o mundo. Este escore é classificado como
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fisiológico, uma vez que leva em consideração parâmetros das funções vitais do paciente. No RTS são analisados três parâmetros: avaliação neurológica pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), avaliação hemodinâmica pela pressão arterial sistólica (PAS) e frequência respiratória (FR). Os valores das variáveis devem ser ponderados e somados, mediante a fórmula: RTS = 0,9368 x ECGv + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv, onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente às variáveis na admissão do paciente.
Dessa maneira, o RTS poderá variar de 0 a, aproximadamente, 8, permitindo frações.
Quanto maior o valor final, melhor será o prognóstico, sendo possível o conhecimento da probabilidade de sobrevida (ALVAREZ et al, 2016).
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4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal com abordagem quantitativa.
4.1. Local do estudo
O estudo foi realizado no Pronto Socorro de um hospital do Distrito Federal, de atendimento público em saúde de média complexidade com especialidades ambulatoriais e emergenciais. Sendo referência para diversas especialidades, inclusive para traumas. Atualmente conta com 296 leitos, incluindo 10 leitos em unidade de terapia intensiva.
4.2. População e Amostra do estudo
A amostra foi constituída por 18 pacientes, incluindo crianças, admitidos no Pronto Socorro no período de janeiro a março de 2017, foram excluídas as vítimas não identificadas.
4.3. Protocolo de coleta de dados:
A coleta de dados foi realizada a partir da análise do livro de registro de enfermagem, das fichas de atendimento e do prontuário eletrônico utilizando-se um instrumento (ANEXO A) com variáveis relativas aos dados sociodemográficos das vítimas, aos dados da ocorrência e do atendimento pré e intra-hospitalar.
A análise de prontuário foi realizada através de uma pesquisa feita a partir do número do prontuário eletrônico (SES) do paciente e os dados foram coletados mediante as evoluções médicas e de enfermagem. Os dados das fichas de atendimento pré-hospitalar foram encontrados no relatório médico localizado na aba de acolhimento do prontuário eletrônico. O cálculo do RTS, foi realizado mediante a fórmula: RTS = 0,9368 x ECGv + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv, onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente às variáveis na admissão do paciente. Dessa maneira, o RTS poderá variar de 0 a, aproximadamente, 8, permitindo frações.
No primeiro momento fez-se o levantamento das vítimas atendidas por ferimento por arma branca e arma de fogo a partir do livro de registro de enfermagem da sala vermelha do pronto socorro. Em seguida, foram analisados os prontuários em
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meio eletrônico (InterSystems TrakCare®) dos pacientes que atenderam os seguintes critérios de inclusão: vítimas de ferimento por arma branca e ferimentos por projétil de arma de fogo atendidas entre Janeiro e Março de 2017. Excluiu-se as vítimas sem identificação.
4.4. Tratamento e análise dos dados:
Os dados coletados foram submetidos à codificação apropriada e digitados em banco de dados, mediante a elaboração de um dicionário (code book) na planilha do Microsoft Office Excel. O banco de dados foi submetido ao processo de validação por dupla digitação e, posteriormente, exportados para o EPINFO (versão 7) para a realização da análise estatística. Foi calculado frequência, mediana, percentil 25% e 75%, média e desvio padrão.
4.5. Critérios éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da SES – FEPECS/SES sob o CAAE:
24858513.0.0000.5553.
Após aprovação deu início a coleta de dados com a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todas as medidas protetivas relacionados ao anonimato dos participantes foram adotadas e o estudo tem enfoque nos dados como um todo e não individualmente. Os participantes foram enumerados, onde apenas os pesquisadores envolvidos na pesquisa sabem que número pertence a cada indivíduo. Os aspectos éticos desta pesquisa obedeceram a Resolução 466/2012 da CNS (Conselho Nacional de Saúde, 2012).
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5. RESULTADOS
No Pronto Socorro do Hospital Regional da Ceilândia, no primeiro trimestre de 2017, identificou-se 18 pacientes admitidos vítimas de trauma penetrante por Perfuração por Arma Branca (PAB) e Perfuração por Arma de Fogo (PAF), dos quais 16 (88,89%) eram do sexo masculino e 02 (11,11%) do sexo feminino, Tabela 1.
Quanto à faixa etária, houve predomínio da idade entre 20 a 35 anos apresentando-se em 10 (55,56%) casos, e 01 caso (5,56%) era uma criança de 06 anos. A mediana da idade foi de 29 (20,5 – 35) anos.
A maioria 10 (55,56%)dos pacientes reside na cidade de Ceilândia-, seguido da cidade de Taguatinga-DF em 02 (11,11%). As outras cidades do entorno representaram aproximadamente 1% cada e estão descritas na tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com dados demográficos. Ceilândia-DF, 2017.
Características n (%)
-Sexo Masculino Feminino -Idade (anos)a 06 a 17 anos 20 a 35 anos 36 a 46 anos -Procedênciab Ceilândia Taguatinga Águas Lindas Gama
Recanto das Emas Santa Maria
16 (88,89%) 02 (11,11%) 29 (20,5 – 35) 03 (16,66%) 10 (55,56%) 03 (16,66%) 10 (55,56%) 02 (11,11%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 01 (5,56%)
amediana (25%-75%) b – houveram 02 pacientes sem informação
Ao analisar os traumas penetrantes, observa-se que 10 (55,56%) dos pacientes foram vítimas de perfuração por arma de fogo e 08 (44,44%) perfurações por arma branca, tabela 2.
Quanto à repercussão anatômica tem-se que a área corporal mais atingida foi o tórax com 04 (22,22%) casos, seguido do crânio e abdome ambos com 03 (16,67%)
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casos cada, 03 (16,67%) das vítimas não foram identificadas na lista de admissão Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo e localização das lesões por arma branca e de fogo. Ceilândia-DF, 2017.
O dia em que mais ocorreram os traumas foi no sábado, seguido de sexta-feira, de domingo à quarta-feira permaneceu constante, e quinta não houve nenhum relato, Gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição da ocorrência de vítimas com lesões por arma branca e de fogo de acordo com os dias da semana. Ceilândia-DF, 2017.
0 1 2 3 4 5 6 7
Domingo Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado
Nº de casos
Dias da semana
Características n (%)
- Tipo de trauma penetrante
Perfuração por Arma Branca 8 (44,44%)
Perfuração por Arma de Fogo 10 (55,56%)
- Regiões anatômicas atingidas Crânio
Cervical Tórax Abdome
Abdome e Coxa Coluna lombar Coxa e Perna Perna
Não identificadas
03 (16,67%) 01 (5,56%) 04 (22,22%) 03 (16,67%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 03 (16,67%)
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O período em que houve mais admissões foi no noturno com 14 (77,78%), admissões sendo 08 de PAF (57,14%) e 06 (42,85%) vítimas de PAB, seguido do vespertino com 03 (16,67%) casos sendo 02 (66,66%) de PAF e 01 (33,33%) de PAB, e matutino com 1 (5,56%) vítima de PAF.
Gráfico 2 – Distribuição da ocorrência de vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com os turnos. Ceilândia-DF, 2017.
Com relação ao tipo de atendimento móvel pré-hospitalar o Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal (CBMDF), foi responsável por 05 (27,78%) atendimentos, assim como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) que também foi 05 (27,78%), em seguida houve 04 (22,22%) casos em que os familiares transportaram as vítimas, 01 (5,56%) foi escoltado pela Polícia Civil do Distrito Federal (PCDF) e 01 (5,56%) foi conduzido pela ambulância da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) até o hospital, tabela 3.
Tabela 3 – Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com o atendimento móvel pré-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017.
Atendimento móvel pré-hospitalar n (%) CBMDF
SAMU Familiar
Escolta da PCDF Ambulância da UPA
05 (27,78%) 05 (27,78%) 04 (22,22%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 3
14
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Matutino Vespertino Noturno
Nº de casos
Turno
25
A imobilização completa, isto é, uso de colar cervical, prancha rígida e imobilizações dos membros foram feitas em 11 (61%) pacientes, 3 (17%) usaram apenas prancha rígida e imobilização de membros, e 4 (22%) não tiveram nenhum tipo de imobilização, figura 3.
Gráfico 3 – Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo conforme a imobilização realizada. Ceilândia-DF, 2017.
Quanto aos procedimentos pré-hospitalares, tabela 4, a oxigenoterapia foi administrada em 09 (50%) vítimas, e 08 (44,45%) pacientes precisaram de curativos.
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes de acordo com os procedimentos realizados no atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017.
Procedimento pré-hospitalara n (%)
- Suporte Respiratório Básico
Oxigenoterapia 09 (50%)
-Suporte Circulatório Básico Curativo oclusivo
Curativo compressivo
07 (38,89%) 01 (5,56%)
a nem todos os pacientes realizaram procedimento e houve paciente que realizou mais de um.
No suporte avançado, intra-hospitalar, 01 (5,56%) paciente necessitou de intubação orotraqueal e 05 (27,78%) de drenagem torácica. Em 15 (83,33%) feito acesso venoso periférico, sendo que 12 (66,67%) receberam solução fisiológica, 08 (44,44%) ringer lactato e 07 (38,89%) solução de glicose 5%, tabela 5.
11 (61%) 3
(17%)
4 (22%)
1;2;3 2;3 4
1- Colar Cervical 2- Prancha Rígida
3- Imobilização dos membros 4- Sem imobilização
26
Tabela 5 – Distribuição dos pacientes de acordo com os procedimentos realizados no atendimento intra-hospitalar. Ceilândia-DF, 2017.
Procedimento intra-hospitalara n (%)
-Suporte Respiratório Avançado Intubação Orotraqueal
Drenagem Torácica
-Suporte Circulatório Avançado Acesso Venoso Periférico Solução Fisiológica 0,9%
Ringer Lactato Glicose 5%
- Sonda Vesical de Demora
01 (5,56%) 05 (27,78%) 15 (83,33%) 12 (66,67%) 08 (44,44%) 07 (38,89%) 02 (11,11%)
a nem todos os pacientes realizaram procedimento e houve paciente que realizou mais de um.
A reposição volêmica intra-hospitalar, durante o período de hospitalização, variou entre 500ml e 3000ml sendo que para Solução Fisiológica a 0,9% (SF 0,9%) houve um maior predomínio de pacientes entre 500ml e 2000ml, e 06 casos (33,33%) não foram prescritos. O Soro Glicosado a 5% (SG 5%) foi prescrito 1500ml para 07 (38,89%) pacientes, tabela 6.
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes de acordo com o volume de reposição de Solução Fisiológica a 0,9%, Ringer Lactato e Soro Glicosado a 5% prescritos em ambiente hospitalar. Ceilândia-DF, 2017.
Volume SF 0,9% Ringer Lactato SG 5%
n (%) n (%) n (%)
500ml 1000ml 1500ml 2000ml 2500ml 3000ml
03 (16,67%) 04 (22,22%) 02 (11,11%) 03 (16,67%)
02 (11,11%) 01 (5,56%) 01 (5,56%) 02 (11,11%) 01 (5,56%) 01 (5,56%)
07 (38,89%) 01 (5,56%) 01 (5,56%)
Ao analisar a repercussão fisiológica conforme o RTS, na avaliação intra- hospitalar 12(66,66%) pacientes tiveram um escore de 7,84, 01(5,56%) paciente obteve escore de 7,55 e apenas 01 (5,56%) teve um escore de 3,369. Em 04(22,22%) pacientes não há registro no prontuário.
A classe de medicamento mais utilizada foram os analgésicos 13 (72,22%), seguida dos antibióticos para 10 (55,56%), conforme Tabela 7.
27
Os analgésicos (Dipirona, Tramadol e Codeína+Paracentamol), os antibióticos (Gentamicina, Cefazolina, Ceftriaxona, Ampicilina+Sulbactam), os anti-inflamatórios (Tenoxicam), os protetor gástricos (Ranitidina, Omeprazol e Pantoprazol), Vacina dT.e os antiemético (Ondansetrona e Metoclorpramida). Os anticonvulsivantes (Fenitoína e Carbamazepina), anticoagulante (Clexane), alcalinizante (Bicarbonato de sódio) e as drogas vasoativas (Norepinefrina).
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes de acordo com as classes de medicamentos administrados no ambiente hospitalar. Ceilândia-DF, 2017.
Classe de medicamentos a n (%)
Analgésico 13 (72,22%)
Antibiótico 10 (55,56%)
Anti-inflamatório 08 (44,44%)
Protetor gástrico 08 (44,44%)
Vacina dT 08 (44,44%)
Antiemético 06 (33,33%)
Anticonvulsivantes 02 (11,11%)
Anticoagulante 02 (11,11%)
Alcalinizante 01 (5,56%)
Drogas vasoativas 01 (5,56%)
a houve paciente com mais de uma classe de medicamento prescrito.
A cirurgia foi realizada em 07 (38,89%) e também exames de imagem RX 07 (38,89%) e tomografia computadorizada07 (38,89%). A mediana do tempo de internação foi de 11,5 (6-14) dias, tabela 8.A maioria 11 (61,11%) teve alta hospitalar e o óbito ocorrem em 02 (11,11%) pacientes, tabela 8.
Dos 07 pacientes que necessitaram da realização de exames de imagens, 04 (57,14%), Radiografia (RX) de tórax, 02 RX de membros inferiores (MMII), 01 RX de abdome. Com relação a Tomografia Computadorizada (TC), houve casos em que o paciente que realizou a TC em mais de uma região anatômica, sendo eles:
04(57,14%), pacientes TC de tórax 04 de abdome (57,14%), 02 de crânio (28,57%), 02 de coluna cervical (28,57%) e 01 de coluna lombar (14,28%).
A laparotomia exploradora foi a mais frequente em 04 (57,14%) das 07 vítimas.
Os outros procedimentos cirúrgicos foram: 01 caso de retirada de projétil em MMII e 02 tratamentos de fraturas.
28
Na avaliação do desfecho das vítimas de PAB e PAF observa-se que a maioria 11(77,78%), teve alta hospitalar, 02 (11,11%) foram transferidos para o Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), referência de trauma da região e 02 (11,11%) foram a óbito.
Tabela 8 – Distribuição das vítimas de lesões por arma branca e de fogo de acordo com conduta terapêutica e desfecho. Ceilândia-DF, 2017.
Variáveis n (%)
- Procedimentosa RX
TC
Procedimentos Cirúrgicos - Tempo de internação (dias)b - Desfecho
Alta Hospitalar Óbito
Transferência
07 (38,89%) 07 (38,89%) 07 (38,89%) 11,5 (6-14) 14 (77,78%) 02 (11,11%) 02 (11,11%)
a nem todos os pacientes realizaram procedimentos e houve paciente que realizou mais de um.
bmediana (percentil 25%-75%)
29
6. DISCUSSÃO
Desde o surgimento das primeiras armas de fogo portáteis, por volta do século XVI, muita polêmica tem sido criada em torno desse artefato. Isso se justifica, principalmente, pelo seu poder de lesão, e pela maneira como tais objetos podem ser usados para fins criminais. Sabe-se que na atualidade grande parte dos crimes é realizada por indivíduos portando algum tipo de arma, seja ela “branca” ou de fogo.
Dados extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) mostram que de 1999 até 2008 foram registrados 478.369 homicídios no Brasil, dos quais aproximadamente 70% foram praticados usando-se arma de fogo (DATASUS, 2014).
O perfil de pacientes encontrado neste estudo teve predominância de indivíduos jovens (de 20 a 35 anos de idade) do sexo masculino. Tal dado está de acordo com informações do MAPA DA VIOLÊNCIA (2016), o qual afirma que é quase exclusiva a masculinidade das vítimas de PAF e PAB (94,4%) na média nacional e a enorme homogeneidade existente entre os estados e regiões do país, nesse aspecto.
Todos os estados oscilam entre 91% e 96% de masculinidade das vítimas. Isto pode ser justificado pela sua maior agressividade, o que os tornam mais expostos à violência, competitividade, impulsividade, além do maior acesso às tecnologias letais, sendo, ainda, frequentemente os próprios agressores (CARVALHO et al, 2010; Duarte et al, 2011; CASAGRANDE et al, 2013; SANTOS et al, 2012; GONSAGA et al 2013;
Cabral et al, 2011).
Agressões são mais graves nos homens que nas mulheres, concluiu estudo brasileiro que analisou mortalidade por causas externas e morbidade por agressões, afirma ainda que fatores socioeconômicos influenciam a relação entre a violência e a masculinidade (WAKIUCHI; MARTINS, 2011).
O local de moradia da população é procedente da região administrativa de Ceilândia – DF, devido à localização do hospital ser na mesma região. As vítimas de outros locais eram principalmente de cidades do entorno, as quais foram transportadas para o hospital do estudo por ser uma referência para os casos específicos. Em seu estudo, Casagrande et al (2013), refere que a maioria das vítimas atendidas são encaminhadas a hospitais próximos ao local da ocorrência, e uma minoria a hospitais externos.
30
Em relação ao local da lesão, este trabalho está em concordância com outros estudos, pois verificou que a região corpórea mais atingida foi o tórax, seguido do abdome e crânio. Essas regiões tem uma parcela significativa nas taxas de morbidade e mortalidade, nos custos com internação e na economia do estado (CARVALHO;
SARAIVA, 2015; MACIEL; SOUZA; ROSSO, 2016).
As admissões ocorreram diariamente, com exceção de quinta-feira. Os dias com mais internações foram sexta e sábado no período noturno, dados condizentes com aqueles encontrados por Borges, et al (2014) em que 55,2% dos casos ocorreram no final de semana (sexta-feira, sábado e domingo), período em que as vítimas não estão no trabalho, e pela presença de outros fatores de risco como o uso de álcool e outras drogas (BORGES; GIRARDI; LORDETTI, 2014; DA SILVA et al, 2016).
Pacientes gravemente feridos são transportados para o hospital por serviço pré-hospitalar especializado (serviços médicos de emergência pré-hospitalares feitos por paramédicos em ambulância) ou informal, o qual significa carro de polícia ou outro meio de transporte alternativo - transportado por amigos, parentes, curiosos ou aqueles que usam transporte próprio (PORTO, et, 2015). Neste estudo o APH foi realizado em sua maioria pelo SAMU e pelo CBMDF os quais são referência em atendimento pré-hospitalar para traumas no DF.
A colocação de colar cervical e a imobilização em maca rígida são considerados procedimentos básicos no atendimento a vítimas de trauma, uma vez que o emprego correto das técnicas de imobilização pode diminuir os riscos de lesões cervicais e medulares não recuperáveis (SOUZA, 2011). Assim como no estudo de Cleilton et al (2016), a imobilização completa – uso do colar, prancha rígida e imobilização de membros – foi realizada na maioria dos participantes deste estudo.
No ambiente pré-hospitalar o procedimento que prevaleceu foi o curativo, sendo este justificado pelo mecanismo da lesão, sempre havendo solução de conti- nuidade, exigindo uma oclusão como prevenção de infecção e ainda, controle de sangramento externo (curativo compressivo). A oxigenoterapia como segundo proce- dimento mais realizado, está de acordo com o protocolo de atendimento ao trauma utilizado pelos serviços e o curativo compressivo ou oclusivo, assim como o estudo
31
conduzido por ZANDOMENIGH, MOURO E MARTINS (2011) que também apresenta um predomínio desses procedimentos como SBV.
Quanto aos procedimentos de suporte avançado de vida (SAV) tem-se a drenagem torácica e a intubação orotraqueal como recurso respiratório, acesso venoso periférico com reposição de volume.
A reposição volêmica tem demonstrado contribuir de forma relevante na probabilidade de sobrevida, uma vez que pode estar associada a menor ocorrência do choque pela sua função de manter o equilíbrio hemodinâmico, oxigenação dos tecidos, bem como restabelecer a perfusão tecidual e a funcionalidade dos diversos órgãos e sistemas (TAPIA; SULIBURK; MATTOX, 2013; HUSSMANN, 2015).
Como principal procedimento no ambiente intra-hospitalar a reposição volêmica denota a atenção especial dada ao sistema circulatório no atendimento ao trauma. Em estudo realizado num hospital do Paraná, evidenciou-se que a complicação mais incidente nas vítimas de PAB e de PAF foi a hipovolêmica (FAGUNDES, 2007).
A correção do déficit do volume intravascular visa melhorar o desempenho do miocárdio, aumentando o volume diastólico final, otimizando o transporte de oxigênio.
No entanto, a reposição volêmica no ambiente pré-hospitalar a pacientes de trauma permanece controversa. A fluidoterapia pode reverter o choque, mas agravará hemorragia, aumentando a pressão arterial e hemodiluição. A tomada de decisão sobre a reposição de líquidos é fundamental e mostrou-se eficaz, porém pode ser necessário adaptar-se à situação de cada paciente (GEERAEDTS, 2015).
Soluções isotônicas de eletrólitos, de preferência aquecidas, como a salina normal ou o soro Ringer Lactato, são utilizadas para reanimação inicial e foram as mais usadas neste estudo. Esses tipos de fluidos fornecem expansão intravascular transitória e ainda estabilizam o volume vascular, substituindo as perdas de fluidos para os espaços intersticial e intracelulares (MCSWAIN; FRAME; SALOMONE, 2016).
Ferimentos causados por projéteis de alta velocidade frequentemente provocam grandes perdas de substância e levam a desvitalização de tecidos circunjacentes, com alto índice de infecção. Da mesma forma, feridas de partes moles contaminadas por conteúdo entérico de lesões associadas, ou com extensa
32
contaminação exógena e presença de corpos estranhos, também se situam entre as de alto risco de infecção. Em geral, a PAF e a PAB acompanham extensa contaminação e requerem terapêutica antibiótica, além de cuidados cirúrgicos meticulosos (COTTA et al, 2009).
Segundo NETO et al (2015), nos casos em que o diagnóstico é duvidoso, e em que as condições clínicas do paciente permitem realizar exames complementares, estes estão indicados no exame secundário, sendo a radiografia a primeira escolha.
Em muitos casos, ela é suficiente para o diagnóstico, indicação do tratamento e acompanhamento do paciente.
A TC foi o exame mais solicitado, sendo utilizada para diagnóstico em dos casos de traumatismos fechados. Resultado semelhante foi encontrado na pesquisa de JUNIOR; TALINI; NETO (2014). A tomografia permite o diagnóstico precoce de outras lesões torácicas e abdominais associadas, que poderiam passar despercebidas num primeiro momento. A TC também é mais sensível para lesões torácicas do que a radiografia simples (DENEUVILLE, 2002; LIMAN, 2003), assim como permitem um diagnóstico mais acurado quando se suspeita de complicações (DORGAN NETO; JUNIOR; RASSLAN, 2001).
A laparotomia exploradora foi a mais frequente explicada pelo fato de o abdome ser uma das regiões anatômicas mais acometidas, o que exige a investigação de possíveis lesões viscerais, sendo este, o único meio de diagnóstico e tratamento nesses casos. Este achado corrobora com estudo semelhante, onde 70% das vítimas de FAB foram submetidas à laparotomia exploradora (FAGUNDES, 2007).
A maioria dos pacientes foram admitidos com valores de RTS acima de sete, todos eles representam os que tiveram alta hospitalar ou foram transferidos, o RTS no valor de 3,369 que evoluiu a óbito. O RTS se mostrou efetivo ao avaliar a mortalidade geral da amostra, com a maioria dos casos obtendo valor acima de sete, o que demonstra uma alta probabilidade de sobrevida (ALVAREZ, 2016).
O elevado número de perdas descrito nesse estudo como pacientes não identificados ou sem informação no prontuário evidencia a deficiência no preenchimento do impresso de atendimento e resumo de alta. A falta de informações
33
no preenchimento de dados essenciais para levantamento estatístico, prejudicou a qualidade de algumas informações que poderiam contribuir para melhoria da assistência a pessoa vítima de trauma penetrante. Observa-se que esta confere limitação constante apresentada em várias pesquisas com metodologia semelhante.
Uma das limitações desta pesquisa foi trabalhar com dados secundários, sendo que muitas das informações necessárias não puderam ser completamente obtidas, por não constarem nos prontuários.
Existe a necessidade de novas discussões para melhor compreensão de toda a questão que envolve violência e saúde, bem como de seus fatores desencadeantes e suas consequências, conduzindo, assim, o planejamento de ações para prevenir e minimizar o problema em questão com intervenções que vão além da esfera da saúde.
7. CONCLUSÃO
34
O perfil das vítimas de projétil de arma de fogo e arma branca admitidas em um pronto socorro de um hospital público foram indivíduos predominantemente do sexo masculino, na faixa etária considerada economicamente ativa, ou seja, adultos jovens, procedentes de Ceilândia. A maioria das lesões ocorreu nos finais de semana, principalmente na sexta e no sábado no período noturno.
O atendimento pré-hospitalar, na maioria dos casos, foi realizado pelo SAMU e pelo CBMDF, necessitando realizar oxigenoterapia e curativo como procedimentos de suporte básico pré-hospitalar. A intubação orotraqueal, drenagem torácica, reposição volêmica e sondagem vesical foram realizados no hospital. O desfecho predominante foi a alta hospitalar.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
35
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ANEXO A - Instrumento de Coleta de Dados
39
ANÁLISE DE REGISTRO DE PRONTUÁRIO DE TRAUMA
Sexo: [ ] Masculino [ ] Feminino Data de nascimento: ____/____/_____
Idade: _______
Admissão hospitalar:____/____/____ saída do hospital:_____/___/_____
Diagnóstico médico de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID):
___________________________________________________________________
1. Morador da Ceilândia? Se não, aonde mora?
( )Sim ( )Não, _________________________
2. Qual tipo de trauma penetrante?
( )Arma de Fogo ( )Arma Branca 3. Qual o tipo de lesão?
( )Ferimento perfuro-cortante ( )Ferimento perfuro-contundente 4. Qual atendimento móvel pré-hospitalar?
( )SAMU ( )CBM ( ) OUTROS:____________________
5. Qual o tempo de espera para atendimento?
TEMPO RESPOSTA:
TEMPO EM CENA:_________________________________
TEMPO DE TRANSPORTE: ___________________
LOCAL DE OCORRÊNCIA: __________________________
DIA DA OCORRÊNCIA:_______________________________
HORÁRIO DA OCORRÊNCIA:________________________
6. Fez imobilização?
( )Colar Cervical ( )Prancha Longa ( )Imobilização de Membros 7. Necessitou de Suporte Respiratório Básico?
( )Oxigenoterapia ( )Cânula de Guedel ( )Aspiração
8. Necessitou de Suporte Circulatório Básico?
40
( )Reanimação Cardiorrespiratória ( )Curativos 9. Necessitou de Suporte Respiratório Avançado?
( ) Intubação Orotraqueal ( )Ventilação Percutânea Transtraqueal ( )Punção ou Drenagem Torácica
10. Necessitou de Suporte Circulatório Avançado?
( )Acesso Venoso ( )Medicamentos Administrado, _____________
( )Infusão de soluções cristalina para reposição Volêmica,________________
11. Qual o tipo de atendimento-procedimento?
( )Realizou RX ( )Realizou Ressonância Magnética ( )Realizou algum enfaixamento ( )Realizou Algum Procedimento Cirúrgico
12. Qual o resultado do RTS pré-hospitalar e intra-hospitalar?
13. Qual foi o desfecho?
( ) alta-hospitalar ( ) Morte
