INTRAOPERATÓRIO DE TRANSPLANTE
HEPÁTICO: PRÁTICA DE ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIAS
INTRAOPERATORY OF LIVER TRANSPLANTATION: EVIDENCE BASED NURSING PRACTIC INTRAOPERATORIO DE TRASPLANTE HEPÁTICO: PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA BASADA EN PRUEBAS
Josely Santana de Amorim • Aneilde Maria Ribeiro de Brito • Fabiane Figueiredo Silva • Joana Mara Assunção . Josielie de Lima Pires Pimenta • Michelly Keesen Batista Resende
RESUMO: A prática baseada cru ABSTRACT: The evidence-based cias transforma o cuidado do enfermeiro practice transforms the care ofnurses in em uma avaliação crítica, proporcionando a critical evaluation, providing a decision- a tomada de decisão integrada à experi- making integrated with an individual ência clínica individual baseada em uma clinical experience based on better melhor evidência clínica externa. Este external clinical evidence. This study estudo visa analisar ações assistenciais aims to analyze the nursing care actions do enfermeiro e identificar níveis de and identify leveis of evidence and
RESUMEIN: La práctica basada en Ia evidencia transforma ei cuidado enfermero cri evaluación crítica, proporcionando ia toma de decisiones integrada a Ia experiencia clínica individual basada en una mejor evidencia clínica externa. Este estudio tíene como objetivos examinar Ias acciones de grades of recommendation for nursing atención de enfermería y de identificar interventions in the surgery of liver los niveles de evidencia y grados de transplantation. It is a literature review recomendación para Ias intervenciones evidências e graus de recomendação das
intervenções de enfermagem no intra-ope- ratório do transplante hepático. Trata-se de revisão bibliográfica composta por artigos que foram analisados e interpreta- dos de acordo com Bork e Minatel (2005).
Foram obtidos 12 artigos relacionados às intervenções de enfermagem, como posi- cionamento do paciente na mesa cirúrgica, cateterismo vesicai de demora, prevenção de hipotermia, trombose venosa profunda e de lesões cutâneas por pressão. Conclui- se que o enfermeiro que atua no período i ntraoperatório de transplante hepático busca realizar ações embasadas no conhe- cimento científico, prestando assistência direcionada ao hepatopata, prevenindo possíveis danos que podem ser causados ao paciente.
Palavras-chave: Enfermagem prática Transplante hepático; Tomada de deci-
sões.
of the practices of nurses in the surgery of liver transplantation, consisting of articles that were analyzed and interpreted according to Bork and Minatel (2005).
We obtained 12 artic!es related to nursing interventions such as positioning the patient ou the surgical table, bladder catheterization of delay, avoidance of hypothermia, deep vein thrombosis and skin iesions by pressure. It is concluded that the nurse who works during the surgery of liver transpiant pursuit perfonn actions based on scientific knowledge by providing targeted assistance to the hepatopatic, reducing possible damage can be caused to the patient.
Key wortls: Practical nursing; Liver transpiantation; Decision making
de enfermería cri cirugía de trasplante de hígado. Se trata de una revisión de Ia literatura de Ias prácticas de enfermería cri cirugía de trasplante de hígado, que consta de artículos que fueron analizados e interpretados de acuerdo con Bork y Minatel (2005). Se obtuvieron 12 artículos relacionados con intervenciones de enfermería como eI posicionamiento del paciente en Ia mesa quirúrgica, ei cateterismo vesical de retardo, prevención de Ia hipotermia, Ia trombosis venosa profunda y lesiones cutáneas por presión.
Se concluye que Ia enfermera que trabaja cri intraoperatorio de trasplante hepático busca realizar acciones basadas en el conocimiento científico y, al proporcionar asistencia específica a esos pacientes, previene posibles daõos que les puedan ocurrir.
www.sobccc.org.hr Rcv SOM C, São Paulo. jan./mar. 2011; 16 (1):40-47
Palabras-clave: Enfermería Trasplante hepático Toma de clecisiones.
INTRODUÇÃO
A prática baseada em evidências (PBE) é uma abordagem que busca definir um problema e avaliar criteriosamente as evidências disponíveis. Para realização da PBE o enfermeiro necessita ter co- nhecimento e competência para inter- pretar resultados oriundos de pesquisas, desenvolvendo um julgamento clínico e encontrando uma resposta para melhorar a assistência prestada. Desta forma, o objetivo da PISE é centrado na utilização dos resultados de pesquisas voltadas para a qualificação da assistência a saúde, em amplos níveis de atenção. 1 ' 1 A qualidade da evidência é atribuída pela sua validade, relevância e aplicabilidade na assis- tência em saúde; as evidências devem ser buscadas para sustentar as decisões clínicas de diagnósticos, intervenções e resultados.
O transplante hepático é um procedimento cirúrgico complexo, destinado aos pacientes portadores de lesão hepática irreversível e sem outra forma de tratamento possível. possibilitando a reversão do quadro clínico. Diante da debilidade orgânica e sistêniica do paciente hepatopata grave, faz-se necessária uma atuação de profissionais capacitados e qualificados no tratamento e no atendimento, com o objetivo de manter uma estabilidade favorável até a realização do transplante.
O enfermeiro atuante no Centro Cirúrgico (CC) deverá aplicar seus conhecimentos ao atendimento deste paciente, que possui uma série de disfunções
orgânico-metabólicas que propiciam o aparecimento de injúrias no período intraoperatório. O profissional deverá ser capacitado para atender as diversas fases do transplante e as necessidades de cuidados mais complexos que estes pacientes demandam. Após admissão
110 CC, o receptor do transplante hepático deverá ser acolhido pelo enfermeiro na sala cirúrgica e, posteri ormente, ser posicionado dorsalmente na mesa cirúrgica, previamente preparada pela equipe de enfermagem, com colchão térmico.
Ao ter recebido cuidados de enfermagem para manutenção da integridade da pele e prevenção de hipotermia. o paciente é monitorado pela equipe de anestesia. Durante o intraoperatório, o enfermeiro auxilia os anestesiologistas na passagem do cateter de Suou Coo: e nas punções de veias calibrosas para infusões de líquidos, além de supervisionar outras tarefas desempenhadas pela equipe de enfermagem, beni como manter as técnicas assépticas no campo cirúrgico. orientar os cuidados durante o transporte do paciente para o Centro de Terapia Intensiva e realizar evoluçào de enfermagem.
O transplante hepático é considerado um procedimento cirúrgico de grande porte, corri duração média de aproximadamente cinco horas; em consequência disso, o paciente permanecerá imóvel, podendo acarretar agravos ao sistema circulatório e tegurnentar. Alguns autores relatam que a imobilização prolongada na mesma posição cirúrgica pode trazer sérias consequências para o paciente. Por isso, os enfermeiros devem avaliar os fatores de risco (idade, duração da anestesia
e da cirurgia, antecedentes pessoais), auxiliando a equipe médica na escolha do método preventivo da Trombose Venosa Profunda (TVP), minimizando e evitando os efeitos adversos que podem ocorrer. Portanto, as intervenções de enfermagem durante o ato cirúrgico são determinantes para uma boa evolução clínica, decorrentes da imobilização prolongada.
E comum a hipotermia intraoperatória, desencadeada por um descontrole ter- morregulatório provocado pela anestesia, pelo tipo ou dimensão da cirurgia e pelo ambiente cirúrgico. Este descontrole causa severas consequências e alterações fisiológicas. como díminuiçào do fluxo sanguíneo em todos os sistemas e arrit- mia cardíaca. 6)
O enfermeiro deverá planejar a assis- tência para prevenir a hipotermia, desde a organização da sala cirúrgica, provi- denciando a climatização ambiental, até intervenções direcionadas ao conforto do paciente, como uso de colchão térmico e de ataduras de algodão ortopédico nos membros inferiores. Alguns estudos relatam que o enfermeiro da equipe é responsável pela conferência de todo o material na sala, pela inserção da sonda vesícal de demora no paciente. além da degermação do sítio cirúrgico e aque- cimento de soluções fisiológicas para prevenir hipotermia.
Nesse contexto, emergiu o problema de pesquisa a ser investigado: as ações do enfermeiro durante as atividades desenvolvidas no intraoperatórío do transplante hepático são realizadas de forma empírica ou esta prática é consolidada por evidências científicas
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que contribuem para o bem-estar do paciente hepatopata grave?
Para responder este questionamento, considera-se de grande relevância in- vestigar a literatura para contribuir com informações sobre a assistência prestada pelo profissional enfemieiro no CC e me- lhorar a assistência prestada ao paciente hepatopata grave no intraoperatório do transplante hepático.
OBJETIVOS
Este estudo tem como objetivos analisar e descrever as ações assistenciais do enfermeiro no intra-operatório do trans- plante hepático e identificar os níveis de evidências e graus de recomendação das intervenções de enfermagem no período intraoperatório do transplante hepático.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão bibliográfica de literatura sobre a prática do enfermeiro no período intraoperatório do transplante hepático baseada em evidências científicas. Para o desenvolvimento deste trabalho foi realizado um levantamento de artigos científicos que abordam a atuação do enfermeiro no intraoperatório de transplante hepático.
de Dados de Enfermagem (BDENF) e Google Acadêmico. Para a busca foram utilizados os descritores: Enfermagem.
Transplante hepático e Prática baseada em evidências.
A busca direcionou-se a artigos cien- tíficos relacionados à assistência de enfermagem no transplante hepático, do período de 1990 a 2009, como critério de inclusão. Este período justifica-se devido ao avanço, na área terapêutica do transplante hepático, ocasionado pela descoberta do imunossupressor de- nominado CiclosporinaR, na década de 1980, contribuindo para a expansão de diversos estudos acerca da evolução dos transplantes de órgãos e tecidos.
Na busca, encontrou-se 253 artigos científicos que abordavam temas relacionados aos cuidados de enfermagem no transplante hepático. Após este levantamento, realizou-se uma leitura prévia dos resumos dos artigos que continham intervenções relacionadas às ações de enfermagem realizadas no intraoperatório do transplante hepático, sendo excluídos aqueles que não se encaixavam neste critério. Com base nesta primeira leitura, fez-se uma seleção dos trabalhos que foram, a seguir, examinados detalhadamente.
algodão ortopédico e atadura de crepom e aplicação de coxins na região poplítea e nos calcâneos.
Na segunda leitura, foram selecionados 12 artigos, sendo possível identificar os cuidados de enfermagem. Realizou- se leitura analítica, corri o objetivo de identificar o tipo de estudo de cada artigo. Por meio da análise metodológica destes, foi possível interpretar o grau de evidência conforme a classificação de Bork e Minatel (2005) , as quais classificaram as evidências por meio de números (Quadro 1). Os resultados obtidos nos artigos foram classificados conforme o grau de recomendações (Quadro 2) sugeridos pelas mesmas autoras.
Quadro 1. Níveis de eidência propostos por Bork e Minatel (2005)
Níveis de evidência 1) Revisão sistemática 2) Ensaio clínico randomizado 3) Coorte
4) Caso-controle 5) Séries de casos
6) Opinião de especialistas 7) Estudos pré-clínicos (animais / in vitro)
A busca do material realizou-se no período de agosto de 2008 a fevereiro de 2009, nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Scientific E/ectronic Librar' Online (SciELO), Centro Especializado da Organização Pari- Americana de Saúde (BIREME), Base
Mediante a leitura dos títulos e dos resu- nios, selecionou-se uma amostra de 47 artigos, efetuando a leitura na íntegra, a fim de identificar os cuidados realizados pela enfermagem durante o período intraoperatório, sendo estes: posicio- namento do paciente, uso do colchão térmico, cateterismo vesical de demora, aplicação de campos impermeáveis, en- faixamento dos membros inferiores com
Quadro 2. Graus de recomendação propostos por Bork e Minatel (2005)
Graus d IriI]iirQÏrirTii A) Resultado recomenda a
intervenção
B) Resultado não é conclusivo - não é suficiente para confirmar a hipótese C) Resultado contra-indica a
intervenção
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Após classificação por nível de evidência e por grau de recomendação, os resultados são apresentados em forma de quadros e tabelas, sendo discutidos posteriormente.
RESULTADOS
O profissional enfermeiro destaca-se como líder e integrante da equipe de enfermagem, responsável pelas intervenções realizadas no momento cirúrgico, desde a recepção do receptor do transplante hepático no CC até seu encaminhamento ao Centro de Terapia Intensiva.
Durante o período intraoperatório de transplante hepático, o enfermeiro coor- dena as ações da equipe de enfermagem, prestando os cuidados pertinentes a cada período cirúrgico, acompanhando todo o processo de forma sequencial, nas seguintes etapas: indução anestésica,
hepatectom ia, fase anepática, Implante do enxerto e revascularizaçào do órgão doado (iniciada na anastomose término- terminal da veia porta. quando todos os clampeamentos são removidos, sendo restaurado o fluxo sanguíneo através da veia cava e da veia porta), fase pós-revas- cularização (focalizada na hemostasia) e no final, com a instalação de drenos e o fechamento do abdome.
O receptor do transplante hepático, na maioria das vezes, apresenta um quadro de depleção orgânica, devido à hepatopatia grave, apresentando ascite volumosa, icterícia, edema de membros inferiores, sangramento gastrointestinal. desnutrição encefalopatia e outros sintomas, conforme o grau de comprometimento do órgão.
O enfermeiro deve assistir e planejar a assistência direcionada a este paciente baseada em conhecimento científico aplicado á prática de forma integral e preventiva, segundo as condições
clínicas do paciente. Como forma de intensificar o julgamento clínico do enfermeiro e melhorar a qualidade da assistência prestada, a implementação da prática baseada em evidências (PBE) constitui-se um importante meio e, para tanto, o enfermeiro deve saber como obter, interpretar e integrar as evidências oriundas de pesquisas e das obser\ ações clínicas.
Com base na pesquisa realizada, iden- tificaram-se algumas intervenções de enfermagem de responsabilidade exclu- siva do enfermeiro no intraoperatório do transplante hepático, conforme se apresenta no Quadro 3. Estas novas res- ponsabilidades são introduzidas no CC, acarretando diversas mudanças, como educação e treinamento de pessoal, sis- tema de suporte e outras. O Quadro 4 mostra o nível de evidência e o grau de recomendação de cada um dos artigos utilizados no presente estudo.
QUADRO 3. Intervenções assistenciais de responsabilidade do enfermeiro no lntraoperatório de transplante hepático.
•Intervenções enfermagem
Posicionar o paciente em decúbito dorsal Utilizar colchão térmico
Realizar cateterismo vesical de demora
Realizar enfaixamento dos membros inferiores com algodão ortopédico e atadura de crepom da extremidade do membro até o joelho
Reposicionar o paciente aplicando coxins abaixo dos joelhos e dos calcâneos
Aplicar um impermeável com auxílio de fita adesiva hipoalergênica na linha média axilar até o terço médio da coxa
www.sohccc.org.hr Rcv SOBF(;C, São Pauto. ao/mar. 201; ló 1 :40-47
QUADRO 4. Classificação das intervenções de enfèrniagem, segundo cada artigo científico, indicando nível de evidência e grau de recomendação.
•rIntervenções r
Artigos NívelT
r' Grau deenfermagem
II-1evidência recomendação
Posicionar o paciente Capela CF, Guimarães SM. Posicionamento cirúrgico e as complicações transoperatorias: recomendações de cuidados
em decúbito dorsal . 1 A
intraoperatorios. Rev SOBECC. 2009; 14(1):51-61.
Gotardo JM, Silveira RCCP, Galvão CM. Hipotermia no
perioperatório: análise da produção científica nacional de enfermagem.
1 A
Rev SOBECC. 2008; 13(2):40-8.
Utilizar colchão
térmico Pagnocca ML, Tai EJ, Dwan JL. Controle de temperatura em intervenção cirúrgica abdominal convencional: comparação entre
os métodos de aquecimento por condução e condução associada à 5 A convecção. Rev Bras Anestesiologia. 2009; 59(1):56-6 1.
Realizar cateterismo Stamrn AMNF, Coutinho MSSA. Infecção do trato urinário
relacionada ao cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco. .
vesical de demora . 3 A
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Reposicionar o
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Aplicar um impermeável
com auxílio .
de fita adesiva Gotardo JM, Silveira RCCP. Galvão CM. Hipotermia no . , . .
perioperatorio: analise da produção cientifica nacional de cnlerm mage.
hipoaleNenica na 1 A
linha média axilar Rev SOBECC. 2008: 13(2):40-8.
até o terço médio da coxa
DISCUSSÃO
No transplante hepático, o paciente deverá ser posicionado em decúbito dorsal, para facilitar o ato cirúrgico na região abdominal, onde se realizam incisões subcostais bilaterais (Incisão de Chevron). Esta posição é recomendada em estudos de revisão sistemática, pois facilita o acesso cirúrgico, a via aérea e a monitorização. 9
Os hepatopatas graves apresentam quadros de desnutrição, com grave perda da massa corpórea. em decorrência das alterações verificadas no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras, as quais resultam em resistência periférica à insulina, reduzindo as
reservas hepáticas de glicogênio, aumentando o aproveitamento das gorduras para a produção de energia e gerando o catabolisnio proteico. A condição nutricional deste paciente é um fator contribuinte para perda de calor corporal. associando-se a outros fatores como: tempo prolongado de cirurgia.
exposição do paciente ao ambiente frio da sala cirúrgica. inibição direta da termorregulaçào pelos anestésicos e pela exposição da cavidade.
A interferência dos anestésicos na perfesào sanguínea para as proeminências ósseas favorece a lesão tecidual, o que também pode ocorrer em áreas de compressão com superfícies duras, em pacientes desidratados. caquéticos
ou em procedimentos cirúrgicos com mais de duas horas de duração. O estado nutricional reduzido prejudica a elasticidade da pele e leva à anemia e à redução de oxigênio nas células. em longo prazo. ' Vários nutrientes fundamentais para o adequado estado nutricional do indivíduo têm seu metabolismo prejudicado na hepatopatia crônica, o que determina pro gressiva deterioração do estado nutricional dos pacientes.
Devido ao inadequado estado nutricional do paciente, concomitante com o tempo prolongado que envolve a cirurgia de transplante hepático, se faz necessário o uso de dispositivos para prevenção de lesões de pele. Estudo de série de casos indica medidas para controle do excesso depressão sobre as proeminências ósseas,
\v\v\v.solT)ccc.org.br Rc\ SOB FCC, So P,iulo. jan/mai. 2011; 16 (1):40-47
protegendo-as corri almofadas de espuma OU outros dispositivos que redistribuem o peso e reduzem pressão.
Na cirurgia de transplante hepático, exis- tem todas as condições supracitadas asso- ciadas, o que contribui para maior risco de hipotermia durante o intraoperatório.
Para tanto, se fazem necessárias inter- venções de enfermagem que minimizem este risco. Um estudo de revisão sistemá- tica sobre hipotermia no perioperatório recomenda o uso do colchão térmico como medida preventiva para auxiliar na manutenção da temperatura, assim como os sistemas ativos de aquecimento cutâneos no intraoperatório (colchão de água aquecida). São também recomen- dados os métodos de isolamento passivo corno lençóis de algodão e campos im- permeáveis, que são eficazes e de baixo custo. O princípio fundamental para a sua utilização consiste em cobrir ao máximo a superfície corporal do paciente na sala de operação. lo)
Em estudo de série de casos, o uso do colchão térmico é recomendado para evitar o desenvolvimento de hipotermia inadvertida no intraoperatório, podendo- se utilizar métodos que limitem a perda de calor cutâneo para o meio ambiente;
assim, o colchão de água aquecida representa urna alternativa.
Por rneio de estudo de coorte, o cateterismo vesical de demora é recomendado somente durante o tempo necessário de rnonitorização de débito urinário, a fim de prevenir infecções. 1121 Outro estudo de coorte recomenda usar a sonda vesical de demora entre 3 a 5 dias para evitar infecção do trato urinário ou durante o menor tempo possível.
0 enfaixamento de membros inferiores com algodão ortopédico e atadura de crepom da extremidade até o joelho é indicado, em um estudo de revisão siste- mática, para pacientes com alto risco de sangramento, como método mecânico profilático. 14) Outro estudo de revisão sistemática recomenda a profilaxia da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar através de métodos físico-me- cânicos, corri o objetivo de impedir ou diminuir o risco de tromboembolismo venoso. A finalidade da compressão é aumentar o fluxo de sangue das veias da perna, estimulando a atividade fi- brinolítica. As principais medidas profiláticas têm como objetivo reduzir o
"p001" venoso nos membros inferiores, através da variação do posicionamento dos mesmos ou por compressão ativa OU passiva. A compressão dos membros inferiores reduz a estase venosa, sendo recomendada corno adjuvante; estudo de revisão sistemática recomenda esta intervenção. )I
A necessidade circulatória de sangue e albumina para prevenir úlceras de pressão é de cerca de 20mmHg, pois a oclusão capilar e a necrose dos tecidos ocorrem com pressão entre 13 e 34mmHg. Por isso, a redução da pressão local necessita ser acompanhada de adequada redistribuição do peso do corpo, indicando o uso de almofadas e dispositivos de posicionamento, corno recomendado em um estudo de série de casos. Outro estudo de série de casos também indica uso de coxins para reduzir a pressão nas proeminências ósseas.
Em estudo de revisão sistemática, os autores recomendam intervenções eficazes na prevenção de lesões de pele, apontando medidas relacionadas ao
alívio de interface de pressão durante e imediatamente após a permanência do paciente na mesa cirúrgica. 12) As proeminências ósseas são vulneráveis ás áreas de pressão em tecidos frágeis:
pacientes submetidos a tempo cirúrgico superior a duas horas têm risco de desenvolver úlcera de pressão, fazendo- se necessário o uso de equipamentos e dispositivos apropriados, sendo esta intervenção recomendada em estudo de revisão sistemática. °
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O transplante hepático é um procedimento que garante a sobrevida do paciente.
Nesse contexto, o enfermeiro assume um papel indispensável para assegurar o bom andamento do processo cirúrgico, tendo responsabilidades exclusivas nas intervenções assistenciais de enfermagem no período intraoperatório.
Considera-se o enfermeiro atuante no período intraoperatório de transplante hepático indispensável, devendo este, portanto, realizar suas ações embasadas no conhecimento científico, prestando uma assistência direcionada ao paciente hepatopata e prevenindo, de forma eficaz, possíveis danos.
Este estudo apresentou ações assisten- ciais do enfermeiro classificadas segundo os níveis de evidência e os graus de recomendação das intervenções de enfer- magem que devem ser implementadas no i ntraoperatório do transplante hepático.
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