Estudo de um caso clínico.

(1)

CM

079

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

. ";CUR›SD". UE MEDICINA

*CsTuonC DE “um caso cLfN1Cu

DISCIPLINA: CLÍNICA MÉDICA

ssfun DE REumAToLoC1A

(2)

¬

EsTuDD DE um cAsD cLfN1cD , REALIZADD ND sERu1ÇD DE CLÍNICA

MÉDICA ,SETUR DE REUMATDLDDIA, DD _{HDSPITAL SANIA CATARINA,}_ND_PERIDDD DE JULHD E ADDsTD DE 19v9.

(3)

Dra- ANA MARIA CAMARGO GALLD

EX-RESIDENTE -assistente do Setor de Reumatologia do Serviço

de Clinica Medica do Hospital dos Servidores do Rio de Janeiro. Responsável pelo Setor de Reumatologia do Hospital Santa Catarina,

Blumenau, S.C.

Diretora do Centro de Estudos do PAM- Agêcia Centro do INAMPS¬ Blumenau.

Diretora do Centro de Estudos do Hospital Santa Catarina: Blume-

nau.

IP

MARGUT`ZUKDMSKI

Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de

Santa Catarina , estagiária do Serviço de Clinica Médica,-Reuma- to1ogia,do Hospital Santa Catarina.

(4)

í_I_9_1_2_§

I. Resumo

2. INTRUDUÇAU

3. AATERIAL E mâroon

4. oEsEvoLvImENTn ou METUDU

5. AvALIAçAU DA EFICIÊNCIA Du MÉTUDU

õ. cuNsIDERAçnEs snaﬂs Las como suøuﬂws PARA 0 D1AsNúsTIco Du cAsu

7. cnNcLusAU

A8. GESAÍVIT ERGEBNISS

(5)

RESUMO

Trata o presente trabalho sobre um fstudo de Caso, da um

paciente do sexo masculino, do Serviço de Clínica Hédica,

am Reumatologia , onda Foram avaliados os dados clínicos e laboratoriais para a obtançaõ do diagnostico definitivo.

Apos a confirmaçaã do diagnostico, ampregou~ss o '

tratamento adequado, com excelentes resultados. t

Seguem observaçoës, obtidas da pesquisa bibliogra-

fica, de real importância na alucidaçaã do diagnostico, ds-

0 I Ê n

vido a sua complexldade na manlfestaçao dos slntomas da

.Pat0l0Qíê-Qm.QuSSta5- . a A.-, ;M «_

(6)

INTRUDUÇAU

Com o atual avan o das tecnicas laboratoriais O e com o

pro-resso na descoberta de novos a arelhos e metodos ara a elu-

9 m

.

~.

V. ..

~'

. .

cidaçao diagnostica na medicina moderna, nao e menos importanê.

te o emprego de uma anamnese bem dirigida, a qual oferece van-

tagens, o bom relacionamento medico- paciente, a confiança no

medico , formular hipoteses diagnosticas, as quais viraö e se confirmar ou excluir com os exames complementares. “

' v ‹ .

Ainda merece ser lembrado que, e deste primeiro diálogo entre

medico-paciente, que dependerá o sucesso da cura.

(7)

MATERIAL E MÉTUDU

3.1.1.

Para a realizaçaõ desta trabalho Foram utlllzados os dados obtl-

dos de um arquivo de consultorio partlcular.

MATERIAL

3.1.2. mëroon

D método utilizado foi baseado em pesqumaa retrospectlva sobre

a estoria e exames realizados da um caso clfnlco, onde se

obte-I

va os dados que seguem. 3.1.2. 3.1.2. 3.1.2. 3.1.2. 3.1.2. 3.1.2. 3.1.20 a. b. Co d. 9. F. 9. Idantificaçaõ Data da internaçaã Estoria da doença atual Exame Ffsicor

_

Exames laboratoriais Tratamento

(8)

-\

DESENVOLVIMENTO DO METUDD

4.1. Ioentifizaçaõ

A.B., masculino, casado, brasileiro, 40 anos,

4.2. Data da intarnaçaõ (IB de julho de 1979),

4.3. Estaria da doença atual

Ha um ano e doi meses esteve internado no H.S.I., com febre, po-

liartrite, cansaço e dispnëia. Onde foi submetido a biõpsia he-

pática, exames laboratoriais e radiologicos, ocasiaã em que

havia suspeita da amiloidose.

Recebeu alta hospitalar, e como medicaçaõ tomava meticortam Í'

cuja dose deixou dúvidas.

Em IB de julho da 1979 internou no Hospital Santa Catarina com poliartralgia de pequenas e grandes articulaçoës, dores-ose

seas difusas, dispneia, cansaço e incapacidade funcional parai

deambular, ou realizar movimentos minimos, e miopatia.

4.4. Exame fisico

Deshidratado, amagrecido com atrofia muscular generalizada. Presença da descamaçaã da pele. lNtenso bloqueio articular

na mobilizaçaã ativa e passiva dos Ms.Is.

Em Ms Ss apresentava limitaçao de extensao e flexaã de ombros,

cotovelos e punhos. Sinovite de cotovelos.

Limitaçaõ de abertura da boca, com dor em articulaçaõ tempero-

mandibular. .

Palidez cutâneo mucosa, afebril.

Taquicardico , taquipneico, dispneico. 5em_adenomegalia, sem

visceromegalia .

4.5. Conduta terapeutica

Foi medicado com reposiçaõ hidroelêtrolitica , transfusaõ de sangue e plasma.

4.6. Diagnostico diferencial

a) Artrite reumatoide b) Amiioiúãse

(9)

4.7. Exames rea

a) Radiogra

1 Condensa

me pleur

, b) Exame de

lizados na ocasiaã da internaçaõ

fía do tdrax, que revelou aumento da area cardíaca.

çaõ em todo lobo inferior esquerdo e pequeno derra-

al a esquerda.

¬

sangue durante todo o período de internaçaä

â ¡_ z ___.. . ._v_ _ ,___,;,, z Í A .,.¡, Data I8~07-79 0 17-007-03

HEMOGRAMA

I 1

rezar

INMES"

"4 * ' g/100 ml 8,2 24-07-79 Í ` 10,8 su 31-07-79 %@ I 1 9,62 25 *í ó-os-79 IB-07-79 por mmﬁ

~›-

. @i, _ 24 11,4 32 SÉRIE BRANCA: S 03 LEucÓc|1os BISÚÍ [0 EDS IIÚF o/0 0/0 7.600 Q 24-07-79 5.700

_ Nzu1RoHLos uNFÓcnos› MoNÓ¶

_

_ uma- um usmfs sumiu- Ilﬂcus uirncbsd °'T°3'¿ -

c|rus% ¢'#§§'Êz}n % '“.'z2fs %` % °/0' n 0 0 0 14 4 52 24 õ 4 n o U u`0_" 2 vô 20 2 ' 31-07-79 10.000 0 0 0 0 IU 6 50 30 4 l 1 õ-na-79 8.600 0 0 0 0 6 4 56 30 4 'J v* . Data gzz f-¬›- _ ,

VELOCIDADE

DE

HEMOSSEDIMENTAÇÃO

(WESTERGREN)

18-07-79 2á-07-79 _-V; _ _ , .. _ _ __ ___._í...__ Na 1! _Hora____ _{4_¡_2_8}___________________________________________ __mm Na 2* _Hora_________________________________________________________ __mm zz .. _... ..._ . _ __ _... 7 ._ Na 19 _Hora II3 mm 06-08-79 4, 1 Na 19 Hora 110 mm 1 , Í

(10)

Data em 19 -O7 -79

MATERIAL - SANGUE

NATUREZA DO EXAME - PROTEINOGRAMA

RESULTADO

FRAÇÃO VALOR .ÊBSOLUTO /u VALOR ÉR$LATIVO 0

Normal Encontrado Normal Encontrado

Albumina 56-70 _22,ú 3.40-5,60 1,52 Globulinas Totais 30-44 77,6 1,80-3,50 5,27 Alfa 1 Globulina 3,0-5,5 4,7 0,05-0,40 0,32 Alla 2 _ Globulina 6,7-10,0 16,5 0,36-0,70 1,12 Beta Globulina 7,0-11,0 13,2 0,40-0,95 o,e9 Gama Globulina 11.0-19,0 43,2 0,62-1,59 2,93 Proteinemia Total 100,0 6,00-8,00 _õ,eu Data em 19-08 -79

Coombs Direto foi negativo Latex foi negativo

(11)

Dat a em 19 -D8 -79

BIOQUÍMICA

DO

SANGUE

Valor

Encontrado Normais Valores 17-009-08 17-001-08 17-013-08 17-001-09 17-007-08 17-014-08 17-015-08 17 006-O8 17-011-08 17-004-06 17-00506 17-001-06 17›0O2 L6 17 038-03 17-006-06 ÁCIDO Único _______ _. coI.EsTERoI. TOTAL CREATININA __________ __ Gucosa ___________________________ __ LIPíDIos ToTAIs ________________________________________ __ PROTEÍNAS ToTAIs PROTEINAS TOTAIS Proteínas Totais _________ __ Albumina __________________ __ Globulinas _________________ __ Rﬂﬂçãv A/G ... _.

TRIG LICERI DIOS ________ __

URÉIA sÓD1o _ ______________ __ PoTÁssIo __ cÁI.cIo ________________________ __ CLORETOS ______________________ __ E FRAÇÕES ... .E/dl õ.,na...mg/dl 148 _mgﬁn ››' _ 9_z__9§__.mg/dl I _{D 5 mg/dl} ... “mg/dl ... ng/dl ____g/dl _ 3/dl ______________________________________________________ "mg/(ll .48 ... ._ THE/dl lšq/I _____ __4____mI‹r‹1/1 __._5_z_4..mg/dl ... ._mEq/I I.íT1o ____________________________________________________________________ _____ __mEq/1

FÓSFORO INORGÂNICO ________________________________ __ __________ __!I1g/ dl

2,50 - _5,00 _1Ê!9›9__f_Í¿_§9_›9 ..9f§9__?__l-_50_ _ 70,0 - _110,0 _ _4_99z9. _3_99›_Í? 6.00 - _5,00 6.00 - _8,00 __?z49_.:.§:§9. _ 1,80 - _3,50 20,0 - _40,0 1;‹o._o -H1õo.u_ _=f-50 - -“››='ê0_ __9›99__7_._19_›_~'?___. _?4_z9_.7._1_1..1__-9.. 2,50 - _4,80

(12)

C) RAo1osRAF1A ou TúRA×

le K§\\\

fa ₁

_\data _IB-7-79 _30-7-79 _I-8-79 6-8-79

it;:;"`§>à

A. Co

`

tada aumentada normal normal cardíaca aumen inf. erdo -- -- -- lobo esqu ndensaøaõ De D »» _----__.. .W W ._..._._4- rrame l

leural E. pequeno 2/3 diminuído pequeno

A

z ---

f ---

_.í_í_-3

Na5 triangular Reexpansaõ L.Inf. E. do quadro telectasia Nao _ A s

H

E

d) B) f)' '9)

Com referência ao líquido pleural

Realizado TURACUCENTESE em 30-7-79, retirado Aüüml do liquido. Anátomo patologico do lfqido pleural revelou:

-discreta quantidade de linfocitos

-ausência _decélulas malignas

-escassas celulas mesotelíais Exame laboratorial do liquido pleural

› . -segmentados, 54% -linfocitos , 46% -glicose , 83,5% -proteina , 2,4% -leucocitos,8UD celulas - BK. ausente

Cultura do liquido pleural foi negativa

Escarro, realizada cultura onde crecseu Escherichia coli. P.P.D., naã reator Prptainuria de 24 hs. nata 22-7-79 1,314 g/zahs. t 1-B-79 u,53 9/zúnâ. 5-a-79 4,42 g/zúhs.

(13)

h) Exame de urina (EAS) ›\i f \“" data § Ka Í leitura _“__cW _i__i_- H r .,_ _EÂ}í0¢P9sce2êﬂQ1°S¢Sc_ cilindros hialfnos cilindros cereos _”hemaceas U E J) proteina . 4 I9~7 5 6 +++ -79 24-7-79 “"W`"

E

_{Eío_*_”_}

+++ ü 2q_ ` ao 10 .¢ ELÉTR-gcARD1ocRAmA )

Em 20-D7-79, apresentou taquicardia sinusal, Sobrecarga de ventrículo esquerdo,e átrio esquerdo. Isquemía subepicârdica

-

de parede anteriorà _{fllQEfi§QlQEflIlA_}

Em 8-O8-79, apresentou sem SUEDUSAE , Sem sinais isquëmicos

I

alteraçoëg-inespecificas de repolarizaçaö, taquicardia

« 0 I

secundaria(anem1a? ).

U relato deste exame foi deixado para o final dos exames ro posítalmente.Atrav§s deste resultado houve a confirmaçao

suposto diagnostico.

g§§35¿§§__g5_5§¿5¿§§_¿§¿ FURAM ENCUTRADAS In CÉLULAS iE em

sua Lzucúclros.

(14)

AvAL1AçAU DA EFICIÊNCIA ou mërnoo

5-1- _{Qiêêiáâllêâ}

Considerando o polimorfismo da enfermidade, associado a po-

sitividade de uma sšríe de exames laboratoriais, obteve-se a com-A firmaçaã do diagnóstico, " _LÚPUS_{ERITENATUSU SISTÉMICU"}

,

,5.2- CONDUTA TERAPEUTICA

U paciente foi medicado com Solumedrol õümg que corresponde a

Prednisona 75mg, por via intra muscular.

Com apenas 4 dias de tratamento, o paciente levantou-se da ca-

ma , apresentando discreta dispnéia , taquicardia, com seu estado geral bem melhorado.

No 69 dia de tratamento já apresentou um hemograma normal e A

. I . . . . I .

os demais exames foram.Draticamente normais. Persiste proteinuria maciça de 4,42g /24 hs.

_Nesta data passou a receber a Prednisona , 60 mg por via oral.

No 109 dia de tratamento recebeu alta hospitalar , sem febre sem dispnëia, e todo o quadro de artralgia e miopatia havia regre-

dido, voltou o apetite, e ganhou peso de 3 kilos no total.

5.3- nesERvAçoEs

Apos a alta hospitalar , o paciente continuou com o mesmo tra¬f

tamento dom ﬂeticórtem 60 mg por via oral. _

A biõpsia renal naõ foi realizada conforme havia sido progra-

mado , por naã ter o paciente seguido a orientaçaã do seu.m§dico

assistente. '

CUNSIDERAÇUES SOBRE LES CUHU SUPORTE PARA U DIAGNÓSTICO DU CAÊD

Sabe-se,confprme pesquisa bibliográfica, que o LES apresenta

(15)

_ 6.3

6gI_

6.2- ougd para

Caracteristicas do quadro clinico l

Idade: Incide preferencialmente entre I5 a 40 anos

Sexo : predomina no sexo feminino

Porcentagem : a opiniao dos autores apresenta uma variaçaõ

considerável, pode-se admitir uma media de 80

a 90 %. dos casos ocorrem no sexo feminino.

\Jo

Raça : tem prevalemcia na raça negra.

Aspeëtos gerais '

É comum o diagnostico de artrite reumatoide, esclêrodermia

ermatomiosite em familiares de LES.

Devido ao polimorfismo do LE5 requer uma atençao especial inclui-lo no diagnostico diferencial de outras patologias. Manifestaçoës constitucionais

Sintomas sistêmico : febre, emagrecimento e astemia

Páleë; 1esa5'eritemato escamosa em face , nos rebordos

au-~

riculares tipo"asa de borboleta". Lesoes purpﬁricas em ex-

tremidades , alopëcia,

Manifestaçoës osteoarticulares: poliartritn , mimetizando AR

poliartralgia§,frigidez matinal ,nodulos subcutãneos com todas

as caracteristicas do nodulo reumatõide , mesmo histologica -.

mente . Geralmente este quadro nao evolui para as deformida-

des tipicas da artrite reumatoide classica. E raramente ha

lesao radiologica. ~

Pode ser observada necrose Óssea avascular «em cabeça de fêmur,

O . z I ~

cabeça do umero, joelhos e mais raro em ossos das .maos .

Alteraçoës vasculares: lesoës urticariformes, livedo reticular ulceraçoës em membros inferiores, flebites de repetiçao, purpuw

ra, enfartes viscerais e gangrBga.dee×tremidades. Saõ atingidos

tanto vasos de pequeno e medio calibre¡

Sintomas pleuropulmonares: esta em torno de 40% dos casos . É

freqüente pleuriz com ou sem derrame. Sendo possivel a identi-

ficaçao de celulas LE no liquido pleural. 0 derrame pode ser re-

cidivante e deixar sinëquias em zonas diafragmãticas, oque pode

-elevar progressivamente a cupula diafragmática no hemitorax

direito.Pode ser observado condensaçoës de parënquima pulmonar Coracao: A pericardite pode ocorrer om cerca de 40 a 58% dos ca-

(16)

A miocardite ocasiona taquicardia desproporcional a Febre e a anemia , com arritmias e ritmo de galope. A endocardite de Libman

Sacks š um diagnãstico anatômico.

- _Oürim: Hoje sabe-so que ha afecçaõ renal em 100% dos casos de LES.

A nefropatia lupica pode ser de varias formas, temoa QEQQEEQEEIE,

GLDWERULUNEFRITE.LÚPICA ATIVA GLDHÊRULUNEFRITE NENBRÂNO5A,lidEnš' _{i i}_{Z i I 1 i}₁_{11, ii-Çuniiiiiiiiiiii}_1111111111 tificadas pela microscopia eletrônica.

. . N . . Í . ~ . Í .

- _{Sistema nervoso: manifestaçoes}_{psiquiatricas,como,reaçoes}psicoti-

cas as mais variaveis. E manifestaçoës neurolágicas, temos : con-

‹vu1soës , as paralisiasppodem ser hemiparesias , paraparesias mono-

. . . lﬁ . I .

plegias, polineuropatia cronica simetricaz

- _Músculos:_a_mialgiae a miopatia sa5 manifestaçoës da enfermidade.

A polimiopatia lﬁpica tem todas as caracteristicas das polimiosiàz;

tes. _.

- US gânglios linfãtinos :podem estar hipertrofiados mais evidentes

na regiaã cervical. A biopsia ganglionar revela hiperplasia lim -

foplasmocitaria, as vêzes identificam-se os característicos cor- pﬁsculos hematoxilinfofilos.

- Alteraçoës oculares: podem ser , cojuntivites, irites e episcleri-

tes. Na fundoscopia podem ser vistos corpos citoides , hemorra -A

gias retinianas, edema de papila, produzindo considerável defi-

Cit visual.

- _{Anormalidades hematolõgicas:} _É_{comum ocorrer}_a_pancitopenia_ou_po- .de`/também ocorrer isoladamente, como anemia, leucopenia .

A purpura trombocitopênica pode ser a manifestaçaõ inicial do LES.

D teste de Coombs É quase sempre position, e a reaçaã falso- posi- tiva para lues pode ser freqüente. ~

A

- _Aspectos_imunologicos : Célula LE,FAN, anti-DNA . Tambem saõz iden-

tificados anticorpos anticitoplasmaticos que seriam os responsaveis pela positividade das reaçoës para a sifilis.

Ha uma multiplicidade de anticorpos presentes no lupus ex. anticor- pos_anti- eritrocitarios, antiplaquetarios,,anticoagulantes, anti- tissulares como o antitireoide, crioglobulinas, fator reumatõide, an-

tialbomina, e de extraordinaria importancia É a demonstraçaõ em pa-

cientes com lupus evidenciaram titulos elevados de anticorpos anti- virais.

(17)

A hipergamaglobulinemia É bastante comum . A rsaçaõ de widal pode

ser francamente positiva . A velocidade da hemossodimentaçaã está quasí sempre elevada. U sistema linfocitário esta deprimido ( o

linfﬁcito tecidual esta diminuído), e hiperatividade das celulas B.

Estas oonsidsraçoës citadas, como; miopatia, artnàlgias ,

anemia, alopëcia, descamaçaã de pele, emagrecimento , enfim o polí- morfismo apresentado, mais o achado de celulas LE, estaõ de acordo

com os sintomas e sinais do caso em questaõ. Vindo confirmar a diag-

nostico já citado. V

1

(18)

coNcLusAU

Tendo em vista que a patologia abordada nao É comum no sexo masculino,nem nessa idade em que se encontra o paciente , eo podemos salientar que, um bom Clínico consciente em formular uma boa anam-

nese, e cauteloso no exame físico, consegue fazer o diagnostico pro-

vãvel com uma grande porcentagem de acerto, mesmo sem os exames com- plememtares.

No caso em questao os exames complementares vieram confirmar

. ~ . Í . . ‹ A . . .

a suposlçao dlagnostlca, asslm como a resposta terapeutlca ratlflcou o diagnostico. z z Q 1 1 1

(19)

z GESAMT ERGEBNISS

Die krankheit in-discusion, ist selten bei männlichen ge- schlecht, trotzdem wurde am eine diagnose gedacht nach der all-

›gemeimen untersuchung,welche übereinstimmte mit den ergebnissen

won dem Labon, und die behandlung dia angewendet wurde hatte den

erwarteten erfmlg.

À

(20)

TCC

UFSC

CM

0079 Ex.l N-Chﬂﬂh _TCC_UFSC

CM

₀₀₇₉

Autor: Zukowski, Margot

Título: Estudo de um caso clínico.

972805701 Ac, 253278