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(1)I. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. FACULDADE DE ODONTOLOGIA. ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DAS COROAS DOS PRIMEIROS E TERCEIROS MOLARES SUPERIORES, NOS TRATAMENTOS COM EXTRAÇÕES DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES.. REGINALDO CÉSAR ZANELATO. São Bernardo do Campo 2005. I.

(2) II. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. FACULDADE DE ODONTOLOGIA. ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DAS COROAS DOS PRIMEIROS E TERCEIROS MOLARES SUPERIORES, NOS TRATAMENTOS COM EXTRAÇÕES DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES.. REGINALDO CÉSAR ZANELATO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. Savério Mandetta. São Bernardo do Campo 2005. II.

(3) III. DEDICATÓRIA. A DEUS e a minha família.. A minha esposa Cristina, Pelo seu apoio, compreensão, amor e carinho que foram fundamentais nessa conquista. Muitas vezes, devido a minha ausência, teve que assumir o papel de mãe e pai e, isso o fez com maestria. Dedico a você este trabalho. Aos meus filhos Ana Flávia e Luis Felipe, Pela alegria de viver, pelo amor espontâneo que possuem, pelos sorrisos que nos brindam nas horas mais difíceis. Dedico a vocês este trabalho, pois sei que sofreram com minha ausência, mas souberam superar com sabedoria angelical.. Aos meus pais, Reginaldo e Maria Clélia, Pela educação, pela formação profissional e pelos conselhos sábios que sempre me foram dados nas horas em que mais necessitava. Obrigado pelo amor e carinho. Ao meu irmão Adriano, Meu irmão, amigo e companheiro de trabalho. Pessoa ímpar, além de ser um grande profissional, é melhor como ser humano. Agradeço o seu esforço, suprindo a minha ausência, o que tornou possível a realização deste trabalho. Ao meu irmão André, Meu irmão, pessoa capaz e competente. Apesar da inexperiência, soube assumir com competência as atribuições que lhes foram dadas. Continue assim, pois terá um futuro promissor.. II.

(4) IV. Ao meu tio Hugo Trevisi Pessoa que possui tantos adjetivos, sendo difícil eleger um. Admiro o amor que tem pela profissão, o idealismo que o tornou um dos ícones da Ortodontia Mundial e o entusiasmo para provar e testar as inovações. Agradeço sempre a Deus a oportunidade que me foi dada para trabalhar a seu lado. Obrigado.. III.

(5) V. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao coordenador, Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, agradeço a oportunidade que me foi dada para participar desse curso. Admiro a maneira como o coordenou, sendo ríspido nas horas certas e compreensivo quando necessário.. Ao meu orientador, Prof. Dr. Savério Mandetta, agradeço a orientação dada nesse trabalho, suas colocações sempre foram corretas e objetivas. Apesar de ter pouco tempo, sempre se mostrou disponível para me ajudar. Externo minha gratidão.. A professora Cássia, Profa. Dra. Cássia T. Lopes de Alcântara Gil, agradeço por ter me adotado com orientando. Apesar de ter muito trabalho, sempre se mostrou companheira, amiga e disposta a ajudar-me na conclusão desse trabalho. Admiro a seu idealismo e a sua vocação natural para o ensino. Serei sempre grato.. IV.

(6) VI. AGRADECIMENTOS. Aos professores, Profa. Liliana Ávila Maltagliati, Profa. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Profa.Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Prof. Eduardo Kazuo Sannomiya e Prof. Danilo Furquim Siqueira, obrigado pelos conhecimentos que foram transmitidos e pela amizade.. Aos meus colegas de turma, Andréa, Andréia, Fernanda, Daniela, Tarcila, Luciana, Letícia, Paulo, Ademir, Fernando e Luciano agradeço pela amizade e pelos bons momentos de convivência durante essa caminhada.. A Michelli Trevisi de Araújo, Agradeço a sua contribuição na correção e tradução dos textos em ing lês. Sempre disponível e disposta para ajudar.. Ao Prof. José Roberto Pereira Lauris, Agradeço a sua participação nesse trabalho, tornando simples o entendimento dos cálculos estatísticos.. Aos funcionários, Ana, Marilene, Edílson e Célia sempre dispostos para ajudar.. Ao Diego, Mostrou-se ser mais que um funcionário. Agradeço a sua amizade e ajuda na formatação desse trabalho.. V.

(7) VII. SUMÁRIO. LISTA DE TABELAS.................................................................................VII LISTA DE FIGURAS..................................................................................IX RESUMO...................................................................................................XIII INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 4 PROPOSIÇÃO ................................................................................................... 37 MATERIAL E MÉTODO.................................................................................... 40 RESULTADOS ................................................................................................... 72 DISCUSSÃO....................................................................................................... 83 CONCLUSÃO..................................................................................................... 106 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 110 ABSTRACT......................................................................................................... 116 ANEXOS ........................................................................................................... 119 APÊNDICE.......................................................................................................... 127. VI.

(8) VIII. LISTA DE TABELAS. TABELA 5.1 – Análise interexaminadores da precisão do método. Valores das angulações e inclinações das coroas obtidos por ZANELATO44, das distâncias mésio-distais obtidos por YAMAGUTO40 e pelo autor, diferenças das médias, valor de “t” , de “p” e significância estatística ............................................................ 73. TABELA 5.2 – Valores das medidas iniciais (T1) e em um segundo momento (T2), dos terceiros molares superiores do grupo Experimental, diferença das médias, valor de “t”, valor de “p” para o erro sistemático e valor do erro casual de Dahlberg.................................. 74. TABELA 5.3 – Valores das medidas iniciais (T1) e em um segundo momento (T2), dos primeiros molares superiores do grupo Experimental, diferença das médias, valor de “t”, valor de “p” para o erro sistemático e valor do erro casual de Dahlberg. ............ 75. TABELA 5.4 – Distribuição dos grupos Experimental e Controle quanto ao sexo............................................................................................................ 75. TABELA 5.5 – Média, desvio padrão e teste “t” de Student para comparação entre os sexos Feminino (n=35) e Masculino (n=12) no grupo Experimental............................................................................................. 76. TABELA 5.6 – Média, desvio padrão e teste “t” de Student para comparação entre os sexos Feminino (n=70) e Masculino (n=50) no grupo Controle...................................................................................................... 78.

(9) IX. TABELA 5.7 – Média, desvio padrão e teste “t” de Student para comparação entre o terceiro molar do grupo Experimental com o segundo molar do grupo Controle. ........................................................................ 80. TABELA 5.8 – Média, desvio padrão e teste “t” de Student para comparação entre o primeiro molar do grupo Experimental com o primeiro molar do grupo Controle. ........................................................................ 81. VII.

(10) X. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1 –. Modelos iniciais, antes das extrações de segundos molares ........ 44. FIGURA 2 –. Exemplo de modelos finais, obtidos após o tratamento, utilizados na amostra experimental.................................................... 44. FIGURA 3 –. Exemplo do modelo utilizado na amostra controle........................... 48. FIGURA 4 –. Dispositivos utilizado para as mensurações das angulações e inclinações das coroas dentárias. A – Engrenagem de 360 dentes, B – Lente de aumento, C – Suporte articulado esféricamente, D – Mesa em L e E – Manivela para o acionamento do dispositivo .................................................................. 50. FIGURA 5 –. A – Engrenagem de 360 dentes, B – Parafuso-sem-fim................. 51. FIGURA 6 –. Vista da lente de aumento, utilizada para medir a angulação e da haste em forma de “cruz”, utilizada para medir a inclinação das coroas dentárias .......................................................... 51. FIGURA 7 –. A – Detalhe dos pés giratórios, B – Calibração do dispositivo ....... 52. FIGURA 8 –. Calibração da mesa em L ..................................................................... 53. FIGURA 9 –. Calibração do garfo do articulador ...................................................... 53. FIGURA 10 –. Vista da lente de aumento .................................................................... 54 VIII.

(11) XI. FIGURA 11 –. Detalhe do esquadro paralelo ao risco central da lente de aumento ................................................................................................... 55. FIGURA 12 –. Detalhe da Calibração da Haste em forma de “Cruz” A – Esquadro perpendicular à mesa em L e paralelo à ponta ativa da haste em forma de “cruz” B – Haste em forma de “cruz” posicionada para a medição da inclinação da coroa dentária........................................................... 56. FIGURA 13 –. A – Garfo do articulador calibrado B – Modelo de gesso posicionado com o plano oclusal paralelo à mesa em L ............................................................................ 57. FIGURA 14 –. Marcação do longo eixo das coroas dentárias.................................. 58. FIGURA 15 –. A – Longo eixo da coroa dentária paralelo ao risco central da lente de aumento B – Mesa em L rotacionada ................................................................. 59. FIGURA 16 –. A – Haste em forma de “cruz” posicionada B – Haste para a medição das inclinações das coroas dentárias .................................................................................................. 60. FIGURA 17 –. Ponta ativa posicionada no centro da coroa dentária...................... 61. FIGURA 18 –. Ponta paralela e tangente ao longo eixo da coroa dentária, com a mesa em L rotacionada............................................................. 61. FIGURA 19 –. Paquímetro digital marca Mytutoyo modificado ................................ 63. FIGURA 20 –. Utilização do paquímetro digital na medição dos dentes ................ 64. FIGURA 21 –. Placa de policarbonato com níveis para aferição da equalização ............................................................................................. 66. FIGURA 22 –. Modelo fixado a mesa do delineador .................................................. 67 IX.

(12) XII. FIGURA 23 –. Adaptação do delineador com a ponta a 90º na haste vertical ...... 68. FIGURA 24 -. A – Modelo posicionado no delineador. B - Registro da Linha Transversal nos modelos.............................68. FIGURA 25 –. Mensuração dos dentes com o paquímetro digital........................... 69. FIGURA 26 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, distância MD e altura, do terceiro molar, para os sexos feminino e masculino, do grupo Experimental....................... 76. FIGURA 27 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, distância MD e altura, do 1o. molar, para os sexos feminino e masculino, do grupo Experimental .................................. 77. FIGURA 28 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, distância MD e altura, do segundo molar, para os sexos feminino e masculino, do grupo Controle ............................... 78. FIGURA 29 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, distância MD e altura, do primeiro molar, para os sexos feminino e masculino, do grupo Controle ............................... 79. FIGURA 30 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, altura e distância MD , do terceiro molar do grupo Experimental e segundo molar do grupo Controle ........................... 80. FIGURA 31 –. Gráfico representativo da média das medidas da angulação, inclinação, altura e distância MD , do primeiro molar do grupo Experimental e primeiro molar do Controle ....................................... 82. FIGURA 32–. A – Angulação média do primeiro e segundo molar do grupo controle. B – Angulação média do primeiro e terceiro molar do grupo experimental........................................................................... 92. FIGURA 33 –. Representação gráfica da média encontrada para a angulação das coroas dentárias obtidas no grupo experimental e controle, e a comparação da angulação das X.

(13) XIII. coroas dos terceiros molares do grupo experimental com os segundos molares do grupo controle ................................................. 93. FIGURA 34 –. Representação gráfica da inclinação média das coroas dentárias obtidas no grupo experimental e controle, e a comparação da inclinação das coroas dos terceiros molares do grupo experimental com os segundos molares do grupo controle .................................................................................................... 97. FIGURA 35 –. A – Distância mésio-distal média para o sexo feminino do terceiro e primeiro molar do grupo experimental. B – Distância mésio-distal média para o sexo masculino do terceiro e primeiro molar do grupo experimental .............................. 100. FIGURA 36 –. A – Distância mésio-distal média para o sexo feminino do segundo e primeiro molar do grupo controle. B – Distância mésio-distal média para o sexo masculino do segundo e primeiro molar do grupo controle ......................................................... 100. FIGURA 37 –. Representação gráfica da comparação da média da distância mésio-distal das coroas dentárias de acordo com o sexo, obtidas no grupo experimental e controle .......................................... 102. FIGURA 38 –. A –Diferença entre as alturas das coroas do terceiro com o primeiro molar do grupo experimental. B – Diferença entre as alturas das coroas do segundo com o primeiro molar do grupo controle ......................................................................................... 105. FIGURA 39 – Representação gráfica da média das alturas das coroas dentárias no grupo experimental e controle, e a comparação entre as diferenças de altura entre o terceiro molar experimental e o segundo e o primeiro molar controle .................... 105. XII XI.

(14) XIV. ZANELATO, R. C. Avaliação das coroas dos primeiros e terceiros molares superiores, nos tratamentos com extrações de segundos molares superiores.. RESUMO. A presente pesquisa teve como objetivo avaliar, por meio de modelos de gesso, a posição das coroas dos primeiros e terceiros molares superiores permanentes, após a irrupção espontânea dos terceiros molares, na posição dos segundos molares extraídos com finalidade ortodôntica, comparando-os com as coroas dos primeiros e segundos molares superiores permanentes de uma amostra de oclusão normal natural. A amostra experimental constituiu-se de 25 indivíduos, leucodermas, com idade média no início do tratamento de 15,6 anos, sendo 17 do sexo feminino e 8 do sexo masculino, tratados com extrações de segundos molares superiores. A amostra controle constituiu-se de 60 indivíduos do sexo masculino e sexo feminino , com idade média de 15,6 anos e faixa etária compreendida entre 12 e 21 anos, que apresenta vam oclusão normal. Foram avaliadas as angulações, as inclinações e as distâncias mésio-distais das coroas dentárias dos terceiros molares e primeiros mola res do grupo tratado e dos segundos molares e primeiros molares do grupo controle ou normal. Foram, também, verificadas as diferenças de alturas entre as coroas dentárias dos dois grupos. Verificou-se que nos casos tratados os valores médios das angulações mésio-distais e das inclinações vestíbulo -linguais das coroas dos terceiros molares superiores e dos primeiros molares superiores foram estatisticamente diferentes dos valores médios das angulações mésio-distais e das inclinações vestíbulo-linguais XIII.

(15) XV. das coroas dos segundos molares superiores e dos primeiros molares superiores na amostra de oclusão normal natural. Observou-se que somente as distâncias mésiodistais das coroas dos terceiros molares superiores mostraram ser significativamente menores que as coroas dos segundos molares superiores da amostra de oclusão normal natural, tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. O valor médio da diferença de altura entre as coroas dos primeiros molares e terceiros molares do grupo experimental e das coroas dos primeiros molares e segundos molares do grupo controle foi de 1,11mm, não havendo diferença entre os grupos. Ocorreu a presença de dimorfismo sexual nos valores da distância mésio-distais das coroas dentárias dos primeiros molares superiores do grupo controle e experimental, na distância mésio-distal das coroas dentárias dos segundos molares superiores do grupo controle e na inclinação vestíbulo-linguais das coroas dos terceiros molares superiores do grupo experimental. Nas demais avaliações não houve dimorfismo sexual.. XIV.

(16) 1 INTRODUÇÃO.

(17) 2. 1. INTRODUÇÃO. A má oclusão de Classe II incide na maioria dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico, com considerável comprometimento estético da face. Tendo em vista que o diagnóstico ortodôntico é morfológico com grande variedade de más oclusões de Classe II, observam-se diferentes respostas individuais frente às abordagens terapêuticas. Por estas razões, faz-se necessário ter-se à disposição várias opções de tratamento para a resolução adequada dos casos dos pacientes de Classe II que procuram o tratamento ortodôntico, evitando-se tentativas inadequadas de tratamento que podem levar ao insucesso no final do tratamento. De acordo com essa perspectiva, as extrações de segundos molares superiores representam mais uma opção de tratamento para os casos de Classe II, divisão 1ª, especialmente em pacientes adolescentes que pouco colaboram com o tratamento. Deve-se considerar que as extrações dos segundos molares superiores causam, à maioria dos ortodontistas, insegurança e incerteza quanto ao resultado final do tratamento, pela falta de estudos controlados que justifiquem esse procedimento. A maioria dos artigos encontrados na literatura relata a experiência do autor, por meio de casos clínicos. BASDRA; STELLZIG e KOMPOSCH5 consideraram que, embora esse protocolo de tratamento não seja uma abordagem de rotina, as extrações dos.

(18) 3. segundos molares são uma alternativa válida para o tratamento dentoalveolar da má oclusão de Classe II, divisão 1ª, devendo ser indicada quando o germe do terceiro molar se encontrar em formação, com a coroa definida, apresentando forma e tamanho adequados e a raiz iniciando a formação. No que diz respeito à posição vertical de irrupção, MAGNESS21 recomenda as extrações quando o germe do terceiro molar encontra-se no terço médio da raiz do segundo molar. Dessa maneira, o terceiro molar irromperá em ponto de contato com o primeiro molar que foi distalizado. Segundo RICHARDSON29 uma seleção cuidadosa dos casos garante que os terceiros molares irrompam em boa posição ou satisfatória em 90% dos casos, não sendo necessária a colocação de acessórios ortodônticos para orientar o seu posicionamento. Como se sabe, os terceiros molares superiores apresentam instabilidade anatômica, estando muitas vezes ausentes ou apresentando coroas pequenas e mal formadas, tornando-se importante analisar as coroas dos terceiros molares, após as extrações dos segundos molares, para dar credibilidade a essa conduta terapêutica. O objetivo desse trabalho é comparar o posicionamento da coroa do primeiro e terceiro molar superior, após a irrupção espontânea do terceiro molar na cavidade bucal dos casos tratados com extrações de segundos molares superiores, com o posicionamento da coroa do primeiro e segundo molar superior de uma amostra de oclusão normal natural..

(19) 4. 2 REVISÃO DA LITERATURA.

(20) 5. 2 Revisão da Literatura. Foi obsessão pela ordem que motivou ANGLE2 a introduzir em 1928 o aparelho tipo Edgewise. Ele acreditou que a Ortodontia estava sendo praticada de maneira bastante individualista, havendo várias maneiras de se tratar um paciente, deste modo, após algumas tentativas e experiências, mudou o desenho dos aparelhos da época, colocando a ranhura no centro e na horizontal, tornando o aparelho mais preciso e eficiente, principalmente no controle de torque. A ranhura foi confeccionada em 0,022 X 0,028 polegadas, sendo que esse novo sistema foi denominado aparelho Edgewise. ANGLE preconizou que esse aparelho ortodôntico deveria apresentar algumas propriedades: ser simples, estável, eficiente, delicado e discreto. ANGLE doou à Ortodontia o braquete de Edgewise, mas TWEED deu o aparelho. TWEED era considerado o principal ortodontista especializado em Edgewise da época. Muitos admiravam os seus resultados e desejavam aprender sua técnica. Além de muitas contribuições clínicas à especialidade, ele deu direção, inspiração a mais ortodontistas do que qualquer outra pessoa da época. Conhecer a ação, a interação e a reação dos dentes em relação às dobras é importantíssimo para o uso de qualquer aparelho ortodôntico. Tal conhecimento é fundamental e afeta drasticamente os resultados. As dobras de terceira ordem no arco pré-formado.

(21) 6. superior são antagonistas ao arco inferior. Assim, o segmento superior anterior não necessitaria de torque (0º) ou suave torque lingual de raiz, e o segmento posterior requereria um torque lingual de coroa (caninos e primeiros pré-molares -7º, segundos pré-molares e molares -12º). No arco superior é prudente aplicar dobras de terceira ordem ativas sequencialmente em uma única direção.. O segundo molar superior é o sétimo dente do arco dentário permanente, revela ndo grandes semelhanças com o primeiro molar, não obstante com as dimensões reduzidas. Ao descrever esse dente, devem-se fazer comparações diretas com o primeiro molar, com respeito à função e ao desenvolvimento. As dimensões máxima e mínima das coroas dos segundos molares foram medidas por SCHWARTZ33 em 1935, encontrando 8,3 mm a 5,7 mm para as alturas das coroas respectivamente. A distância mésio-distal também foi medida, sendo encontrado valor máximo de 10,5 mm e valor mínimo de 6,5 mm. O autor comentou ainda sobre o terceiro molar superior, também denominado dente do siso, dente da sabedoria, dente da puberdade; é o oitavo e último dente permanente do arco dentário. Por sua conformação e volume, é considerado o dente mais variável da dentição humana. Ainda segundo o autor, a distância mésio-distal máxima da coroa é de 11,5mm e mínima de 6,5mm.. HALDERSON17 em 1959, recomendou que se fizessem as extrações dos segundos molares antes da formação completa das raízes dos terceiros molares, pois dessa forma se evita que os terceiros molares se inclinem no sentido mésio-.

(22) 7. axial, o que necessitaria de procedimentos ortodônticos para a verticalização desses dentes. A razão para que se faça a extração precoce dos segundos molares, é que, normalmente nessa fase, os terceiros molares se encontram com inclinação distoaxial, podendo irromper em condições satisfatórias. Ainda segundo o autor, a fase ideal para as extrações dos segundos molares é quando a radiografia mostra a coroa do terceiro molar formada e pequena formação radicular, ou mesmo a ausência da formação radicular.. Em 1959, TULLEY35 escreveu sobre as regras para as extrações dentárias na Ortodontia. Segundo ele, as extrações de segundos molares têm indicação no tratamento ortodôntico, principalmente nos casos que apresentam apinhamento moderado, quando não é necessário extrair dentes próximo da região anterior do arco dentário, por exemplo, nos casos de Classe II com apinhamento na região de pré-molares. Outra situação são os casos de Classe III que apresentam apinhamento moderado no arco superior; nesses casos, o apinhamento é aliviado sem causar interferência na relação dos incisivos. O autor ainda fez consideração sobre a dificuldade encontrada na seleção dos casos para a extração de segundos molares inferiores, pois nem sempre é fácil prever a eventual posição dos terceiros molares inferiores. Entretanto, quando existir leve apinhamento nos incisivos inferiores e moderado grau de impactação dos terceiros molares, as extrações de segundos molares podem ser recomendadas entre os 14 e 16 anos de idade..

(23) 8. Com o propósito de discutir a possibilidade de se utilizar os terceiros molares como substitutos dos segundos molares em alguns tratamentos ortodônticos, CHIPMAN10 em 1961 escreveu um artigo sobre as implicações dos segundos e terceiros molares permanentes na terapia ortodôntica. O sucesso do tratamento ocorre quando as indicações são respeitadas, assim as indicações para as extrações dos segundos molares superiores são: − terceiros molares superiores com forma e tamanho adequados e com boa possibilidade de formação radicular; − segundos molares superiores irrompidos por vestibular; − segundos molares com descalcificações e restaurações extensas; − dificuldade no movimento distal dos molares, em virtude da restrição da tuberosidade maxilar; − terceiros molares apresentando posição e angulação favorável, em relação ao segundo molar e a tuberosidade maxilar.. De acordo com GRABER16 em 1969, em média, dois terços da prática ortodôntica consiste nos tratamentos das más oclusões ântero-posteriores, com deficiência na relação maxilomandibular. Para o autor, a extração de segundos molares é uma alternativa de tratamento, nos casos que apresentam pequena expectativa de crescimento horizontal da mandíbula, tornando desfavoráveis os ajustes ortopédicos. O espaço criado na região do segundo molar é maior que a necessidade do tratamento, subseqüentemente o terceiro molar superior irrompe no sentido mésio-vertical ocupando esse espaço. Ressaltou ainda que, antes da remoção dos segundos molares superiores, alguns fatores deveriam ser observados:.

(24) 9. − Inclinação vestibular excessiva dos incisivos superiores, sem espaçamento no arco dentário; − Mínima sobremordida profunda; − Terceiros molares presentes na maxila, em boa posição, apresentando forma e tamanho adequados. Nos casos de extrações de segundos molares superiores, a sobressaliência é eliminada pela retração dos dentes anteriores para o espaço deixado pelo segundo molar. O terceiro molar irrompe em direção anterior, na posição normal, buscando o equilíbrio oclusal. A intercuspidação obtida e o relacionamento ântero-posterior de todos os dentes satisfazem a recomendação gnatológica.. Segundo ANDREWS3 em 1972, tão importante quanto o novo sistema de braquetes, foi a observação de seis características, presentes nos 120 modelos não tratados ortodonticamente, que serviram como base para os seus estudos. Essas características presentes de maneira consistente foram denominadas de “Seis Chaves para a Oclusão Normal” e serviram como base para o desenvolvimento do aparelho Straight-Wire. São elas: relação interarcos; angulação da coroa; inclinação da coroa; rotação; contatos e curva de Spee. A angulação e a inclinação das coroas dentárias foram classificadas como uma das seis chaves para a oclusão normal. A angulação da coroa foi definida em dentes que ocluem corretamente, onde a porção cervical do longo eixo da coroa situa-se por distal da porção incisal ou oclusal desse eixo. O grau de angulação varia para cada tipo de dente. Considerou a inclinação da coroa, como o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano oclusal e outra tangente ao centro da coroa clínica, variando em grau positivo e negativo de.

(25) 10. acordo com cada grupo de dente. A inclinação das coroas dos dentes anteriores superiores é positiva, ou seja, a porção incisal fica mais vestibular que a porção gengival, para permitir uma oclusão correta das coroas dos dentes posteriores. Em dentes superiores posteriores há uma inclinação lingual das coroas dentárias, ou seja, a porção oclusal fica mais lingual que a porção gengival. Essa inclinação é constante e similar de canino até segundo pré-molar, e ligeiramente mais pronunciada nos molares. Em dentes inferiores posteriores, a inclinação das coroas para lingual é maior, aumentando progressivamente dos caninos até os molares.. DELLA SERRA 12 em 1976 escreveu que a coroa do terceiro molar superior apresenta va numerosas variações, indo desde as formas típicas de molar bem constituído até aquelas simples e cônicas. É freqüentemente acometido pelo nanismo, tendo tamanho reduzido e morfologia bastante simples. No sentido vestíbulo-lingual, a coroa do terceiro molar se encontra inclinada para vestibular e no sentido mésio-distal se apresenta bastante desviada para distal.. Em 1979, LEHMAN20 publicou algumas considerações sobre as vantagens das extrações dos segundos molares permanentes. Afirmou que essas extrações oferecem algumas vantagens no tratamento de certos tipos de más oclusões, reduzindo a complexidade dos aparelhos utilizados e a duração do tratamento. Salientou ainda que, quando se fazem extrações de primeiros ou segundos prémolares para o tratamento da deficiência na região anterior dos arcos dentários, é necessária a instalação completa do aparelho ortodôntico para o fechamento dos.

(26) 11. espaços das extrações. A obtenção do paralelismo radicular e o tempo de tratamento ativo em média são de um ano e meio a dois anos. Nos casos tratados com extrações de segundos molares utiliza-se apenas aparelho extra bucal e placa lábio ativa inferior e o tempo de tratamento raramente é superior a um ano. Ressaltou que ocorre maior estabilidade ao longo prazo nos casos com extrações de segundos molares, pois os dentes são movimentados distalmente em pequenas distâncias, diminuindo o risco de recidivas, além de favorecer o posicionamento adequado dos terceiros molares, que são, em muitas vezes, fatores etiológicos de recidivas do tratamento ortodôntico. Segundo o autor, há três tipos de más oclusões que poderiam indicar as extrações de segundos molares: Classe I com deficiência de comprimento na região distal do arco dentário; Classe I com apinhamento moderado na região anterior de um ou ambos os arcos dentários; e a Classe II com moderado apinhamento no arco dentário inferior.. DELLA SERRA 13 , em 1981, ava liou 97 dentes de brasileiros, concluindo que a coroa do segundo molar se mostra de forma irregularmente cúbica, podendo ser descrita como um trapézio quando vista pela face vestibular. Três formas diferentes de coroas de segundos molares foram encontradas, de acordo com o número de cúspide. Verificou que a forma tetracuspídica estava presente em 56,7% dos dentes. A segunda forma exibe a coroa com três cúspides, em razão da redução do tubérculo disto-lingual, esse tipo de coroa se assemelha à morfologia coronária do terceiro molar superior, sendo encontrada em 43,2% dos dentes. A terceira forma é encontrada entre 5 a 10%, pode ser considerada como resultado da compressão ou do forte achatamento sobre a coroa do segundo molar. Essa forma é uma.

(27) 12. peculiaridade que muitas vezes é acompanhada de uma redução nas dimensões mesio-distais do dente. A mecanogênese desse tipo de coroa é explicada pela forte compressão sofrida pelo dente no sentido do eixo mésio-lingual para disto-vestibular, com isso, a face distal da coroa se desloca para vestibular e a face mesial se desloca para lingual.. Em 1983, ALEXANDER1, determinou que o posicionamento de braquetes devesse seguir uma proporção determinada no início da colagem a partir da altura de pré-molares, que ele chamou de “X”. Para os primeiros molares superiores ficou definida a altura de colagem de acessórios como (X – 0,5mm), e para os segundos molares (X – 1,0mm). Ainda segundo o autor, pode-se gastar anos projetando aparelhos com todas as angulações e torques necessários, porém se os braquetes não estiverem nas posições apropriadas, todos os pré-ajustes não funcionarão.. VIGORITO39 em 1984 escreveu que os acessórios são posicionados no terço médio da coroa dentária, centralizados nos sentidos mésio-distal e ocluso/incisocervical. Essa distância da borda incisal ou oclusal dos dentes até ranhura, foi denominada de “X”. Em relação aos dentes posteriores superiores, foi recomendado que a altura dos braquetes dos primeiros e segundo molares, deveria ser -0,5mm e 1,0mm em relação à altura dos braquetes dos pré-molares. Definiu também que, para os molares superiores a angulação dos acessórios seria 0º, ou seja, deveriam ser soldados paralelos à borda oclusal. Sugeriu também, uma torção lingual progressiva no segmento superior posterior, assim, o torque deveria ser neutro para.

(28) 13. os caninos e progressivamente lingual até os molares, medindo de 15º a 20º no segundo molar.. Após extensa revisão da literatura, BISHARA e BURKEY7 em 1986, abordaram vários parâmetros relacionados às extrações de segundos molares superiores e inferiores, tais como: a época ideal para as extrações; o efeito das extrações na irrupção dos terceiros molares; a intercuspidação posterior; e o ajuste dos incisivos. O propósito foi revisar a literatura sobre extrações de segundos molares, na qual encontraram avaliações quantitativas em apenas onze artigos e que a maioria dos artigos publicados relata a experiência clínica do autor. Concluíram que as vantagens atribuídas às extrações de segundos molares são: − facilita o tratamento com aparelhos removíveis; − reduz o tempo de tratamento com aparelhos fixos; − auxilia a desimpactação dos terceiros molares; − acelera a irrupção dos terceiros molares; − previne o achatamento do perfil, no final do crescimento facial; − facilita o movimento distal do primeiro molar; − o movimento distal dos dentes é o suficiente para a correção da sobressaliência; − apresenta menor quantidade de espaços residuais no final do tratamento ortodôntico; − obtenção de boa oclusão funcional; − induz a boa forma do arco inferior; − reduz na sobremordida anterior..

(29) 14. Concluíram também que as desvantagens das extrações dos segundos molares são: − remoção de maior estrutura dentária; − local das extrações é distante da região anterior do arco dentário; − possibilidade de impactação do terceiro molar mesmo após a extração do segundo molar; − em alguns casos, existe a necessidade de um segundo estágio de tratamento com aparelhos fixos, em razão da posição inadequada de irrupção dos terceiros molares.. De acordo com MAGNESS21 em 1986, se o segundo molar inferior não é uma boa escolha para a extração, o segundo molar superior apresenta algumas vantagens. A primeira é que o terceiro molar superior tem maior probabilidade de irrupção quando comparado ao inferior. A segunda diz respeito à maior facilidade de movimentação distal de corpo do primeiro molar superior em comparação ao inferior. Quando os segundos molares são extraídos, o tempo e a força necessária para mover o primeiro molar para distal é menor. As forças leves utilizadas produzem movimentos dentoalveolares sem efeitos ortopédicos, como a redução da convexidade facial. Finalmente, esse tratamento requer menor colaboração dos pacientes. O uso do aparelho extra bucal com forças leves de 3 a 6 meses pode ser suficiente para obter a relação de Classe I. Afirmou ainda que a fase ideal para a extração do segundo molar superior é quando o terceiro molar, em desenvolvimento, se encontrar na altura do terço médio da raiz do segundo molar permanente. Nos casos de Classe II, em razão da necessidade de distalizar o primeiro molar, a época.

(30) 15. correta para a extração do segundo molar é quando o germe do terceiro molar se encontrar na linha de junção entre a coroa e raiz do segundo molar que será extraído.. Com o objetivo de simplificar a Terapia Bioprogressiva, HILGERS 18 em 1987, sugeriu outra prescrição de braquetes. De acordo com seu ponto de vista, o primeiro molar superior apresenta rotação distal de 15º e suas raízes devem ficar levemente inclinadas para lingual, a fim de que as forças oclusais sejam direcionadas ao osso cortical denso do palato. Afirmou ainda que existe leve angulação distal de raiz, à medida que os primeiros molares se assentem na relação de Classe I. Recomendou que os primeiros molares superiores tivessem na sua prescrição -10º de torque, 0º de angulação e 15º de rotação.. Ainda segundo o autor, os segundos molares. superiores irrompem seguindo padrão em forma de “leque”, com as coroas anguladas distalmente. À medida que os dentes do arco inferior entram em contato oclusal com cada molar superior irrompido, e que ocorre o crescimento anterior da mandíbula, a inclinação dos dentes inferiores e a musculatura agem para ajustar os molares superiores, permitindo um assentamento em uma posição mais funcional possível. Recomendou a utilização do mesmo tubo para ambos os molares superiores.. Em 1989, ANDREWS4 publicou o livro “Straight-Wire- O conceito e aparelho”, onde o autor relatou o desenvolvimento do aparelho pré-ajustado. Nessa obra estão divulgados os resultados das medidas dos 120 modelos de oclusão ótima, utilizados.

(31) 16. em sua pesquisa. Esses modelos foram os melhores, selecionados de um universo de 1988, que apresentavam as seguintes características: nunca foram submetidos a tratamento ortodôntico; os dentes estavam bem ali nhados e com boa aparência anatômica; apresentavam ter excelente oclusão; e os pacientes não se beneficiariam com o tratamento ortodôntico. No capítulo apêndice, o autor mostrou os dados sobre a angulação e a inclinação dos dentes. Para os molares superiores, foi recomendada a mesma prescrição, ou seja, 5º de angulação e -9º de inclinação. Ao verificar os resultados das medições nos 120 modelos, observa-se que para o primeiro molar foi encontrada a angulação média das coroas de 5,73º, com valor máximo de 16º e mínimo de -7º e, para os segundos molares a angulação média foi de 0,39º, com valor máximo de 9º e mínimo de -23º. Com respeito à inclinação, foi encontrada a inclinação média de -11,53º para o primeiro molar superior, com valor máximo de 2º e mínimo de -25º. Para o segundo molar superior a inclinação média foi de -8,10º, com valor máximo de 12º e mínimo de -25º.. No final da década de 80, RICKETTS 30 em 1989 apresentou uma evolução da técnica Bioprogressiva, desenvolvendo 3 conjuntos de braquetes, sendo: um para o padrão braquifacial, outro para o dolicofacial e outro para o mesofacial, pois segundo o autor, os diferentes padrões faciais apresentam arcos dentários específicos. As novas fórmulas para esses tratamentos foram denominadas de proversão, neutroversão e retroversão. A fórmula proversão foi indicada para os pacientes braquifaciais e deve ser utilizada em pacientes que apresentam sobremordida profunda. Foi recomendado que nessa fórmula, os primeiros molares superiores tivessem 0º de angulação e 0º de inclinação, e os segundos molares -5º de.

(32) 17. angulação, e 0º de inclinação. A fórmula neutroversão foi indicada para os pacientes mesofaciais e deve ser utilizada para os casos de Classe I com mordida profunda ou mordida aberta anterior moderada. Foi recomendado que os molares superiores tivessem a mesma prescrição de angulação e inclinação da fórmula proversão. E a fórmula retroversão foi elaborada para os pacientes dolicofaciais, ou seja, para produzir verticalização dos incisivos superiores. Também foi recomendada para pacientes com maxilares atrésicos e portadores de Classe II divisão 1, com indicação para uso de elásticos. Foi recomendado nessa fórmula que o primeiro molar superior tivesse 0º de angulação e -5º de inclinação, e os segundos molares 5º de angulação e -5º de inclinação.. Com o objetivo de avaliar as alterações dentárias ântero-posteriores, ROMANIDES et al.32 em 1990, apresentaram um estudo em uma amostra de 20 indivíduos tratados com aparelhos fixos e extrações de segundos molares superiores. Concluíram que os primeiros molares permanentes poderiam ser distalizados com segurança nos casos de extrações de segundos molares. O primeiro molar superior foi distalizado em média 1,9 mm, apresentando 2,4º de angulação distal da coroa. Os incisivos superiores moveram-se em média 3mm para lingual e houve uma inclinação de 1,1º para vestibular. Alguns pacientes apresentaram um movimento distal de 4 a 6mm.. Em decorrência das constantes dificuldades com o posicionamento vertical dos braquetes, McLAUGHLIN e BENNETT22 em 1995, pesquisaram a localização do.

(33) 18. centro da coroa clínica. A partir desse estudo, foi recomendada uma tabela para o posicionamento vertical de braquetes, com variabilidade de +0,5mm a +1mm para os dentes de coroas clínicas longas, e de -0,5mm a -1mm para os dentes de coroas clínicas curtas. Para a aplicação da tabela, mede-se com um compasso de ponta seca a altura das coroas clínicas dos incisivos centrais e, depois, divide-se o valor encontrado por dois para localizar o centro da coroa clínica. A partir desse valor, localiza -se na tabela a linha horizontal correspondente à altura de colagem para os caninos, pré-molares e molares. Para o segundo molar superior, foi sugerido 2mm de altura para o posicionamento vertical do acessório, independentemente da altura da coroa clínica do incisivo central. Já, as diferenças de altura entre a posição do acessório do primeiro e segundo molar, aumentam ou diminuem de acordo com o tamanho da coroa clínica do incisivo. Assim, para os casos que apresentam o valor médio de altura de coroa clínica dos incisivos centrais de 5mm, a diferença entre a altura dos acessórios do primeiro e segundo molar é de 1mm. Para coroas longas com +0,5 e +1mm em relação à média, acrescenta-se esse valor à diferença de altura dos acessórios do primeiro e segundo molar, passando para 1,5mm e 2mm respectivamente. Para coroas curtas com -0,5mm e -1mm, diminuí-se esse valor na diferença de altura dos acessórios do primeiro e segundo molar, ficando 0,5mm e 0mm respectivamente.. No mesmo ano (1995), WITZIG e SPAHL 34 fizeram considerações ortodônticas e ortopédicas a respeito das vantagens e desvantagens das extrações dos segundos molares permanentes..

(34) 19. Considerações ortodônticas: uma das vantagens das extrações de segundos molares é que oferece alívio no apinhamento anterior e posterior, simultaneamente. Em vez de 6 a 7 mm de espaço, ganho com as extrações de pré-molares, a extração no segmento molar oferece quase que o dobro do espaço, normalmente 10 a 12 mm, que corresponde ao tamanho mésio-distal desses dentes. Em geral, esse espaço é mais que suficiente para solucionar as discrepâncias no comprimento do arco dentário. O espaço que não é utilizado para acomodação dos dentes anteriores e pré-molares, é usado para a irrupção do terceiro molar, por meio do seu movimento anterior, até fazer ponto de contato com o primeiro molar. Considerações ortopédicas: as vantagens ortopédicas da extração de segundos molares são inúmeras. Uma das mais significantes é o efeito sobre a face, pois uma vez que o arco dentário não é retraído pela remoção de pré-molares, o sorriso se expressa com todos os dentes, sendo amplo e completo. Os lábios ficam mais estéticos, em virtude da manutenção da pré-maxila em seu próprio lugar, o que permite mais apoio ósseo impedindo a ocorrência da “face em forma de prato” (achatada), característica dos casos onde a pré-maxila foi retraída. Afirmaram ainda que a distalização dos molares e pré-molares para o espaço deixado pela extração dos segundos molares, causa abertura da mordida e aumento na dimensão vertical.. Os critérios de qualidade para os braquetes foram definidos por VIAZIS 37 em 1995. Segundo o autor, os braquetes devem possuir a capacidade de adaptabilidade à. coroa. anatômica. e. ausência. de. interferência. gengival,. facilidade. de. posicionamento durante a colagem, fricção mínima entre o fio e a ranhura, controle.

(35) 20. de rotações e angulações, presença de ranhura anterior e grande torque anterior. Recomendou para o posicionamento vertical as seguintes alturas: − X para os incisivos centrais, primeiros e segundos pré-molares; − X – 0,5mm para os incisivos laterais e primeiros molares superiores; − X + 1,0mm para os caninos superiores; − X – 1,0mm para os segundos molares superiores.. Muitos dos artigos encontrados na literatura sobre extrações de segundos molares são relatos de casos clínicos ou a expressão da experiência pessoal dos autores. De acordo com o conhecimento de BASDRA, STELLZIG e KOMPOSCH5 em 1996, existem poucos estudos com análises estatísticas de casos tratados com extrações de segundos molares superiores. Assim, os autores se propuseram avaliar cefalometricamente os resultados dos tratamentos com extrações de segundos molares superiores. Examinaram também a posição e a anatomia do terceiro molar superior que irrompeu no lugar do segundo molar. As documentações necessárias para esse estudo foram obtidas do acervo do Departamento de Ortodontia da Universidade de Heidelberg. A amostra foi constituída de 32 indivíduos, sendo 20 do sexo feminino e 12 do sexo masculino. A idade média no início do tratamento foi de 14 anos e 6 meses, sendo a idade mínima 12 anos e a idade máxima 22 anos e 8 meses. Em 28 casos, foram extraídos os dois segundos molares superiores para a correção da relação de Classe II, e no restante da amostra (4 casos), foi extraído apenas um segundo molar para a correção da Classe II subdivisão. Cefalogramas em relação cêntrica foram obtidos no início e no final do tratamento e dezoito variáveis foram avaliadas. Para avaliar a anatomia e a posição dos terceiros.

(36) 21. molares, 19 indivíduos que se encontravam há quatro anos em pós-contenção, foram chamados para realizar radiografias panorâmicas e modelos de estudos. A posição (mordida cruzada), a distância mésio-distal e a forma de 34 terceiros molares foram avaliadas nos modelos de estudos. Na análise estatística das 18 variáveis estudadas, nove apresentaram diferenças estatisticamente significativas: ArGoMe; SNA; SNB; ANB; SGo:NMe; 1: SN; 1:NPog; 1:APog; e lábio superior a linha E. Todos os 34 terceiros molares avaliados estavam irrompidos, com angulação mésio-dista l favorável e em ponto de contato com o primeiro molar. A irrupção em mordida cruzada ocorreu em 6 terceiros molares da amostra, no entanto, em apenas um caso aconteceu a mordida cruzada total. O tamanho e a forma dos terceiros molares eram aceitáveis em 30 indivíduos, ou seja, 88% da amostra, com distância mésio-distal máxima de 10,5 mm e mínimo de 8mm. Dois molares tinham tamanho aceitável, mas a forma era muito triangular, e os outros dois eram muito pequenos, apresentando tamanho de 6,8mm e 6,2mm respectivamente. Em nenhum dos 34 terceiros molares examinados foram encontrados sinais de doenças periodontais, como bolsas e mobilidade. Os autores concluíram que, embora esse protocolo de tratamento não seja uma abordagem de rotina, a extração de segundos molares superiores é uma válida alternativa para o tratamento dentoalveolar da má oclusão de Classe II, 1ª divisão.. Segundo BENNETT e McLAUGHLIN 6 em 1998, apenas alguns estudos sobre as extrações de segundos molares são apoiadas em pesquisa séria. A comparação da extração do segundo molar com a extração do pré-molar não justifica a extração do segundo molar. Alguns casos são tratados com extração de pré-molares e outros.

(37) 22. com extração de segundos molares. A extração de segundos molares pode ser uma abordagem útil em casos cuidadosamente selecionados. Durante a seleção do caso, a condição de espaço e a protrusão dos incisivos inferiores são importantes, pois se há apinhamento significativo ou protrusão dos incisivos inferiores, o caso não é apropriado para as extrações de segundos molares, devendo ser considerada a extração de pré-molares. Se o apinhamento está localizado na região dos molares ou dos pré-molares, as extrações dos segundos molares podem ser uma boa escolha de tratamento. Em casos criteriosamente selecionados, as extrações dos segundos molares podem ter as seguintes vantagens: − simplificação das mecânicas de tratamento; − menor necessidade da cooperação do paciente; − incidência reduzida de apinhamento tardio nos incisivos inferiores; − evita a impactação do terceiro molar; − facilidade na distalização do primeiro molar permanente; − estabilidade a longo prazo. E algumas desvantagens das extrações de segundos molares são: − o espaço obtido é inadequado para tratar o apinhamento anterior significativo ou a protrusão; − atraso, enquanto se espera a irrupção do terceiro molar; − em alguns casos ocorre a necessidade de se verticalizar os terceiros molares inferiores, após a irrupção; − dificuldade em manter contato com o paciente para conseguir a verticalização do terceiro molar..

(38) 23. Com o objetivo de revelar as indicações e contra-indicações, bem como as vantagens e desvantagens das extrações dos segundos molares permanentes, com finalidade ortodôntica, FERNANDES14 em 1998, fez uma revisão da literatura e concluiu que: − a época da extração dos segundos molares permanentes deve ser tão logo esse dente irrompa na cavidade bucal, concomitante à presença de terceiros molares que possam substituí-los, não havendo consenso entre os autores consultados quanto ao estágio de calcificação do mesmo; − pequenos apinhamentos no segmento anterior ou posterior do arco dentário podem ser diminuídos por meio das extrações dos segundos molares, quando os pacientes apresentarem bom perfil facial, trespasse vertical adequado e tendência de crescimento horizontal; − a idéia de extrair os segundos molares permanentes como forma de evitar qualquer ou pouca mecanoterapia pode ser adotada, se os terceiros molares inclinados no sentido mesial forem aceitos como parte do resultado final do tratamento. As extrações de segundos molares com o intuito de reduzir o tempo na mecanoterapia não foi justificada, devido a incerteza de irrupção e posicionamento adequado dos terceiros molares; − as extrações de segundos molares permanentes com finalidade ortodôntica necessitam de estudos profundos sobre a estabilidade dos resultados e a capacidade de interferir ou não no crescimento das bases ósseas; − a maioria dos trabalhos pesquisados baseiam-se em opiniões clínicas pessoais; − o sucesso ou insucesso do tratamento ortodôntico por meio de extrações dentárias não é resultado da escolha do dente a ser extraído, mas depende.

(39) 24. da capacidade do clínico diagnosticar a má oclusão e, com habilidade, usar a terapia apropriada para promover o resultado ótimo de equilíbrio estrutural, funcional e estético.. Após a extração dos segundos molares superiores, os terceiros molares sofrerão irrupção em uma posição funcional adequada? Para responder a esta questão, MOFFITT25 em 1998, revisou consecutivamente 56 casos tratados com extração de segundos molares. As posições não irrompidas dos terceiros molares foram mensuradas utilizando-se radiografias cefalométricas, sendo avaliada também, a idade de irrupção, as posições de irrupção dos terceiros molares e a saúde periodontal dos primeiros molares adjacentes. Dos 56 indivíduos da amostra, 28 tinham os terceiros molares irrompidos e a idade média de irrupção foi de 20 anos e 3 meses. Essa idade foi similar ao consenso previsto nos artigos publicados, que sugerem a idade de irrupção ao redor 20 anos. Observou-se também, a tendência de irrupção precoce dos terceiros molares, ocorrendo por volta dos 16 anos e 1 mês, quando a maioria dos terceiros molares irromperam em posições aceitáveis, apresentando relação intra e interarco satisfatórias. Baseando-se na angulação mésio-distal, 92% dos terceiros molares apresentavam posição aceitável, no sentido vestíbulo -lingual 97% dos terceiros molares estavam em posições aceitáveis e em relação à rotação, ocorreram mais variações, sendo que 69% apresentavam rotação adequada.. A saúde periodontal interproximal dos terceiros. molares foi similar à dos primeiros molares adjacentes. Assim, o autor concluiu que a maioria dos terceiros molares superiores irromperá em uma posição aceitável no final da adolescência..

(40) 25. Segundo RICHARDSON29 em 1998, o método mais prático de se evitar a impactação do terceiro molar é a extração dos segundos molares permanentes. A seleção cuidadosa dos casos que devem se submeter às extrações de segundos molares assegura que os terceiros molares irrompam em boas posições ou aceitáveis em mais de 90% dos casos clínicos. A época ideal para as extrações de segundos molares, é quando as coroas dos terceiros molares já estiverem formadas. A extração após a formação da bifurcação radicular, ou quando a maturação estiver atrasada, não é aconselhada.. Objetivando rever os conceitos da técnica Straight-Wire, que utiliza braquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, CAPELOZZA FILHO8 em 1999, sugeriu a individualização dos braquetes de acordo com a relação inter-maxilar. Para melhor entendimento, seria importante considerar que um único fator tivesse que ser formulado para indicar compensação, ele seria a opção primária por concentrar a compensação no componente esquelético comprometido e executá-la sempre de modo conservador. O tratamento compensatório é opcional e deveria, quando executado, permitir que o paciente a ele submetido pudesse, em caso de mudança de opinião, receber o tratamento corretivo absoluto sem perda de qualidade. A prescrição de braquetes padrão, sugerida pelo autor, é basicamente a prescrição padrão de ANDREWS4 para o tratamento da má oclusão de Classe I, padrão I. Para os molares superiores foi recomendado que ambos tivessem a mesma prescrição: -10º de inclinação, 0º de angulação e 10º de rotação.. Foi. recomendada ainda, a individualização dos molares superiores quando os mesmos se encontrarem em Classe II. Para os primeiros será necessário utilizar um.

(41) 26. acessório desprovido da angulação mesial de 5º e da rotação mésio-vestibular de 10º, úteis para posicionar perfeitamente os molares em relação convencional com o molar inferior, mas inconvenientes, se a finalização exige relação molar de Classe II. O segundo molar, que na prescrição já não tinha angulação mesial, perde com a individualização apenas a rotação.. Com o propósito de examinar as considerações no posicionamento do terceiro molar nos tratamentos com extrações de segundos molares, KIM19 em 1999, avaliou 37 quadrantes de radiografias panorâmicas de 21 indivíduos que tiveram sucesso na irrupção dos terceiros molares, após as extrações dos segundos molares superiores. Os indivíduos foram tratados com a técnica Edgewise Multiloop. O dimorfismo sexual e a diferença entre os lados foram desconsiderados. Radiografias panorâmicas foram tiradas antes das extrações dos segundos molares (T1), e após a irrupção dos terceiros molares (T2). Foram calculados a média, o desvio padrão e o coeficiente de correlação da angulação, e da posição vertical e horizontal dos terceiros molares. A idade média dos indivíduos antes das extrações dos segundos molares (T1) foi 14,72 anos, com desvio padrão de 2,51 anos. Os terceiros molares irromperam, quando os indivíduos apresentavam idade média de 17,78 anos, com desvio padrão de 1,72 anos. O intervalo de tempo entre as extrações dos segundos molares e a irrupção dos terceiros molares foi de 3,06 anos, com desvio padrão de 1,44 anos. Para avaliar a angulação do terceiro molar foram traçadas três linhas: plano oclusal posterior; plano oclusal do terceiro molar superior e o longo eixo do terceiro molar superior. Nesse estudo, o ângulo médio entre o longo eixo do terceiro molar superior e o plano oclusal posterior, antes das extrações dos segundos molares (T1) foi.

(42) 27. 70,78º, com desvio padrão de 13,08º. Após irrupção dos terceiros molares (T2), o ângulo médio foi 91,95º, com desvio padrão de 6,49º. Então, de acordo com as conclusões do autor, a angulação ideal para garantir a irrupção com sucesso do terceiro molar superior deve ser 70,78º. Para avaliar a posição vertical e horizontal dos terceiros molares superiores foram traçadas três linhas ao plano oclusal posterior: linha vertical à face distal da coroa do primeiro molar superior; linha vertical à face mesial da coroa do terceiro molar superior; e linha vertical à cúspide mésio-vestibular do terceiro molar. A distância vertical da coroa do terceiro molar ao plano oclusal posterior foi 16,59 mm, com desvio padrão de 3,3 mm. No sentido horizontal, a distância média entre a face mesial do terceiro molar e face distal do primeiro molar foi 8,42 mm, com desvio padrão de 1,84 mm. Como resultado clínico da pesquisa, o autor apresentou uma equação matemática relacionando a angulação e a posição ve rtical do terceiro molar (A= 94,107 – 1,405 x b). Ou seja, a angulação do terceiro molar (A) pode ser obtida por meio da distância da coroa do terceiro molar ao plano oclusal posterior. Por exemplo: se a distância da coroa do terceiro molar ao plano oclusal posterior for 20 mm, a angulação aproximada do terceiro molar em relação ao plano oclusal posterior será 66º.. Grande parte da prática ortodôntica consiste no tratamento das más oclusões ântero-posteriores, seguindo esse raciocínio, encontramos a má oclusão de Classe II, que representa a maioria dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico, em virtude do comprometimento estético da face. Tendo em vista que o diagnóstico ortodôntico é morfológico e que existe uma grande variedade de respostas individuais ao tratamento, ZANELATO; TREVISI e ZANELATO41 em 2000,.

(43) 28. recomendaram as extrações de segundos molares como mais uma opção para o tratamento da Classe II em pacientes adolescentes, que pouco colaboram com o tratamento conservador, sem extrações dentárias. Segundo os autores, para se extrair os segundos molares é necessário realizar um bom exame radiográfico da região dos terceiros molares, pois a forma e o tamanho desses dentes são fundamentais para o planejamento do tratamento.. A fase ideal para realizar as. extrações dos segundos molares é quando a coroa do terceiro molar superior estiver definida e a raiz iniciando a formação, pois desta maneira, o germe do terceiro molar movimenta -se no sentido anterior e irrompe em contato com o primeiro molar que foi distalizado. Uma das vantagens das extrações de segundos molares é a não interrupção dos pontos de contatos dentários, na região intermediária do arco, evitando assim, o aparecimento de espaços residuais na fase de contenção ortodôntica. Outra vantagem são os aspectos funcionais, onde é observada uma boa estabilidade oclusal, pois o tratamento é finalizado com 28 dentes em relação de Classe I.. A posição e o tamanho dos terceiros molares permanentes, após a irrupção, foram estudada por ORTON-GIBBS; CROW e ORTON27 em 2001. Foram examinados 63 pacientes, por meio de radiografias panorâmicas obtidas no início e final do tratamento ativo , e três anos pós-tratamento. Para comparar o tamanho dos segundos e terceiros molares e avaliar a posição final dos terceiros molares, foram usados modelos de gesso da oclusão final. Os critérios para avaliar a posição dos terceiros molares no final do tratamento foram: a angulação mésio-distal, inclinação vestíbulo-lingual, rotação, contato com o primeiro molar adjacente e a oclusão. Dois.

(44) 29. examinadores avaliaram os modelos em dois momentos diferentes e a pontuação utilizada foi: 5= excelente; 4= muito bom; 3= bom; 2= satisfatório; e 1= pobre. A pontuação acima de 80 pontos foi considerada excelente, e acima de 40 pontos satisfatória, de acordo com os critérios de RICHARDSON e RICHARDSON29 em 1993. Apenas um terceiro molar inferior apresentou pontuação insatisfatória. A angulação mésio-distal, a inclinação vestíbulo -lingual e o contato com o primeiro molar inferior apresentaram boa pontuação. Noventa e oito por cento dos terceiros molares superiores e inferiores apresentaram angulação mésio-distal aceitável ou boa. No arco superior, quando a angulação do terceiro molar não era ideal, na maioria dos casos eles se encontravam levemente angulados para distal, como se poderia esperar, devido à curva de Spee. Para a inclinação vestíbulo-lingual, 68% dos terceiros molares inferiores apresentaram boa pontuação e apenas 2% apresentaram inclinação precária, estando inclinados entre 40º e 45º em relação ao plano oclusal. No arco superior, 47% apresentaram boa pontuação, e 52% apresentaram pontuação média, sendo que apenas 1% não estava completamente nivelado no sentido vestíbulo -lingual. A rotação dos terceiros molares superiores e inferiores foi boa ou bastante satisfatória na maioria dos casos. O contato entre o primeiro molar e o terceiro molar, que talvez seja a característica mais marcante desses tratamentos, mostrou que 98,5% dos terceiros molares superiores apresentaram boa pontuação ou satisfatória. Os autores também compararam as distâncias mésio-distais dos segundos e terceiros molares superiores, encontrando a distância média de 9,5 mm e 8,79 mm respectivamente. Foi observada uma tendência de os terceiros molares superiores serem ligeiramente menores que os segundos molares extraídos. O dimorfismo sexual também foi avaliado, sendo encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dentes do sexo.