UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO ESCOLA DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO E PSICOLOGIA
Avaliação de sintomas cognitivos de demência e possível demência com corpos de Lewy (DCL) na prática clínica de rotina no norte/nordeste de Portugal
Joana Filipe Bernardo Salgueiro Rebelo Ramalho
Dissertação de Mestrado apresentada como parte das exigências para a obtenção do grau de Mestre em Psicologia (especialização em Psicologia Clínica)
Avaliação de sintomas cognitivos de demência e possível demência com corpos de Lewy (DCL) na prática clínica de rotina no norte/nordeste de Portugal
Joana Filipe Bernardo Salgueiro Rebelo Ramalho
Trabalho realizado sob a orientação dos Professores Doutores Rosangela BERTELLI e José J.P. de BIANCHI
Agradecimentos
Este trabalho reflete muita dedicação, esforço, e disponibilidade de um conjunto de pessoas às quais quero agradecer por tornarem este projeto possível e por contribuírem para que este percurso findasse com o sentimento de crescimento, aprendizagem e satisfação. Deste modo quero agradecer:
Aos responsáveis pelas diversas instituições contatadas, que autorizaram a nossa visita às respetivas instituições e aos diversos profissionais de saúde que prescindiram de algum do seu precioso tempo para responderem à entrevista contribuindo assim para que todo este estudo fosse possível. O meu muito obrigada.
À Professora Doutora Rosangela Bertelli pelo tempo que generosamente me dedicou, pelos muitos ensinamentos que me transmitiu, pela competência, paciência, pelos incentivos, pelo olhar crítico, pelas orientações construtivas, pelos momentos de
descontração, pela sempre boa disposição e apoio incondicional no ultrapassar dos momentos mais difíceis que se atravessaram ao longo de todo este processo, por ter contribuído para o meu crescimento a nível profissional. Obrigada por me ter acompanhado e orientado ao longo de uma etapa tão importante contribuindo para que este percurso se tornasse uma experiência gratificante.
Ao Professor Doutor José de Bianchi pelo interesse, disponibilidade e contribuição ao longo de todo este trabalho.
À minha mãe pela presença constante, pela educação, pelo exemplo, pelo apoio incondicional, pela confiança depositada, pelas palavras amigas, pelo amor e carinho demonstrado sempre, por estimular o meu interesse pelo conhecimento, pelos sacrifícios… enfim por ser o que é e por fazer de mim aquilo que hoje sou. O meu obrigada do fundo do coração.
À Sílvia, à Janete, à Vânia e ao Adelino não só pelo enorme apoio prestado na elaboração deste trabalho, mas principalmente pelos cinco anos de companheirismo, de suporte, de amizade, de incentivo, de apoio nos momentos mais difíceis, pelo partilhar de histórias, vivências e momentos, pela enormíssima paciência, pelo olhar sempre atento e preocupado, pelos ensinamentos que me proporcionaram fazendo de mim sem dúvida uma pessoa diferente, uma pessoa melhor a nível pessoal, emocional e mesmo profissional. E porque vocês fazem parte da minha história e mesmo considerando que transpor algo em palavras é sempre minimizar aquilo que é sentido fica aqui o tão pequeno Muito Obrigada.
E porque todo este percurso foi marcado por balanços a nível emocional, por medos e dúvidas quero também agradecer a quem, de forma indireta também contribuiu muito para que tudo isto fosse possível. Assim quero agradecer o carinho, o suporte e o apoio dos meus irmãos e dos meus amigos.
Por último, mas não menos importante, dedico este trabalho à minha avó Irene Rebelo por me ter ensinado a lutar contra as marés e a não virar as costas à primeira
tempestade e porque, apesar da ausência física, a força, o interesse, a preocupação e o carinho florescem a cada recordação.
Resumo
Este trabalho teve como propósito proporcionar um quadro geral das ferramentas mais comumente utilizadas pelos profissionais de saúde na prática clínica de rotina, para a avaliação de sintomas cognitivos de demência e, particularmente, de possível DCL. A amostra foi recolhida no norte e nordeste de Portugal e é constituída por 84 profissionais de saúde dos setores público e privado, nomeadamente 34 médicos de família ou clínicos gerais, 29 psicólogos, 14 psiquiatras e 12 neurologistas. Para a recolha dos dados foi feita uma entrevista estruturada, breve e objetiva e as respostas a cada uma das perguntas foram categorizadas e, finalmente, foram determinadas as frequências absoluta e relativa das respostas correspondentes a cada categoria. Os resultados revelaram que, diante de queixas relativas a défices cognitivos, os médicos de família/clínicos gerais tenderam a encaminhar o paciente para a neurologia e os psiquiatras para a psicologia. Grande parte (82.7%) dos psicólogos entrevistados não soube fornecer qualquer indicador para o diagnóstico de possível DCL. Para a avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos, mais de 80% dos neurologistas, mais de 40% dos psiquiatras e praticamente 70% dos psicólogos entrevistados referiram utilizar o MEEM, apesar deste considerar demência como uma
síndrome unitária de deterioração global do intelecto e não ter sensibilidade ou especificidade para o rastreio de DCL.
Palavras-chave: demência com corpos de Lewy (DCL), sintomas cognitivos de demência, prática clínica de rotina, Portugal
Abstract
This work aimed at providing an overview of the most commonly used tools for the evaluation of cognitive symptoms of dementia, particularly dementia with Lewy bodies (DLB), in clinical routine practice in the North/Northest of Portugal. Participated in the study 89 health professionals, from public and private sectors, among which 34 general
practitioners (GPs), 12 neurologists, 14 psychiatrists, and 29 psychologists enrolled in
performing evaluations of dementia and age-related cognitive change. A structured qualitative interview was carried out and their answers to each of the questions were categorized and subsequently quantified in terms of their frequency of occurrence. Results showed that GPs, when faced with the need to evaluate cognitive symptoms of dementia, tended to refer the patients to the neurologist and the psychiatrists tended to opt for the patient's referral to the psychologist. Psychologists tended to show lack of knowledge or education on the diagnostic tools for cognitive symptoms of dementia and possible DLB.
Keywords: cognitive symptoms of dementia, dementia with Lewy bodies (DLB), routine clinical practice, Portugal
Parte I
Avaliação de sintomas cognitivos de demência e possível demência com corpos de Lewy (DCL) na prática clínica de rotina no norte/nordeste de Portugal
Cada vez mais a esperança média de vida da população é maior e, como consequência, a população mundial está a envelhecer rapidamente (Scazufca,
Almeida,Vallada, Tasse & Menezes, 2009). O fenómeno do envelhecimento populacional tem sido observado e constatado em todo o mundo (Luzardo, Gorini & Silva, 2006).
O processo de envelhecimento, no entanto, difere de pessoa para pessoa e por essa razão algumas pessoas envelhecem de forma cognitivamente saudável, ainda que possam manifestar alguma diminuição em certas capacidades cognitivas, enquanto que outras pessoas experimentam um declínio cognitivo persistentemente progressivo (Bertelli, Vasconcelos-Raposo & Fernandes, 2007). Assim, é possível dizer que envelhecer não é sinónimo de incapacidade cognitiva e que, mesmo aquele declínio experimentado por alguns indivíduos não costuma ser patológico, mas ocorre sim em paralelo a certos declínios na função fisiológica, que, por sua vez, ocorrem em conjunção com os processos evolutivos normais. Para alguns indivíduos mais velhos, as alterações em certas habilidades cognitivas
ultrapassam aquilo que poderia ser considerado normal e apresentam-se como
persistentemente progressivas. Essas formas malignas de declínio cognitivo são causadas por uma variedade de condições neuropatológicas e demenciais (American Psychological
Association, 2011).
A demência é uma síndrome que se manifesta clinicamente e que é caracterizada pela interferência nas atividades sociais e ocupacionais do indivíduo (Neto, Tamelini & Forlenza, 2005). O diagnóstico de demência é sempre clínico, uma vez que o diagnóstico definitivo da maioria das síndromes demenciais depende do exame neuropatológico. Assim, é essencial reunir uma história precisa tanto a partir do próprio paciente como de um informante (Hatfield, Dudas, Dening, 2009; Neto et al., 2005).
O diagnóstico clínico de demência é sustentado por critérios específicos. A principal preocupação ao definir esses critérios de demência é diferenciar as pessoas com demência daquelas com mudanças cognitivas associadas ao envelhecimento fisiológico. No entanto, a maioria dos processos patológicos subjacentes às demências tem um curso progressivo e os sintomas iniciais ocorrem antes da demência se manifestar clinicamente. Assim sendo, a principal dificuldade reside na identificação, o mais cedo possível, dos pacientes com doenças neurodegenerativas ou vasculares ou que apresentem um risco elevado de vir a apresentar um declínio cognitivo que finalmente se transforme em demência (Geser, Wenning, Poewe, & McKeith, 2005).
Apesar do diagnóstico de demência exigir a ocorrência de um comprometimento da memória, essa função apresenta-se relativamente preservada nas fases iniciais de algumas formas de demência, como na Demência com Corpos de Lewy (DCL) (Caramelli & Barbosa, 2002). O diagnóstico de demência depende de avaliação objetiva do funcionamento cognitivo e do desempenho em atividades de vida diária. O clínico deve certificar-se de que o declínio cognitivo apresentado é grave o suficiente para interferir com as atividades profissionais ou sociais do individuo (Nitrini et al. 2005). Para que seja possível delinear um diagnóstico e para fazer o diagnóstico diferencial, torna-se necessário identificar causas reversíveis como alterações metabólicas, infecções ou deficiências nutricionais (Neto et al., 2005).
Com o envelhecimento da população, as demências tornam-se cada vez mais prevalentes. Mais de um terço dos indivíduos com mais de 80 anos de idade, com elevada probabilidade, desenvolvem alguma forma de demência. Entre as causas mais comuns das condições de declínio cognitivo maligno, condições neurodegenerativas, estão a Doença de Alzheimer (DA) e a DCL (Bertelli et al., 2007). A DA continua a ser a causa mais comum de demência neurodegenerativa em idosos, representando 50-60% de todos os casos de
demência. A DCL, por outro lado, representa a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa em idosos, representando 15-35% de todos os casos de demência. As estimativas clínicas da prevalência de DCL, no entanto, parecem ser 50% ou menos das taxas registadas na autópsia (Geser et al., 2005). Essa discrepância sugere que os casos de DCL frequentemente não são corretamente diagnosticados durante a vida do paciente (Bertelli, Bianchi & Cruz, 2009).
A DA é uma desordem neurodegenerativa progressiva, uma forma de demência que afeta o idoso e compromete a sua integridade física, mental e social (Luzardo et al., 2006). A degeneração é progressiva e variável e a DA pode ser divida em três fases – leve, moderada e grave – de acordo com o nível de comprometimento cognitivo e o grau de dependência do indivíduo, mesmo considerando que as diferenças individuais possam existir (Bottino et al., 2002; Caramelli & Barbosa, 2002). Essa forma de demência inicia-se de maneira insidiosa e caracteriza-se por perda progressiva da memória e de outras funções cognitivas, que
prejudicam o paciente em suas atividades de vida diária e em seu desempenho social e ocupacional. Esses défices cognitivos e o declínio da função cotidiana que produzem são as características fundamentais da síndrome demencial da DA e são o foco da avaliação clínica da doença. Apesar da perda progressiva de memória ser o evento clínico de maior magnitude, ela afeta também a orientação, atenção, linguagem, capacidade para resolver problemas e habilidades para desempenhar as atividades da vida diária (Bottino et al., 2002; Caramelli & Barbosa, 2002).
Mais detalhadamente, pode referir-se que, usualmente, o primeiro sintoma da DA é o declínio da memória, sobretudo para factos recentes (memória episódica). No início da doença observa-se também desorientação espacial, dificuldades na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas. Défices
nas funções executivas e resolução de problemas também ocorrem no início do curso da DA (Braak e Braak, 1991; Perry & Hodges,1999). Défices na atenção e nas capacidades visuo-espaciais desenvolvem-se durante o curso da DA, mas geralmente são menos salientes que outros défices cognitivos nas fases iniciais da doença. Défices motores, sensoriais ou de coordenação não se verificam no inicio da doença (Storandt, Botwinick, Danziger, Berg, & Hudges, 1984; McKhann et al., 1984). Nos estágios intermediários, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra adequada para expressar uma idéia e também apraxia. Nos estágios terminais, encontram-se marcantes alterações do ciclo sono-vigília, alterações comportamentais, como irritabilidade e agressividade, sintomas psicóticos, incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais (Braak e Braak, 1991).
Não é fácil distinguir as mudanças cognitivas normais associadas à idade e os primeiros sinais da DA, porque muitas das primeiras alterações estruturais e funcionais do cérebro na DA se sobrepõem com as mudanças observadas no envelhecimento normal. Esta tarefa torna-se ainda mais difícil quando os indivíduos são muito velhos. Assim, o
envelhecimento normal pode afetar significativamente a gravidade e o padrão de défices neuropsicológicos associados com DA precoce e reduzir a saliência do perfil de défice como um marcador de diagnóstico da doença. É geralmente aceite que as alterações
neurodegenerativas da DA começam bem antes das manifestações clínicas da doença se tornarem aparentes (Katzman, 1994).
Quando os défices cognitivos se tornam globais e graves o suficiente para interferir com o funcionamento social e profissional normal, aplicam-se critérios diagnósticos para DA e o diagnóstico clínico de DA é satisfeito.
A DCL é, atualmente, considerada a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa em idosos, superada apenas pelo DA, e faz parte de um espetro chamado Doença com Corpos de Lewy. As manifestações clínicas da Doença com Corpos de Lewy incluem a DCL, a Doença de Parkinson (DP) e falhas no Sistema Nervoso Autónomo (Bertelli et al., 2009; McKeith, 2006).
A DCL é uma forma de demência que se inicia habitualmente depois dos 55-60 anos de idade, sendo a sua prevalência ligeiramente mais elevada no sexo masculino (Pinho, 2008). O início da DCL, assim como da DA, tende a ser muito insidioso, ou seja, não se instala de forma súbita. Os sintomas surgem subtilmente, progredindo e evoluindo ao longo do tempo e, normalmente, só é diagnosticada já em estados avançados. O seu início é destrutivo e de difícil deteção, pois ocorre sem que o próprio indivíduo ou os outros à sua volta se apercebam da deterioração (Bertelli et al., 2007, 2009).
No que diz respeito ao quadro clínico típico da DCL, este engloba um declínio cognitivo progressivo, que afeta predominantemente a atenção, a capacidade executiva e o funcionamento visuo-espacial, com a memória normalmente preservada nas fases iniciais (Bertelli, 2011; Neef &Walling, 2006). O consenso para o diagnóstico clínico de provável e de possível DCL especifica um conjunto de características centrais, como o declínio
cognitivo progressivo de tal magnitude que interfira com as funções sociais e ocupacionais normais, danos persistentes na memória, que podem não ocorrer necessariamente nos estádios iniciais, mas que se tornam evidentes com a evolução do quadro, e também défices de atenção. “As características-chave (duas delas essenciais para o diagnóstico de provável DCL e uma delas para o diagnóstico de possível DCL) são: a cognição irregular com variações pronunciadas na atenção e na prontidão para responder; alucinações visuais
repetidas, tipicamente bem formadas e detalhadas; e características espontâneas da DP” (Bertelli et al., 2007, p. 1).
As características sugestivas de DCL, cuja ocorrência, isolada ou em combinação, num indivíduo com demência, dão suporte ao diagnóstico de DCL são: distúrbio
comportamental do sono REM (Rapid Eye Movement); extrema sensibilidade aos efeitos colaterais dos antipsicóticos e baixa captação da dopamina pelos gânglios basais ou núcleos da base. Existem ainda algumas características auxiliares, ou seja, que podem estar presentes, mas que não constituem os elementos mais importantes: quedas repetidas, desmaios, breves perdas da consciência, ilusões sistematizadas, alucinações em outros domínios que não o visual e depressão (Bertelli et al., 2007). No que diz respeito ao aspeto temporal, este permite a distinção clínica entre este tipo de demência e a Demência associada à Doença de Parkinson (DDP) (Neef &Walling, 2006), ou seja, é um aspeto crucial no diagnóstico diferencial, pois, quando o individuo apresenta sinais motores, o problema será DP, e, quando os sinais motores são seguidos por sinais cognitivos, dentro de um período de 12 meses, o problema será DCL, mas, quando os sinais motores, são seguidos somente mais de 12 meses depois do seu aparecimento por sinais cognitivos, o problema será DDP (Bertelli et al., 2009; Costa, 2011; Escandon, Al-Hammadi, & Galvin, 2010; Ferman et al., 2004). A regra dos 12 meses foi reconhecida como sendo uma conveniência arbitrária e que permanece até hoje (McKeith, 2006). Embora apresentem certas similitudes, clínicas e/ou patológicas, com a DA e a DP, o que dificulta o seu diagnóstico, a DCL é, cada vez mais, considerada uma entidade
nosológica distinta com características muito próprias (Neef &Walling, 2006).
Apesar de frequente, a DCL é ainda pouco conhecida da comunidade como um todo, que tende a confundi-la com quadros psiquiátricos, devido a algumas das suas características nos estágios inicias. A comunidade apercebe-se imediatamente da dimensão psicótica da
condição e conclui tratar-se de um caso de esquizofrenia (Bertelli et al., 2007). Por este motivo e devido às alucinações apresentadas nos estágios iniciais da doença são prescritos medicamentos antipsicóticos ou neuroléticos cuja utilização poderá trazer efeitos colaterais extremamente nocivos para o sistema extrapiramidal do paciente (Bertelli et al., 2009). “O sistema extrapiramidal consiste em vias centrais que regulam as áreas motoras do Sistema Nervoso Central, no córtex cerebral, no cerebelo, no tronco cerebral e na medula espinhal. A função primária do sistema extrapiramidal é a sintonia fina dos movimentos voluntários, no sentido de torná-los conscientemente reguláveis, em níveis mais elevados. A ausência dessa sintonia fina torna-se evidente em condições como o parkinsonismo, em que os movimentos voluntários são prejudicados, por exemplo, pela presença de tremores e abrandamento motor. Mesmo em doses baixas, indivíduos com DCL, que não apresentam alterações no sistema motor extrapiramidal, são extremamente susceptíveis a desenvolvê-las (por exemplo: movimentos espontâneos, rigidez, tremores), quando medicados com
antipsicóticos. Em 75% a 80% dos casos de DCL, observam-se sinais extrapiramidais (SEP), no curso natural da doença, porém, no momento do diagnóstico, esses sinais registam-se em apenas 25% a 50% dos casos, sugerindo que os SEP podem surgir ou agravar-se em
consequência da medicação neuropsiquiátrica” (Bertelli et al., 2009, p.52).
Essa é, por si só, razão bastante para realçar a importância da avaliação cognitiva e, portanto, do papel que os psicólogos podem desempenhar, contribuindo, por exemplo, para o diagnóstico diferencial entre condições neuropsiquiátricas e neurodegenerativas. Assim, um diagnóstico correto evita, para além da intensificação da doença, a mortalidade provocada pela utilização imprópria de agentes tranquilizantes e ainda assegura que o indivíduo tenha acesso a um tratamento adequado e benéfico através da estruturação de programas de reabilitação/reeducação cognitiva direcionados àqueles domínios específicos do
funcionamento cognitivo mais comprometidos nesta forma de demência. Por todas as razões supracitadas é extremamente importante diferenciar DCL das outras formas de doenças neurodegenerativas associadas à idade (Bertelli et al., 2007).
A DCL é pouco conhecida, não só da comunidade em geral, conforme já referido, mas também dos próprios psicólogos, que devem estar preparados para atender às necessidades desta população, que tem vindo a crescer em número e diversidade. O psicólogo pode, devido ao seu conhecimento e utilização de ferramentas especializadas, desempenhar um papel fundamental na avaliação cognitiva, no diagnóstico diferencial e na identificação de possível ou até mesmo provável DCL e no design de programas de reabilitação cognitiva. O psicólogo pode avaliar as queixas e as mudanças no funcionamento cognitivo, avaliar as mudanças nos mecanismos de memória e nos processos de funcionamento da memória, diferenciar entre mudanças normais e sinais iniciais de patologia e ajudar no diagnóstico diferencial entre formas de demência. O psicólogo ocupa uma posição de destaque, devido ainda ao facto de que na identificação de causas fisiológicas da demência, com exceção da autópsia, não existem marcadores biológicos conclusivos (Bertelli et al., 2009).
Dado o papel que o psicólogo pode desempenhar e uma vez que o quadro clínico da DCL engloba, entre outros sintomas, um prejuízo na função cognitiva, torna-se importante abordar questões relacionadas com os sintomas cognitivos presentes nesta forma de demência. Assim, é importante começar por referir que os sintomas cognitivos são
manifestações cognitivas que caracterizam a síndrome de demência, em outras palavras, são manifestações das alterações no funcionamento do sistema de processamento de informação. Na DCL, em particular, surgem nomeadamente alterações nos processos atencionais, na memória de trabalho e na capacidade de inibição cognitiva, que diz respeito à capacidade de
limitar a quantidade de informação na memória de trabalho e de resolver potenciais interferências durante o processamento de informação (Costa, 2011).
As flutuações cognitivas são sintomas cognitivos extremamente importantes para o rastreamento e o diagnóstico diferencial de DCL. O termo “flutuação” (flutuação cognitiva ou cognição flutuante ou flutuação atencional) faz referência a um aumento/diminuição, em termos de magnitude, nas capacidades de pensamento, ou seja, nas capacidades de
processamento de informação, nas habilidades de manter um estado de vigilância que permita a tomada de decisões, ou seja, implica um funcionamento cognitivo em que episódios de pensamento desorganizado, de um estado de sonolência extrema durante o dia, de um discurso incoerente e de incapacidade para execução de tarefas familiares são intercalados com episódios de funcionamento cognitivo normal ou quase normal, em que o indivíduo apresenta um discurso ou estado de alerta e de processamento de informação funcionais ou de retorno ao seu funcionamento cognitivo, discurso e estado de alerta característicos. Esse funcionamento cognitivo de altos e baixos (flutuação) em termos de capacidade de pensamento caracteriza o funcionamento do idoso com possível DCL (Bertelli, 2011).
Tais flutuações podem durar minutos, horas, dias ou meses. Estas flutuações ocorrem em 50% a 75% dos casos e estão associadas à contínua variação dos níveis de atenção e prontidão para responder (McKeith, 2006; McKeith et al., 2005; McKeith, 2007). Os
sintomas cognitivos de demência distinguem-se claramente dos Sintomas Comportamentais e Psiquiátricos ou Psicológicos de Demência (SCPD), que também caracterizam a síndrome de demência. A expressão SCPD é normalmente utilizada para designar um conjunto de
sintomas não-cognitivos presentes nos doentes com demência. Os SCPD determinam o diagnóstico diferencial, a prescrição da farmacoterapia, a eventual institucionalização do
idoso e o desgaste dos cuidadores. Em termos de SCPD, a DCL apresenta alucinações visuais, apatia e alterações comportamentais do sono REM (Bertelli, 2011).
Uma vez que a avaliação de pacientes com demência não termina com a
demonstração das dificuldades cognitivas que estão presentes, mas passa também por avaliar as alterações do comportamento, é necessário recolher informações junto de um cuidador ou de um informante (Almeida, 1999, McKeith et al., 2005). Para este fim pode ser usado o inventário neuropsiquiátrico (NPI), que é o instrumento mais apropriado para avaliar uma ampla gama de SCPD (Cummings et al., 1994).
A avaliação que o psicólogo pode fazer, mais do que isso, pode fornecer informações cruciais que ajudam a distinguir DCL de DA. A DCL é muitas vezes confundida com a DA, o que leva a que muitas vezes os indivíduos sejam mal diagnosticados. DA e DCL têm muitas semelhanças ao nível das alterações neuropatológicas, o que pode gerar alguma confusão de diagnóstico. No entanto, existem diferenças entre elas, que devem ser avaliadas, e que ajudam no diagnóstico diferencial, por exemplo, características motoras espontâneas da DP, alucinações visuais recorrentes e bem formadas e cognição flutuante com variações
pronunciadas na atenção ou na prontidão para responder ocorrem com maior prevalência em pacientes com DCL do que nos pacientes com DA (McKeith et al.,2005).
As flutuações cognitivas são uma característica fundamental da DCL, mas também podem ocorrer na DA e, quando presentes, afetam significativamente tanto a classificação clínica de gravidade da demência como o desempenho cognitivo. A avaliação das flutuações deve ser considerada na avaliação de pacientes com distúrbios cognitivos (Escandon et al., 2010). A diferença mais saliente entre as duas doenças é a presença, nas fases iniciais, de um défice atencional, visuoespacial e visuo-construtivo grave em pacientes com DCL (Ralph et al., 2001; Caramelli & Barbosa, 2002). Assim, os pacientes com DCL têm um desempenho
significativamente pior nas funções atencionais, em testes de memória visual, visuo-espaciais e visuoconstrutivos do que pacientes com DA. Estes por sua vez têm um pior desempenho em testes de memória do que os indivíduos com DCL (Aarsland, et al, 2003; Noe et al., 2004). Considerar esses padrões de défices, particularmente os das habilidades visuoespaciais, pode ter utilidade clínica importante na distinção entre DA e DCL em pacientes com demência leve (Tiraboschi et al., 2006).
Por todas essas razões é extremamente importante uma boa avaliação clínica e, para isso, a identificação do declínio cognitivo maligno deve ser feita o mais cedo possível para que se possa atuar e intervir de forma útil e benéfica para o paciente, uma vez que o
diagnóstico precoce das demências possibilita uma melhor intervenção terapêutica, diminui os níveis de sobrecarga emocional para os familiares e para o próprio individuo, reduz riscos de acidentes e prolonga a sua autonomia (Peterson et al., 2001; Bertelli et al., 2007).
Torna-se, assim, cada vez mais importante que os profissionais de saúde, para a sua prática clínica de rotina, estejam familiarizados com a avaliação de pacientes com queixas relativas a défices cognitivos, psiquiátricos ou com queixas comportamentais e ligadas a mudanças de comportamento (Hatfield et al., 2009). Ao trabalharem em conjunto, psicólogos, psiquiatras, neurologistas, cardiologistas, assistentes sociais, cuidadores nas redes de
serviços, lares, centros de recreação, familiares e amigos, entre outros, podem oferecer um enorme contributo para o processo de avaliação, isto é, na avaliação das mudanças no nível de funcionamento cognitivo que frequentemente ocorrem durante as últimas décadas de vida (Bertelli et al., 2007). A avaliação detalhada é recomendada especialmente nos estágios iniciais de demência e pode fornecer dados relativos ao perfil das alterações cognitivas (Caramelli & Barbosa, 2002). Tal avaliação permite a distinção entre o funcionamento cognitivo normal e patológico.
A avaliação cognitiva que o psicólogo pode fazer permite prever a progressão da doença neurodegenerativa e pode complementar a história clínica e a neuroimagem para determinar a etiologia da demência. Quando a avaliação cognitiva é parte de uma avaliação abrangente, que também envolve entrevistas clínicas e a consideração de outros dados clínicos, há boas evidências de que eles podem contribuir para gerir as decisões acerca do défice cognitivo leve, incluindo a determinação das habilidades cognitivas prejudicadas, o seu impacto funcional e vocacional e oportunidades para a reabilitação/reeducação cognitiva. O planeamento para intervenções de reabilitação cognitiva na DA e na DCL e ainda em outras formas de demência também exige uma compreensão abrangente das habilidades cognitivas preservadas por parte do indivíduo afetado (Jacova et al., 2007).
Na prática clínica de rotina, quando o paciente idoso apresenta queixas relativas a sintomas cognitivos, é feita, ou deveria ser feita, uma avaliação do seu estado mental, no sentido de estabelecer se há ou não razão que justifique avaliações mais detalhadas, ou o seu encaminhamento (American Psychological Association, 2011; Bertelli et al., 2009; Hatfield et al., 2009).
Segundo Jacova et al. (2007) e Damin (2011) é recomendado que se administre, a todos os pacientes com queixas cognitivas, um teste breve de de avaliação cognitiva, para documentar a presença e a gravidade de défices cognitivos e determinar os domínios afetados, bem como entrevistas estruturadas com informantes para definir se há
acometimento funcional, importante para a diferenciação entre défice cognitivo ligeiro e uma síndrome demencial. Apesar do aumento progressivo do número de casos, a triagem de demências não é uma prática comum nos serviços de saúde, o que pode levar a um grande número de pacientes sem diagnóstico ou com diagnóstico errado (Damin, 2011). Deste modo,
é importante salientar que o rastreamente de demências é fundamental e pode ser considerado o primeiro passo para o diagnóstico diferencial acertado (Shulman et al., 2006).
Uma das razões para a realização dessa triagem de demências é que a identificação de pacientes com comprometimento cognitivo leve ou com quadros demenciais permite ao paciente e ao profissional de saúde discutirem o problema com os familiares, fornecer orientações e cuidados adequados nas fases precoces das doenças, tratamento de causas potencialmente reversíveis e permite também ao paciente expressar os seus desejos para o futuro, tendo em conta a progressão da doença (Damin, 2011; Boustani, Peterson, Hanson, Harris & Lohr, 2003). A triagem das demências pode acelerar o início do tratamento mais adequado e prevenir os efeitos secundários graves de tratamentos inadequados como, por exemplo, o uso da farmacoterapia na DCL.
Muitos motivos podem explicar este significativo número de casos subdiagnosticados como, por exemplo, a ausência de condições ideais de atendimento, a falta de tempo para realizar avaliação cognitiva breve de triagem de demências ou mesmo o desinteresse ou desinformação do médico ou de outros profissionais de saúde relativamente ao rastreio das demências, a crença errónea de que o esquecimento é algo normal no processo de
envelhecimento, de que não há nada a fazer (Damin, 2011; Renshaw et. al., 2000). Os testes de rastreio podem ser usados na prática diária para triagem de demência e são uma das principais ações para a avaliação de pacientes com suspeita de uma síndrome demencial (Aprahamian et al., 2008).
Para aumentar a eficácia no processo diagnóstico e acompanhar adequadamente as síndromes demenciais seria necessário um teste de rastreio de administração rápida, que pudesse ser usado por profissionais na prática clínica de rotina, que fosse de fácil aplicação e interpretação, aceites e bem tolerados pelos pacientes, adequados à população em causa, com
independência cultural de linguagem e de escolaridade (Aprahamian et al., 2008). Tal instrumento não existe, mas uma avaliação formal da função cognitiva é essencial e existe uma ampla variedade de testes breves disponíveis para a sua mensuração, como, por exemplo, o Mini-Mental State Examination (MMSE) ou, em português, Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ou o Teste do Desenho do Relógio (CDT), que, utilizados no
cotidiano, isolados ou combinados, parecem fornecer alguma informação (Aprahamian et al., 2008).
O MEEM é, provavelmente, o teste mais amplamente utilizado para avaliar sintomas cognitivos. Tem sido utilizado como uma ferramenta para rastrear défices cognitivos, estimar a gravidade do défice cognitivo num dado momento no tempo, acompanhar a evolução das alterações cognitivas com o passar do tempo e, ainda, para documentar a resposta do paciente às intervenções farmacológicas e psicossociais (Hatfield et al., 2009; Scazufca et al., 2009). É uma ferramenta simples, de administração relativamente rápida (10 minutos), constituída pelos seguintes itens: orientação no tempo e espaço, registo de três palavras, atenção e cálculo, evocação de três palavras, linguagem e construção visual. A pontuação total do MEEM pode variar entre 0 a 30. Pontuações mais altas indicam um melhor desempenho cognitivo (Scazufca et al., 2009).
O teste do desenho do relógio ou CDT é um teste rápido e fácil de administrar e de pontuar. Pede-se ao paciente que faça um relógio, fazendo um círculo e colocando os
números na posição correta, sem olhar no seu próprio relógio. Assim que o paciente desenhe o círculo, pede-se que o paciente coloque os ponteiros, marcando, por exemplo, 10 minutos para as duas horas. O CDT permite avaliar perceção visual e praxia de construção (Hatfield et al., 2009).
Diversos estudos clínicos acerca da utilização de testes de rastreio envolveram idosos em ambulatórios ou instituições específicas ou profissionais especializados em idosos,
neurologia ou psiquiatria. Um estudo recente promovido por Reilly e colaboradores (2004) na Inglaterra e Irlanda avaliou a utilização de instrumentos psicométricos por médicos
especialistas na região. A maioria dos serviços (64%) utilizava três ou mais escalas de
avaliação padronizadas e 62 instrumentos distintos foram identificados. As três medidas mais utilizadas foram o MEEM (95%), a Escala de Depressão Geriátrica (52%) e o CDT (50%) (Reilly, Challis, Burns & Hughes, 2004).
Shulman et al (2006) publicaram uma pesquisa acerca da utilização de testes de rastreio cognitivo entre membros da International Psychogeriatric Association (IPA), da American Academy of Geriatric Psychiatry e da Canadian Academy of GeriatricPsychiatry. Esse estudo tentou reunir a opinião de psiquiatras, geriatras e outros profissionais acerca da realização de triagem cognitiva, da frequência de utilização dos instrumentos, dos resultados em termos de praticidade e de diversas outras variáveis de impacto acerca dos testes. Um total de 20 instrumentos foram selecionados pela IPA como os mais significativos no rastreio cognitivo. Destes, os 334 entrevistados identificaram o MEEM, o CDT, o Delayed Word Recall, o FV, o Similarity e o Trail Making Test como os mais relevantes e utilizados. Particularmente, o MEEM foi apontado como o instrumento universal para triagem, apesar das suas numerosas limitações.
Num estudo realizado no Brasil, com o objetivo de identificar os testes cognitivos e funcionais mais utilizados naquele país, relacionados à avaliação diagnóstica e o resultado das intervenções em casos de demências, foram identificados 52 diferentes instrumentos, sendo 41 utilizados para a avaliação do funcionamento cognitivo e 11 para a avaliação de
capacidades funcionais. Respetivamente, os mais citados foram o MEEM e o questionário de atividades funcionais de Pfeffer (Vasconcelos, Brucki & Bueno, 2007).
O presente trabalho visa fornecer um quadro geral das ferramentas mais comumente utilizadas pelos profissionais de saúde no norte/nordeste de Portugal, na prática clínica de rotina, para a avaliação de sintomas cognitivos de demência, particularmente, de possível DCL.
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Parte II
Resumo
Este trabalho teve como propósito proporcionar um quadro geral das ferramentas mais comumente utilizadas pelos profissionais de saúde na prática clínica de rotina, para a avaliação de sintomas cognitivos de demência e, particularmente, de possível DCL. A amostra foi recolhida no norte e nordeste de Portugal e é constituída por 84 profissionais de saúde dos setores público e privado, nomeadamente 34 médicos de família ou clínicos gerais, 29 psicólogos, 14 psiquiatras e 12 neurologistas. Para a recolha dos dados foi feita uma entrevista estruturada, breve e objetiva e as respostas a cada uma das perguntas foram categorizadas e, finalmente, foram determinadas as frequências absoluta e relativa das respostas correspondentes a cada categoria. Os resultados revelaram que, diante de queixas relativas a défices cognitivos, os médicos de família/clínicos gerais tenderam a encaminhar o paciente para a neurologia e os psiquiatras para a psicologia. Grande parte (82.7%) dos psicólogos entrevistados não soube fornecer qualquer indicador para o diagnóstico de possível DCL. Para a avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos, mais de 80% dos neurologistas, mais de 40% dos psiquiatras e praticamente 70% dos psicólogos entrevistados referiram utilizar o MEEM, apesar deste considerar demência como uma
síndrome unitária de deterioração global do intelecto e não ter sensibilidade ou especificidade para o rastreio de DCL.
Palavras-chave: demência com corpos de Lewy (DCL), sintomas cognitivos de demência, prática clínica de rotina, Portugal
Abstract
This work aimed at providing an overview of the most commonly used tools for the evaluation of cognitive symptoms of dementia, particularly dementia with Lewy bodies (DLB), in clinical routine practice in the North/Northest of Portugal. Participated in the study 89 health professionals, from public and private sectors, among which 34 general
practitioners (GPs), 12 neurologists, 14 psychiatrists, and 29 psychologists enrolled in
performing evaluations of dementia and age-related cognitive change. A structured qualitative interview was carried out and their answers to each of the questions were categorized and subsequently quantified in terms of their frequency of occurrence. Results showed that GPs, when faced with the need to evaluate cognitive symptoms of dementia, tended to refer the patients to the neurologist and the psychiatrists tended to opt for the patient's referral to the psychologist. Psychologists tended to show lack of knowledge or education on the diagnostic tools for cognitive symptoms of dementia and possible DLB.
Keywords: cognitive symptoms of dementia, dementia with Lewy bodies (DLB), routine clinical practice, Portugal
O envelhecimento das populações é um dos fenómenos que mais se evidenciam nas sociedades atuais, pelo que esta situação resulta de um conjunto de avanços nas ciências biomédicas, tecnológicas e comportamentais, as quais se têm preocupado com o aumento do bem-estar e a qualidade de vida deste segmento populacional. Como o envelhecimento da população significa que as várias formas de demência tornam-se mais prevalentes, é cada vez mais importante que os profissionais da saúde, na prática clínica de rotina, estejam bastante familiarizados com as avaliações de pacientes que queixam-se de mudanças associadas ao seu funcionamento cognitivo.
O diagnóstico de demência permanece como um processo clínico, complementado por investigações relevantes, incluindo a avaliação do funcionamento cognitivo do paciente. Em Portugal, a escassez de instrumentos breves para a avaliação de queixas cognitivas é
significativa. Tal realidade acarreta consequências, quer ao nível do diagnóstico e detecção precoce do défice cognitivo, quer na elaboração de planos de intervenção, podendo
comprometer o rigor e a eficácia da atividade clínica (Freitas, Simões, Martins, Vilar, Santana, 2010). Torna-se, portanto, importante conhecer e dar a conhecer a realidade da prática clínica de rotina portuguesa, para que, de algum modo, se possa contribuir para melhorar esta atividade e, consequentemente, melhorar o bem-estar da população idosa e de seus familiares.
Conforme já referido, a ausência de diagnóstico ou um diagnóstico errado, no caso de pacientes com DCL, leva à prescrição de farmacoterapia que pode agravar o estado do paciente levando-o mesmo à morte. Assim, e uma vez que a DCL se constitui como a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa em idosos, todos os esforços no sentido de diferenciá-la de outras formas de demência só poderão resultar num contributo para a melhoria de vida de toda a comunidade.
É notória a importância da triagem de demências, quando da avaliação de pacientes com queixas relativas a sintomas cognitivos, na prática clínica de rotina, e o consequente encaminhamento do doente para as especialidades que possam contribuir, não apenas para o melhor diagnóstico diferencial possível, mas também possam contribuir para a estruturação de intervenções farmacológicas e psicossociais mais apropriadas àquele indivíduo (Bertelli et al., 2007; Bertelli, 2011; Bertelli, Vasconcelos-Raposo, Bianchi, Fernandes & Cruz, 2011). Nesta linha de pensamento, é igualmente importante, e por isso se constitui também como um objetivo motivador para a escolha deste tema, alertar para o papel que o psicólogo poderá desempenhar no processo de avaliação e diagnóstico diferencial da DCL (Bertelli et al., 2009).
É importante que as pessoas, principalmente os profissionais de saúde, conheçam e reconheçam a DCL como uma forma de demência muito comum em que o quadro clínico típico engloba um declínio cognitivo progressivo que afeta predominantemente a atenção, a capacidade executiva e o funcionamento visuo-espacial, preservando a memória, nas fases iniciais, com características espontâneas da DP, distúrbio comportamental do sono REM, extrema suscetibilidade aos efeitos colaterais dos antipsicóticos e baixa captação da dopamina pelos núcleos da base (Bertelli et al., 2007, 2009; Bertelli, 2011). Nesta fase do trabalho parece pertinente relembrar de forma resumida os critérios de diagnóstico de DCL. Assim, o diagnóstico de DCL pode ser feito na presença das seguintes características
essenciais: (duas essenciais para o diagnóstico de DCL provável e uma delas essencial para o diagnóstico de DCL possível) alucinações visuais; flutuação cognitiva; características
espontâneas da DP ou, na ausência de qualquer uma das características acima, presença de uma ou mais das seguintes características sugestivas: distúrbio comportamental do sono REM; sensibilidade severa aos antipsicóticos e baixa captação de dopamina pelos núcleos da
base. Há ainda outras características que dão suporte a este diagnóstico, como, por exemplo, quedas repetidas, desmaios, breves perdas de consciência, ilusões sistematizadas, alucinações em outros domínios que não o visual, depressão, sendo que a sequência temporal do
aparecimento dos sintomas é relevante (Bertelli et al., 2007).
É importante também salientar que o início desta demência é destrutivo e de difícil detecção, pois ocorre sem que o próprio indivíduo ou os outros à sua volta se apercebam das alterações, em sua fase inicial. Mesmo para os profissionais de saúde, a avaliação destes pacientes não é tarefa fácil, pois um idoso com DCL, devido às alterações cognitivas características, não relata os seus sintomas ou não os exibe na hora da consulta, o que faz com que o idoso não seja um relator idóneo dos seus sintomas. No que diz respeito aos SCPD, o idoso pode também ser incapaz de os relatar no momento da consulta, porque pode encontrar dificuldades em identificar, em si próprio, tais sintomas, por exemplo, eles não relatam ter alucinações visuais, que são o traço neuropsicológico mais característico da DCL, pois não as consideram como tal, mas como algo pertencente à sua realidade (Bertelli, 2011; Costa, 2011).
É também importante conhecer os principais diagnósticos diferenciais, pois como referido muitas vezes, devido às alucinações presentes na DCL, são prescritos medicamentos antipsicóticos ou neuroléticos, no entanto, os indivíduos com DCL são extremamente
sensíveis aos efeitos colaterais de tal farmacoterapia e, quando tratados com estes medicamentos, mesmo que não apresentem sinais de parkinsonismo, ficam suscetíveis a desenvolver esses sinais. Por outras palavras, a ingestão de antipsicóticos ou neurolépticos traz efeitos colaterais extremamente nocivos (Bertelli et al., 2007, 2009; Bertelli, 2011). O diagnóstico assume, assim, uma enorme importância nestes casos, pois contribue para um tratamento adequado aos défices específicos de formas específicas de demência.
Especificamente no caso da DCL e, como as flutuações cognitivas são uma das características fundamentais desta forma de demência, o profissional da saúde deve optar por escalas que permitam a sua identificação em pacientes com queixas cognitivas. O valor potencial dessas escalas no processo de diferenciação entre diferentes formas de demência apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 80% (Ferman et al., 2004; Ferman et al., 2011; Walker, et al., 2000).
O presente trabalho teve como objetivo obter respostas às questões relativas ao processo pelo qual passa o idoso com queixas relativas a défices cognitivos, à maneira como os profissionais de saúde, na prática clínica de rotina, atendem idosos com queixas relativas a défices cognitivos, como avaliam essas queixas, em particular,os psicólogos, que ferramentas utilizam para a avaliação de sintomas cognitivos de demência e de possível DCL.
Tendo em conta os objetivos do presente trabalho, isto é, conhecer as ferramentas de avaliação, na prática clínica de rotina, de adultos idosos que apresentam queixas relativas a sintomas cognitivos, optou-se pela realização de um estudo de campo, uma abordagem de pesquisa exclusivamente descritiva e exploratória, cujo objetivo era apenas recolher, analisar e descrever uma determinada realidade, um determinado estado de coisas. No que diz
respeito à recolha dos dados, optou-se pela utilização de um roteiro de entrevista, contendo perguntas diretas, objetivas, fechadas, buscando informações muito específicas. Esta escolha deve-se a uma série de preocupações minuciosamente analisadas antes da recolha dos dados e que se prendiam basicamente com a falta de tempo dos profissionais de saúde na prática clínica de rotina, a abrangência do tema e a necessidade de evitar enviesamentos que poderiam impedir a obtenção das informações específicas que se procurava conhecer.
Foi, assim, realizado um estudo de campo, uma abordagem de pesquisa descritiva / exploratória, através da utilização de uma técnica de entrevista para coletar as informações
necessárias junto de uma amostra de profissionais da saúde. Foi estabelecido um contato direto e a coleta foi feita face-a-face. Foi feita uma visita a cada entrevistado e a aquisição de respostas foi feita através da condução de uma entrevista pessoal, segundo um roteiro de entrevista previamente elaborado, devidamente testado e que consumiu menos de 15 minutos.
Método Participantes
A amostra do presente estudo foi constituída por 89 profissionais de saúde,
nomeadamente 34 médicos de família ou clínicos gerais, 29 psicólogos, 14 psiquiatras e 12 neurologistas, tendo sido recolhida em hospitais, centros de saúde e clínicas dos setores público e privado nas regiões norte e nordeste de Portugal.
Materiais e Procedimento
No processo da recolha de dados utilizou-se um roteiro de entrevista desenvolvido e testado através de dois estudos-piloto, com perguntas breves e objetivas, de modo que as entrevistas não ultrapassassem os dez minutos, uma vez que uma das principais limitações era a falta de tempo dos profissionais de saúde. Para o registo das respostas utilizou-se um
gravador, pedindo a cada um dos profissionais de saúde o consentimento para o seu uso. Simultaneamente com os estudos-piloto, os responsáveis máximos por diversas instituições de saúde foram contactados pelos orientadores da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, que solicitaram autorização para que a investigadora pudesse entrevistar os
profissionais de saúde que reconhecidamente desempenhassem um papel significativo no processo de avaliação das mudanças no funcionamento cognitivo que frequentemente
ocorrem nas últimas décadas de vida e que, em alguns idosos, são persistentemente progressivas.
Posteriormente, com autorização das instituições de saúde, os diversos profissionais foram contactados pessoalmente e, quando assentiram, foram entrevistados individualmente, garantindo-se sempre a confidencialidade dos seus dados pessoais.
Aos médicos de família / clínicos gerais foi feita uma única pergunta: “Quando o(a) senhor(a) doutor(a), na prática clínica de rotina, atende idosos com queixas relativas a défices cognitivos, para que especialidade encaminha esses idosos?”. Aos psiquiatras foi feita também uma única pergunta: “Quando o(a) senhor(a) doutor(a), na prática clínica de rotina, atende idosos com queixas relativas a défices cognitivos, quais são os instrumentos que o(a) senhor(a) doutor(a) usa para a avaliação do idoso?”
Aos neurologistas e aos psicólogos foram feitas duas perguntas: “Na sua prática clínica de rotina, quais são os instrumentos que o(a) senhor(a) doutor(a) usa para a avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos?” e “Como é feito o diagnóstico de possível demência com corpos de Lewy?”
Resultados
Após a recolha e transcrição dos dados, as respostas, a cada uma das perguntas, dadas por cada grupo profissional, foram categorizadas e, finalmente, foram determinadas a
frequência absoluta e a frequência relativa das respostas correspondentes a cada categoria. Deste modo, a Tabela 1 apresenta a percentagem para cada uma das categorias de respostas fornecidas pelos médicos de família/clínicos gerais à questão “Quando o(a) senhor(a) doutor(a), na prática clínica de rotina, atende idosos com queixas relativas a défices cognitivos, para que especialidade encaminha esses idosos?”
Tabela 1. Categorias de respostas e percentagens de respostas dos médicos de família ou clínicos gerais (entre parênteses, frequências absolutas)
_________________________________________________________________________ % neurologia 67.7 (23) impertinente ou irrelevante 14.7 (5) Categorias psiquiatria 5.9 (2) neurologia/psiquiatria 5.9 (2) psicologia 2.9 (1) não encaminha 2.9 (1) TOTAL 100 (34)
Os dados apresentados na Tabela 1, baseados, como já foi dito, nas respostas dos 34 médicos de família/clínicos gerais entrevistados à pergunta “Quando o(a) senhor(a)
doutor(a), na prática clínica de rotina, atende idosos com queixas relativas a défices cognitivos, para que especialidade encaminha esses idosos?” mostram que mais de dois terços (23, ou seja, 67.7%) dos entrevistados declararam que encaminhavam o idoso para a neurologia. A Tabela 1 mostra, ainda, que 14.7% dos médicos de família/clínicos gerais forneceram respostas “impertinentes ou irrelevantes” para a questão. Alguns exemplos dessas respostas são: “Tenho à minha guarda à volta de 100 idosos...”; “...A maioria dos doentes conhecemos muito bem...”; “...Primeiro vê-se o contexto do défice...”.
A Tabela 2 apresenta a percentagem de cada uma das categorias de respostas fornecidas pelos neurologistas à questão “Na sua prática clínica de rotina, quais são os
instrumentos que o(a) senhor(a) doutor(a) usa para a avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos?”
Tabela 2. Categorias de respostas e percentagens de respostas dos neurologistas (entre parênteses, frequências absolutas)
__________________________________________________________________________ %
mini exame do estado mental (MEEM) 83.3 (10)
história clínica 75.0 (9)
Categorias teste do desenho do relógio (CDT) 25.0 (3)
bateria de avaliação frontal (FAB) 16.7 (2)
exame neurológico 8.3 (1)
escala de Lawton 8.3 (1)
impertinente ou irrelevante 8.3 (1)
__________________________________________________________________________
Assim, pela análise da Tabela 2 é possível verificar que a maior parte dos
neurologistas (83.3%) recorria ao MEEM e 75% recorriam à história clínica. Dos 10 médicos que disseram utilizar o MEEM, oito referiram também a história clínica e dois a FAB, e três declararam usar quer a história clínica, quer o CDT.
A Tabela 3 apresenta as categorias e respetivas percentagens de respostas dos neurologistas à pergunta “Como é feito o diagnóstico de possível demência com corpos de Lewy?”
Tabela 3. Categorias de respostas e percentagens das respostas dos neurologistas (entre parênteses, frequências absolutas)
__________________________________________________________________________ %
demência associada a sinais extrapiramidais 83.3 (10)
alucinações 50.0 (6)
flutuações atencionais 33.3 (4)
distúrbios do sono REM 33.3 (4)
suscetibilidade aos neuroléticos 25.0 (3)
Categorias história clínica 16.7 (2)
alucinações visuais 16.7 (2) características espontâneas da DP 16.7 (2) história de quedas 8.3 (1) demência 8.3 (1) sonolência diurna 8.3 (1) estudos de neuroimagem 8.3 (1)
Esta Tabela 3 mostra que mais de 80% dos profissionais referiram, como indicador, a demência associada a sinais extrapiramidais e 50% referiram alucinações, como critério para o diagnóstico de possível DCL. Além disso, a Tabela 3 mostra que um terço dos
neurologistas mencionaram as flutuações atencionais e que os distúrbios comportamentais do sono REM foram referidos pelo mesmo número de respondentes.
Dos 10 neurologistas que referiram utilizar como indicador a demência associada a sinais extrapiramidais, seis também referiram alucinações, quatro também referiram as
flutuações atencionais e três o distúrbio comportamental do sono REM e a suscetibilidade aos efeitos colaterais dos neuroléticos.
A Tabela 4 apresenta as categorias de respostas e a sua frequência à pergunta “Quando o(a) senhor(a) doutor(a), na prática clínica de rotina, atende idosos com queixas relativas a défices cognitivos, quais são os instrumentos que o(a) senhor(a) doutor(a) usa para a avaliação do idoso?” dirigida aos psiquiatras.
Tabela 4. Categorias de respostas e percentagens de respostas dos psiquiatras (entre parênteses, frequências absolutas)
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encaminhamento para a Psicologia 50.0 (7)
mini exame do estado mental (MEEM) 42.9 (6)
história clínica 35.7 (5)
teste do desenho do relógio (CDT) 7.1 (1)
Categorias inventário neuropsiquiátrico (NPI) 7.1 (1)
avaliação clínica de demência (CDR) 7.1 (1)
escala de avaliação da doença de Alzheimer (ADAS-cog) 7.1 (1) avaliação da sobrecarga dos cuidadores de Zarit 7.1 (1)
impertinente ou irrelevante 7.1 (1)
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A Tabela 4 evidencia que 50% dos psiquiatras encaminhava o paciente para a psicologia e 42.9% recorriam ao MEEM. Dos sete psiquiatras que referiram o
encaminhamento para a psicologia, dois referiram utilizar o MEEM e dois a história clínica do paciente. Dos seis psiquiatras que referiram utilizar o MEEM, um referiu utilizar o CDT e, dos cinco psiquiatras que referiram a história clínica, dois referiram também utilizar o
MEEM.
A Tabela 5 apresenta as categorias de respostas obtidas à primeira das duas perguntas dirigidas aos 29 psicólogos: “Na sua prática clínica de rotina, quais são os instrumentos que o(a) senhor(a) doutor(a) usa para a avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos?” A Tabela 5 mostra que 69% dos psicólogos recorriam ao MEEM e que 41.4% referiu usar a escala de inteligência de Wechsler para adultos (WAIS) na avaliação do idoso com queixas relativas a défices cognitivos. Dos 20 psicólogos que referiram utilizar o MEEM, nove referiram também a WAIS e sete referiram o CDT. Dos 12 psicólogos que referiram a WAIS, três referiram o CDT.
A Tabela 6 apresenta as percentagens de respostas para cada uma das categorias de respostas dos psicólogos à questão “Como é feito o diagnóstico de possível demência com corpos de Lewy?”. Os dados referentes à segunda questão dirigida aos 29 profissionais da área da psicologia entrevistados (Tabela 6) evidenciou que mais de metade (51.7%)
responderam de forma impertinente ou irrelevante e que quase um terço (31%) declararam desconhecer como fazer o diagnóstico de possível DCL.
A Tabela 6 mostra ainda que 13.8% dos psicólogos declararam utilizar a presença de alucinações como indicador de possível DCL. Dos quatro psicólogos, três indicaram também a presença de características espontâneas da DP e flutuação atencional e dois referiram a suscetibilidade aos neuroléticos como indicadores de possível DCL.
