Do emprego dos sentidos no diagnostico das doenças cirurgicas

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BO EMPREGO DOS SENTIDOS

DIAGNOSTICO DAS DOENÇAS CIRÚRGICAS

Á

ESCHOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO,

v PARA SER DEFENDIDA PELO ALUMNO I

ADRIANO P I T O DE SAMPAIO E CASTRO.

^C_^2Tr»íc5í>i..iX-PORTO:

NA TYP. DE MANOEL JOSÉ PEKEIRA, 4 — Kua de Sanla Tl.ercza — 6.

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COMO VIVO TESTEMUNHO DE AMOU FILIAL, RESPEITO E GRATIDÃO

0. D. E 0.

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O ILL.mo SNB.

São vossos os anhelos do meu passado, as modestas aspi-rações do futuro pertencem-vos também.

Ao principiar a minha carreira scientifica, cujo termo vou agora attingir, nunca cessei de ouvir uma phrase, que me dava alento e animo, nunca o braço fraternal me negou o arrimo, que tantas vezes lhe pedi. Éreis vós que me acompanháveis sempre com o auxilio e amisade verdadeiramente fraternaes na realisação dos meus mais ardentes desejos; e hoje que prestes os vejo satisfeitos, justo é que vos confesse, ao offerecer-vos este modesto trabalho, o profundo e sincero reconhecimento, de que me acho possuído.

AO ILL,™ E EX,"10 SKR,

JOAQUIM GUILHERME GOMES COELHO

Meu digníssimo presidente.

-Z5" humilde este trabalho, bem o sei: ermo de valor

scienti-Jlco, pôde apenas exprimir a pureza das intenções, que me leva-ram a dedicai-o a V. Ex.*.

Se por outros titidos elle não pôde elevar-se, distinga esta pagina, ao menos, da obscuridade das outras, a viva expressão do meu reconhecimento e o nome de V. Ex.*, que me é grato associar ao mais puro dos sentimentos — a gratidão.

Les moindres choses, quand il s'agit de lgCvie des hommes tirent a consé-quence.

J.L. Petit. Mal. Chir. T., 3.° p. 114.

Diagnosticar uma doença é marcar o seu lugar n'uma classi-ficação nosologica, reconhecendo-lhe as condições de similhança d'ella com algumas das espécies admittidas. Cumpre para isso observar e recolher todos os phenomenos manifestados pelo doente e todas as circumstancias actuaes ou anteriores que possam ter relação com o caso pathologico, e combinar em seguida pelo ra-ciocínio os dados obtidos, até por elles chegar á concepção da es-pécie.

Deduz-se do que fica dito que em todo o trabalho diagnos-tico ha dous actos distinctes, a «observação» e a «elaboração men-tal». Os sentidos principiam a obra; mas a razão ha de concluil-a.

Em toda a operação diagnostica se põem em prática estes dous elementos ; mas a parte que compete a cada um d'elles va-ria, conforme a espécie de que se tracta. Os phenomenos

morbi-— 12 morbi-—

dos podem, debaixo d'esté ponto de vista, dividir^-se em duas classes ; objectivos ou apparentes ao observador, e subjectivos ou sentidos só pelo doente. Os primeiros cahem sob a immediata acção dos sentidos mis ou convenientemente armados de instrumentos, que lhes ampliem a esphera da observação. Os segundos subtrahem-se á obsubtrahem-servação, e só indirectamente podem subtrahem-ser conhecidos. Os primeiros, os phenomenos objectivos, consistem, uns em altera-ções apparentes nas propriedades physicas e histológicas dos ór-gãos affectados ; outros, em perturbações funecionaes e na irregu-lar ou incohérente suecessão dos actos physiologicos que os senti-dos podem apreciar.

Quando os symptomas principaes e subordinates são de primeira natureza, a inspecção dos sentidos adianta muito o tra-balho do diagnostico. Pôde dizer-se que nesses casos completar a observação é formular o juizo.

A's vezes, porém, ainda em taes casos o fado anatómico não é o principal, e atraz d'elle ha a afiecção geral inaccessivel aos sentidos, mas que a razão consegue attingir.

Quando são somente as perturbações funecionaes que se observam, o diagnostico é menos promplo. Occultas aos sentidos, c sustentando aquellas perturbações, podem existir lesões diversas, que cumpre reconhecer. E' então n'este caso, que a razão peza escrupulosamente as noções que os sentidos colheram, attende ás mínimas circumstancias e subtis gradações observadas, o afferindo o caso presente pelos typos específicos, chega com mais ou menos probabilidade a formular o diognostico.

Daqui se vê que, com quanto nunca se possa diagnosticar sem observar, c portanto sem o emprego dos sentidos, umas vezes a noção da doença resulta mais directamente dos dados por elles obtidos, do que outros, em que uma longa suecessão de juizos, cujo ponto de partida são esses dados, conduzem á determinação da espécie mórbida.

Ora, ha-"certas doenças, que pela natureza da causa que as produz, pelo logar em que se manifestam, pelas alterações que as caracterisam e pelo tratamento que reclamam, formam um grupo distincte e geralmente admittido, e promovem uma divisão princi-pal na sciencia e na arte medicai. São estas as doenças cirúrgicas.

Caracterisam-n'as principalmente a sua localisação nas partes superficiaes do corpo, as alterações das propriedades physicas e histológicas dos órgãos affeclados e a sua dependência de causas e de meios therapeuticos, que actuam, modificando mais ou menos directamente as condições anatómicas, proprias dos órgãos.

Depois do que deixo exposto, concebe-se que deve ser nestas . doenças, que os sentidos nos podem, duma maneira mais directa, conduzir ao diagnostico.

Apontar duma maneira rápida as principaes noções que de cada um d'elles recebemos nos différentes casos de clinica cirúr-gica, é o assumpto d'esté trabalho.

DO EMPREGO DOS SENTIDOS NO

DIAGNOSTICO DAS DOENÇAS CIRÚRGICAS.

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O O S E I S T T I D O D O T A O T O .

O tacto é de todos os nossos sentidos o que nos fornece ins-trucções mais amplas e mais cariadas para adquirirmos o conheci-mento das doenças cirúrgicas. E' por este sentido que apreciamos a temperatura da parte doente, consistência, forma, mobilidade, extensão, profundidade, pulsação e crepitação ; em summa, pode dizer-se que o tacto é por excellencia o sentido cirúrgico.

Basta a applicação da mão sobre a parte doente, para lhe conhecermos a temperatura. Esta primeira applicação permitte já avaliar até certo ponto a intensidade da inflammação ou a appro-ximação da gangrena. A diminuição de temperatura, nos casos de doença inflammatoria, indica-nos que se opera a resolução; o seu abaixamento, cada vez mais considerável, nos casos em que se re-ceia a gangrena, denota-nos esta terrível terminação. E' com viva solicitude que o prático examina o membro, onde laqueou uma

ar-teria principal; o apparecimcnto do calor natural, que se não deve confundir com o calor artificial, communicado ao membro por meio de botijas ou de saccos d'areia quente, annuncia-nos o restabele-cimento da circulação.

. Raras vezes o cirurgião recorre a outro meio, para apreciar a temperatura.

Dupuytren, ajudado pelo sentido do tacto, chegou a conhecer que a temperatura de uma parto affectada de gangrena senil, desce abaixo da temperatura dos meios ambientes, e até mesmo abaixo da temperatura do cadaver. Alguns operadores, comtudo, servem-se do lhermometro para servem-se certificarem do estado da circulação,

1 depois da ligadura de uma artéria.

E' fácil pelo tacto apreciar a consistência de um órgão doente quando elle é superficial, mas já assim não acontece quando está profundamente situado. Uma dureza particular caractérisa as exos-toses, as periostoses na sua invasão, a espinha ventosa e os cor-pos fibrosos em parte ossificates. Uma dureza menor, mas con-siderável ainda, pertence aos corpos fibrosos, aos schirros e aos tubérculos incipientes.

Os dèclos colhem do grau de resistência que lhes offerecem as partes comprimidas, noções exactas, acerca da consistência dos tumores precedentes; mas quando o tumor a explorar é molle, devemos empregar este meio de diagnostico com todo o cuidado, tendo sempre em vista as regras que tornam estas observações mais exactas. Verificar bem a fluetuação de um tumor cheio de liquido, a molleza de um lipoma, e a elasticidade dos tumores fungosos, é já muito para chegar ao conhecimento d'estas doen-ças.

N'esta parte do diagnostico serei um pouco mais explicito. Entende-se por sensação de fluetuação a que resulta da des-locação rápida das camadas de liquido, cuja reunião constitue uma collecção mais ou menos considerável e circumscripta n'um

invó-— 17 invó-—

lucro commum. Este phenomeno basea-se sobre a propriedade que teem os corpos liquidos de serem incompressiveis.

Para dar lugar á fluetuação, e percebêl-a, é preciso collocar a face palmar dos dedos de uma mão, da esquerda, por exemplo, sobre um dos lados do tumor, sobre o qual elles exercem uma compressão moderada e uniforme, e com os dedos da outra mão bater uma pancada rápida sobre o lado opposto do tumor; pro-cedendo d'esta maneira, os dedos da mão esquerda sentem um choque particular, como o que resultaria da percussão em uma bexiga cheia de liquido. Para que se manifeste esta sensação é preciso que as paredes do tumor sejam molles, que não estejam muito distendidas, e que a collecção do liquido seja bastante con-siderável.

Se os invólucros onde está contido o liquido são ósseos como no craneo ou no peito; se estão consideravelmente distendidos, como em certos hydroceles e em certas hydropesias enkystadas do ovário; e se a quantidade do liquido é pouco considerável, como no maior numero d'abcessos, o phenomeno da fluetuação ha de ser completamente nullo ou pelo menos muito obscuro.

Ha uma outra sensação, produzida pela percussão, sobre as collecções de liquidos, e que indevidamente se designa sensação da fluetuação; digo indevidamente, porque esta sensação não é a mesma que a precedente, nem se obtém da mesma maneira; todavia ba-sea-se como cila na propriedade que os liquidos teem de serem in-compressiveis. E' por ella que se reconhecem as collecções de li-quidos que constituem os abcessos, as lrydarthroses, e os derra-mamentos de sangue.

E' preciso, para se obter esta sensação, apoiar sobre um ponto superficial do tumor a polpa de um ou mais dedos da mão esquerda, e depois com os dedos da outra mão, collocados sobre o mesmo lado do tumor, e a certa distancia dos dedos da mão esquerda, exercer uma pressão que vai augmentando gradualmente e perpendicular á

superficie da pelle; feito isto, sente-se logo que os dedos da mão es-querda são levemente repellidos das partes profundas para as super-ficiaes, ou melhor, de dentro para fora ; são como que levantados por uma massa molle, mas actuando com uma certa força. Depois, sem afastar do tumor os dedos da mão direita, antes conservando-os collocados exactamente sobre elle no ponto da profundidade a que elles chegaram, começa-se a comprimir com os da mão esquerda, augmentando gradualmente a pressão, e por esta maneira experi-mentam os dedos da mão direita uma sensação análoga á que já notamos na mão esquerda.

Deve-se recomeçar a mesma manobra alternadamente, ora com os dedos da mão direita, ora com os da mão esquerda um certo nu-mero de vezes, o sem interrupção; tendo sempre o cuidado de pres-tar attenção aos dedos que são repellidos de dentro para fora, por-que são estes e não os por-que comprimem por-que percebem esta sensação de fluctuação.

Repetindo assim esta manobra, parece que se impelle do uma mão para a outra, um corpo molle e arredondado, que passa atravez dos tecidos que separam os dedos.

Esta exploração seria incompleta se quizessemos n'este caso, como no precedente, verificar a presença do liquido por o choque rápido dos dedos.

Esta exploração pode também ser incompleta, se nós, preoc-cupados da idéa de que os dedos collocados sobre o tumor devem ser repellidos de dentro para fora, os levantamos quando com a outra mão exercemos a pressão. Esta preoceupação não é a única causa d'esté erro. A lei da harmonia que prende a todos os nos-sos movimentos, pode também contribuir para elle, porque por esta lei podemos instincLivamente levantar e abaixar alternadamente uma mão em quanto que a outra executa movimentos diametral-mente oppostos.

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diagnostico, basta dizer o seguinte: Para verificarmos a espécie de fluctuação de que estou tratando, é preciso collocar um ou muitos dedos de uma das mãos sobre a superficie do tumor, e exercer uma pressão activa sobre elle, em quanto que a outra mão se conserva passiva e lhe é communicado o movimento pela mão op-posta.

Avaliemos agora os signaes fornecidos pela fluctuação. Na ascite, a percussão rápida da parede lateral do ventre com-munica ao liquido um choque, que se transmitte de camada em camada, a toda a massa, e vai repercutir sobre a parede opposta, onde facilmente pode ser verificado pelo clinico.

Na fluctuação de um abcesso (conservo o termo, «fluctuação» para evitar o neologismo) o liquido comprimido suavemente n'um ponto, não podendo desviar-se reage sobre todos os outros pontos, e tende a repellir as paredes do sacco que o contém ; esta tendên-cia é sobre tudo manifesta do lado que offerece, menos resistêntendên-cia, e que ordinariamente corresponde á pelle, e é tanto mais forte quanto mais considerável é a pressão. Esta parte por conseguinte deve elevar-se, e com ella os dedos do observador.

Esta explicação pode dar-nos conta de muitos phenomenos, que todo o prático deve ter interesse em conhecer.

l.° Se o tumor onde se quer encontrar fluctuação tem as paredes muito espessas do lado da pelle; se elle confina profun-damente com partes compressivas, debalde procuraremos a fluctua-ção.

2.° Se o sacco que contém o liquido é muito extenso, e este ultimo é em pequena quantidade, é muito difficil verificar a pre-sença do liquido, se não houver cuidado de o juntar num ponto circumscripta, e contêl-o n'esse ponto, em quanto se procura a flu-ctuação.

3." Pode existir a sensação de fluctuação, ainda mesmo que não haja liquido reunido em foco, nos casos em que as partes

oïïerecem as outras condições de fluctuação. D'esté modo, pode existir um tumor subcutâneo com invólucros rodeados de partes que se não amoldem á sua distensão. Este tumor é formado de partes obstruidas por tamanha quantidade de liquidos, de que re-sulta uma massa total tão incompressível como os próprios liquidos em foco. N'este caso a exploração feita, como ha pouco disse, ha-de produzir uma ha-deslocação alternativa, que se assemelha muito á do liquido. E' o que se observa nos membros quando se compri-mem saliências musculares, collocando os dedos sobre os dous pon-tos da circumferencia do membro ; na face palmar dos dedos affe-ctados de inflammação, e em muitos tumores accidentaes.

Em alguns dos casos que acabo de citar, a fluctuação desap-parece completamente se dermos á parte doente uma posição dif-férente, e se applicarmós os dedos num outro sentido.

Assim nos membros não se sente fluctuação, quando os de-dos estão collocade-dos segundo o eixo vertical do membro, por isso que a pressão se exerce de lado sobre as partes molles, e não de cima para baixo.

4.° Se a collecção de liquido é profunda, por baixo de uma aponévrose de invólucro, por exemplo, facilmente se deprehende que o liquido comprimido se ha-de estender antes sobre o com-primento do membro do que de dentro para fora; ultimo caso em que elle é retido por uma lamina fibrosa inextensivel.

Além d'isto, a pressão excêntrica do liquido não pode ás ve-zes actuar sobre os dedos, senão atravez de uma camada mais ou menos espessa de partes molles, que ás vezes se torna mais con-siderável, por causa do sangue ou da serosidade infiltrada no te-cido cellular.

Vê-se que para chegar ao diagnostico n'estes casos obscuros, (que por isso são mais graves quando são desconhecidos), é pre-ciso comprimir fortemente o tumor, e numa larga superfície.

in-— 21 in-—

filtrados no tecido cellular, condensa as laminas cellulo-gorduro-sas que separam os dedos da collecção purulenta, diminue-lhes a espessura e torna-as mais aptas para transmitlir a pressão dos de-dos ao liquido e do liquido aos dede-dos.

A pressão em largas superfícies desloca uma maior quanti-dade de liquido, c, por conseguinte, torna a acção excêntrica d'esté mais dislincta nos pontos que não são comprimidos; é assim que muitas vezes se chegam a descobrir collecções de liquidos profun-das, que os outros meios ordinários de investigação nem sequer tinham feito suspeitar.

Alguns tumores não podem ser examinados por nenhum d'es-tes methodos de exploração, que acabo de citar, e são, por exem-plo, aquelles que estão situados profundamente, e aos quaes só podemos chegar com a extremidade de um dedo levado ao interior de uma cavidade natural ou accidental.

N'este caso, quando se comprime com o dedo, sente-se que elle é impellido por uma massa molle que faz esforço para o repel-lir, esforço que vai diminuindo, e cessa completamente quando o dedo deixa de comprimir.

Concebe-se facilmente que a causa d'esta reacção é a mesma que ha pouco citei.

O liquido, comprimido no sacco por o dedo, distende as pare-des do sacco, que se esforçam para tomar a sua posição primitiva, e repellir, por intermédio do liquido, o dedo do observador.

Acontece algumas vezes que ao tactear vima região com dons dedos muito approximados um do outro, se percebe uma sensação que nos pode fazer crer na presença de um liquido que não existe.

Esta sensação é devida á deslocação das partes molles que são impellidas de um dedo para o outro por a pressão alternada por elles exercida. Facilmente se reconhece o erro, se attendermos a que não é a polpa a parte do dedo repellida, mas sim a parte que

está voltada para o lado do dedo, que no momento dado exerce a pressão. N'este caso não é um liquido que levanta perpendicular-mente a polpa do dedo, mas sim as partes molles, deslocadas late-ralmente, e que o comprimem no mesmo sentido.

Como os tumores não são todos devidos á accumulação dos líquidos infiltrados, segue-se que não é a fluctuação a única sen-sação que elles revelam ao tacto. Ha alguns que apresentam gran-de molleza e muita elasticidagran-de; taes são as alterações das mem-branas synoviaes, as quaes Brodie chamou fungosas, e muitos tu-mores erecteis, e os tutu-mores enceplialoides quando começam a amol-lecer.

Se se comprimem com uma só mão, sente-se abaixar-se a saliência pouco a pouco, e quando cessa a compressão, logo o tu-mor reage e repelle para a superficie os dedos do observador.

Existe pois, n'este caso, um phenomeno perfeitamente aná-logo ao que se observa quando não podemos tactear um tumor cheio de liquido senão com uma só mão ; mas se submettermos a massa total ás- pressões alternativas de que ha pouco fallei, reco-nhece-se facilmente que não ha fluctuação.

O sentido do tacto leva-nos também a reconhecer as pulsa-ções e os frémitos ou tremores (ruidos), que se produzem em cer-tas doenças ; taes são os aneurismas, as feridas das articulações com infiltração de sangue no tecido cellular, os tumores erecteis, os tumores fungosos da dura mater, etc.

A applicação da mão sobre uma larga superficie de um tu-mor que existe no trajecto d'uma artéria ensina ao observador se os movimentos que elle experimenta são movimentos de expansão ou de locomoção geral ; n'uma palavra, se o sangue arterial pene-tra na espessura do tumor ou se o movimento d'esté lhe é pene- trans-mittido por a artéria. Só o sentido do tacto pôde debaixo d'esté ponto de vista, tornar a exploração completa. Em alguns casos é possivel levantar o tumor e deslocal-o', de maneira que se afaste do

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vaso de que está visinho, e logo cessam as pulsações que o agi-tavam.

Nos aneurismas varicosos, o tacto faz-nos reconhecer além do movimento de expansão, que ha pouco citei, um sussurro par-ticular, que se estende a certa distancia nas veias visinhas, e n'es-tas ultimas sente-se além d'isso uma ondulação particular.

Se, no momento em que o observador estuda as pulsações, experimenta um excesso de acceleração na circulação, deve então prestar toda a attenção para não confundir as pulsações das ar-térias propriamente suas, com as da região que elle explora. A posição da mão que explora, pode concorrer para produzir estas pulsações dos vasos próprios, e produzir a mesma illusão.

A crepitação, phenomeno que está longe de ser idêntico em todos os casos, e cujo valor diagnostico é algumas vezes tão grande, que pode, sem receio, chamar-se pathognomonico ; a crepitação, repito, conhece-a o observador pelo sentido do tacto.

Este phenomeno encontra-se nas fracturas, nas luxações, nas doenças chronicas das articulações, nas bossas sanguíneas, e nos kistos synovia.es que contém grãos cartilaginiformes, na inflamma-ção das bainhas tendinosas e no emphysema.

Entende-se por crepitação o phenomeno que faz suggerir a idéa de uma fricção de corpos rugosos ; é um estado particular que se observa na parte doente e que é mais fácil reconhecer do que descrever. Posto que seja commum a muitas doenças, este symptoma oíferece em cada uma d'ellas um caracter particular ; assim a crepitação de uma fractura em nada se parece com a do emphysema, a cl'esta ultima doença com a das bossas sanguíneas, etc.

Apesar das difficuldades que sinto em traduzir por palavras estas sensações diversas, esforçar-me-hei, attendendo á importância do assumpto, em dar d'elle uma ideia approximada.

produz um attrito áspero, rugoso c rápido. Este attrito pode apre-sentar muitos intcrvallos ; mas entre cada um d'elles, a mão do observador não sente crepitação. Está a razão d'isto em que as superfícies fracturadas, em vez de escorregarem uma'sobre a outra sem interrupção, durante a duração do deslocamento, suspendem-se um instante, por causa dos obstáculos, quo as saliências re-ciprocas se oppocm umas ás outras.

Quando a fractura é acompanhada de esmagamento, já se não produz a mesma sensação; parece que, ao comprimir-se o membro, se agitam nozes dentro de um sacco.

A crepitação que é devida á deterioração das superficies ar-ticulares com destruição das cartilagens, é rugosa mas prolongada. Quando se imprimem movimentos á articulação, lendo uma mão applicada na superficie exterior, reconboce-se facilmente que as superficies rugosas e duras roçam sem interrupção umas sobre as outras.

A crepitação devida ao cmpbysema é de todas a mais fácil de produzir c de reconhecer ; um attrito sêcco, análogo ao que se produziria amarrotando uma folha de pergaminho, ou esma-gando uma grande quantidade de pequenas vesículas cheias d'ar e formadas por paredes sêccas c quebradiças, é exactamente a sensação que produz a applicação dos dedos" sobre uma parte emphysematosa. Se espalharmos em maior superficie, á custa de pressões suaves, largas c uniformes, o ar infiltrado no tecido cellular, rcconhcce-sc n'uma extensão mais considerável o phe-nomeno de crepitação, e este caracter é próprio do emphy-sema.

Os kystos synoviaes que conteem corpos cartilaginiformes of-ferecem á mão que os comprime um ruido, um attrito particu-lar, muito análogo ao que produziriam grãos d'arroz meios crus, se os fizéssemos passar dum para outro sacco, ou melhor ainda, aná-logo ao sussurro de uma cadeia de pequenos anneis envolvidos

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n'uma bolsa de couro, se comprimíssemos os anneis uns contra os outros atravez das paredes da bolsa.

As bossas sanguíneas nem sempre dão lugar á crepitação; é todavia fácil reconhecêl-a em muitos casos, na base do tumor, onde já se não percebe uma fluctuação distincta; o que parece po-der attribuir-se ao esmagamento das partes fibrinosas do sangue, que se coagularam e depositaram na base da bossa sanguínea. Parece, na verdade, quando se comprime uma bossa sanguínea que se esmagam grumelos de queijo.

A crepitação que resulta da inflammação das bainhas tendi-nosas, affecção muito frequente na parte inferior e externa do ante-braço, foi com razão comparada á que se obtém quando se es-maga o amido em pó entre os dedos, e tem muita analogia com o que se observa á volta de uma articulação affectada de uma luxação recente e não reduzida.

Quando uma producção mórbida eleva um osso chato e o torna por isso muito adelgaçado, como se observa nos casos de /Wmor fungoso da dura mater, na hydropesia do seio maxillar, nos corpos fibrosos desenvolvidos na espessura do osso maxillar infe-rior, nas hydatides, contidas nos seios frontaes; a pressão exer-cida sobre o tumor, produz uma sensação particular, comparável á que resultaria da fricção de uma folha de pergaminho bem sêcco, e que é devida á molleza da lamina óssea que cobre o tumor.

N'estes diversos casos que acabo de citar, a crepitação é sym-ptomatica de uma lesão orgânica ; é todavia preciso prestarfnos-lhe toda a attenção para não cahirmos em erro. A este respeito vem a propósito narrar um facto acontecido a Gruvcilhier. A accumulação de mais de seiscentos caroços de cerejas no intestino de uma mu-lher, deu lugar a um tumor que, comprimido, produziu uma crepi-tação distincta c tão parecida com a do emphysema, que todos os clinicos que examinaram a mulher durante a vida commetteram o mesmo erro, que só a autopsia veio demonstrar.

Os movimentos que o sentido do tacto descobre n'uma parle, fornecem, muitas vezes, elementos para o diagnostico. Por o que diz respeito aos ossos c ás articulações, a mobilidade entra como elemento principal no juizo que fazemos das fracturas, das luxa-ções e das ankyloses. A mobilidade ensina-nos quando um tumor é ou não adhérente ás partes visinhas, se elle está encostado ao osso, ou sc faz corpo com elle. Por via da mobilidade conhece-mos também as hernias, ou seu grau de reductibilidade, assim como a mobilidade dos corpos estranhos, contidos no seio dos órgãos.

Se em alguns casos ó fácil verificar a mobilidade, ha outros em que este symptoma só pode ser conhecido por uma mão muito hábil. Para nos certificarmos da mobilidade de um tumor, deve-mos segnral-o tanto, quanto nos seja possível, pela sua base, e movêl-o em diversos sentidos ; outras vezes é-nos preciso eleval-o, passando os dedos por debaixo d'elle. Se presumimos que o tu-mor está adhérente aos músculos visinhos, devemos mandar o doente executar certos movimentos que necessitem a contracção5

dos músculos, com os quaes suspeitamos haver adherencias; obser-vamos se o tumor soffre algumas mudanças de posição. Por este processo conhecemos, por exemplo, se um tumor, situado na parte anterior do pescoço, contrahiu adherencias com a laryngé ou com a trachea artéria.

O movimento da pelle á superficie dos tumores dá muitas vezes lugar a uma falsa sensação de mobilidade. Outras vezes o tumor está unido a órgãos excessivamente moveis e desloca-se com elles, o que nos leva a crer que está isempto de adherencias.

Quando o facultativo suppõe que ha uma fractura e quer chegar a um diagnostico exacto, reconhece-a por meio da mobili-dade, observando sempre as regras já apontadas quando tratei da crepitação.

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ainda, depois de segurar o osso na parte superior e na inferior ao ponto onde elle suppõe a fractura, curvai-o alternadamente era dous sentidos oppostos.

Esta prova basta, as mais das vezes, para reconhecer a mo-bilidade; todavia, é preciso confessar que ha circumstancias que podem suscitar duvidas sobre esta parte do diagnostico; se os fra-gmentos, por exemplo, offerecem pequeno volume e não podemos segural-os perfeitamente; se os movimentos que executam teem pe-quena extensão, e se o movimento da pelle á superfície das saliências ósseas dá muitas vezes lugar a uma falsa sensação de mobilidade.

E' isto o que torna muito difficil o diagnostico das fracturas da extremidade inferior do peroneo, e do maleolo interno, as fra-cturas da clavícula, situadas entre a apophyse coracoidea e o acromion.

As fracturas que teem a sua sede na visinhança das articula-ções, e muito mais ainda o descollamento de algumas epiphyses, apresentam uma mobilidade, que facilmente se pode confundir com o movimento articular. Umas vezes julgamos que ha mobilidade, quando tal não existe ; outras vezes não a reconhecemos, ainda que ella exista. Podemos dizer, em regra geral, que para evitar-mos estes erros, basta-nos imprimir aos fragmentos movimentos em sentido inverso dos que são próprios da articulação. N'uma fractura, por exemplo, na visinhança de uma articulação gingly-moidal, devemos operar movimentos lateraes, por isso que são impróprios d'aquella articulação.

O sentido do tacto faz-nos também conhecer as dimensões da lesão, ou melhor ainda, o augmento e a diminuição do volume, as variantes de longitude e de espessura das partes doentes. Estas variantes teem um valor symptomatologico, que não cabe nos limi-tes d'esté trabalho descrevêl-o agora; limito-me apenas a indicar os meios, cujo aggregado constitue a mensuração e que nos podem mais facilmente levar a avaliar estas variantes.

Esta operação ensina-nos as mudanças que sobrevêm nas dimensões das partes doentes, e forma muitas vezes o comple-mento do^ diagnostico, e, em alguns casos, é uma das bases mais seguras d'elle. A mensuração mostra-nos a differença de compri-mento dos membros que soffrem fracturas. Esta operação, feita em alguns dias de intcrvallo, ensina-nos os progressos da doença ou da cura ; é também ella que nos ensina a sede e o grau de aperto de certos canaes. Julgo, portanto, que não é trabalho inútil estabelecer as regras geracs da mensuração nas principaes doenças em que ella pode ser empregada.

Quando pretendermos medir duas partes symetricas do corpo, é preciso termos o cuidado de as collocar, tanto quanto possive{

na mesma posição. Os pontos que servem de limites devem ser invariáveis; taes são as saliências ósseas subcutâneas. Nos pontos onde cilas faltarem, somos obrigados a fazer na pelle signaes per- • manentes com o azotato de prata.

Tem-se imaginado différentes instrumentos para avaliar o com-primento, o volume c a largura das partes. Para medir o compri-mento, são muito mais commodos, até porque, sempre se encontram á mão, os cordões de fio delgado, mas são sempre muito menos exac-tos do que alguns instrumenexac-tos ; taes como o compasso de longitude do Dr. Martin, ou o cruro-pelvimetro de M. Humbert.

Se queremos medir a circumfercncia, devemos-nos servir de uma fita flexível, inextensivel e graduada. Se nos servimos de uma fita cujo tecido seja extensível, é preciso não exercermos tracções mais fortes n'um momento do que noutro.

Para medirmos a espessura, não lia nada melhor do que o instrumento imitado do pelvimelro de Roudelocque, e engenho-samente modificado por Mathias Mayor.

Não devo entrar agora na descripção dos instrumentos inven-tados para medir a profundidade dos apertos da uretra,.o seu diâ-metro e o seu comprimento, assim como lambem julgo que não é aqui

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lugar opportuno para eu me demorar a cxpôr as regras de applica-ção d'estes diversos instrumentos. Ha, comtudo, um ponto sobre o qual eu não posso deixar de insistir, tal é a mensuração dos membros inferiores, attendendo a que, repetidas vezes, somos forçados na prática a estabelecer taes medidas, e a eme são preciosas para o diagnostico as noções que d'ellas resultam.

Para procedermos á mensuração dos membros inferiores, c preciso attendermos sempre á inclinação da bacia. Para evitar-mos esta causa de erro, é preciso imaginarevitar-mos duas linhas, uma das quaes passe por as duas espinhas anteriores e superiores dos ossos iliacos, em quanto que a outra, seguindo o intervallo dos dons membros inferiores, caiha perpendicularmente sobre a primeira. Podemos, se quizermos, collocar fitas na direcção d'estas duas li-nhas ficticias, porque é assim mais fácil medirmos o comprimento •proporcional dos dous membros.

Não devemos esquecer que é preciso conservar sempre o pé perpendicular durante esta exploração, porque a menor inclinação da ponta do pé dá em resultado a elevação do calcanhar.

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r > 0 S E N T I D O D A V I S T A .

0 sentido da vista em nada cede ao sentido do tacto pelo « que diz respeito ao diagnostico das doenças cirúrgicas. Os contor-nos naturaes do corpo não podem ser alterados sem que a defor-midade da parte doente affecte a vista do facultativo. Assim este reconhece logo a deformidade que resulta de uma fractura com deslocação dos fragmentos, de uma luxação, de certas alterações que sobrevêm vagarosamente, taes como o abaixamento ou a ele-vação do quadril nas doenças da articulação ileo-femoral, a sa-liência anormal de uma ou de muitas apophyses espinhosas, a saliência de um olho impellido por um tumor que se desenvolveu na orbita, a elevação ou a depressão de uma das metades do peito.

Por o sentido da vista avaliamos a côr das partes, e daqui colhemos num sem numero de casos uma preciosa origem do dia-gnostico. A côr da pelle varia na erysipela, no phleigmão, no an-thrax, na pústula maligna, na inflammação dos vasos lymphaticos, ou nos venosos superficiaes, nas placas syphiliticas, na inflamma-ção que ameaça terminar por gangrena e nas ecchymoses.

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A côr das cicatrizes pode também esclarecer o diagnostico, e o mesmo acontece com certas manchas da pelle.

Por outro lado temos um sem numero de affecções que em nada modificam a côr da pelle ; taes são, por exemplo, uma hernia estrangulada, e um lipoma, etc. Ha outras, emfim, que apresen-tam, por muito tempo, os tegumentos sem mudança de côr, e aca-bam por lhe dar uma côr vermelha, mais ou menos carregada ; taes são os abcessos frios simples, os abcessos por congestão, os aneurismas.

Por pouco que se leia n'iim tratado de cirurgia, encontra-se

a cada passo a importância e o valor d'esté exame ; é raro que na exposição dos caracteres de um tumor se omitta a mudança ou permanência da côr na pelle.

A côr soffre modificações em toda a superficie do corpo em

, alguns doentes affectados de lesões orgânicas antigas, ou de phlé-bite ; algumas vezes n'este ultimo caso, apresentam uma côr ictéri-ca, que poderia levar-nos a suppôr a existência de uma affecção do fígado.

Relativamente ás soluções de continuidade, se é uma divisão recente, o sentido da vista aprecia ainda a côr dos tecidos divididos e a sua textura, e depressa reconhece se é um musculo, um tendão, um nervo ou um intestino que está dividido.

Se ha hemorrhagia, vemos correr o sangue ; ou em fio ou em jacto contínuo, ou ás golfadas, e vemos também logo se elle é negro ou vermelho e espumoso.

Se a divisão é antiga e extensa em superficie, por o volume e pela côr dos botões vasculares reconhecemos se ella está ou não em bom estado ou se ha tendência para alguma complicação, as-sim como a podridão do hospital.

A forma que apresentam os bordos de uma ulcera, e o as-pecto do seu fundo, logo nos ensina a que espécie ella pertence.

é uma fistula, n'uma palavra, a còr do liquido que corre, a sua quantidade, a conlinuidade ou intermittencia do corrimento, pode também guiar-nos no caminho do diagnostico.

Ha partes do corpo que escapam mais ou monos á investiga-ção dos outros sentidos; mas n'estes casos, ainda o sentido da vista se exerce com vantagem. Por elle reconhecemos as ulceras da pha-ryngé, algumas doenças das fossas nasaes, do condueto auditivo, do col lo do utero, c das différentes partes do olho.

A luz que alumia a parte doente, é umas vezes a luz diffu-sa, como acontece no maior numero de doenças; e outras vezes é a luz solar, que é a mais vantajosa para a inspecção do condueto auditivo e das fossas nasaes; outras vezes é a luz artificial, e que se emprega para inspeccionar a pharyngé e o collo do utero.

A luz cahe quasi sempre directamente sobre a parte que se observa; algumas vezes é preciso fazêl-a cahir em muitas direcções différentes para podermos, por exemplo, inspeccionar a catarata, com o fim de apreciarmos, por a projecção da sombra da iris so-bre o cryslallino, as relações d'estes clous órgãos; outras vezes fi-nalmente, emprega-sc a luz reflectida, para melhor examinarmos certos pontos da bôcca ou dos dentes, collocando um pequeno es-pelho na cavidade oral; o fundo do condueto auditivo é também melhor esclarecido, se fizermos cahir os raios luminosos reunidos por uma colher de prata perfeitamente polida.

O sentido da vista pode também fazer-nos reconhecer a mo-bilidade numa fractura que teve lugar na época da consolidação, sobre tudo se o osso fracturado está um pouco afastado da super-ficie do membro.

Quando vemos os movimentos de um tumor serem isochro-nos aos do pulso, reconhecemos logo que elle tem connexões com a porção arterial do systema circulatório. Os amplos movimentos que elevam alguns tumores da cabeça, ensinam-nos que esses tu-mores se escapam atravez da caixa óssea do craneo. E' também

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por o sentido da vista que reconhecemos os movimentos da iris, que tem grande importância na apreciação de muitas doenças do globo ocular.

O sentido da vista, fazendo-nos apreciar a translucidez ou a transparência das partes, conduz-nos muitas vezes a um diagnos-tico exacto da doença. E' por a alteração da transparência das partes constituintes do olho, que reconhecemos as manchas da cornea, o hypopion, as exsudações plásticas que enchem as cama-rás do olho, a opacidade do crystalino e o glaucoma.

A transparência de um tumor que distende o escroto, ensi-na-nos que esse tumor é um hydrocele. E' também por via da transparência qiie se reconhece a natureza dos tumores que se observam nos casos de espinha bifida com hydrorachis.

Nem sempre é indifférente para o diagnostico o examinar as partes doentes á luz diffusa ou á luz artificial, á luz forte ou á luz fraca, com uma direcção perpendicular ou obliqua dos raios luminosos.

As manchas amarellas da pelle que resultam das ecchymoses deixam de ser visiveis á luz artificial; muitas doenças dos olhos vêem-se melhor num dia fusco, porque os reflexos da luz dão-lhes cores que realmente não existem.

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III

r > 0 S E N T I D O D O O U V I D O .

Quer se applique o ouvido nu ou armado de instrumentos, á superficie do corpo, quer se percutam as partes immediata-mente, ou se interponha um corpo estranho entre os dedos e a pelle, quer até, finalmente, collocado a certa distancia, o clinico re-conhece o sussurro de certos choques e de certos attritos; em todas estas circumstancias pode elle encontrar exactos e numerosos ele-mentos de diagnostico.

O sentido da audição pode ser empregado para reconhecer um calculo urinário, um corpo estranho, uma fractura, um aneu-risma, um tumor eréctil, uma necrose, uma desnudação d'um osso ou uma hernia.

De todos os signaes, pelos quaes se reconhece a existência de um calculo urinário, aquelle que merece mais confiança é o sussurro que produz o choque de um corpo metallico sobre a pe-dra, e que o ouvido distinctamente reconhece.

Para facilitar a audição dos sons que resultam do choque de um calculo vesical com a sonda, é conveniente encher a bexiga dar e ao mesmo tempo collocar o estethoscopo sobre a região hypogas-trica.

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O sentido do ouvido reconhece também o som produzido pela collisão de uma sonda exploradora contra um sequestro, em um osso desnudado do seu periosteo.

A percussão de um tumor emphysematoso faz-nos ouvir um som claro, que se distingue perfeitamente do som baço dos tumo-res formados por sólidos ou liquidos.

O sentido da audição, applicado ao diagnostico dos aneurismas, faz-nos reconhecer o sussurro de sopro que cada onda sanguínea produz ao passar da artéria para o tumor, ou o sussurro parti-cular que resulta da passagem do sangue arterial para uma veia nos casos de aneurisma varicoso.

E' também por um sussurro de sopro que se reconhecem os tumores erectis, e que se torna mais distincte, se a circulação é momentaneamente accelerada. Ouve-se também este sussurro nos tumores encephaloides muito vasculares.

Ha, finalmente, muitas outras doenças, para cujo diagnostico muito pode contribuir o sentido da audição. E' assim que o asso-bio que produz o ar quando se escapa de uma ferida da testa, do pescoço, do peito, de uma divisão espontânea, ou traumatica dos invólucros de uma hernia, annuncia uma ferida que interessa o seio frontal ou a trachea, faz suspeitar uma ferida pulmonar, ou denota uma perfuração intestinal. Este mesmo phenomeno pode servir para o diagnostico das fracturas do craneo com descollamento da dura-mater. Um assobio particular, que se ouve durante uma operação em certas regiões, é signal de que o ar penetrou numa veia dividida.

IV

r > 0 S E N T I D O D O O L F A C T O .

As doenças cirúrgicas, sendo a maior parte d'ellas superfi-ciaes, ou dando lugar a producções heterogéneas que se desenvolvem á superfície do corpo, podem distinguir-se umas das outras á custa do sentido do olfacto.

Existe, por exemplo, uma abertura fistulosa sobre um ponto qualquer do abdomem, e esta abertura deixa cafair um liquido transparente, amarellado, exhalando um cheiro urinoso; só por este ultimo caracter reconhecemos uma fistula, cuja extremidade interna vem abrir-se em algum ponto do apparelho urinoso.

Um individuo recebeu um ferimento nas paredes do ventre, e algum tempo depois corre da ferida um liquido com o cheiro das matérias estercoraes; isto logo nos indica que o tubo degestivo está também compromettido.

Quando depois de abrirmos um abcesso da nádega, a certa distancia do anus, virmos que o pus que saho apresenta um cheiro estercoral, é isto bastante para conhecermos que o foco tem a sua origem ou nas visinhanças do recto ou mesmo na cavidade d'esté intestino. 0 cheiro extremamente fétido que apresenta o pus

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de um abcesso da parte superior e lateral do pescoço, denota que o foco era profundo, porque é nas visinhanças da parede lateral da pharyngé que o humor contido n'este foco adquiriu um cheiro tão infecto.

Dupuytren insistia muito no cheiro excessivamente fétido dos abcessos provenientes de uma caria vertebral, e comparava-o ao cheiro das aguas de maceração.

A gangrena, especialmente a que se desenvolve nas paredes da bôcca das creanças, é acompanhada de um cheiro tam caracte-rístico, que basta só este signal para reconhecer a doença.

O cancro, affirmam alguns auctores, distingue-se por o cheiro sui generis, que apresenta a materia ichorosa, que se exhala da superfície das partes ulceradas ; e outro tanto se pode dizer, se-gundo outros auctores, do cheiro acido que caractérisa o pus es-crofuloso.

V

D O S E N T I D O D O G O S T O .

Colloco agora em ultimo lugar o sentido do gosto, por ser de todos os sentidos o que fornece noções menos extensas á scien-cia do diagnostico das doenças cirúrgicas. Não é porque em mui-tas affecções, acompanhadas de corrimento de líquidos de natureza diversa, o sabor d'esses líquidos não possa dar-nos ideias muito exactas sobre a natureza da doença; mas é porque, além do nojo

quo inspira este modo de exploração, nojo que se o caso o exigisse não deveria existir para o verdadeiro clinico, convém confessar que as noções que elle poderia dar-nos seriam de pouca utilidade, por-que, nas mesmas circumstancias, os outros sentidos, e especial-mente o do olfacto e o da visão, eram sufficientes para esclarecer o diagnostico.

De que nos serve affirmar, á custa d'esté sentido, que uma parte gangrenada tem um sabor acre, como affirma Valsalva, se a gangrena das partes externas é tão facil de diagnosticar ?

Podemos dizer outro tanto a respeito do liquido urinário, da bilis e das matérias estercoraes.

A diabetes é talvez a única doença em que o sentido do gosto rivalisa com todos os outros sentidos por a exactidão que dá ao dia-gnostico.

Não devo omittir aqui uma observação que se lê nas Memo-rias da Academia de Cirurgia, e na qual se vê que o sabor d'um liquido que corria de uma ferida do abdomen fez julgar a Petit que esse liquido provinha de uma fistula biliar.

Mostrei isoladamente, nos capitules precedentes, o valor de cada um dos nossos sentidos na apreciação das mudanças physicas que podem sobrevir nos nossos órgãos, para dessas mudanças tirar-mos os signaes diagnósticos das doenças. Devo comtudo confessar que os sentidos se prestam sempre em mutuo auxilio, que se ap-plicam simultaneamente na exploração da mesma lesão, e que é da reunião das impressões que elles nos transmittem, que resulta o juizo que fazemos da doença.

PROPOSIÇÕES.

1.»—Anatomia.

A cornea transparente não tem vasos. •

S.a—Plijwiologi».

Sem a elasticidade e contractilidade das artérias, o coração não poderia executar completamente suas funeções.

3.a—Materia Medica.

A belladona em poção é mais eíficaz para facilitar a reducção das hernias estranguladas, do que em fricções sobre o tumor.

4.a—Patuologia Geral.

De todos os melhodos therapeuticos, o especlante bem en-tendido, é o melhor.

5."—Operações.

Devem extirpar-se os tumores do seio, embora o diagnostico seja duvidoso.

G.a—Patbologia interna. A phthisica é uma doença contagiosa.

*.a—Partos.

A integridade das membranas do feto não convém quando o collo do uíero está dilatado.

8."—Anatomia pathologica.

A chamada cellula cancrosa não é um elemento especifico.

9.a—Hygiene.

0 cruzamento dos temperamentos é conveniente e mesmo ne-cessário ao aperfeiçoamento da espécie humana.

Approvada. Imprima-se.

Gomes Coelho, Doutor Assis,

ESCHOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

DIRECTOR

0 Ex."10 Sur. Conselheiro Dr. Francisco de Assis Sousa Vaz, Lente jubilado.

SECRETARIO

O Ex.m° Snr. Joaquim Guilherme Gomes Coelho.

O O R J R O C A T H E D R A T I O O

LENTES PROPRIETÁRIOS

Os Ill.mM e Ex.raos Snrs.

1.* Cadeira — Anatomia descriptiva e

geral João Pereira Dias Lebre. 2." Cadeira — Physiologia Dr. José Carlos Lopes Junior. 3.» Cadeira — Historia natural dos

Me-dicamentos. Materia medica João Xavier d'Oliveira Barros. 4.* Cadeira — Pathologia geral.

Patho-logia externa e Therapeutica

ex-terna Antonio Ferreira Braga. 5.* Cadeira — Operações cirúrgicas e

apparel hos, com Fracturas,

Her-nias e Luxações Pedro Augusto Dias. 6." Cadeira — Partos, moléstias das

mulheres de parto, e dos

recem-nascidos Manoel Maria da Costa Leite. 7." Cadeira — Pathologia interna,

The-rapeutica interna e Historia

me-dica José d'Andrade Gramaxo.

8.» Cadeira — Clinica medica Antonio Ferreira de Macedo Pinto. 9.» Cadeira — Clinica cirúrgica Agostinho Antonio do Souto. 10.' Cadeira — Anatomia Pathologica.

Deformidades e Aneurismas Dr. Miguel Augusto Cesar d'Andrade. 11." Cadeira — Medicina legal.

Hygie-ne privada e publica, e

Toxico-logia geral Dr. José Fructuoso Ayres de Gouvêa Osório. LENTES JUBILADOS

[ Dr. Francisco de Assis Sousa Vaz. Secção medica ] José Pereira Reis.

( Dr. Francisco Velloso da Cruz. í Antonio Bernardino dAlmeida. Secção cirúrgica Caetano Pinto d'Azevedo.

LENTES SUBSTITUTOS

O 111.™» e Ex.""' Snr.

Secção medica S Joaquim Guilherme Gomes Coelho, Presidente.

v I Vago.

Secção cirúrgica \ v a^0

-LENTES DEMONSTRADORES

Secção medica Vago. Secção cirúrgica Vago.

A Eschola nSo responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.