Nomograma para avaliação do peso fetal estimado por ultra-sonografia em relação à idade gestacional: resultados preliminares.

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DARLAFI

DALMORO

aoalànórous

-

_sc.

màuo

_{na 1996}

Ao

orientador Dr. Luís 'Flávio

de

A.

Gonçalves,

pela

dedicação

e

~

orientaçao. ~

A

minha família,

e

em

especial à minha noiva Datricia,

pelo

incentivo

e

apoio

psicológico.

A

todas

as

pessoas

que

de

uma

maneira

ou

de

outra

cooperaram

para

a

SUÇÉSSO

Rir muito e

com

freqüência;

ganhar

o respeito de pessoas inteligentes e o afeto das crianças;

merecer

a

consideração de críticos honestose

suportar

a

traição de falsos amigos; apreciar

a

beleza, encontrar o

melhor

nos outros; deixar

0

mundo

um

pouco

melhor, seja

por

uma

saudável criança,

um

canteiro de jardim

ou

uma

redimida condição social; saber que

ao

menos

uma

vida respirou

mais

fácil

porque

você viveu.

Isso é ter tido sucesso.

Ralph

Waldo Emerson

RESUMO

... ..

ABSTRACT

... .. I -

INTRODUÇÃO

... .. 2 -

MATERIAL

E

MÉTODOS

_{... ..} 3 -

RESULTADOS

_{... ..} 4 -›

DISCUSSÃO

... .. 5 -

CONCLUSÃO

... .. 7 -

ANEXOS

_{... .. 21} ó -

REFERÊNCIAS

_{BIBLIOGRÁFICAS..} ... .. ...U ... .. ...H ... zz ...H iv

RESUMO

Apresentamos

os resultados preliminares

da

análise de regressão

do

peso fetal

estimado pela ultra-sonografia

em

relação à idade gestacional

com

a finalidade de

construção de

um

nomograma.

Foram

avaliados,

em

estudo prospectivo e transversal,

542

fetos normais,

com

idade gestacional entre 12 e

42

semanas.

De modo

a obedecer as

nonnas

para a

condução

de estudos transversais, cada feto foi incluído urna única vez. Para a estimativa ultra-sonográfica

do

peso fetal foi utilizada a fórmula publicada por

Hadlock

et

al.l, descrita a seguir:

Logm

(peso fetal)

=

1,3596 - _0,00386

(CA

_x

_CF)

+

_0,0064

_(CC)

+

0,00061

(DBP

x

CA) +

0,0424

(CA)

+

0,174 (CF),

onde

CA

=

circunferência abdominal;

CF

=

comprimento do

Íëmur;

CC

=

circunferência craniana; e

DBP

=

diâmetro biparietal.

O

nomograma

para avaliação

do

peso fetal

em

relação à idade gestacional foi construído

utilizando-se a idade gestational

como

variável independente.

A

média

(percentil 50) dos pontos foi determinada por regressão polinomial de quarto grau, calculando-se

subseqüentemente os percentis 3, 10,

90

e 97. Para verificação

da

correlação entre os pontos e significância estatística

do modelo

de regressão utilizamos

o

coeficiente de

correlação R2. _{Para verificar se a amostra possuía}

_uma

_{distribuição nomial utilizamos}

um

gráfico de probabilidade norma,

o

teste de Shapiro-Wilk para normalidade e análise gráfica

dos resíduos padrão.

Nosso

nomograma

foi, então,

comparado

com

0 original publicado por

Hadlock

et

al.2

Os

_{percentis 3 e 10 obtidos}

no

_{presente estudo se sobrepõe ao de}

_Hadlock

_et al.2 _até

o

termo.

Os

percentis

50

de

ambos

os gráficos se

sobrepõem

até a 30* semana, quando, então

a curva de

Hadlock

et al.2 _{passa a ser mais elevada} até o termo. Para os percentis

90

e

97

as curvas são sobrepostas até a 25” semana, quando,

da

mesma

forma

que

para o percentil

50, os percentis de

Hadlock

elevam-se progressivamente até

o

termo

da

gestação.

We

present preliminary results

of

regression analysis

of

ultrasonographically

estimated fetal weight

_by

gestational age with the purpose

of

constructing a

nomogram.

Five hundred

and

forty-two normal fetuses

were

prospectively evaluated

between

12

and 42

weeks' gestation. In order to

comply

vvith the cross-sectional _study design, each fetus

was

included only once.

We

use the formula published

_{by Hadlock}

et al.* _to estimated fetal

weight as follows:

Logm

(fetal weight)

=

1,3596 - 0,00386

(AC

x

FL)

+

0,0064

(HC)

+

0,00061

(BPD

x

AC)

+

0,0424

(AC)

+

0,174 (FL),

where

AC

=

abdominal circumference;

FL =

femur length,

HC

=

head circumference, and

BPD

=

biparietal diameter.

The

nomogram

for evaluation

of

estimated fetal weight

by

ultrasound

was

constructed using

gestational age as the independent variable.

The

mean

(50th percentile)

of

the points

was

determined

_by

fourth degree polynomial regression and subsequently calculated the 3rd, 10th, 90th and 97th percentiles

of

fetal weight according to gestational age. In order to verify the correlation bertween points

and

statistical significance

of

the regression

model

we

employed

the correlation coeflicient squared (R2). In order to test for nonnality

of

the

sample,

we

used a normality plot, Shapiro-Wilk test for normality and graphical analysis

of

standardized residuals.

The

nomogram

obtained in this study

was

compared

to the original published

_by

Hadlock

et al?

For

the 3rd and 10th percentiles, the

nomogram

obtained in this study is

superimposed to the

one

published

by Hadlock

et al.”

from

₁₂

weeks

until term.

The

50th percentile is superimposed

from

12 to

30

weeks,

when

Hadlock°s2 curve

becomes

progressively higher imtil term. Likewise, for the 90th

and

97th percentiles, the curves are

superimposed

from

12 to

25

weeks, with Hadlock°s2 values being higher until term.'

1

‹

u\rmouuçÃo

Há

aproximadamente três décadas a ultra-sonografia

vem

sendo utilizada

em

obstetrícia, sendo útil

na

prática clínica diária para a esti1nati_va

da

idade gestational, detecção de anomalias congênitas, monitorização

da

vitalidade fetal e avaliação

do

crescimento fetal à partir

da

biometria de estruturas anatômicas fetais.

O

peso fetal estimado por ultra-sonografia é

mn

instrumento utilizado

na

prática diária para identificação

do

retardo de crescimento intra-uterino

(RCTU)

e

da macrossomia

fetal.”

O

primeiro parâmetro biométrico fetal utilizado para estimar o peso fetal por ultra-

sonografia foi

o

diâmetro biparietal (DBP).

Em

1975, Campbell e Wilkinm conseguiram

urna melhor acurácia

na

estimativa

do

peso fetal

empregando

a circunferência abdominal

(CA).

Em

1977,

Warsof

et al." introduziram o conceito de usar mais

que

um

parâmetro para calcular

o

peso fetal, demonstrando

que

uma

equação de regressão

complexa

utilizando

o

diâmetro biparietal

(DBP)

e

CA

poderia estimar

o

peso fetal

com

um

erro de apenas

i

20%,

o

que

era consideravehnente melhor que utilizar o

DBP

ou

CA

isoladamente.

Em

1984,

Hadlock

et al.” acrescentaram

o comprimento do

fêmur

como

Luna

parâmetros biométricos

(DBP,

CC,

CA

e

CF)

era capaz de

fomecer

uma

estimativa ainda

mais precisa

do

peso fetal intra-útero (desvio padrão

de

:b _7,5%),* o que foi

subseqüentemente

confirmado

por Vintzileos et al.” . `

Uma

vez

que

se estabeleça

o

peso fetal, surge a questão

da

normalidade

do

mesmo

em

relação à idade gestational.

A

simples

comparação da

estimativa

do

peso fetal obtido

por ultra-sonografia

com

nomogramas

de peso fetal construídos à partir de dados de recém-

nascidos poderia levar a erros, já

que

a os peso fetal,

no

último caso, é obtido através de

metodologia significativamente diferente: a balança.

Além

disso, a inclusão obrigatória de bebês nascidos pré-termo

em

estudos realizados

no

recém-nascido, de

modo

a estabelecer

valores “nonnais” de peso abaixo de

37

semanas, poderia viciar a amostra incluindo fetos

com

desvio de crescimento

(RCIU

e macrossomia).

De

modo

a solucionar este problema,

Hadlock

et al?

propuseram

e publicaram

nomograma

para avaliação

da

normalidade

do

peso fetal estimado por ultra-sonografia à partir

da

biometria

do

DBP, CC,

CA

e CF,

numa

amostra de

392

fetos entre 10 e 41 semanas. V

O

objetivo

do

presente estudo é construir

mn

nomograma

do

peso fetal estimado à partir de medidas de parâmetros biométricos obtidos por ultra-sonografia

na

população

de

pacientes

da

Clínica Materno-Fetal, Florianópolis, SC,

comparando

os resultados obtidos

2

_

_{zvléxrêzwxl}

₅

Méro

U

o

09

Foi realizado

um

estudo transversal, prospectivo,

do

peso fetal estimado por ultra-

sonografia

em

gestantes encaminhadas para

exame

de rotina

na

Clínica Matemo-Fetal, Florianópolis, SC, entre abril de 1995 e abril de 1996.

A

fórmula utilizada para cálculo

do

peso estimado fetal foi a publicada por

Hadlock

et al.,*

como

_segue:

Logm

_(peso fetal)

=

1,3596 - _0,003só

(CA

_x

_CF)

+

_0,0064

_(CC)

_{_+ 0,000õ1}

(DBP

_z

CA)

+

_0,0424

_(CA)

+

0,174 (CF).

A

população atendida

na

clínica é

composta

por

98,8%

de pacientes

caucasianas, sendo o restante 1.2

%

de raça negra.

Os

critérios de inclusão foram: 1) gestação única; 2) idade gestacional entre 12 e

42

semanas; 3) ciclos menstruais regulares

com

data

da

última menstruação

(DUM)

conhecida;

4) idade gestacional

confirmada

por ultra-som realizado antes

da

20* _{semana; 5)} ausência de

patologia materna

no

momento

do

exame; 6) ausência de suspeita de retardo

de

crescimento intrauterino

ou

macrossomia; e 7) ausência de anomalias estruturais fetais

detectadas

no

momento

do

exame

ultra-sonográfico.

O

único critério

de

exclusão foi a detecção de anomalias anatômicas fetais

não

_

O

desenho original previa a inclusão de aproximadamente

600

fetos,

ou

seja,

20

por

idade gestacional, de

modo

a obter estimativas precisas para os extremos dos valores

percentilares. Para a apresentação preliminar dos resultados deste estudo,

542

fetos preencheram os critérios de inclusão. Seguimento

adequado

após

o

nascimento só foi

possível ser obtido, até o

momento

de redação deste manuscrito, para 155 fetos, sendo que

nenhum

dos

mesmos

apresentou anomalias congênitas

que

escapassem à detecção pela

ultra-sonografia.

De

modo

a respeitar as

normas

para

condução

de estudos transversais, cada feto foi

incluído

uma

vez,

mesmo

que, por indicação clínica, o

mesmo

tenha sido submetido a dois

ou

mais

exames

ultrassonográficos.

Cada

medida

dos parâmetros fetais

também

foi obtida

uma

única vez, já

que

esta é a prática clínica

comumente

adotada. '

Os

aparelhos de ultra-sonografia utilizados

foram o modelo

EUB-315,

marca

Hitachi O-Iitachi Corporation, Tóquio, Japão), equipado

com

transdutor

convexo

de 3,5

MHz

e

o modelo

128/XP,

marca

Acuson

(Acuson

Computed

Sonography,

Mountain

View,

CA, USA),

equipado

com

transdutor

convexo

multifrequencial (5 e 3,5 MI-Iz).

Todas

as

medidas

foram

realizadas por

um

de três examinadores

com

mais de três anos de

experiência

em

ultra-sonografia.

O DBP

foi obtido

em

corte transversal

do

crânio ao nível

do

tálamo, visualizando-se,

no

mesmo

plano, a foice cerebral (eco médio), o cavo

do

septo

pelúcido,

o

giro

do hipocampo

e a ínsula (Figura 1).

A

medida do

DBP

foi realizada

colocando-se o primeiro cursor ao nível

da

tábua externa

do

osso parietal distal ao

transdutor e o segundo cursor ao nível

da

tábua interda

do

osso parietal distal ao

transdutor.

A

CC

foi obtida

na

mesma

imagem

utilizada para medir o

DBP,

auferindo-se a

medida

automaticamente

com

uma

elipse eletrônica disponível

em

ambos

equipamentos, circundando toda a tábua óssea (Figura 2).

A

medida da

circunferência abdominal

(CA)

foi

5

seio portal e coluna

na

mesma

imagem

(Figura 3).

O

comprimento do

fêmur foi obtido

em

corte longitudinal , medindo-se apenas a diáfise (Figura 4).

Figura

1 - _{Imagem ultra-sonográfica do diâmetro biparietal, mostrando o tálamo, cavo do septo pelúcido}

(CSP), cornos anteriores dos ventrículos laterais (AH), átrio do ventrículo lateral (ATLV) e ínsula. Os calipers eletrônicos para medir o

DBP

foram colocados na borda external do osso parietal proximal ao

transdutor e na tábua interna do osso parietal distal ao transdutor.

F

Figura

2 -

_Mesma

_{imagem mostrada na Figura l, desta} feita ilustrando a mensuração da

CC

através de

Figura 3 - Imagem _{ultra-sonográfim ilustrando o plano para medição da CA. S} = _estômago; PS

=

_seio portal; Spine

=

coluna vertebral.

Figura 4 - _{Imagem ultra-sonográfica ilustrando a medida do comprimento do fêmur.}

Todas

as informações obtidas

foram

arquivadas

no

banco de dados Access 2.0 para

Windows

(Microsoft Corporation, Seattle, Washington),

com

subsequente análise

estatística realizada

com

os programas Astute for

Windows

(University

of

Leeds, United

Kingdom),

Statistica for

Windows

(StatSofl, Inc,

USA)

e Microsoft Excel 5.0 (Microsofi

Corporation, Seattle, Washington).

Nos

parágrafos seguintes apresentamos a metodologia utilizada para a construção

7

Primeira

etapa:

Constnição dos diagramas de

dispersão (scatterplots)

para o

peso

fetal

estimado

Com

a finalidade de avaliar o peso fetal

em

relação à idade gestacional foi

construído,

numa

primeira etapa,

um

diagrama de dispersão tendo a idade gestacional

em

semanas

como

variável independente (eixo “x”) e o peso estimado

como

variável dependente (eixo “y”) (Figura 6).

Segunda

etapa: Análise

de

regressão

para a

estimativa 'da

_média

_{do parâmetro}

segundo

a variável

dependente

A

média

dos pontos

da

variável dependente foi obtida por regressão polinomial, utilizando a técnica dos quadrados mínimos.

Uma

regressão polinomial de quarto grau

(Figura 6)

dada

pela fórmula

y

=

b0

+

_blx

+

b2x2

+

b2x3

+

b2x4, foi a

que

melhor ajustou-se

aos pontos,

onde x

corresponderia à idade gestacional e

_y

ao peso fetal estimado.

Terceira

etapa:

Modelagem

da

variabilidade

Um

ponto importante

na

construção de nomograrnas para variáveis biométricas

fetais é levar

em

consideração

o

fato de

que

existe

um

alargamento

do

intervalo de

confiança

para cada variável independente, à

medida

que a idade gestational avança

em

direção ao termo.”

Por

exemplo, para

um

feto

com

a idade gestacional de 14 semanas, a

média do

peso fetal é de 93

gramas

e os percentis 10 e

90

_são, respectivamente,

77

e 109 (ou seja, o intervalo de

confiança

de

80

%

é dz 16 _{gramas). Já se}

tomarmos

a 39°

semana

respectivamente 2.851

gramas

e 4.019

gramas

(um

aumento no

intervalo de

confiança

de

80%

para zh

584

_gramas).

De

modo

a modelar esta variabilidade, os resíduos, isto é, a diferença entre os

valores

médios

obtidos pela análise de regressão e os valores reais de cada ponto,

foram

convertidos

em

valores absolutos através

da remoção do

sinal de subtração dos valores

negativos. Estes resíduos absolutos

foram

novamente

regredidos

em

fimção

da

variável

independente, utilizando

o

mesmo

modelo

matemático de regressão polinomial de quarto

grau descrito anteriormente.

Os

valores obtidos foram, então, multiplicados por

l,253(\Í1r/2) de

modo

a

obter o desvio padrão específico para cada idade gestacional.”

Quarta

etapa: Cálculo

do

resíduo

padrão

Para cada observação foi calculado

o

resíduo padrão através

da

fórmula: resíduo

padrão

=

(valor observado -

_média

_{obtida pela regressão) / resíduo regredido.}

Quinta

etapa: Verificação

da

correlação entre os pontos e significância estatística

do

modelo

de

regressão

De modo

a determinar se

o

ajuste

do modelo

de regressão aos nossos dados foi

estatisticamente

adequado

utilizamos o coeficiente de correlação R2, gráfico de

probabilidade normal, teste de Shapiro-Wilk para não-nonnalidade e análise gráfica dos

9

Sexta

etapa: Cálculo

dos

percentis 3, 10,

90

e

97

e construção

dos

nomogramas

De

modo

a

detemúnar

os percentis 3 e 10, a

média

foi diminuída, respectivamente,

dos valores 1,88 e 1,28 multiplicados pelo desvio padrão obtido para a variável

independente. Para obtenção dos percentis

90

e 97, a

média

foi somada, respectivamente,

aos valores 1,28 e 1,88 multiplicados pelo desvio padrão obtido para a variável

independente.

Os

referidos percentis

foram

então sobrepostos ao gráfico de dispersão

(Figura 9), de

modo

a checar

uma

vez mais o ajuste dos dados.

O

nomograma

obtido para

a biometria

do

peso fetal para a população local por idade gestacional foi

comparado

A

Figura 5 mostra a distribuição

do número

de fetos analisados para cada idade gestacional (n

=

542). 25- 2° 2 Z 2 Freqüência

3

*áffíâz 51j<5_52f.‹ 5 ¬,.~,¬.. â.~ zz iàflälí ii. ,J O , .us-1.5;--¬,-z-› ---,›---z» 2° 1a ¿4 1a il. i\‹,J.¬_ . tz .\ . ,._z. _. .z.›z '#1 ‹É:¬. já-: 5...-.'«.-3!-.z,"¢ '.-:‹`-;-¬-:¬~ . ` r. .?v.‹.;~z ` ×›,,;~.¡¢z '_><.¬z¬. ;.zz..¿.¬_-› _,/..¡

Nlnøro do Casas Ohsorvldos por khü Gostacloml

*ÊÂÊ~?r 2° ;› « ~ÊÍ'\”›_

,5'11í'›¬;_1 :;¿ê%<-,', '-"_é`.,';',." ;.=*;ëâ'¿-. ='-.'-;;,z~__«\› =~;¿.f‹ƒ_\-.=,

7-T.-121%. __.-L~`.Ã-:`‹Çi` Ê'›.f5~7› ,¡z?>'¡f›'iE¿. "~`?~"-`I'=í fz-ea * ~'ä~=*'-'¬=< .%;<Z%‹š:z a- .-:<›' .-:-›\-.;-'.- ,=.~:1'›_;f,~: ›..~.'>':‹.-1 ›;','.›‹--,'.z› 1-.~~_‹›.«_» \_z.~.-.õzj _---,.=1f. -';=:..«‹'›z z. ,W .-.z. .zzz ;<‹‹ - f.›.zé~,..' , “zé/~.‹,\.,..=_-.~.§5.=. -fm; »'1-Q-«, -~*. .I-,f ' 'fi~ 3;.-z <sub>>._'</sub> â ';« -À, N 1°? ( \A /.‹. =¢>~ . .«.«,.«T . -›":'-'fãâwí .~.-::~zzg,z ,;,~ f‹. Q: *ve ›*Y@.>,s' W;f í~,-.\_-.::‹.=zz .'.~2°:`‹3Fâ .«.z«:,f,›.z z-'éçàézzáz z.‹›>:,-,,;.-= 4 fz 1~`‹.Y1'e .fc-~,é¡z 51 25 zz.¿z:<f- ¿.-zm--f. zz:,=¡¿§:f›.~ z› z:z~;éf:: azffšw- .f‹<.‹.‹zz. |*"¿'”1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 zmzéí. z ,ttfiäâi ., ,. t.~..». z~›<z\~ > .\~›› 1 1w1.:t_1 1 ,_ 'z§§z%.'.-:;- =1›*›"=S"§'r z,_‹‹. =.- ;* _ @*»›"fI~ . E I A ¡. 11 11 _  .Ml ~ <sub>s</sub> f. <sub>15 m</sub> X 'M `$ «agz ¿ (Í ›‹*. GJ ~"¬v-':r"3«~5¿ l ›~.`€" `*~ _{"Í'_} 111 1»*_I~T.Y›' I l 24 M SM' _. z , «fizfâvrr , ,› iii s 'W ' »",zí;~>&'< à *« 17'- «M \‹ ,~\ z› >\ fêz* lã; <›\. z. §Íš:'J^-. »"`\~`¿~"z =. ₃ .»». gw. .f绫> ...az -z-H-›- <z=-1-'~ 1 ›‹à1 ¬>,~,.¬ 16.... .-‹..«z› ,..,¬.1s»- -.f~~âzz‹ ._.›¿¿..z~z_¿_z,,^»t‹»_ =z~.z;‹›:\ wii* wwzfräl- .‹.-z»»‹'.~£*. *.: ;›?-41* . ›zz a-w.>, ézxëzâ -, .-;.~.,¬‹ z zzz-sw. vzrzzw. z.-=z››‹ 1; ._ « - _1oo.o - 90.0 LXãã_ 19 - 80.0 70.0 ›~.×~É: s¿f;'~%»= šê' 1 1 Y 1 11 fi» =.f_;;à^‹qã. i‹?:?,‹.21/. .'.-›:z:› 1. =~.~,-fzzzâ .-i¢/:~.~.-ê- 1 1 - 60.0 - 50.0 - 40.0 - _30.0 5 20.0 1o.o o.o 1314 151617 18 192021 222324 2526272829 3031 32 333435363738394041 Idade Gestaclonal

Figura

5 - _{Número de casos observados}

_em

_{dada idade gestacional.}

A

Figura 6 mostra o diagrama de dispersão (scatterplot) para o peso fetal por idade

gestacional

bem como

a média

dos pontos (percentil 50) sobreposta aos valores

do

peso

fetal.

A

fórmula para cálculo

do

percentil

50

é descrita a seguir: que descreve a

média

dos

42

%

ll

pontos (P 50) é descrita

como

segue: peso

médio

(gramas)

=

-

_3228,7877

+

_(624,482

_x

IG)

+

(- 44,0478

x

IG):

+

(1,3622

x

IG)°

+

(- 0,0137

x

IG)4,

onde

IG

=

idade gestational

em

semanas.

O

coeficiente de correlação (R2) para a análise de regressão foi 0,9712,

sugerindo excelente correlação entre os pontos.

Q

eat medo gramas w Peso 4500 4000 3500

Curva de Peso Determinado por Ultra-Sonografla por Idade Gestaelonal

_ 008

8

ä

8

S

I 0 O :'10 0 ° .'l,:* 9. O O

Ê

1000 500 0 O _ ó , ‹ .‹.ú ..f‹»‹.zz ,zh 'zz O _ O .. e _i5¢ . . O ›-à 'M ._ , _{_} ,.. _0° -io

Q

›. z o _ › 9 _«^.'“u.' .~..› ‹. o i..'¡‹_.°"› É-~›'*=" * - ;..‹.-- z.. 2 %.'. o 0

88

₈

9,.. -nã "-;'_.'~.°eÕ`

8

'- ?‹›,%

É

.§._ o ofea ~ _Í: oo

°ø

z, Q . ffënh ° Ó O ‹ I I I I I I I I | | | l | | | 14 15 18 20 22 24 26 28 30 32 34 33 38 40 42 44

Idade Gestaeional (Semanas de Amenorrúla)

Figura

6 - _{Gráfico de dispersão mostrando os pontos obtidos para 0 peso estimado fetal}

_em

_{relação à}

idade gestational.

A

linha cheia e escura entre os pontos representa a média (ou percentil 50) obtido por

Vetor Normal Esperado

Figura 7

- _{Gráfico demonstrando a normalidade da amostra populactonal, confirmado pelo teste de}

G|áfico‹bN0fmaI¡dade

mâvúgzóúo-mspomçznneuâzàvqéaa

4 1 3Vf 2-. ‹›~Í _1§ _z§ ‹›‹Í 1 ~ ~ - . - ¬

¬¬4

f f ~ - - - -

--l-~-vt

_ ¡ : z «Ú , t, __. _o 1. `u ._ <sub>`.L;~'</sub> .. o_ _ 6./ B .s to \$ 0 ' › _ _ _. _., _ _ . *Ê' ¡\ .›**` z ¡. .I _

6”

' I .. ..,_. . _ _. 0.. O .O O ._ _. -4. »-4 ‹3 `

vam

Shapiro-Wilk (W=0.9843l, p < 0,3891). -2 -1 0 1 2 3 4 5

Res duo

Padrão

- _o

o° 0

Grâflco de residuos padrão

- _{o o} o Q 0 0 o °

eee»

1 _o ‹›o° o 5°

wíâm

¢>3° ., 'hà .. .._z:,,° 0 ° O ° o 9° °°bo ‹›â‹'>z° 08 0° Q, _n ,qo O 8:9 eo _°oo

6

eoo

8

_°o o

°°°

Qâ °s 'M ão 6° 0°

%

rzá"

%

0 ig., aii :°‹›:»

Q

51° 9 _ _°

_{QQ Q%}

8

° ° ° :._›, _.a 0 _o

®:°°

“el” QQ .:« 6,.. Lj: .

'_H"%

-='~=° "~'~ _'~ø,'

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'Á

* - “ '

Q

00%

>~ .'

.. ogaäâí-5

eêo

eo

30°

É)go%›°fi

O O_O D O _O

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4 2 44

Idade Geshclonal (Semanas de Amonorrila)

Figura 8 - _{Análise gráfica de resíduos padrão}

em

_{relação à idade gestacional.}

A

_{linha sólida do meio}

representa a média (0).

As

duas linhas adicionais representam, respectivamente, os percentis 5 e 95.

Observa-se

um

bom

ajuste dos resíduos, com número semelhante de pontos dispersos abaixo do percentil 5 e

A

Figura 9 mostra

o

nomograma

final para a biometria

do

peso fetal

em

relação à

idade gestacional,

com

os percentis 3, 10, 50,

90

e

97

superimpostos ao gráfico de pontos.

Os

valores

da média

e percentis para cada idade gestacional encontram-se

na

Tabela I.

Curva de Peso Estimado por Ultra-Sonografla por Idade Gestaclonal

4500- 4000-| _ _ a z Q, O :Boo .... . _na . _ . . . : ' ff ..° o 9° ..›.. _, N. 0 9° . ,, . Punufivmdounlms) -I M N os

\

o . ooo- ., _ Í' ' 'F . lfífl bd ‹‹ \ °‹›'›^ ú 539 .. ._ ₀ oo- ° '/Í - .. . ‹ n ,_ _. “â .,z.»;¿° z .z _ ., e cor ,_ A ¡H! .I-¿.° . .z ;,z`.°‹;¡;}›‹ . . /' r.;I K-.E 'zfè n "fiz .-s. .,,øf' _ » <sub>..¬¢.'q.z._›.;/'</sub> --à ›- z . <sub>'gde'</sub> .{v_,,; r¡;.fl_;,z› 0 rw. ;.‹~/ * _, ‹,' P. ;›'u`..-I.. 50° _ u_¡z..;1_~ r °‹ - .w,,. _ ‹,_.='.., .fm ~ - * _ . M.. ,.._ Í ‹'I <sub>|"¡2§.\I=1fL4¡`</sub> ` .. ...vu - \‹xiH'l`I^" 'U A .` 0 I 'I 'I I I I I I I I I I I I I 14 16 18 20 22 24 28 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Idade Gostaolonal (Semanas do Amonorróln)

Figura

9 - _{Nomograma de peso estimado fetal por ultra-sonografia por idade} gestational.

A

linha negra

representa a média (percentil 50); as linhas verdes delimitam o intervalo de confiança de

80%

dados pelos percentis 10 e 90 As linhas de cor salmão delimitam o intervalo de confiança de 94%, dados pelos percentis 3 e 97.

Tabela

I - _{Valores normais para}

_o

_{peso fetal estimado}

_(em

_{gramas) por ultra-sonografia de}

acordo

com

a idade gestational.

15

Idade

Gestacional

P3

PIO

P50

P90

P97

(semanas) 14

46

15 82 16 116 17 149 18 185 19

224

20

269

21

320

22

379

23

446

24

523

25

610

26

707

27

814

28

930

29

1057

30

1193 31

1337

32

1488 33 1645

34

1807

35

1972

36

2139

37

2304

38

2466

39

2623

40

2772

41

2909

42

3032

59

96

130 165

202

244

291

346

410

484

568

663

769

886

1014

1153 1301 1458 1622 1791 1965

2141

2316

2489

2656

2815

2961

3093

3205

86

125 162 199

239

285

339

402

477

563 663

776

902

1041

1194

1358

1532

1716

1907

2104

2302

2501

2696

2884

3061

3223

3366

3485

3574

113 154 193

232

276

326

386

458

543 643

758

888

1035

1197

1373 1562

1764

1975

2193

2416

2639

2860

3075

3278

3466

3632

3771

3877

3943

126 168

207

248

293

346

409

485

575

680

802

941

1097

1269

1457

1658

1872

2096

2327

2562

2797

3029

3253

3463

3655

3823

3960

4060

4116

O

gráfico comparativo

do

nomograma

do

peso fetal por idade gestacional obtido

neste estudo e o

nomograma

original de

Hadlock

et al? é apresentado

na

Figura 10.

A

análise visual

da

Figura 10 mostra

que

as curvas percentilares obtidas

no

presente estudo se sobrepõe às de

Hadlock

et al.” _até

o

termo para os percentis 3 e 10.

Os

percentis

50

se

sobrepõem

até a 30° _{semana, quando, então a curva de}

_Hadlock

et al? passa a ser mais

quando,

da

mesma

forma que

para o percentil 50, os percentis de

Hadlock

et al? elevam-se

progressivamente até o termo

da

gestaçao.

Comparação Entre o Nomograma para a População Local e o Nornoqrama Orlglnal de Hadlock

5000 II 4500 I I

\

\\ \\

\

`\\ \ 4000 3500 - /' ul _ ¡ ÓÍ Í, Í ul Peso (gramas) là NI _ _.¡ nl ' P' ø 2000 - ,r O _ U 1500 - ' 1000 - -I I

I--I

-I--I

I

-¬

I- I I I ' _'I 14 18 18 20 22 24 26 28 30 32 34 38 38 40 42

Idade Gostaclonal (Semanas de Amonorréla)

Figura

10 - _{Comparação visual entre o nomograma original de} I-Iadlocket al.2 e o obtido no presente

estudo.

mm

_var-Iza mo mor-na rso vsor-Im no naum - ₁ røvma

Ú?

Q

L

(li _(Ú )›:

4!-DI

O

O

modelo

matemático que melhor descreveu a distribuição

do

peso fetal estimado

por ultra-sonografia

em

nossa população foi a regressão polinomial de quarto grau, o

que

também

foi observado

no

estudo

do

peso de 4.179 recém-nascidos

da Matemidade Carmela

Dutra, Florianópolis,

SC.”

Uma

comparação

direta entre os pesos obtidos

em

fetos

no

presente estudo e aqueles obtidos

em

recém-nascidos

no

estudo acirna não foi possível

devido a diferenças

na

metodologia

empregada

paraavaliar a idade gestacional

(DUM

confirmada

por

USG

<

20

semanas

x

Capurro somático) e para estimar o peso fetal

(estimativa ultra-sonográfica pela fórmula de

Hadlock

et al*

x

_balança).

O

presente estudo não deve ser afetado por erros por inclusão de pacientes

com

estimativa incorreta

da

idade gestational, já

que foram

incluídas somente pacientes

com

DUM

conhecida e idade gestational

confirmada

por ultra-sonografia abaixo de

20

semanas.” Estes erros

poderiam

levar ao diagnóstico errôneo de

RCIU

ou

macrossomia,

ou

ainda, à classificação inadequada de fetos

com

desvios de crescimento

como

normais.

Todos

os cuidados

na

construção de

nomogramas

por estudo transversal

também

foram

tomados, seguindo-se as

recomendações

publicadas por

Altmarm

e Chitty

em

l994¡°: cada feto foi incluído

uma

só vez; a normalidade

da

amostra foi devidamente demonstrada e

testada; para determinação dos intervalos de

confiança

foi respeitada a variabilidade para cada idade gestational; e o único critério de exclusão

foram

anomalias detectadas ao nascimento

que

houvessem

passado desapercebidas pela ultra-sonografia.

Nós

deliberadamente não excluímos os fetos classificados 'ao _nascimento

_como

_pequenos

_(PIG)

ou

grandes para a idade gestacional

(GIG)

porque, segundo

Altmann

e Chitty,'° seria

incorreto utilizar infomiações sobre crescimento não disponíveis

no

momento

em

que

os fetos

foram

examinados.

Devido

à natureza preliminar dos resultados apresentados, somente foi possível

obter

o

seguimento de 155 dos

542

fetos incluídos

no

estudo.

Apesar

deste ponto ser

fundamental para divulgação dos resultados finais, ressaltamos

que

todos os

542

fetos incluídos

foram

considerados morfologicamente normais à ultra-sonografia e

que

dentre os 155 fetos

com

seguimento completo,

nenhum

apresentou anomalias que tivessem escapado à detecção pela

mesma.

Estes dados nos

levam

a crer .que

um

número mínimo

dos

387

fetos

com

seguimento pendente será eventuahnente excluído

do

estudo e

que

estas

eventuais exclusões não afetarão signifcativamente os resultados apresentados.

É

interessante observar

que

não

houve

diferença significativa entre os percentis 3 e

10 para o peso fetal estimado por idade gestational

em

nossa amostra populacional e aquela

publicada

em

população norte-americana por

Hadlock

et al?

No

entanto, à partir

da

30a.

semana

para

o

percentil

50

e à partir

da

25a. semanas para os percentis

90

e 97, os valores encontrados

no

nosso estudo

passam

a ser

menores do

que os publicados por

Hadlock

et

al?

Por

não haver diferenças

na

metodologia

empregada

para construção dos

nomogramas

entre os dois estudos, as diferenças devem-se, mais provavelmente, a variações biológicas entre as duas populações estudadas.

Mais

interessante ainda, é observar

que

esta variabilidade passa a ser mais relevante

no

terceiro trimestre

da

gestação,

quando o

pré-19

determinação genética), passando a ter

uma

maior contribuição

do ganho

ponderal

(teoricamente mais sujeito a variações nas condições ambientais, por exemplo, estado

nutricional e perfusão fetoplacentária).

De

qualquer

modo,

nossos resultados

sugerem

que o uso

do

presente

nomograma

na

prática diária, evitaria

uma

classificação inadequada de

fetos que previamente seriam considerados normais

na

categoria de macrossômicos,

mas

não teria qualquer impacto

no

diagnóstico de fetos

pequenos

para a idade gestational

ou

com

RCIU.

Por

último,

merece

consideração o fato de que as pacientes atendidas

na

Clínica Materno-Fetal são predominantemente de classe média,

possuem

seguro-saúde e são

na

sua

maioria caucasianas.

Achamos

que os resultados deste estudo

podem

ser utilizados por

clínicas

ou

serviços

que atendam

uma

população semelhante.

Recomendamos,

no

entanto, precaução

na

utilização de nossos resultados

em

pacientes

com

baixo _padrão sócio- econômico, nomaalmente atendidas

na

rede pública, até

que

nomogramas

utilizando a

mesma

metodologia sejam construídos para esta população e

comparados

ao

nomograma

atual.

H

1 -

A

_{regressão polinomial de quarto grau foi a}

_que

_{melhor se ajustou aos pontos}

representativos

do

peso fetal estimado por ultra-sonografia

em

relação à idade gestational. '

2

-

Os

_nomogramas

_{obtidos para o peso fetal neste estudo são idênticos ao}

_nomograma

original de

Hadlock

até

o

termo para os percentis 3 e 10.

3

-

_As

_{curvas obtidas neste trabalho para}

_o

_{percentil 50}

_do

_{peso fetal são idênticos ao}

nomograma

original de

Hadlock

até a 30” _{semana, quando, o} percentil de

Hadlock

toma-se

comparativamente e progressivamente maior até

o

termo.

4

- _{Para os percentis}

₉₀

_{e 97, os}

nomogramas

_{deste estudo se sobrepõe ao de}

Hadlock

_atéa

25” _semana,

_quando

então as curvas de

Hadlock

elevam-se até o termo.

5 -

_As

_{causas para as diferenças observadas entre os}

_nomogramas

_obtidos

_na

_nossa

população e os de

Hadlock

et al.* devem-se provavehnente a _{variabilidade biológica} entre

as duas populações.

6 -

_Recomendamos

_cautela

_na

_{utilização destes resultados}

em

_populações

com

_padrão

sócio-econômico e racial diferente

da

população estudada neste estudo até

que

F

ónnulas para o cálculo

da média

e percentis

no

estudo atual:

Média (P 50) = - _3228.7877

+

_{(624. 482} x _IG) + _{(- 44,0478} x _IG)' + _(l,3622 x _IG)3

+

( - 0,0137 x IG)

P3=P50-(1,88x*Í1t/2)x[-347.5082+(76.7766xIG)]+(-5.9057xIG)2+(0. l920xIG)3+(-0.002lxIG)

Pl0=P50-(1,28x\Í1t/2)x[-347.5082+(76.7766xIG)]+(-5.9057xIG)2+(0. l920xIG)3+(-0.0021xIG)'

P9o=1>so+(1,2s×~lzz/2)×[-347.sos2+(7ó.77óó×1G)]+(-5.905'/×1G)2+(o.192o›aG)=+(-o.oo21›aG)

P97=P50+( 1 ,88x\/1t/2)x[-347. 5082+(76.7766xIG)]+(-5 .9057xIG)2+(0. l920xIG)“+(-0.002 IXIG)

onde:

4. H! "11 ¡'I¶ _te fz» \ _{O) tw}

5

[`

`

g.

J

Ç

.ã 07

7

¬- '

_\ICIz-\

OG'

I ₀

1.

HADLOCK

_FP,

HARRIST

_RB,

SHARMAN

_RS,

_DETER

RL,

PARK

SK. Estimation

of

fetal _{weight with the use}

_of

_{head, body,}

_and

_{femur measurements -}

a prospective

study.

Am

J

_{Obstet Gynecol}

_{1985;l53(3):333-7.}

2.

HADLOCK

_FP,

HARRIST

_RB,

_{MARTINEZ-POYER}

_{J. In utero}

analysis

of

fetal

growth: _{a sonographic weight standard.}

_Radiology

_{199l;18l(1):129-33.}

3.

HADLOCK

_{FP. Sonographic estimation}

_of

_{fetal age and}

weight.

Radio!

Clin

North

Am

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Autor: Dalmoro, Daflan* ›

Título: Nomograma paral avaliação do peso "

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