Sobrevida de 172 cateteres de Tenckhoff implantados
cirurgicamente para diálise peritoneal crônica
Jacqueline Costa Teixeira Caramori, Adalberto Andrade Lopes, Luciane Donilda Bartoli,
Ana Paula Redondo, Paulo Roberto Kawano, Maria Justina Dalla Bernardina Felippe,
Pasqual Barretti
Foram estudadas as complicações imediatas, a sobrevida e causas de remoção de 172 cateteres de Tenckhoff implantados cirurgicamente entre março de 1990 e março de 1995. O impacto dos fatores idade, presença de diabetes mellitus, primeiro ou segundo implante e tempo entre a inserção e seu uso para diálise foi avaliado. O sangramento peri-cateter foi a complicação imediata mais frequente. A sobrevida de todos os cateteres foi de 55% em um ano, 50% em dois anos e 36% em três anos. A peritonite recidivante foi a principal causa de remoção. Os fatores idade e diabetes mellitus não influenciaram a frequência de complicações e a sobrevida, enquanto que cateteres de segundo implante apresentaram tendência a menor sobrevida. Os cateteres utilizados para diálise até dois dias após a inserção mostraram maior frequência de sangramentos e sobrevida mais baixa que os utilizados após seis dias. Sugerimos que o uso precoce do cateter peritoneal deva ser desestimulado.
Introdução
A introdução do cateter flexível e permanente para diálise peritoneal (DP) por Tenckhoff em 1968 1 foi marco fundamental para a consolidação da DP, particularmente da diálise ambulatorial peritoneal Sobrevida do cateter peritoneal, Cateter de Tenckhoff, Complicações do cateter, Diálise peritoneal
Peritoneal catheter survival, Tenckhoffs catheter, Catheter complications, Peritoneal dialysis
Disciplina de Nefrologia e Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista-UNESP, Botucatu-São Paulo
Endereço para correspondência: Jacqueline C.T. Caramori Disciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina de Botucatu Caixa Postal 553
CEP: 18618-000 - Rubião Júnior, Botucatu-SP Tel.: (014) 821-2121 Fax: (014) 822-2238
contínua (CAPD), como alternativa terapêutica para pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT). A evolução do paciente e sua manutenção em esquemas de DP está fortemente relacionada à sobrevida do cateter peritoneal, sendo tanto melhor quanto mais baixa a frequência de complicações relacionadas ao mesmo. 2 Perdas de cateter são geralmente causadas por peritonites de repetição, infecções do local de saída do cateter, obstrução por fibrina, vazamentos peri-cateter, entre outros. 2,3 A taxa de sobrevida dos cateteres peritoneais é bastante variável nos diferentes centros, situando-se entre 36% a 87% em 12 meses nas diferentes séries. 4-8
Em nosso meio são bastante escassos os estudos acerca da evolução dos acessos peritoneais para diálise. 9-10 No presente trabalho, analisamos retrospectivamente a evolução pós-cirúrgica de 172 cateteres de Tenckhoff implantados em uma população de pacientes em DP crônica em relação às complicações iniciais, sobrevida e às principais causas de falência do cateter.
J. C. T. Caramori et al - Sobrevida de cateteres de diálise peritoneal crônica
Métodos
Um total de 124 pacientes portadores de IRCT com idade de 50,2 ± 17,4 anos (média ± DP), sendo 57 homens e 67 mulheres, iniciaram tratamento crônico por DP entre março de 1990 e março de 1995. Cento e sete pacientes (83,6%) foram tratados por CAPD e 17 pacientes (13,7%) por DP intermitente. A insuficiência renal foi devida ao diabetes mellitus (34%), glomerulonefrites (28%), nefroesclerose (10,5%), uropatias obstrutivas (6,5%), indeterminada (14,5%) e outras causas (6,5%).
Em 48 pacientes um segundo cateter foi implantado, totalizando 172 cateteres tomados para estudo. O tempo de seguimento foi de 11,1 ± 10,1 meses (média ± DP).
Todos os pacientes foram submetidos ao implante de cateteres de Tenckhoff retos com “cuff” de Dacron® duplo (n=153) ou único (n=19), através de técnica cirúrgica aberta realizada em todos os casos pelo mesmo cirurgião, com o paciente recebendo anestesia geral inalatória. O acesso à cavidade peritoneal foi obtido por incisão lateral de 5 cm, sendo o cateter locado em direção à pelve. O “cuff interno” foi fixado na região posterior do músculo reto abdominal através de duas suturas concêntricas com fio não absorvível. Um túnel subcutâneo levemente curvo foi criado com exteriorização em um ponto (local de saída) abaixo da linha da cintura. O “cuff” externo quando presente foi locado no subcutâneo a cerca de 1,5 cm da pele; na sala cirúrgica, 1 litro de solução de diálise peritoneal a 1,5%, foi infundido pelo cateter para testar a infusão, drenagem e detectar a presença de vazamentos ao redor do mesmo. Após o implante, o cateter foi preenchido com 3 ml de heparina sódica.
Antibioticoterapia profilática foi realizada com o uso de Cefoxitina na dose de 1 grama por via intravenosa 1 hora antes do ato operatório e 12 horas após o mesmo.
Nas primeiras 12 horas após a cirurgia o cateter e a incisão cirúrgica permenceram ocluídos por bandagem, sendo subsequentemente mantidos com curativo oclusivo trocado a cada 12 horas.
Em nível ambulatorial os cuidados prescritos consistiram na manutenção do regime de curativos oclusivos por 4 semanas e a seguir na realização de curativos semi-oclusivos. O local de saída do cateter foi tratado cronicamente pela aplicação tópica de solução de Cloroexidina 2% a cada 12 horas.
O início da DP ocorreu após seis dias da cirurgia em 105 casos, enquanto em 51 o início do método
ocorreu em até dois dias em decorrência da necessidade dialítica. Nos demais 16 casos o início foi a partir do 1º pós operatório (PO) com trocas (drenagens do dialisato peritoneal seguidas da infusão de solução de diálise) a cada quatro horas com volumes crescentes, a saber: 500 ml do 1ºao 4º PO; 1000 ml do 5ºao 7º e 2000 ml a partir do 8ºPO. Complicações imediatas foram definidas como aquelas que ocorreram até o 100 dia após o implante cirúrgico.
A sobrevida do cateter foi calculada a partir da curva de sobrevida de todos os cateteres. Para esta análise o seguimento do cateter se iniciou no dia da sua inserção e terminou quando o mesmo foi removido. A descontinuação da terapêutica dialítica devido a óbito, transplante renal, transferência eletiva para hemodiálise ou recuperação da função renal foram consideradas como perdas de seguimento.
A expressão “causas de falência do cateter” foi utilizada para definir complicações que ocasionaram a remoção do cateter. Complicações de origem infecciosa foram aquelas nas quais a remoção do cateter se deu em virtude da ocorrência de peritonite recidivante, infecção de túnel ou do local de saída do cateter, resistentes à antibioticoterapia.
Foram consideradas complicações mecânicas: obstrução do cateter por coágulo sanguíneo, fibrina ou epíplon; vazamento da solução de diálise ao redor do cateter; translocação do cateter e desenvolvimento de hérnias pelo paciente.
Os dados relativos às complicações imediatas, sobrevida e causas de falência referem-se ao total de cateteres implantados, sendo também avaliado o impacto dos seguintes fatores: idade maior ou menor que 60 anos, presença de diabetes mellitus, primeiro ou segundo cateter implantado e tempo entre a inserção cirúrgica e o início da DP. Para esta análise, após a coleta de dados foram definidos dois grupos: Precoce (início da DP até 2 dias pós inserção) e Habitual (início da DP após 6 dias da inserção); foram excluídos desta análise os 16 casos nos quais o início da diálise ocorreu com aumento sucessivo do número de trocas e do volume de infusão entre o 10 e o 80 pós-operatórios.
A análise estatística foi realizada através do Graph Pad Prism Software, versão 1.03. A sobrevida cumulativa dos cateteres foi calculada pelo método da tábua de sobrevida de Kaplan e Meye,11 utilizando-se o teste de Mantel-Haenszel12 para comparações entre os grupos. O teste do Qui quadrado foi utilizado para as comparações entre as freqüências das diferentes complicações. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.
Resultados
Os resultados relativos às complicações imediatas estão apresentados em conjunto para todos os cateteres, bem como comparativamente entre os grupos Precoce e Habitual. Os dados demográficos e fatores como presença de diabetes, primeiro ou segundo implante e presença de um ou dois “cuffs” para os grupos Precoce e Habitual, acham-se expressos na tabela 1, onde pode-se obpode-servar que estes dois grupos não aprepode-sentam diferenças entre si quanto à freqüência destes fatores.
Dentre as complicações observadas até o 10º dia pós-inserção do cateter, o sangramento peri-cateter foi a mais freqüente, tendo ocorrido em 23,2% dos casos, seguida por obstruções (5,2%), infecções (4,65%), e extravazamento do dialisato (1,16%). A presença de sangramento foi mais comum nos cateteres cujo início da terapêutica dialítica ocorreu precocemente (até 2 dias) após a cirurgia, quando comparado àqueles utilizados após 6 dias (p<0,05), não se observando diferenças entre estes dois grupos quanto à freqüência das demais complicações (Tabela 2). Os fatores idade maior ou menor que 60 anos, presença de diabetes mellitus, não interferiram na freqüência das complicações imediatas.
A sobrevida cumulativa de todos os cateteres foi de 55% em 1 ano, 50% em 2 anos e 36% em 3 anos (Figura 1). Não houve diferenças na sobrevida dos cateteres entre diabéticos e não diabéticos e entre pacientes com idade maior ou menor que 60 anos. À análise estatística observou-se tendência para o segundo cateter implantado ter menor sobrevida (35% em 1 ano, 35% em 2 anos e 23% em 3 anos) que aqueles de primeiro implante (57% em 1 ano, 51% em 2 anos e 39% em 3 anos) (p = 0,07).
Tabela 1
Características gerais dos pacientes e tipos de cateter nos grupos Precoce e Habitual.
Grupo Precoce Grupo Habitual p
Total de implantes 51 105
N° de paciente com 1 implante 40 75 NS1
Nº de paciente com 2 implante 11 30 NS1
Sexo (M:F) 17:34 48:57 NS1 Presença de Diabetes Diabéticos 15 39 NS1 Não Diabéticos 36 66 NS1 Tipos de cateter um “cuff” 5 14 NS1 dois “cuffs” 46 91 NS1
NS= Não significativo; 1= Teste do Qui Quadrado.
grupo precoce (utilização do cateter até 2 dias após o implante) grupo habitual (utilização do cateter após 6 dias do implante)
Figura 2 - Comparação entre as curvas de sobrevida dos cateteres dos grupos Precoce e Habitual. * p<0,05
Figura 1 - Sobrevida cumulativa de 172 catetere de Tenckhoff retos implantados cirurgicamente
Tabela 2
Frequência de complicações imediatas para todos os cateteres e nos grupos Precoce e Habitual
Todos os Grupo Grupo
cateteres Precoce Habitual
(n=172) (n=51) (n=105) n (%) n (%) n(%) Sangramento 40 (23,25%) 17 (33,3%) 13 (12,3%) Obstrução` 9 (5,23%) 5 (9,8%) 4 (3,8%) Translocação 3 (1,74%) 1 (1,9%) 1 (0,9%) Vazamento de dialisato 2 (1,16%) _ 2 (1,9%) Infecção 8 (4,65%) 2 (3,9%) 3 (2,8%) Ausência de complicações 108 (63,95%) 22 (43,1) 77 (73,3%) 1= p<0,05 x demais complicações, 2= p<0,05 x Grupo Habitual
J. C. T. Caramori et al - Sobrevida de cateteres de diálise peritoneal crônica
A figura 2 mostra que os cateteres utilizados precocemente para a diálise apresentaram sobrevida cumulativa de 34% em 1 ano e 23% em 2 anos, significativamente mais baixa comparada àqueles de utilização habitual com 69% em 1 ano e 58% em 2 anos (p = 0,001).
Dos 172 cateteres estudados, 122 (70,9%) foram removidos. Em 69 casos (56,5%) a remoção foi devida à falência do cateter, em 48 cateteres (69,5%) causadas por peritonites recidivantes e em quatro (5,7%) por infecções de túnel ou do local de saída. Entre as complicações mecânicas a obstrução por fibrina ou epíplon causou a remoção em 10 cateteres (14,4%), a translocação em 3 casos (4,3%) e outras causas em 4 (5,8%) (Figura 3).
Dentre os cateteres removidos 24 pertenciam ao grupo Precoce, 35 ao grupo Habitual e 10 ao grupo no qual o implante ocorreu de modo progressivo entre o 1º e o 8º pós-operatório.
A utilização precoce ou habitual do cateter não interferiu na distribuição das causas de falência, como mostra a figura 3.
Em 53 casos (43,5%) a descontinuação da diálise foi a causa de remoção do cateter, sendo em 31 casos devido a óbito, em 10 devido a transplante renal e em 12 por mudança de tratamento para hemodiálise ou tratamento conservador.
Discussão
No presente trabalho avaliamos retrospec-tivamente a freqüência das complicações ime-diatas, a sobrevida e as causas de remoção de cateteres de Tenckhoff retos, implantados cirurgi-camente e utilizados como acesso peritoneal para a diálise crônica.
Embora diferentes tipos de cateter sejam propostos, o cateter utilizado em nossa série é o mais freqüentemente empregado em programas de CAPD, sendo implantado como primeira forma de acesso peritoneal em cerca de 50% dos pacientes. 2-13
A sobrevida cumulativa dos 172 cateteres estudados foi de 55% no primeiro ano após o início da diálise, 50% após 2 anos e 36% após 3 anos. Estes resultados são semelhantes aos do relatório final do Registro Americano de CAPD, 3 publicado em 1989, que mostrou uma taxa de sobrevida para cateteres de Tenckhoff retos de duplo “cuff” de 70% em 1 ano, 51% em 2 anos e 33% em 3 anos. Nossos resultados são inferiores aos de Weber 6 e cols. (1993), que observaram taxas de sobrevida da ordem de 87% no 1ºano, 69% no 2º ano e 65% no 3º ano após o início da diálise crônica. Vários centros, entretanto, relataram sobrevida do cateter menor que 50% no 10 ano. 4, 5, 8 A comparação dos presentes resultados com a experiência nacional é dificultada pela ausência de dados disponíveis na literatura a respeito da sobrevida dos cateteres peritoneais em centros brasileiros.
Os fatores idade maior ou menor que 60 anos, presença de diabetes mellitus não tiveram impacto na sobrevida do acesso peritoneal. Em pacientes em CAPD, a maior parte dos centros 6, 14, 15 têm relatado que os fatores idade e diabetes mellitus não influenciam na sobrevida do cateter de forma semelhante aos resultados obtidos no presente estudo. De acordo com os dados do Registro Americano de CAPD 3 e com a série de Weber e cols. 6 o segundo cateter implantado mostrou pior sobrevida quando comparado ao primeiro. Neste trabalho, comparando-se as curvas de sobrevida entre cateteres de primeiro e segundo implante, observou-se uma tendência à sobrevida mais baixa no grupo de segundo implante sem, no entanto, ocorrerem diferenças significativas do ponto de vista estatístico. No entanto, é possível que os dados relativos aos cateteres de segundo implante tenham interferido na sobrevida do conjunto de cateteres.
A evolução da curva de sobrevida foi fortemente influenciada pelo tempo decorrido entre o implante cirúrgico e o início da terapêutica dialítica, sendo a taxa de sobrevida mais baixa no grupo no qual a utilização do cateter ocorreu precocemente.
Em relação às causas que determinaram a remoção do cateter aquelas de origem infecciosa, particularmente as peritonites recidivantes, foram mais freqüentes que as complicações mecânicas,
Figura 3 - Causas de falência em 69 cateteres de Tenckhoff removidos
resultados semelhantes ao encontrado na maior parte das séries publicadas. 3, 6, 7
Pouca ênfase tem sido dada por diferentes autores às complicações que ocorrem dentro dos primeiros dias após a inserção do cateter peritoneal. No presente trabalho a complicação mais observada foi o sangramento peri-cateter, sendo que as demais apresentaram freqüência bastante reduzida. Os cateteres usados precocemente para diálise mostraram maior freqüência de sangramentos que aqueles utilizados habitualmente. Os fatores idade, presença de diabetes mellitus e primeiro ou segundo cateter implantado não tiveram influência sobre a freqüência das complicações ocorridas até o 100 dia após o implante cirúrgico.
A sobrevida encontrada na presente série foi influenciada negativamente pelo grupo no qual a utilização do cateter ocorreu precocemente em virtude da necessidade dialítica. Embora a definição dos grupos quanto a utilização do cateter para DP tenha ocorrido após a coleta dos dados, o conjunto dos resultados obtidos, mostrando menor sobrevida e maior freqüência de sangramentos, permite-nos sugerir que o uso precoce do cateter de Tenckhoff deva ser desestimulado e outros métodos dialíticos, tais como a hemodiálise, devam ser considerados nos casos em que indicações dialíticas de urgência ocorram nos primeiros dias após o implante do cateter.
Summary
The survival, early complications, and the causes of removal of 172 Tenckhoff catheters surgically implanted from march 1990 to march 1995 were studied. The impact of age, diabetes mellitus, first or second catheter and the time interval between the insertion and the start of dialysis was evaluated. Peri-catheter bleeding was the main early complication. Catheter survival was 55% at one year, 50% at two years and 36% at three years. The relapsing peritonitis was the most frequent cause of catheter removal. Age and presence of diabetes had no influence on survival and early complications, whereas the second catheters tended to have lower survival. The catheters used before two days of insertion showed lower survival and higher frequency of episodes of peri-catheter bleeding than the catheters used after six days. We concluded that the early utilization of catheter should be discouraged.
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Artigo recebido em 8 de novembro de 1995 e aceito para publicação em 18 de novembro de 1996.
