Revista Portuguesa
de
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia
II Série
•N.° 13
•Junho 2010
i r u r g i a
ISSN 1646-6918
www.tachosil.com
Nycomed Portugal, Produtos Farmacêuticos, Lda Quinta da Fonte Edifício Gil Eanes 2770-192 Paço de Arcos Portugal N.º Contribuinte 502 801 204 Capital Social 249.400 € Conservatória do Registo Comercial de Cascais N.º 502 801 204 Tel: +351 214 460 200 Fax: +351 214 460 201 www.nycomed.com 0211TC1036AP
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1Resumo das Características do Medicamento; 2Frilling A, Stravrou G, Mischinger HJ, de Hemptinne B, Rokkjaer M, Klempnauer J et al. Effectiveness of a new carrier-bound fibrin sealant
versus argon beamer as hemostatic agent during liver resection: a randomized prospective trial. Langenbeck’s Arch Surg 2005; 390(2):114-120; 3Broelsch CE, Frühaus NR, de Hemptinne B, Klempnauer J, Mischinger HJ,
Büchler M et al. TachoSil as haemostatic treatment in hepatic surgery. HPB7/(Suppl 1): 28. 2005; 4Van Poppel H, Siemer S, Lahme S, Altziebler S, Machtens S, Strohmaier W, Wechsel H-W, Goebell P, Schmeller N, berneder
R, Stolzenburg J-U, Becker H,Lüftenegger W, Tetens V, Joniau S. Kidney tumour resection with use of TachoSil as haemostatic treatment. Abstract no. 630, Annual Congress of the European Association of Urology, Paris, 5-8 April 2006; 5Carbon R, et al. 6th World Congress on TRAUMA, SHOCK, INFLAMMATION AND SEPSIS — Pathophysiology, Immune Consequences and Therapy, Mar 2004, LMU Munich, Klinikum Grosshadern; 6Lang G, Csekeo
A, Stamatis G, Lampl L, Hagman L, Marta GM, Mueller MR, Klepteko W. Efficacy and safety of topical application of human fribinogen /thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy. Eur J Cardiothoracic Surg 2004; 25:160-166; 7Osada H et al. Clinical evaluation of a haemostatic and anti-adhesion preparation used to prevent post surgical adhesion. J Int Med Research 1999, 27:247-252; 8Osada H, Minai M, Yoshida T, Satoh K. Use of fibrin adhesive to reduce post-surgical adhesion reformation in rabbits. J Int Med Res 1999; 27:242-246.
Pronto a usar 1
Hemostase rápida (3 a 5 min.) e eficaz 1,2,3,4 Elevada capacidade adesiva 1,5
Elevada flexibilidade (adapta-se à superfície dos orgãos e aos seus movimentos) 6 Reabsorção e biodegradação em 24 semanas 7
Prevenção da formação de aderências 7,8
Armazenamento à temperatura ambiente, durante 36 meses 1
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Tachosil, esponja medicamentosa. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA 5,5 mg de Fibrinogénio humano e 2 UI de
Trombina humana, por cm2. FORMA FARMACÊUTICA Esponja medicamentosa de cor creme, com o lado activo de cor amarela. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS TachoSil é indicado em adultos para o tratamento de apoio
em cirurgia, para melhoria da hemostase, para promover a colagem dos tecidos e para apoio de suturas em cirurgia vascular quando as técnicas de apoio padrão se mostram insuficientes. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Utilização restrita a cirurgiões experientes. Ausência de informações suficientes para utilização em doentes pediátricos. Número de esponjas a aplicar dependente da necessidade clínica fundamental do doente e do tamanho da área da ferida. Dosagens individuais tipicamente estabelecidas em 1 a 3 esponjas (9,5 cm x 4,8 cm); relatada a aplicação de um máximo de 7 esponjas. Aplicação local. Manusear e aplicar em condições estéreis. Aplicar o lado amarelo, activo na superfície com hemorragia/perda de fluidos e manter suavemente premido durante 3 a 5 minutos. Cobrir 1 a 2 cm além das extremidades da ferida; se for utilizada mais do que uma esponja, sobrepor as extremidades. Pode cortar-se no tamanho correcto. CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade a qualquer um dos constituintes. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Apenas para aplicação local. Não utilizar intravascularmente. Em caso de aplicação intravascular acidental, possibilidade de ocorrência de complicações tromboembólicas, que podem pôr em risco a vida do doente. Ausência de dados específicos sobre utilização em neurocirurgia ou em cirurgia de anastomoses gastrointestinais. Possibilidade de reacções de hipersensibilidade de tipo alérgico: urticária, urticária generalizada, aperto no peito, sibilo, hipotensão e anafilaxia. Interromper a administração caso ocorram estes sintomas. Em caso de choque, respeitar os padrões médicos actuais de tratamento. Apesar de várias medidas para prevenção de infecções, quando se administram medicamentos preparados a partir de sangue humano ou plasma, não pode excluir-se totalmente a possibilidade de transmissão de agentes infecciosos, vírus desconhecidos ou emergentes e outros agentes patogénicos. Foram tomadas medidas consideradas eficazes para vírus com envelope tais como VIH, VHB e VHC e para o vírus sem envelope VHA, que podem apresentar um valor limitado contra vírus sem envelope como o parvovírus B19. A infecção pelo parvovírus B19 pode ser grave em mulheres grávidas (infecção fetal) ou em indivíduos com imunodeficiência ou eritropoiese aumentada (ex. anemia hemolítica). Recomenda-se vivamente, em cada administração, o registo do nome do doente e do número de lote do produto. TachoSil só deve ser administrado em mulheres grávidas ou a amamentar se tal for claramente necessário. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO Pode ocorrer desnaturação do produto após exposição a soluções contendo álcool, iodo ou metais pesados (ex. soluções antisépticas). EFEITOS INDESEJÁVEIS Doenças do sistema imunitário: pouco frequente hipersensibilidade ou reacções alérgicas, casos isolados de evolução para anafilaxia grave. Vasculopatias: muito raro tromboembolismo se aplicado intravascularmente. Perturbações gerais e alterações no local de administração: frequente pirexia. Exames complementares de diagnóstico: raramente formação de anticorpos contra os componentes da cola de fibrina/hemostáticos. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 8 de Junho de 2004 / 8 de Junho de 2009. Medicamento Sujeito a receita médica restrita. Para mais informações deverá contactar o titular de autorização de introdução no mercado.
R e vista P o rt uguesa de C ir u rgia II Sér ie • N.° 1 3 • Junho 2010
RESUMO:
Introdução: A via laparoscópica representa actualmente a abordagem de eleição quando existe indicação para esplenectomia total.
Este procedimento apresenta baixas morbilidade e mortalidade, com benefícios para o doente. Este trabalho tem como objectivo carac-terizar uma série de doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica e efectuar a comparação dos resultados com os de outras séries publicadas.
Métodos: Estudo retrospectivo de 45 doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica entre 1 de Janeiro de 2006 e 30 de Abril
de 2009, com avaliação de diversos parâmetros e comparação com os de outras séries publicadas.
Resultados: A duração média da cirurgia foi de 117,8 (±45,4) min, existindo relação estatisticamente significativa com o peso dos
baços extraídos. Observaram-se 4,4% de complicações intra-operatórias, uma taxa de conversão para laparotomia subcostal esquerda de 2,2% e 11,1% de complicações pós-operatórias. A taxa de reintervenção foi 4,4%. A mediana do tempo de internamento foi 4 dias.
Conclusão: Os nossos resultados enquadram-se globalmente nos dados internacionais, com menor tempo cirúrgico e taxa de
con-versão, e um maior tempo de internamento pós-operatório, reforçando a aplicabilidade e as vantagens desta técnica.
Palavras-chave: Esplenectomia, laparoscopia, cirurgia minimamente invasiva
ABSTRACT:
Introduction: Laparoscopy has become the standard approach for the majority of splenectomy cases. This procedure bears low morbidity and
mortality rates, with significant patient advantages. This article is a retrospective review of 45 patients submitted to laparoscopic splenectomy in our Center, and a comparison of the obtained data with those of other reports.
Methods: Retrospective review of 45 patients submitted to laparoscopic splenectomy between January, 2006 and April 2009. Several
perio-perative data were collected and compared with published reports.
Results: The median operative time was 117,8 (±45,4) min, with statistically significant correlation with the spleen weight. There were
4,4% of intra-operative complications, 2,2% conversion rate (to subcostal laparotomy), 11,1% of post-operative complications and 4,4% re-intervention rate. The median hospital stay was 4 days.
Conclusion: Our results are similar to other published data, with less operative time and conversion rate but increased hospital stay. These
results emphasize the feasibility and advantages of this procedure.
Key words: Splenectomy, laparoscopy, minimally invasive surgery
ARTIGO ORIGINAL
Esplenectomia laparoscópica:
análise de uma série de 45 doentes
Laparoscopic splenectomy: retrospective review of 45 patients
André Costa Pinho1, Manuel Oliveira2, Joaquim Guimarães3,
Humberto Cristino4, José Costa Maia5
1Interno de Formação Específica em Cirurgia Geral, 2Assistente Hospitalar,
3Assistente Graduado, 4Assistente Hospitalar, 5Chefe de Serviço, FACS
Unidade Hepato-Bilio-Pancreática e Esplénica (HBPE) Serviço de Cirurgia Geral (Director: Prof. Doutor Amadeu Pimenta)
Hospital S. João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
INTRODUÇÃO:
A esplenectomia total por via laparoscópica foi rea-lizada pela primeira vez em 1991 por Delaitre1.
Actualmente, a laparoscopia é considerada a via de abordagem de eleição para a maioria das patologias esplénicas com indicação para esplenectomia2.
Quando realizada por uma equipa experiente, apre-senta baixa morbilidade e mortalidade, com benefícios significativos para o doente, comuns a outros proce-dimentos minimamente invasivos: menos dor e neces-sidade de analgésicos no pós-operatório, menor tempo de internamento e regresso mais precoce à actividade laboral, menor morbilidade em relação com patologia da parede abdominal, melhores resultados estéticos e diminuição global de custos a longo prazo. As limita-ções são o maior tempo operatório, aumento de cus-tos imediacus-tos e dificuldades na abordagem de doentes com esplenomegalia significativa e/ou hipertensão por-tal 2,3,4,5.
Os autores apresentam uma série de esplenectomias laparoscópicas e analisam vários parâmetros em com-paração com outras séries publicadas.
MÉTODOS:
Foram seleccionados 45 doentes submetidos a esple-nectomia total por via laparoscópica devido a patolo-gia esplénica primária não-traumática, entre 1 de Janeiro de 2006 e 30 de Abril de 2009 na Unidade Hepato-Bilio-Pancreática e Esplénica do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital S. João. Tratava-se de 26 indivíduos do sexo feminino (58%) e 19 do sexo mas-culino (42%), com idades compreendidas entre os 17 e os 72 anos, com uma média de idade de 45,2 (±17,0) anos.
Efectuou-se um estudo retrospectivo, avaliando os seguintes parâmetros: sexo, idade, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), diag-nóstico, tempo de cirurgia, peso e dimensões do baço, dias de internamento pós-operatório, complicações intra e pós-operatórias, taxa de re-intervenções e
mor-talidade. Recorreu-se a informações clínicas dos doen-tes, registos cirúrgicos e de anestesiologia, e aos relató-rios anatomo-patológicos.
Estes dados foram comparados com os de outras séries publicadas.
RESULTADOS:
A avaliação do risco operatório de acordo com a classificação ASA e as patologias que indicaram a esple-nectomia total são apresentadas nos quadros 1 e 2.
Quadro 1 – Classificação ASA
Quadro 2 – Patologias que indicaram a esplenectomia
LEGENDA:
PTI – Púrpura Trombocitopénica Imune AHAI – Anemia Hemolítica Auto-Imune
Outras – aneurisma da artéria esplénica, hamartoma, abcesso esplénico, etc.
Os doentes foram posicionados em decúbito lateral direito ou em decúbito dorsal com rotação axial (30°) da mesa cirúrgica para a direita, com extensão do
André Costa Pinho, Manuel Oliveira, Joaquim Guimarães, Humberto Cristino, José Costa Maia
Grau N.º doentes Percent.
I 7 15,6%
II 32 71,1%
III 4 8,9%
IV 2 4,4%
Patologia N.º Doentes Percent.
PTI 24 53,3% Esferocitose 5 11,1% Linfoma 4 8,9% Tumores quísticos 3 6,7% AHAI 2 4,4% Outras 7 15,6% Benigna 41 91,1% Maligna 4 8,9%
tronco para melhor exposição dos quadrantes esquer-dos (Fig. 1). Em geral foram colocadas 4 portas de acesso, uma de 15mm, uma de 10mm e outras duas de 5mm nas posições apresentadas na Fig.2.
Fig. 1 – Posicionamento do doente
Fig. 2 – Posição das portas de acesso
O baço foi mobilizado pela secção dos ligamentos espleno-cólico, espleno-renal e espleno-frénico. Os vasos curtos e ligamento gastro-esplénico foram laqueados com recurso ao bisturi harmónico. A veia e artéria esplénica foram isoladas e laqueadas separada-mente com sutura manual ou sutura automática com máquina (Endo-GIA, Ethicon®) com carga vascular (45-2.5mm). A extracção da peça foi realizada com saco extractor de órgãos (Endo-Bag, Ethicon®) atra-vés da porta de 15mm, tendo-se realizado a fragmen-tação (morcelagem) do baço em 26 casos (57,8%).
A duração da cirurgia foi em média de 117,8 (±45,4) min. Quando analisados os dados por ano verifica-se que a duração média foi de 130min. em 2006, 115min. em 2007, 109min. em 2008, e 107min. em 2009.
O peso dos baços extraídos variou de 74 a 1.700 g, com uma média de 288,8 (±304,1) g. O maior
diâ-metro variou entre 90 e 185 mm, com uma média de 126 (±3,8) mm. Estes dados foram recolhidos dos rela-tórios anátomo-patológicos pelo que as dimensões (diâmetro) citadas referem-se aos 19 casos (42,2%) em que não se procedeu à fragmentação (morcelagem) do baço.
Efectuando-se a comparação do tempo cirúrgico com o peso do baço através do Teste T Student, veri-ficou-se uma relação de proporcionalidade directa com significado estatístico (p < 0,05).
A média de dias de internamento após cirurgia foi de 5,6 dias com uma mediana de 4 dias, variando de 1 até 36 dias.
Observaram-se 2 casos (4,4%) de complicações intra-operatórias: um caso de laceração do diafragma com encerramento directo, e outro caso de hemorra-gia maciça e aderências extensas que conduziu à única conversão para laparotomia nesta série (taxa de con-versões de 2,2%).
No período pós-operatório observaram-se compli-cações em 5 doentes (11,1%): 2 casos de pneumonia e derrame pleural, 1 caso de múltiplos abcessos intra-abdominais que conduziu a re-intervenção por lapa-rotomia devido ao fracasso das sucessivas drenagens percutâneas, 1 caso de evisceração (na referida con-versão para laparotomia) sujeito a re-intervenção para correcção de evisceração, e 1 caso de infecção da ferida operatória. Assim a taxa de re-intervenções foi 4,4%.
Não se registou qualquer caso de mortalidade.
DISCUSSÃO:
Apresenta-se uma série de 45 doentes submetidos a esplenectomia total por via laparoscópica, maiorita-riamente por patologia benigna, sendo a PTI a indi-cação mais frequente. As características populacionais reflectem a incidência destas patologias, com maior frequência em mulheres jovens e sem outras patolo-gias associadas.
Tal como em outros estudos7,8, observou-se uma
diminuição progressiva da duração média da cirurgia o que reflecte a maior experiência das equipas
cirúrgi-cas e os avanços tecnológicos na área da laparoscopia, particularmente com a introdução do bisturi harmó-nico e das máquinas de sutura automática linear. O tempo cirúrgico foi directamente proporcional ao peso do baço (com significado estatístico) apesar da grande variabilidade do peso e das dimensões devido à diver-sidade das patologias mencionadas. A maior duração da cirurgia na abordagem laparoscópica, outrora apon-tada como uma das desvantagens desta técnica, encon-tra-se actualmente abaixo das 2h, em média, o que parece ser um tempo muito satisfatório.
Observaram-se poucas complicações peri-operatórias, com uma baixa taxa de conversão e de re-intervenção, pelo que a morbilidade deste procedimento foi baixa,
com um tempo de internamento pós operatório aceitá-vel. Não se registaram casos de mortalidade.
No quadro 3 apresenta-se a comparação dos resul-tados desta série com os de outras publicadas, incluindo uma metanálise6 com 2119 doentes que
englobou 51 séries até 2003 e outras séries menores publicadas depois de 2003.
Em comparação com outras séries observa-se que os nossos resultados se enquadram globalmente nos dados internacionais, com um menor tempo cirúrgico e menor taxa de conversões, e um maior tempo de internamento após cirurgia.
CONCLUSÃO:
A esplenectomia laparoscópica apresenta baixa mor-bilidade e rara mortalidade, com curto tempo de inter-namento, com as vantagens inerentes aos métodos minimamente invasivos e evidentes benefícios para o doente. As contra-indicações absolutas são reduzidas, como a não tolerância do pneumoperitoneu e as alte-rações graves da coagulação. A patologia maligna ou as dimensões do baço não constituem indica-ções absolutas para esta via de abordagem e as contra-indicações relativas, como a esplenomegalia e a
hiper-André Costa Pinho, Manuel Oliveira, Joaquim Guimarães, Humberto Cristino, José Costa Maia
N ASA Diagn
B/M T cir. T int. Peso Comprim. Complic. Convers. Mort.
HBPE-HSJ 45 2.02 91%/9% 117.8 5.6 288.8 12.6 11% 2.2% 0% Winslow 6 2003 2119 2.1 74%/9.5% 166.8 3.4 408.7 - 16% 2.4-6.1% 1% Sampath 7 2007 51 - PTI 156 3.0 - 11.0 31% 14% 0% Kucuk 8 2005 30 - PTI 148 2.8 187.0 - 13% 7% -Berends 9 2004 50 - PTI 159 5.5 - 11.9 14% 22% 0% Watanabe 10 2007 25 - Talassémia 173 - 525.0 - 28% 16% -Casaccia 3 2006 379 - 62%/38% 134 - 151 4.9 - 6.1 676 - 1844 - 18-22% 4-13% -Walsh 11 2004 159 - 54%/46% 126 - 148 3.0 - 5.5 162 - 680 - 8% 1-15%
-Quadro 3 – Comparação com os dados da literatura
LEGENDA: N – número de casos
ASA – classificação da American Society of Anesthesiologists Diagn B/M – Diagnóstico benigno vs maligno
T cir. – média do tempo cirúrgico, em minutos
T int. – tempo médio de internamento após a cirurgia, em dias Peso – peso médio dos baços extraídos, em gramas
Comprim. – comprimento médio dos baços extraídos, em centímetros Complic. – percentagem de complicações peri-operatórias
Convers. – percentagem de conversões para laparotomia subcostal esquerda Mort. – percentagem de casos de mortalidade
tensão portal, representam desafios actualmente em discussão 2,12,13,14.
A optimização desta técnica envolve uma curva de aprendizagem pelo que deve ser realizada por cirur-giões experientes e em centros com elevado número de procedimentos, o que se reflecte na diminuição dos tempos cirúrgicos e menor taxa de conversão e re-intervenção. A duração da cirurgia, outrora conside-rada uma desvantagem da abordagem laparoscópica,
encontra-se actualmente em valores aceitáveis, o que se deve igualmente aos avanços tecnológicos 15,16.
Na série apresentada observaram-se resultados sobreponíveis aos dados internacionais, reforçando as vantagens desta técnica e a sua aplicabilidade.
Assim conclui-se que a esplenectomia por via lapa-roscópica é actualmente o método de eleição para a maioria das patologias esplénicas com indicação cirúr-gica.
1. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach: report of a case. Presse Medicale 1991;20 (case report):2263. 2. Habermalz B., Sauerland S., Decker G., et al, Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for
Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008 22:821-848
3. Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo B, Santori G, Valente U. Laparoscopic splenectomy for hematologic disea-ses: a preliminary analysis performed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS). Surg Endosc 2006; 20:1214– 1220
4. Park A, Targarona EM, Trias M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Langenbecks Arch Surg. 2001;386:230–239. 5. Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis PT, Albanopoulos K, Gomatos I, Stamou KM, Leandros E, Manouras A. Laparoscopic
versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16:5–8
6. Winslow ER, Brunt LM (2003) Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on com-plications. Surgery, 2003, 134:647–655
7. Sampath S, Meneghetti AT, MacFarlane JK, Nguyen NH, Benny WB, Panton ON. An 18-year review of open and laparoscopic splenec-tomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg. 2007; 193:580–584
8. Kucuk C, Sozuer E, Ok E, Altuntas F, Yilmaz Z. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hemato-logic diseases: a ten-year single-center experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15:135–139
9. Berends FJ, Schep N, Cuesta MA, Bonjer HJ, Kappers-Klunne MC, Huijgens P, Kazemier G. Hematological long-term results of laparosco-pic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a case-control study. Surg Endosc. 2004; 18:766–770
10. Watanabe Y, Horiuchi A, Yoshida M, Yamamoto Y, Sugishita H, Kumagi T, Hiasa Y, Kawachi K. Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism. World J Surg. 2007; 31:549–555
11. Walsh RM, Brody F, Brown N. Laparoscopic splenectomy for lymphoproliferative disease. Surg Endosc. 2004; 18:272–275 12. Grahn SW, Alvarez J III, Kirkwood K. Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg. 2006; 141:755–762 13. Owera A, Hamade AM, Bani Hani OI, et al. Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomegaly: a comparative study. J
Lapa-roendosc adv Surg Tech A. 2006;16: 241–246.
14. Weiss CA III, Kavic SM, Adrales GL, Park AE (2005) Laparoscopic splenectomy: what barriers remain? Surg Innov. 2005; 12:23–29 15. Sharma D, Shukla VK. Laparoscopic splenectomy: 16 years since Delaitre with review of current literature. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2009 Jun;19(3):190-4
16. Bellows CF, Sweeney JF. Laparoscopic splenectomy: present status and future perspective. Expert Rev Med Devices. 2006 Jan;3(1):95-104
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Autor responsável:
ANDRÉ MANUEL COSTA PINHO
Morada: Rua das Pedreiras nº142 3700-220 S. João da Madeira Tlm: 916031669
