ENXERTO DE CALOTA CRANIANA
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO
DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO *
CALVARIAL BONE GRAFTS
LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINICAL
CASE PRESENTATION
Cláudio Maldonado PASTORI ****
Clóvis MARZOLA *****
João Lopes TOLEDO-NETO **
Théssio Mina VAGO ***
João Lopes TOLEDO-FILHO ******
Marcos Maurício CAPELARI ******
__________________________________________
* Trabalho apresentado para completar os créditos da disciplina de Monografia para obtenção do grau
de Especialista, no Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD regional de Bauru.
** Orientador do trabalho. Mestre em Anatomia e Professor de Anatomia da Faculdade de
Odontologia da UNIP. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD regional de Bauru.
*** Concluinte do Curso para obtenção do grau de especialista e autor da Monografia.
**** Professor dos Cursos de Especialização e Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial da APCD Regional de Bauru e da Associação Hospitalar de Bauru. Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
***** Professor Titular de Cirurgia aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP.
Professor dos Cursos de Especialização e Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e da Associação Hospitalar de Bauru.
****** Professores dos Cursos de Especialização e Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco
RESUMO
A necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos da região craniomaxilofacial com o uso de enxertos ósseos é uma prática corriqueira. Foi realizada uma revista da literatura onde se procurou discutir parâmetros para indicações, melhor área doadora e técnicas cirúrgicas para remoção do enxerto de calota craniana, com a finalidade de obter diretrizes para o uso desse tipo de enxerto nas especialidades Buco Maxilo Facial, Plástica e neurocirurgia. Evidenciou-se a possibilidade do uso do enxerto de origem craniana em toda a região craniomaxilofacial para a correção de defeitos das mais diferentes naturezas. Na avaliação pré-operatória, uma telerradiografia de perfil deve ser solicitada para verificar a espessura e possíveis variações anatômicas ou anormalidades que podem contra indicar a remoção do enxerto. O osso eleito para doação do enxerto é o parietal, de preferência o direito, devendo-se evitar durante a remoção do enxerto áreas de possíveis entradas intracranianas como as suturas, seio sagital e linha temporal inferiormente. Dentre as formas de remoção do enxerto, a separação in situ e remoção apenas da cortical externa deve ser preferida nas cirurgias buco maxilo faciais, podendo a osteotomia ser realizada com brocas ou serras oscilatórias, sempre com auxílio de cinzéis e martelos, sendo determinante o sangramento diplóico, para determinar a profundidade da osteotomia. A tricotomia do couro cabeludo não é fundamental, devendo o cabelo ser apenas preso e afastado. A hemostasia é realizada com cera para osso, Surgicel, Avitene ou bone Source e, quando realizada satisfatoriamente dispensa o uso de drenos aspirativos.
ABSTRACT
The correction of small and large defects at the craniofacial area by using bone grafting is a current practice. A literature review was made, where parameter for indications, donor site and surgery techniques for the removal of calvarial bone grafts were discussed, willing to obtain guidelines for the use of this type of graft at Oral and Maxillofacial, Plastic and Neurosurgery specialties. The possibility of using calvarial bone graft at the craniofacial area, for the correction of all kinds of defects was discussed. In pre surgical evaluation, a profile telerradiography must be taken to check the bone’s width and possible anatomic variations or abnormalities that may contraindicate the graft removal. The elected bone for the donor site is the right parietal, and areas with cranial entries possibility must be avoided, such as sutures, sagital sinus and the temporal line. Among all types off graft removal, the separation in situ and removal of the outer table must be chosen on oral facial surgeries. The osteotomy might be performed with burrs or oscillating saws, with the help of scoopers and hammers. The diploic bleeding is the most important factor to be considered when establishing the osteotomy depth. Tricotomy of skin head is not fundamental; the hair can also be wrapped and put aside. Homeostasis is performed with bone wax, Surgicel, Avitene or bone source, and when it’s done properly it doesn’t require the use of aspirator drains.
Unitermos: Enxerto; Transplante; Calota craniana; Implantes.
INTRODUÇÃO
Há muitos anos os cirurgiões tentam enxertar um tecido normal ou órgão de um ser vivo em outro. A fim de diminuir a morbidade nas auto-enxertias, outras fontes de tecido ósseo têm sido buscadas. Porém, sabe-se que o sucesso dos transplantes não autógenos depende da constituição genética do doador e receptor, e que a capacidade do enxerto ósseo autógeno em prover osteoindução, osteocondução e não desencadear uma resposta imune específica faz dele o material de enxertia ideal.
Áreas doadoras como crista ilíaca, costela, clavícula e tíbia geram em sua maioria, alta morbidade e desconforto pós-operatório, entre eles pneumotórax, cicatrizes adicionais, dificuldade para caminhar, hematomas e dor intensa.
Esclarecer todos os pontos principais envolvendo esse tipo de enxerto foi a proposição deste trabalho, justificando-se sua apresentação pelo caso clínico mostrado, além da revista da literatura atualizada.
REVISTA DA LITERATURA
A literatura sobre enxerto ósseo começa com VAN MEEKEN (1682) transplantando osso de crânio de cão para um defeito cranial no homem, com sucesso. O cirurgião foi obrigado a retirar para evitar a excomunhão pela igreja.
(CHASE; HERNDON, 1955; ROGERS 1930 apud KUABARA; PERRI DE CARVALHO; VASCONCELOS, 2000).
Os estudos de BARTH (1893) apud KUABARA; PERRI DE
CARVALHO; VASCONCELOS (2000) revelaram que o enxerto ósseo estava
completamente morto vários dias após sua transferência e, que somente através de um gradual processo de invasão de células oriundas do osso receptor havia um repovoamento por células vivas.
AXHAUSEN (1903) apud KUABARA; PERRI DE CARVALHO; VASCONCELOS (2000) realizou uma série de experimentos demonstrando que
enxertos cobertos com periósteo exibiam osteogênese de células sobreviventes do periósteo.
PHEMISTER (1914) demonstrou conclusivamente que algumas
células osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por difusão de nutrientes advindos do leito receptor. Ainda, que a grande maioria das células no centro do enxerto estavam mortas, mas notou que as células sobreviventes na superfície desempenhavam importante papel na reabsorção e repovoamento de células ósseas.
HISTÓRICO DO ENXERTO DE CALOTA
Enxerto de calota foi usado pela primeira vez como retalho osteocutâneo (MÜLLER, 1890 apud HELDEN; JACKSON; MARX, 1986), tendo utilizado fatias de osso calvariano para reconstruir defeitos cranianos.
LECENE (1920) apud HELDEN; JACKSON; MARX, 1986)
descreve o uso do enxerto de calota dividido para reconstruções craniais.
O primeiro enxerto ósseo de origem craniana foi efetuado (DANDY,
1929 apud BIANCHI; ORSINI; PIATELLI, 2003), utilizando o enxerto para
TESSIER (1982) propõe a utilização regular de calota craniana como
área doadora para reconstrução facial e craniana e, desde o final dos anos 80 nos incentiva a privilegiar o osso craniano para as reconstruções pré-implantares.
Outros estudos ainda (GALLIE; ROBERTSON, 1918 apud KUABARA; PERRI DE CARVALHO; VASCONCELOS, 2000), concordaram
que a sobrevivência de células na superfície do osso enxertado era importante. Notaram também que a sobrevivência e a osteogênese eram muito melhores com o uso de osso esponjoso do que com a utilização de osso cortical.
Enxerto ósseo de calota tem-se tornado amplamente aceito como enxerto de escolha em vários procedimentos craniomaxilofaciais (POWELL;
RILEY, 1989; MAVES; MATT, 1986; CRAFT; SARGENT, 1989 e JUNG et al., 2003).
Existem quatro termos básicos para descrever os transplantes ou enxertos entre indivíduos e espécies:
1. Autoenxertos, que são os transplantes de uma região para outra no mesmo indivíduo.
2. Isoenxertos, que são os transplantes de um indivíduo para outro geneticamente idêntico, como nos casos de gêmeos monozigóticos.
3. Homo ou Aloenxertos, que são os transplantes de um individuo para outro geneticamente não idênticos, mas da mesma espécie.
4. Xeno ou Heteroenxertos; que são os transplantes de uma espécie para outra.
Nesses quatro tipos de enxertos, os doadores são chamados, respectivamente, de autólogo, isólogo, homólogo e heterólogo e, os enxertos denominados autógeno, isógeno, homógeno e heterógeno (STEVÃO; STEVÃO;
WOLFORD, 2005).
ANATOMIA DO CRÂNIO
O crânio em geral pode ser dividido em viscerocrânio que corresponde à face e nele estão situados os órgãos do sentido e o início do sistema digestório e respiratório. É formado por 14 ossos irregulares unidos entre si por articulações fibrosas (suturas), com exceção da mandíbula que é móvel e se liga ao crânio por uma articulação sinovial. O neurocrânio é formado por oito ossos planos e irregulares rigidamente unidos entre si por meio de suturas. Arranjam-se de tal forma a constituir uma grande cavidade na qual se aloja o encéfalo. A parte mais alta do neurocrânio é conhecida como calvária, e os ossos que a compõem consistem de duas lâminas, uma interna e outra externa de substância compacta que encerram uma camada de substância esponjosa, que no crânio é conhecida como díploe
(MADEIRA, 2003).
Anatomicamente a calota é composta apenas pelo frontal e occipital, emparelhado com o parietal e osso temporal. As suturas sagital, coronal, lambdóide e escamosa, separam esses ossos, sendo importantes para o desenvolvimento craniano. Na face interna, firmemente aderida à calota encontra-se a dura e, nota-se a presença marcante de sulcos dos vasos endocranianos. O seio sagital representa a mais importante estrutura subcortical e, está presente na linha média tendo aproximadamente 1 a 1,5 cm de amplitude. A linha temporal também é importante representando a fixação do músculo temporal mais superior, pois abaixo dessa linha o crânio se torna fino (FRODEL JR; MARENTETTE; QUATELA, 1993).
INDICAÇÕES
Primeiramente enxertos de calota craniana eram utilizados em defeitos do crânio, margem supra-orbitária, ou reconstrução do arco zigomático. Posteriormente, a idéia foi aplicar o enxerto amplamente na face em defeitos do assoalho orbitário após trauma, deformidades congênitas da órbita, nariz, osso e arco zigomático, além do ramo mandibular (TESSIER, 1982).
Enxertos de calota craniana têm sido utilizados em defeitos do crânio, margem, teto e assoalho de órbita, reconstruções de arco zigomático, deformidades congênitas da órbita, nariz, osso zigomático, ramo mandibular, estabilização de osteotomias LE FORT I, aumento de maxilas hipoplásicas em pacientes portadores de síndrome de Crouzon e Apert. Também, correção do hipertelorismo, deformidades congênitas primárias e secundárias da área craniofacial, além do tratamento agudo do trauma facial e suas seqüelas (JACKSON; HELDEN; MARX,
1986).
O enxerto poderá ser usado nas reconstruções nasal, da fossa têmporo mandibular, orbitária, maxilar, mandibular, no aumento facial ou da região alveolar das arcadas (JACKSON et al., 1987).
Inicialmente descrita para o uso em cirurgias craniofaciais congênitas, o uso do enxerto de calota, tem-se tornado popular para ser empregado em grande variedade de traumas, reconstruções e tratamento cosmético de deformidades faciais
(FRODEL JR; MARENTETTE; QUATELA, 1993).
O enxerto ósseo autógeno do seio maxilar é um procedimento seguro com um pós-operatório relativamente simples quando utilizado o osso craniano
(DALL’OLIO et al., 2001).
Enxerto craniano tem sido utilizado principalmente para procedimentos reconstrutivos, incluindo fissuras alveolares, osteotomias LE FORT I, enxertos onlay no terço médio, defeitos de continuidade mandibulares, dorso nasal, correções de deformidades causadas pelas síndromes de Crouzon e Apert. Além disso, em traumatismos ou defeitos pós-operatórios do esqueleto órbito-cranial, da asa do esfenóide na região posterior da órbita, osso frontal e fossa média craniana e, enxertos em seio maxilar com finalidade protética (ORSINI; BIANCHI; VINCI,
2003).
ÁREA DOADORA
Após mensurações feitas em 200 crânios secos de adultos por a espessura media é ligeiramente superior a 7 mm, com um valor máximo na região parietal posterior (PENSLER; McCARTHY, 1985).
Enxertos ósseos de calota podem ser removidos das regiões occipital, temporal e especialmente da parietal (HARSHA; TURVEY; POWERS, 1986;
MAVES; MATT, 1986 e POWELL; RILEY, 1987).
O melhor sítio doador acredita-se estar 2 cm posterior à sutura coronal no osso parietal e, a área lateral ao seio sagital, que está menos que 1,5 cm da sutura sagital (KOHAN; PLASSE; ZIDE, 1989).
Em sua maioria enxertos de calota são melhores colhidos na região parietal, que é de aproximadamente de 8x10 cm. Nessa área a calota é mais espessa e, as áreas de preocupação na linha média (seio sagital) e região temporal (osso fino) são evitadas. Considerações imprevisíveis incluem a presença de veias emissárias
trans-corticais e vasos subcorticais, que podem afinar a cortical interna, assim como a fragilizar o osso cortical (FRODEL JR; MARENTETTE; QUATELA, 1993).
Estudo anatômico realizado em 47 crânios secos de Coreanos adultos, com mensuração da espessura da cortical interna e externa do osso parietal o total alcançado foi de 5.04 a 7.17mm, não encontrando diferença significativa entre os pontos bilaterais. Esse estudo mostra que o melhor sítio doador do osso parietal para reconstruções maxilofaciais está localizado na área mais posterior e medial (JUNG
et al., 2003).
Atualmente, a área de eleição é o osso parietal direito, pelo fato de que o lado esquerdo controla algumas funções vitais. Nesta região, a díploe é mais espessa, diminuindo, desta forma, o risco de exposição ou laceração da dura-máter
(ALMEIDA JUNIOR et al., 2004).
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Para a remoção do enxerto o acesso pode ser através de uma incisão bicoronal total até o tecido ósseo ou hemicoronal. O enxerto pode ser removido de 4 formas diferentes: remoção do enxerto bicortical - uma área do crânio bicortical pode ser removida e dividida e, uma cortical ser usada para reconstruir o sitio doador e, a outra usada para o enxerto. Pó de osso é colhido com um craniótomo. Blocos corticais – um contorno é realizado com broca de acordo com o tamanho do enxerto necessitado. Tiras cranianas – são utilizados osteótomos afiados diretamente para remover raspas da cortical externa (JACKSON; PELLETT; SMITH, 1983).
O procedimento para remoção do enxerto deve ser realizado sob anestesia geral, em ambiente hospitalar, requerendo a presença de um cirurgião geral ou de um plástico, ortopedista, neurologista ou cirurgião de cabeça e pescoço. As formas para obtenção de enxerto craniano podem ser pelo enxerto de espessura total e, nesse procedimento, são feitas perfurações com craniótomo de acordo com o tamanho do enxerto requerido. Enxerto de espessura parcial, sendo removida apenas a cortical externa, podendo ser obtida também uma quantidade considerável de osso esponjoso. Através de raspa óssea, sendo colhida através do uso de um craniótomo com copiosa irrigação. Pode ainda ser por fatias cranianas ou enxerto particulado, sendo essas partículas obtidas em conjunto a outros enxertos de calota, ou sozinhas. Enxertos ósseos de calota vascularizados, onde porções de espessura total do crânio, aderidos ao músculo temporal e fáscia são obtidos. A osteotomia é feita sob abundante irrigação com soro fisiológico, utilizando-se brocas da série 700 em baixa rotação, brocas do tipo serra e cinzéis. O limite da osteotomia, no sentido da profundidade, é determinado quando o tecido ósseo começa a sangrar, o que indica que a broca atingiu a parte medular (JACKSON; HELDEN; MARX, 1986).
A retirada é feita na região parietal, sendo a zona doadora delimitada superficialmente com uma serra oscilante, formando um sulco. Um enxerto inicial mais fino é desenhado justa-coronal, sendo a seguir retirado com o osteótomo para julgar a densidade óssea, que permitirá orientar o osteótomo tangencialmente à calota para a retirada do enxerto seguinte. É colocado um dreno aspirativo, por contra abertura lateral, sendo a incisão suturada em dois planos seguidos de um curativo compressivo (DALL’OLIO et al., 2001).
Em procedimentos bucomaxilofaciais a separação in situ das tábuas é preferida. O enxerto é esboçado/contornado usando uma broca número 703 até a profundidade do córtex externo, indicada pelo sangramento vindo do osso diplóico.
Outra tira mais fina é esboçada/contornada lateralmente à primeira. O primeiro segmento a ser retirado é a tira fina ao lado do principal enxerto. As tiras do principal enxerto (não chanfrado) são então recolhidas, usando um osteótomo fino introduzido exatamente abaixo da tábua externa. A remoção da tira fina inicial permite que o osteótomo seja colocado paralelamente a superfície do crânio. A perfuração da tábua interna pode ser evitada e, fraturar o enxerto é menos comum utilizando essa técnica, mais osso doador fica disponível para o enxerto porque o osso não é perdido através do extensivo chanfrado ao redor e entre as tiras de osso
(MARKOWITZ; ALLAN, 1989).
A borda óssea da área doadora osteotomizada deve ser arredondada, sendo a ferida cirúrgica irrigada abundantemente com soro fisiológico associado a um antibiótico, como a garamicina. As áreas sangrantes são tamponadas com cera óssea e o retalho é suturado por planos (ALMEIDA JUNIOR et al., 2004).
A técnica para retirada do enxerto foi desenvolvida para remover apenas a cortical externa do osso parietal, mantendo integra a cortical interna. Não há necessidade da tricotomia, mas uma excelente anti-sepsia com abundante solução de iodo degermante e aquoso deve ser realizada. Uma incisão curvilínea é executada no couro cabeludo que recobre o osso parietal e conduzida, através de suas cinco camadas. Grampos de Raney podem ser utilizados para prover hemostasia enquanto a dissecção progride. Brocas cônicas são utilizadas, debaixo de irrigação abundante, para osteotomizar a cortical externa até a díploe. Osteótomos retos e curvos, acionados pela intermitência de um martelo cirúrgico, foram empregados para destacar a cortical externa no formato outrora osteotomizados. Uma vez removida a tábua óssea externa junto com sua porção de osso trabeculado aderido, uma revisão da hemostasia deve ser criteriosamente realizada, sendo empregado algum tipo de material hemostático como Avitene, cera para osso, Surgicel, Bone Source (contém na sua composição hidroxiapatita), quando o sangramento está ativo. Sendo obtida uma boa hemostasia antes da sutura do couro cabeludo, não há necessidade da colocação de drenos cirúrgicos (STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD, 2005).
ASPECTOS MICROSCÓPICOS
Biópsia realizada em dois pacientes no rebordo alveolar maxilar enxertado foi removida quatro meses após a cirurgia com broca trefina, onde a região vestibular era composta do osso enxertado e a basal era representada pelo osso palatino pré-existente. Histomorfometria foi realizada para mensurar áreas de osso trabeculado e comparar a área global do osso e espaços medulares, ambos na área enxertada e osso pré-existente. Observações microscópicas e resultados histomorfométricos no tempo de remoção da biópsia mostraram que o enxerto de calota estava estável e completamente incorporado no leito receptor maxilar. O enxerto estava compacto e bem vascularizado, aparecendo coberto de novo osso lamelar. Apresentava algumas áreas de remodelamento ativas, organizado em estruturas lamelares. Especialmente na interface entre osso novo e pré-existente, havia tecido ósseo neoformado e, apresentava mais espaços medulares que o centro do enxerto. No geral, o enxerto de calota apresentou características estruturais similares ao osso pré-existente. O enxerto onlay exibia numerosas lacunas osteócitas, canais de Harvers bem definidos e formação de osteon. Não havia sinais de inflamação e células multinucleadas e, monócitos não foram detectados. A densidade trabecular e maior compactação eram observadas no enxerto comparado
ao osso maxilar pré-existente, o qual era rico em espaços medulares. A média global da densidade histomorfométrica do trabeculado ósseo para o enxerto de calvária era de 54.88% e, do osso pré-existente era de 46.42%. Avaliação histológica e histomorfométrica mostram que o uso do enxerto onlay de calota conduz a nova formação trabecular e compacta óssea com boa qualidade após quatro meses
(ORSINI; BIANCHI; VINCI, 2003).
COMPLICACÕES TRANS E PÓS-CIRÚRGICAS
Quando o enxerto é removido do crânio, não há dor, dificuldade ao caminhar e deformidade no sítio doador. Comparações são exemplificadas de forma prática na Tabela 1 (TESSIER, 1982).
Tabela 1 – Comparação do enxerto craniano com enxertos de outros sítios doadores
Costela Tíbia Crista ilíaca Ilíaco abaixo da
Crista Crânio
Dor ++ + +++ + não
Dificuldade
respiratória 2-5 dias não +++ + não
Dificuldade ambulatória ++ alguns dias +++ 3-4 semanas +++ 3-5 semanas ++ 1-3 semanas não Deformidade
corporal ++ Não +++ Pouca ou nenhuma não
+, mínimo; ++, médio; +++, acima do médio. Fonte: TESSIER, 1982.
Em estudo retrospectivo avaliou-se o uso de enxerto autógeno retirado da calvária de 37 pacientes. Nos sítios doadores, ocorreram quatro complicações (10,8%), sendo dois casos de exposição da dura-máter e, dois casos com perfuração da dura-máter e fístula liquórica. As rupturas da dura-máter foram imediatamente reparadas e, não surgiram seqüelas (STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD, 2005).
Um estudo multicêntrico em 13.000 retiradas de osso craniano revelou 11 casos de complicações neurológicas (7 temporárias e 4 permanentes) após a retirada realizada por cirurgiões com pouca ou nenhuma experiência em cirurgia craniana ou craniofacial (KLINE JR; WOLFE, 1995).
Em 15 pacientes tratados com enxerto de lâmina externa de calota craniana para reconstrução de perdas ósseas na região frontal devido a seqüelas traumáticas, nenhum caso houve lesão da lâmina interna da calota craniana, ou da dura-máter, ou hematoma intra ou extradural. Também não ocorreu nenhum caso de infecção, hematoma, deformidade estética ou funcional na área da incisão
(ANDRADE FILHO; FERREIRA; TOLEDO JR, 1997).
Os riscos de possíveis complicações são bem reduzidos podendo ocorrer pequena hemorragia, controlável com secção do ramo parietal da artéria temporal superficial. Penetração na própria cavidade craniana durante a remoção do enxerto, levando a danos irreparáveis (KUABARA; PERRI DE CARVALHO,
Laceração dural sobre convexidades cerebrais representa uma complicação formidável na técnica de colheita de osso craniano, podendo levar a uma persistente fístula cerebroespinhal, infecção do sistema nervoso central e, dano a estruturas cerebrovasculares adjacentes. Injúria ao seio sagital superior representa um dos mais sérios problemas que pode resultar em tratamento hemorrágico vital, déficit neurológico severo, rápido aumento da pressão intracraniana, ar, embolismo e morte (CANNELLA; HOPKINS, 1990).
Algumas complicações sérias podem estar relacionadas com a remoção de osso craniano, tais como ruptura da dura-máter e/ou hemorragia do seio dural, bem como hematomas/seromas, além de meningites tardias. (STEVÃO;
STEVÃO; WOLFORD, 2005).
Complicações com a colheita do enxerto são relativamente raras, dependendo da técnica utilizada. Aquela de maior importância é a exposição da dura, particularmente quando isso ocorre associada à laceração, e injúria intracraniana. Outras complicações podem ser a laceração do seio sagital, fístula cerebroespinhal, meningite, defeitos estéticos no sitio doador, hematoma sub-dural e, recentemente foi relatado um caso de hematoma intra-cerebral (FRODEL JR;
MARENTETTE; QUATELA, 1993).
PÓS-OPERATÓRIO DO ENXERTO CRANIANO
As vantagens desse tipo de enxerto ósseo incluem a ausência de cicatriz visível, ficando escondida pelo cabelo; ausência de deformidade secundária no sítio doador; pequena dor pós-operatória no sítio doador ou dor associada à respiração ou deambulação, além de uma curta hospitalização devido a menor morbidade pós-operatória (JACKSON; HELDEN; MARX, 1986).
A dor associada com a colheita do osso de crista ilíaca ou costela é eliminada e, complicações pulmonares posteriores como pneumotórax da laceração da pleura ou atalectasia devido à prejudicada respiração resultante de dor, não é considerada. Semelhantemente, os problemas funcionais associados à colheita de grandes porções de enxerto de crista ilíaca são eliminados. Muitos dos pacientes submetidos a procedimentos menores permanecem no hospital apenas uma noite.
(JACKSON; PELLETT; SMITH, 1983).
O uso de osso craniano tem a vantagem marcante da redução da dor pós-operatória no sítio doador, além de uma cicatriz imperceptível (SADOVE et al.,
1990).
CASO CLÍNICO – CIRÚRGICO
Paciente gênero feminino, 65 anos, leucoderma, ausência de doença sistêmica debilitante.
Em exame físico notava-se a presença dos elementos 11, 16, 17 e 26 em maxila e, em mandíbula os elementos 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43, 44, severa reabsorção do rebordo alveolar, em espessura e altura.
No exame radiográfico diagnosticou-se severa reabsorção do rebordo alveolar em altura, na maxila e mandíbula, além da pneumatização do seio maxilar bilateralmente, com imagem sugestiva de processo patológico no seio maxilar esquerdo.
Plano de tratamento proposto foi reconstruir a maxila com enxertos em blocos onlay em rebordo para ganho de espessura, enxerto particulado inlay em seio maxilar direito para ganho de altura, além da enucleação do processo patológico no seio maxilar esquerdo.
Na mandíbula para instalação de dois implantes em cada lado optou-se pela técnica da lateralização do plexo alveolar inferior.
A região parieto-occipital foi eleita área doadora dos enxertos, sendo a paciente submetida à anestesia geral para realização do procedimento cirúrgico.
Foi solicitada tricotomia na região parietal direita, sendo a anti-sepsia iniciada com a degermação do couro cabeludo com PVPI seguida de irrigação abundante com soro fisiológico 0,9%, e, logo após, aplicando-se PVPI tópico.
Incisão vertical até o pericrânio foi realizada com lâmina de bisturi número 15, estendendo-se de acordo com a quantidade óssea desejada.
Com serra do tipo Striker iniciou-se as osteotomias sob abundante irrigação com soro fisiológico 0,9%, demarcando-se a forma e o comprimento de cada bloco ósseo.
O tratamento da área doadora consistiu em arredondamento das bordas ósseas osteotomizadas, abundante irrigação com solução salina e colocação de Surgicel para plena hemostasia.
Sutura do periósteo foi feita com vicryl 4-0 e externa com nylon 3-0, não havendo necessidade da colocação de dreno cirúrgico.
O preparo da área receptora consistiu na exposição de todo o rebordo maxilar, osteotomia na parede lateral do antro direito para exposição e deslocamento da mucosa sinusal, para procedimento de enxertia óssea em assoalho de seio.
O seio maxilar esquerdo apresentava um cisto, que foi enucleado, não se realizando a enxertia óssea.
Os blocos ósseos foram modelados e adaptados ao rebordo atrófico e, fixados com parafusos de titânio de 2.0 mm de espessura e comprimento variando de 8 a 12 mm, sendo o seio maxilar direito preenchido com osso particulado cortical, seguidos da instalação de dois implantes provisórios em região maxilar anterior.
A área entre os blocos ósseos foi preenchida com osso triturado.
Terapêutica medicamentosa antibacteriana consistiu em 1g de cefalexina endovenoso, com início 1 hora antes do procedimento cirúrgico, mantendo-se a mesma dosagem de 6/6 horas e, forma de administração durante o período em que a paciente esteve internada, mudando-se para administração via oral após alta hospitalar, mantendo-se o mesmo intervalo de 6/6 horas por sete dias.
O controle antiinflamatório foi realizado com administração de Profenid 100 mg endovenoso de 12/12 horas no período hospitalar e, Diclofenaco sódico 50 mg via oral de 8/8 horas por 5 dias.
O controle da dor foi obtido satisfatoriamente com administração de Dipirona sódica 35 gotas via oral de 6/6 horas.
O pós-operatório transcorreu normalmente, sem intercorrências, ausência de complicações, tendo a paciente recebido alta hospitalar um dia após a intervenção.
As suturas no couro cabeludo e intra orais foram removidas com 7 e 14 dias de pós operatório.
Após um período de 6 meses de incorporação do enxerto, constatou-se baixo índice de reabsorção bem como sua integração e estabilidade.
A instalação de seis implantes foi realizada seguindo o protocolo padrão, sendo aguardado um período de cinco meses para o processo de osseointegração e, a prótese definitiva confeccionada.
Fig. 1 - Exame radiográfico pré-operatório.
Fig. 2 - Osteotomias na cortical externa do osso parietal, com serra Striker.
Fig. 4 - Blocos adaptados e fixados com parafusos, e espaços preenchidos com osso craniano
triturado.
Fig. 5 - Reabertura do enxerto após 6 meses.
Fig. 7 - Prótese definitiva instalada após 5 meses de espera da osseointegração dos implantes.
DISCUSSÃO
De acordo com a literatura revisada as indicações para o uso do enxerto ósseo de calota craniana são vastas, incluindo sua aplicação em procedimentos reconstrutivos como defeitos do crânio, margem, teto e assoalho de órbita, reconstruções de arco zigomático, deformidades congênitas da órbita, nariz, osso zigomático, ramo mandibular (TESSIER, 1982).
Vários autores concordam, acrescentando ainda algumas aplicações como estabilização de osteotomias LE FORT I, aumento de maxilas hipoplásicas em pacientes portadores de síndrome de Crouzon e Apert, correção do hipertelorismo, deformidades congênitas primárias secundárias da área craniofacial, além do tratamento agudo do trauma facial e suas seqüelas (JACKSON; HELDEN; MARX
1986).
São incluídas ainda as correções de traumatismos ou defeitos pós-operatórios do esqueleto órbito-cranial, da asa do esfenóide na região posterior da órbita, osso frontal e fossa média craniana e enxertos em seio maxilar com finalidade protética (ORSINI; BIANCHI; VINCI, 2003).
Concordam ainda quanto à indicação para enxerto ósseo em assoalho de seio maxilar para ganho de altura e posterior instalação de implantes
(DALL’OLIO et al., 2001).
A indicação para reconstruções ósseas causadas por pseudo união de fraturas e processos patológicos é também lembrada (STEVÃO; STEVÃO;
WOLFORD, 2005) para finalizar, no tratamento cosmético de deformidades faciais (FRODEL JR; MARENTETTE; QUATELA, 1993) e, na fossa têmporo
mandibular e, no aumento facial ou da região alveolar das arcadas (JACKSON et
al., 1987).
Quando se fala em área doadora, o osso parietal é eleito como primeira escolha (PENSLER; McCARTHY, 1985; KOHAN; PLASSE; ZIDE
1989; FRODEL JR; MARENTETTE; QUATELA 1993; JUNG et al., 2003; ALMEIDA JUNIOR et al., 2004 e BIANCHI; VINCI; TORTI, 2004) e, como
POWERS 1986; MAVES; MATT 1986 e POWELL; RILEY 1987), estando de
acordo com a nossa filosofia de trabalho.
A tábua externa do osso parietal é mais espessa no ponto próximo à sutura coronal e, a tábua interna demonstra maior espessura na área póstero-medial, podendo-se afirma ser o melhor sítio doador do osso parietal para reconstruções maxilofaciais, estando localizada na área mais posterior e medial (JUNG et al.,
2003).
KOHAN; PLASSE; ZIDE (1989) discordam e acreditam que o
melhor sítio doador está 2 cm posterior à sutura coronal no osso parietal e, a área lateral ao seio sagital, que está menos que 1,5 cm da sutura sagital.
Devem-se evitar áreas de risco como o seio sagital superior e região temporal (BIANCHI; VINCI; TORTI, 2004), concordando e somando (FRODEL
JR; MARENTETTE; QUATELA, 1993), e ainda lembrando que áreas perigosas
ou de risco para entradas intracranianas, estão na linha média, onde o seio sagital subjaz-se à sutura sagital, à linha temporal inferiormente e, em outras áreas de sutura onde os ossos tendem a ser finos. ALMEIDA JUNIOR et al., (2004), cita ainda que se deva dar preferência ao osso parietal direito, pois o esquerdo controla algumas funções vitais. Neste trabalha acredita-se que a região parieto-occipital direita deve ser tida como preferencial para a remoção, como exposto no caso clínico.
Os enxertos podem ser removidos de diversas formas que podem ser de espessura total e parcial, pó de osso e tiras cranianas (JACKSON; PELLETT;
SMITH, 1983). JACKSON; HELDEN; MARX (1986) concordam e acrescentam
a forma vascularizada com pedículos do músculo temporal. Outros autores ainda descrevem em seus artigos apenas a forma de remoção com espessura parcial
(ALMEIDA JUNIOR et al., 2000; KUABARA; PERRI DE CARVALHO; VASCONCELOS, 2000; DALL’OLIO et al., 2001; STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD, 2005) e, MARKOWITZ; ALLAN (1989) lembram a possibilidade de
colheita do enxerto com espessura total, mas enfatizam que na cirurgia Buco-Maxilo-Facial a separação in situ é preferível. Neste trabalho e pelos casos já realizados pode-se acreditar que a remoção apenas da cortical externa é mais favorável, diminuindo assim possíveis danos ao sistema nervoso central.
Quanto à osteotomia, todos os autores concordam com o auxílio de cinzéis retos e curvos, acionados pela intermitência de martelo cirúrgico, discordando quanto ao uso de brocas e serras para esboçar o contorno do enxerto. Defensores do uso de brocas podem ser encontrados (JACKSON; PELLETT;
SMITH 1983; MARKOWITZ; ALLAN 1989; ALMEIDA JUNIOR et al., 2004 e STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD 2005) além de simpatizantes do uso de serras
oscilatórias (DALL’OLIO et al., 2001) e, outros ainda defendendo a associação de serras oscilatórias e brocas (JACKSON; HELDEN; MARX, 1986 e KUABARA;
PERRI DE CARVALHO; VASCONCELOS, 2000). Pode-se acreditar por este
trabalho que todos os meios para realizar a osteotomia são válidos, ficando o cirurgião responsável pela decisão.
A hemostasia da área doadora é fundamental na prevenção da formação do hematoma, podendo ser obtida através da aplicação de cera para osso
(JACKSON; PELLETT; SMITH 1983 e ALMEIDA JUNIOR et al., 2004), ou
associada ao surgicel (JACKSON; HELDEN; MARX, 1986).
MARKOWITZ; ALLAN (1989) e STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD (2005) lembram que além dos hemostáticos já mencionados, pode-se
utilizado apenas surgicel e, pela experiência clínica, é suficiente para prover uma hemostasia satisfatória.
Autores (JACKSON; HELDEN; MARX, 1986 e; DALL’OLIO et
al., 2001) relataram a colocação de drenos aspirativos, não estando de acordo
(STEVÃO; STEVÃO; WOLFORD, 2005), afirmando que com uma boa
hemostasia obtida, é dispensável a colocação de drenos cirúrgicos, estando de acordo com os achados do presente trabalho.
CONCLUSÕES
Baseados na revista da literatura e pelo caso clínico apresentado pode-se concluir que:
1. Enxertos de calota craniana estão indicados para toda e qualquer região craniomaxilofacial, para correção de defeitos das mais diferentes naturezas, incluindo traumas, defeitos congênitos, patológicos, síndromes e cirurgias estéticas.
2. O osso de eleição para a remoção dos enxertos é o parietal, preferencialmente o direito com uma espessura média variando de 5 a 7 mm.
3. Devem-se evitar durante a remoção do enxerto áreas de riscos para penetração intracraniana que são o seio sagital, a linha temporal inferiormente bem como a região das suturas.
4. A separação in situ e a remoção apenas da cortical externa deve ser preferida nas cirurgias Buco-Maxilo-Facial.
5. A osteotomia pode ser realizada com brocas ou serras oscilatórias, sendo auxiliadas por cinzéis retos e curvos e martelo cirúrgico.
REFERÊNCIAS *
ALMEIDA JÚNIOR, P.; ESPER, H. R.; GARCIA JUNIOR, I. R. et al., Enxerto ósseo de calota craniana em reconstruções para implantodontia. Innovations J., v. 8, n. 1, p. 13 - 6. 2004.
ANDRADE FILHO, E. F.; FERREIRA, L. M.; TOLEDO JR., C. S. Tratamento das perdas ósseas na região frontal com enxerto de lâmina externa de calota craniana. A folha médica caderno de otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço., v. 114, (Supl 1). p. 25-31. jan.,/fev., 1997.
AXHAUSEN, G., Histologische untersushungen über knochentransplantation am Menschen. Disch. Z. Chir., v. 91, p. 388, 1907 in: KUABARA, M. R.; PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12, n. 1/2. jan.,/dez., 2000. BARTH, A. Über histologische Befunde nach knochenimplantation. Arch. Klin. Chir., v. 46, p. 409, 1983 in: KUABARA, M. R.; PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12, n. 1/2, jan.,/dez., 2000.
BIANCHI, A. E.; VINCI, R.; TORTI, S. et al., Atrophic mandible reconstruction using calvarial bone grafts and implant-supported overdentures: radiographic assessment of autograft healing and adaptation. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v. 24. n. 4, p. 334 - 43, aug., 2004.
_________________________________________
CANNELLA, D. M.; HOPKINS, L. N. Superior sagittal sinus laceration complicating an autogenous calvarial bone graft harvest: report of case. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 48, n. 7, p. 741-3, jul., 1990.
CHASE, S.; HERNDON, C. The fate of autogenous and homogenous bone grafts: a historical review. Bone Foint Surg. v. 37A, p. 809, 1955 in: KUABARA, M. R.; CRAFT, P. D.; SARGENT, L. A. Membranous bone healing and techniques in calvarial bone grafting. Clin. Plast. Surg., v. 16, n. 1, p. 11 - 9, jan., 1989.
DALL’OLIO, G.; NUNES, J. M. C.; PEREIRA FILHO, G. V. et al., Enxerto ósseo craniano intra-sinusiano. Fundação A B C., v. 24, n. 1, p. 60-9, 2001.
DANDY, W. E. An operative treatment for certain cases of meningocele (or encephalocele) into the orbit. Arch Ophtalmol., v. 2, p. 123-6, 1929 apud BIANCHI, A. E.; ORSINI, G.; PIATELLI, A. et al., Histologic evaluation of autogenous calvarial in maxillary onlay bone grafts: a report of 2 cases. Int. J. oral Maxillofac. Implants, v. 18, n. 4, p. 594-8, 2003.
DONOVAN, M. G.; DICKERSON, N. C.; HANSON, L. J. et al., Maxillary and mandibular reconstruction using calvarial bone grafts and Branemark implants: a preliminary report. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 52, n. 6, p. 588-94, jun., 1994.
FEINBERG, S. E.; FONSECA, R. J. Principles of transplantation. In: Reconstructive preprosthetic oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Ed. Saunders, 1995, p. 55-6.
FRODEL JR, J. L.; MARENTETTE, L. J.; QUATELA, V. C. et al., Calvarial bone graft harvest. Techniques, considerations, and morbidity. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., v. 119. n. 1, p. 17 - 23, jan., 1993.
GALLIE, W. E.; ROBERTSON, D. E. Transplantation of bone. F.A.M.A., v. 70, n. 1, p. 134, 1918 apud KUABARA, M. R.; PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12. n. 1/2. jan.,/dez., 2000.
GORDH, M.; ALBERIUS, P. Some basic factors essential to autogeneic nonvascularized onlay bone grafting to the craniofacial skeleton. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. v. 33, n. 2, p. 129 - 46, jun., 1999.
HARDESTY, R. A.; MARSH, J. L. Craniofacial onlay bone grafting: a prospective evaluation of graft morphology, orientation, and embryonic origin. Plast. Reconstr. Surg., n. 85, v. 1, p. 5 - 14, jan., 1990.
HARSHA B. C.; TURVEY, T. A.; POWERS, S. K. Use of autogenous cranial bone grafts in maxillofacial surgery: a preliminary report. J. oral Maxillofac. Surg., v. 44, n. 1, p. 11 - 5, jan., 1986.
JACKSON, I. T.; MARX, R. Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 44, n. 12, p. 949-55, dec., 1986.
JACKSON, I. T.; ADHAM, M.; BITE, U. et al., Update on cranial bone grafts in cranialfacial surgery. Ann. Plast. Surg., n. 18, v. 1, p. 37 - 40, jan., 1987.
JACKSON, I. T.; HELDEN, G.; MARX, R. Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 44, n. 12, p. 949-55, dec., 1986. JACKSON, I. T.; PELLETT, C.; SMITH, J. M. The skull as a bone graft donor site. Ann. Plast. Surg., v. 11, n. 6, p. 527-32, dec., 1983.
JUNG, Y. S; KIM, H. J.; CHOI, S. W. et al., Regional thickness of parietal bone in Korean adults. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 32, n. 6, p. 638-41, dec., 2003.
KLINE JR, R. M.; WOLFE, S. A. Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast. Reconstr. Surg., v. 95, n. 1, p. 5-13, jan., 1995.
KOHAN, D.; PLASSE, H. M.; ZIDE, B. M. Frontal bone reconstruction with split calvarial and cancellous iliac bone. Ear. Nose. Throat. J., v. 68, n. 11, p. 845-6, 848-50, 853-4, nov., 1989.
KÖNING, F: Der knochrene Ersatz grossen Shadeldefekte Zentralbl Chir, v. 17, p. 497, 1890 in: HELDEN, G.; JACKSON, I. T.; MARX, R. Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 44, n. 12, p. 949-55. dec., 1986.
KUABARA, M. R.; PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12. n. 1/2, jan.,/dez., 2000.
LECENE, P: Cranioplastie et pròtese cranienne. In: JENBRAU, E.; NOVÈ JOSSERAND, P.; OMBRÉDANNE, L. et al., (eds): Chirurgie Reparatrice et Orthopedique, Paris: Masson et cie, 1920, v. 1, p. 140, in: HELDEN, G.; LIN, K. Y.; BARTLETT, S. P.; YAREMCHUK, M. J., et al., The effect of rigid fixation on the survival of onlay bone grafts: an experimental study. Plast. Reconstr. Surg., n. 86, n. 3, p. 449-56, sep., 1990.
MADEIRA, M. C. Anatomia da face. 4. ed. São Paulo: Ed. Sarvier, 2003.
MARKOWITZ, N. R.; ALLAN, P. G. Cranial bone graft harvesting: a modified technique. J. oral. Maxillofac. Surg. v. 47, n. 10, p. 1113 - 5, oct., 1989.
MAVES, M. D.; MATT, B. H. Calvarial bone grafting of facial defects. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., v. 95, n. 4, p. 464-70, nov., 1986.
MÜLLER, W. Zur frage der temporaren Schadelresektion an Stelle der trepanation. Zentralbl Chir, v. 17, p. 65, 1890 in: HELDEN, G.; JACKSON, I. T.; MARX, R. Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 44, n. 12, p. 949-55, dec., 1986.
ORSINI, G; BIANCHI, A. E; VINCI, R. et al., Histologic evaluation of autogenous calvarial bone in maxillary onlay bone grafts: a report of 2 cases. Int. J. oral Maxillofac. Implants., v. 18, n. 4, p. 594-8, jul.,/aug., 2003.
PENSLER, J; McCARTHY, J. G. The calvarial donor site: an anatomic study in cadavers. Plast. Reconstr. Surg., v. 75, n. 5, p. 648-51, may, 1985.
PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12, n. 1/2. jan.,/dez., 2000.
POWELL, N. B. RILEY, R. W. Cranial bone grafting in facial aesthetic and reconstructive contouring. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 113, n. 7, p. 713-9, jul., 1987.
POWELL, N. B.; RILEY, R. W. Facial contouring with outer-table-calvarial bone. A 4-year experience. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 115, n. 12, p. 1454-8, dec., 1989.
ROGERS, L. The history of craniometry. Ann. Med. Hist., v. 2, p. 495, 1930 in: KUABARA, M. R.; PERRI DE CARVALHO, P. S.; VASCONCELOS, L. W. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Facul. Odontol. Lins., v. 12, n. 1/2, jan.,/dez., 2000.
SADOVE, A. M.; NELSON, C. L.; EPPLEY, B. L. et al., An evaluation of calvarial and iliac donor sites in alveolar cleft grafting. Cleft. Palate. J., v. 27, n. 3, p. 225-8, jul., 1990.
SMITH, J. D.; ABRAMSON, M. Membranous vs endochondrial bone autografts. Arch. Otolaryngol., v. 99, n. 3, p. 203-5, mar., 1974.
STEVÃO, E. L. L.; STEVÃO, K. K. S.; WOLFORD, L. Estudo do uso de enxerto autógeno da calota craniana na cirurgia maxilofacial: resultado em 37 pacientes. Rev. Bras. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v. 2, n. 2, p. 33-44, maio, 2005.
SULLIVAN, W. G.; SZWAJKUN, P. Membranous versus endochondral bone. Plast. Reconstr. Surg., v. 87, n. 6, p.1145, jun., 1991.
TESSIER, P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium for facial and cranial applications. Clin. Plast. Surg., v. 9, n. 4, p. 531-8, oct., 1982.
ZINS, J. E. WHITAKER, L.A. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., v. 72, n. 6, p. 778-85, dec., 1983.
