Leme 2017
MÁRCIA FURTUNATO DE SOUZA
OSTEOSSARCOMA EM CÃES:
Leme 2017
OSTEOSSARCOMA EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Centro Universitário Anhanguera, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Medicina veterinária.
Orientador: Luciana Barrozo
MÁRCIA FURTUNATO DE SOUZA
MÁRCIA FURTUNATO DE SOUZA
OSTEOSSARCOMA EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Centro Universitário Anhanguera, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Medicina Veterinária.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Dedico este trabalho com muito amor ao meu amado esposo que sempre esteve ao meu lado me incentivando a lutar e a nunca desistir.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Jesus, que em todo o tempo está comigo me guiando e me fortalecendo com todo seu amor.
Á minha família que sempre me ajudou em todos os momentos. Aos meus professores por me ensinarem a profissão com dedicação.
SOUZA, Márcia Furtunato de. Osteossarcoma em cães: Revisão de literatura. 2017. 33 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina Veterinária) – Centro Universitário Anhanguera, Leme, 2017.
RESUMO
O Osteossarcoma canino é considerado como o tumor malígno diagnosticado com mais frequência em cães, afetando o esqueleto apendicular e também axial. O local mais acometido pelo osteossarcoma canino, quando em região apendicular, é a parte metafisária do úmero proximal, rádio e ulna. São geralmente predispostos a esta patologia, principalmente, os cães de raças grandes e gigantes com idade média aproximada de sete anos, como o Doberman, Pastor alemão, São Bernardo, entre outros. Os sinais clínicos mais notáveis exibidos são edema e claudicação na região do membro onde há a neoplasia. Para um diagnóstico satisfatório é importante a utilização de procedimentos que ajudem a identificar o tumor como o Raio-x que revela a existência da neoplasia e sua localização correta, além deste, podem ser utilizadas outras técnicas como Tomografia computadorizada, cintilografia óssea, exame ultrassonográfico, biópsia e exame histopatológico para confirmação de diagnóstico. Quando ocorrem metástases, estas, costumeiramente, são encontradas em região de pulmão, por isso, é importante que sejam feitas radiografias torácicas. O tratamento mais indicado para o osteossarcoma canino é a amputação do membro, com conseguinte terapêutica quimioterápica para um melhor resultado. Há também a técnica de preservação do membro afetado, onde o tratamento é feito através da remoção do tumor e utilização de quimioterápicos, procedimento este, indicado para casos especiais. A principal meta a ser alcançada é o aumento do tempo de sobrevida do animal e o bem estar deste após a cirurgia.
SOUZA, Márcia Furtunato de. Osteossarcoma em cães: Revisão de literatura. 2017. 33 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina Veterinária) – Centro Universitário Anhanguera, Leme, 2017.
ABSTRACT
Canine osteosarcoma is considered to be the malignant tumor most frequently diagnosed in dogs, affecting the appendicular and also axial skeleton. The site most affected by canine osteosarcoma, when appendicular, is the metaphyseal part of the proximal humerus, radius and ulna. Dogs of large and giant breeds with a mean age of about seven years are commonly predisposed to this pathology, such as the Doberman, German Shepherd, Saint Bernard, among others. The most notable clinical signs exhibited are edema and lameness in the limb region where the neoplasm is present. For a satisfactory diagnosis, it is important to use procedures that help to identify the tumor, such as the X-ray that reveals the existence of the neoplasia and its correct location; in addition, other techniques such as computed tomography, bone scintigraphy, ultrasonography, biopsy and histopathological examination for confirmation of diagnosis. When metastases occur, they are usually found in the lung region, so it is important that chest radiographs are done. The most suitable treatment for canine osteosarcoma is amputation of the limb, with
consequent chemotherapeutic therapy for a better result. There is also the technique of preservation of the affected limb, where treatment is done by removing the tumor and using chemotherapy, this procedure, indicated for special cases. The main goal to be achieved is to increase the animal's survival time and the animal's well-being after surgery.
Key-words: Osteosarcoma; Dogs; Treatment; Metastasis
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Locais de distribuição do Osteossarcoma em cães de acordo com a frequência...14 Figura 2 – Cão Rottweiler com aumento de volume em úmero direito. ... 17 Figura 3 – Osteossarcoma: projeção frontal ampliada do rádio, com extensa “coralização” e fratura patológica cortical... ... 18 Figura 4 – Aspirado por agulha fina na região distal do rádio de fêmea de Cão dos Pirineus...21
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Subclassificações histológicas de Osteossarcoma...15 Quadro 2 - Tipos de Osteossarcoma radiograficamente...18 Quadro 3 - Terapêutica pós cirúrgica de osteossarcoma com Cisplatina e Carboplatina...23 Quadro 4 - Técnica de amputação de membro torácico com remoção da escápula...25 Quadro 5 - Técnica de amputação de membro pélvico na parte média do fêmur...26
Quadro 6 - Técnica de Amputação do membro pélvico com desarticulação coxofemoral...27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OSA- Osteossarcoma
SUMÁRIO INTRODUÇÃO...13 1. OSTEOSSARCOMA...14 1.1 ETIOLOGIA ...14 1.1.1 Patogenia...15 2 SINAIS CLÍNICOS...16
3 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE OSTEOSSARCOMA CANINO...17 3.1 EXAME RADIOGRÁFICO...17 3.2 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO...19 3.3 CINTILOGRAFIA ÓSSEA...19 3.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA...20 3.5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA...20 3.6 CITOLOGIA...20 3.7 HISTOPATOLÓGICO...21 4 TRATAMENTO...22 4.1 QUIMIOTERAPIA...22 4.2 RADIOTERAPIA...23 4.3 AMPUTAÇÃO DO MEMBRO...24
4.3.1 Amputação do membro torácico com remoção da escápula...24
4.3.2 Amputação de membro pélvico na parte média do fêmur...25
4.3.3 Amputação do membro pélvico com desarticulação coxofemoral...26
4.4 CIRURGIA COM PRESERVAÇÃO DO MEMBRO...27
5 METÁSTASES...28
6 PROGNÓSTICO...29
CONSIDERAÇÕES FINAIS...30
13 INTRODUÇÃO
O osteossarcoma é a neoplasia óssea primária mais diagnosticada em cães (HAMMER et al., 1995), caracteriza-se pela proliferação de células malignas mesenquimais primitivas, com diferenciação osteoblástica, que produzem osso imaturo, ou seja, osteóide, e esta matriz óssea não decorre de um caráter reativo ou metaplásico (STRAW, 1996; STRAW; WITHROW; POWERS, 1990).
Segundo STRAW (1996) o osteossarcoma é responsável por mais de 85% das neoplasias de origem esquelética, sendo assim, é de extrema importância se obter o conhecimento sobre esta afecção para a realização de um tratamento mais eficaz, já que esta está cada dia mais presente na rotina das clínicas veterinárias.
Cães acometidos por esta doença geralmente demonstram claudicação, aumento de volume do local afetado e dor. Podendo ainda ocorrer fraturas durante o processo de desenvolvimento do tumor (STRAW, 1996).
Existem raças de cães que tem mais pré disponibilidade de serem acometidos por esta afecção, tais como Golden Retriever, Dinamarquês, Pastor Alemão, São Bernardo, Boxer, Doberman e Setter Irlandês, que são cães de raças grandes ou gigantes, mais predispostos a desenvolvimento do tumor (LIU, 1996; POOL, 1990; SPODNICK et aI., 1992).
Assim sendo, o presente trabalho tem por objetivo a realização de revisão de literatura a respeito de etiologia, patogenia, sinais clínicos, diagnósticos e tratamentos possíveis para o osteossarcoma canino e também o seu prognóstico.
14 1 Osteossarcoma
O osteossarcoma canino é uma neoplasia decorrente da proliferação de células ósseas mesenquimais que são malignas, caracteriza-se pela produção de osteóides neoplásicos, bem como pela apreensão de células anaplásicas dentro dos espaços da matriz osteóide (STRAW, 1996).
Também conhecido como osteossarcoma apendicular, o tumor desenvolve-se, sobretudo em ossos longos com uma porcentagem de 75% (BRODEY e ABT, 1976; JONGEWARD, 1985; BERG et al., 1990; SPODNICK et al., 1992), e 25% em crânio e esqueleto axial (BRODEY & RISER, 1969; LACRETA et al., 2002). A figura 1 demonstra os locais anatômicos mais atingidos pelo osteossarcoma canino.
Figura 1- Locais de distribuição do Osteossarcoma em cães de acordo com a frequência.
Fonte: Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, vol.41 n.5 São Paulo Sep/Oct.
2004.
1.1 Etiologia
De acordo com OSBORNE & KHANNA (2012), as causas que levam ao desenvolvimento de osteossarcoma canino ainda são desconhecidas. Sabe-se, porém, que essa patologia decorre da transformação malígna de células mesenquimais.
Segundo Daleck (1996) apesar de não ser bem definida a etiologia do osteossarcoma em cães, diversas podem ser as causas identificadas que colaboram para o seu desenvolvimento, como produtos químicos, tumores benignos que se transformam em malignos, viroses, implantes ósseos e metálicos que acabam se tornando corpos estranhos. A radiação, tanto experimental como terapêutica, tem sido relatada como uma causa de osteossarcoma em cães (GILLETT et al., 1992).
1- Rádio e Ulna (26,8%) 2- Fêmur (24,8%) 3- Tíbia (20,3%) 4- Escápula (14,3%) 5- Úmero (9%) 6- Falanges (4,8%)
15 Alterações genéticas foram observadas em cães com esta patologia e relatadas como um importante fator de risco para o desenvolvimento deste tumor (JOHNSON et al., 1998; LEVINE & FLEISCHLI, 2000; LEVINE et al., 2002). O fator hereditário também é importante, além de pequenos traumas ósseos crônicos que também podem ser levados em consideração como uma possível causa (TILEY e SMITH JR 2003).
1.1.1 Patogenia
Baseadas na quantidade e no tipo de matriz extracelular produzida e suas características celulares pode-se encontrar várias subclassificações histológicas, como:
Quadro 1- Subclassificações histológicas de Osteossarcoma
Osteoblástico
Osteoblastos anaplásicos que podem ser subclassificados em osteossarcoma osteoblástico produtivo e pouco produtivo de acordo com a quantidade de material osteóide produzido. Em cães chega-se a quase 90 % os casos que representam esse subtipo.
Fibroblástico
Um melhor prognóstico é apresentado nesse subtipo do que nos demais. Conforme as células aumentam o seu potencial em formar a matriz mineral é quando acontece a formação de material osteóide.
Condroblástico
Origina matriz osteóide e condróide que geralmente encontram-se juntas. Quando estas estão separadas, pode-se obter um falso diagnóstico de condrossarcoma na coleta de uma amostra da área condroide.
Telangiectásico
Subtipo vascular que ocasiona lesões císticas cercadas por células tumorais contendo sangue. Apresenta prognóstico mais desfavorável em comparação aos demais com taxa de metástase de até 100%.
Simples
Quando o osteóide é o único material encontrado.
Composto
Células cancerígenas produzem mais de um tipo de matriz extracelular.
Fonte: SCHULZ et al., (1988); LOUKOPOULOS; THORNTON; ROBINSON, (2003); HOENERHOFF et al., (2004).
O que diferencia o osteossarcoma das demais neoplasias ósseas malignas, como o fibrossarcoma e condrossarcoma é a presença de tumor osteóide, os três
16 tipos de neoplasia produzem estroma, mas apenas o OSA (Osteossarcoma) produz osteóide enquanto os demais produzem matriz cartilaginosa (JONGEWARD,1995). Segundo McENTEE (1997), o comportamento do osteossarcoma é bastante agressivo, seja no local de crescimento ou na formação de metástases. O pulmão é o local mais comum de metástase, porém, com determinada frequência as células neoplásicas podem se disseminar para ossos, linfonodos e tecidos moles (LlU, 1996; STRAW, 1996; STRAW; WITHROW; POWERS, 1990).
A região de metáfise de ossos longos é comumentemente o local primário de ocorrência do OSA, sendo os membros torácicos mais comprometidos que os pélvicos. Segundo WITHROW et aI., (1993) a extremidade distal do rádio e proximal do úmero são os sítios de maior ocorrência do OSA. Raramente se observa a ocorrência de osteossarcoma nas áreas ósseas adjacentes ao cotovelo. Pode desenvolver-se de maneira uniforme na porção distal do fêmur e distal de tíbia, porção proximal de tíbia e, com menos frequência, na porção proximal de fêmur (STRAW,1996).
2. Sinais clínicos
Muitos são os sinais clínicos que podem ser apresentados e estes variam desde edema indolor no local da afecção e claudicação discreta até deformação do membro sem sustentação do peso nos casos de acometimento do esqueleto apendicular. No esqueleto axial, geralmente, ocorre inchaço sobre uma protuberância óssea (Smith, 2003). Devido a dor causada pelo processo inflamatório, os animais podem também apresentar choro, falta de apetite, perda de peso de forma rápida e irritabilidade. Pode ocorrer eventualmente claudicação aguda por processo secundário á fraturas patológicas no osso afetado durante o crescimento do tumor (TOYOTA, 2017). A figura 2 apresenta osteossarcoma em região de úmero, com aumento de volume em partes moles adjascentes a esta região.
17 Figura 2- Cão Rottweiler com aumento de volume em úmero direito
Fonte: http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/22949/000735581.pdf
3. Métodos de diagnóstico de Osteossarcoma canino
Para o diagnóstico correto é de extrema importância que sejam realizados exames clínicos e físicos minuciosos. Informações sobre os antecedentes do animal e origem deste, um recente consumo de medicamentos, bem como doenças preexistentes e histórico de neoplasias dentro de sua linhagem são relevantes para a avaliação, sendo assim, faz-se também necessário a realização de hemograma completo, perfil bioquímico sérico e urinálise, avaliando assim, o estado geral do animal para uma melhor conduta terapêutica. No exame físico pode-se notar a condição nutricional do animal e através da inspeção deste é possível a identificação de neoformações cutâneas, em articulações, membros e em outras partes do corpo (JERICÓ, NETO E KOGICA, 2017).
3.1 Exame radiográfico
Este exame tem como objetivo a localização, identificação e mensuração de neoplasias no corpo do animal e também identificar a ocorrência de metástases. A radiologia é uma das técnicas de diagnóstico de Osteossarcoma mais utilizadas.
Por ser um exame de imagem, este auxilia de forma fundamental no diagnóstico, pois permite o acompanhamento da evolução do tumor (JERICÓ, NETO E KOGICA, 2017).
A radiografia por si só não deve ser utilizada para se chegar a um diagnóstico com plena certeza, mas esta, associada a uma boa anamnese, exame físico do animal e resultados dos exames laboratoriais, pode revelar um diagnóstico com um grau de certeza alto. Fatores como, idade, sexo e raça fazem diferença neste exame
18 de imagem, porém, os exames histopatológicos contribuem para o reconhecimento e classificação do tipo de neoplasia. As imagens radiográficas de osteossarcoma podem, ainda, serem bem parecidas com as que apresentam osteomielite, causando assim certa dificuldade no diagnóstico por radiologia (Carvalho e Imasaki, 2007). A figura 3 demonstra osteossarcoma com alterações que também podem ser encontradas na osteomielite.
Figura 3- Osteossarcoma: projeção frontal ampliada do rádio, com extensa “coralização” e fratura patológica cortical.
Fonte: FARROW (2005)
Três tipos de Osteossarcoma são vistos e reconhecidos geralmente na radiografia segundo Carvalho e Imasaki (2007):
Quadro 2- Tipos de Osteossarcoma radiograficamente
Osteolítico Lesões metastáticas, destruição cortical e invasão de tecidos moles são vistos no princípio da doença. Classifica-se como uma acentuada osteólise, ao qual o organismo praticamente não responde.
Osteoblástico Radiograficamente é caracterizada pelo aumento de densidade do osso acometido, sendo uma neo-formação óssea.
Misto É o mais comum entre os tipos reconhecidos, este apresenta as características de osteolítico e osteoblástico de maneira simultânea.
19 Segundo Nelson e Couto (2015), o chamado triângulo de Codman, é desenvolvido quando há formações ósseas periosteais adjacentes. Este é composto pela proliferação periosteal e pelo córtex na área afetada.
Para se obter maior sensibilidade do exame radiográfico deve-se escolher as posições corretas, dependendo de onde se localiza o tumor.
3.2 Exame Ultrassonográfico
O aparelho de ultrassom pode revelar imagens de um tumor, fornecendo informações a respeito dos tecidos moles e suas dimensões, sendo auxiliado pelos achados do exame radiográfico.
A ultrassonografia é um exame que pode ser utilizado para diagnóstico de osteossarcoma, porém, este não define tão bem a resolução da imagem como a radiografia, pois, suas imagens são expressas como construções anatômicas de muitos pedaços de tecido, sendo estas efetuadas pelo feixe do aparelho de ultrassom (Morrison et al. 1998).
3.3 Cintilografia Óssea
A cintilografia óssea é utilizada para a detecção de metástases ósseas e avaliação de traumas. É eficiente para a avaliação do estado de avanço ou parada da neoplasia em cães.
Para a realização deste exame usa-se 99mTcMD (Metileno difosfato marcado com tecnécio 99m), e é considerado mais eficiente que a radiografia, pois, detecta mais precocemente metástases (MARTIN,1997).
Em relação a detecção de lesões esqueléticas, é uma técnica com alta sensibilidade, não sendo, porém, específica na identificação de sítios ósseos com tumor. Segundo STRAW (1996), a cintilografia identifica qualquer região que contenha atividade osteoblástica e infecciosa. 99mTcMD é um radiofármaco que deve ser administrado por via intravenosa, e este é introduzido nos sítios que contém novas formações ósseas, em áreas onde há remodelamento e em regiões onde há aumento de fluxo sanguíneo. Os registros da distribuição de radioatividade por entre os sítios do osso são realizados por uma câmara gama que os apresenta como imagem. Através desse sistema, a identificação do radionuclídeo no osso indica atividade metabólica esquelética, auxiliando, assim, o exame radiográfico (JONSON, 1995).
20 3.4 Tomografia Computadorizada
Segundo MORRISON et al. 1998, esta técnica se apresenta de forma eficiente, pois tem a capacidade de realizar cortes de forma transversal, o que torna possível a identificação de tecidos moles independentemente da ocorrência de estruturas ósseas suprajacentes. Os planos dorsal, sagital e transversal constituem imagens bidimensionais para que se tenham medidas detalhadas das neoplasias. A tomografia possibilita qualidade na discriminação entre diferentes tipos de tecidos quanto ao contraste destes.
A técnica de diagnóstico por tomografia se assemelha a ultrassonografia em sua resolução espacial, por apresentar deficiência nas imagens que também saem de forma a mostrar pedaço por pedaço dos tecidos, fazendo com que fique disponível apenas uma parte destes de cada vez. Neste exame é possível fazer a comparação entre os tecidos normais e a densidade física do tumor, gerando assim, informações sobre o grau de invasibilidade e abrangência (MORRISON et al. 1998).
3.5 Ressonância Magnética
Auxilia na detecção de metástases pulmonares e de sítios extra-ósseos. Nos casos em que no tratamento se conserva o membro, este exame utiliza imagens que determinam as margens do tumor (BIRCHARD e SHERDING 2013).
A ressonância magnética tem como vantagem a realização de diagnóstico do sistema nervoso central, avaliando-o, porém, é caracterizada pela resolução espacial, e assim sendo, demonstra certa deficiência nas imagens, assim como a tomografia computadorizada e a ultrassonografia (MORRISON et al. 1998).
3.6 Citologia
O exame citológico auxilia de forma significativa no diagnóstico de osteossarcoma canino, sendo algumas vezes por si só o diagnóstico definitivo, porém, é importante que se faça a confirmação com exame histopatológico. Este exame precede a biópsia cirúrgica quando há uma massa ou aumento de volume em determinado local do corpo do animal (Nelson e Couto, 1994).
Através da citologia pode-se obter um diagnóstico de forma mais rápida e por ser minimamente invasivo, não é necessário que o animal seja anestesiado, além de
21 ser uma técnica bem acessível quanto ao seu valor financeiro (Magalhães, 2001). As técnicas para retirada de amostras podem ser através de impressão de tecidos sólidos (“imprint”), aspirado com agulha fina (AAF) ou “Swab”. Estas são bem práticas e colhem o material necessário das lesões com facilidade e rapidez. A citologia é um método de diagnóstico bastante utilizado e auxilia de forma simples na diferenciação de uma neoplasia e uma reação inflamatória dos tecidos (Nelson e Couto 1994). O Osteossarcoma canino pode demonstrar características citológicas com células ovais ou redondas, núcleo com nucléolo ou sem, citoplasma granular azul e brilhante e distintas bordas citoplasmáticas (Fig. 4) (Nelson e Couto, 2015). Figura 4- Aspirado por agulha fina na região distal do rádio de fêmea de Cão dos Pirineus.
Fonte: Nelson e Couto (2015) 3.7 Histopatológico
A biópsia histopatológica baseia-se na remoção e obtenção de amostra significativa do tecido neoplásico. A biópsia pode ser feita de forma aberta, fechada ou incisional aberta com trepanador de Michel e também pode ser realizada com a utilização de agulha grossa denominada Agulha de Jamshidi. Se o tumor for originário de tecidos moles utiliza-se a biópsia em cunha (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
A utilização da agulha de Jamshidi possibilita uma maior precisão na detecção de neoplasias (91,9%) em comparação com outros tipos de doenças e apresenta um índice de 82,3% de precisão quanto ao diagnóstico do tipo exato de tumor (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
Depois de recolhida a amostra tumoral, esta dever ser avaliada de forma histopatológica para que se confirme o diagnóstico (BERG e TRAW, 2004).
22
4. Tratamento
Para a realização de um tratamento adequado deve-se levar em conta fatores como a localização e o tipo do tumor. Nos casos de osteossarcoma canino, a maioria dos cães afetados, necessita realizar a amputação parcial ou completa do membro com neoplasia para uma melhor estimativa de vida. É importante também analisar se o animal poderá sobreviver bem com apenas três membros. No caso de cães obesos, ou que apresentem doenças ortopédicas significativas nos três membros restantes este tratamento não é indicado, pois, interferirá na locomoção adequada do animal. Há casos em que cães de raças gigantes também podem apresentar dificuldade de locomoção após a cirurgia de amputação, porém, a maior parte destes se adapta de maneira rápida (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
Em procedimentos onde o membro é conservado há um índice alto de complicações quando em comparação com a amputação. Para que se tenha um prognóstico melhor em relação a neoplasias malignas do esqueleto apendicular, é necessário que se associe terapias em conjunto com a amputação. As terapias incluem radioterapia que auxilia na manutenção e controle local do tumor, e para tratamento de doenças metastáticas utiliza-se a quimioterapia. Em casos de cães onde a amputação é inviável, a radioterapia e a quimioterapia são utilizadas apenas para controle da dor (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
4.1 Quimioterapia
Para se prolongar a vida dos cães com osteossarcoma após a cirurgia de amputação do membro, a quimioterapia é de muita importância. Para a administração de quimioterápicos é necessário que antes se verifique se o animal apresenta mielossupressão.
A Cisplatina e a Carboplatina são fármacos utilizados no tratamento pós-operatório de cães com osteossarcoma.
Para a utilização de Cisplatina é necessário que se faça diurese salina no animal, antes de se iniciar o tratamento, pois esta pode ser nefrotóxica dependendo da dose administrada. Há muitos protocolos para a realização de diurese salina, porém, o esquema de quatro horas de hidratação ainda é o mais seguro, relativamente. A solução salina é administrada, por via intravenosa (IV) no cão a 25ml/kg/hora em um período de quatro horas. Após a dosagem de Cisplatina
segue-23 se com a administração de salina a 25ml/kg/h por mais uma hora (DALECK et al. 2002).
Já a Carboplatina, pode ser administrada por via intravenosa e apresenta menos riscos nefrotóxicos em comparação com a Cisplatina, além de não precisar de um tratamento diurético prévio antes de sua administração (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
Quadro 3- Terapêutica pós cirúrgica de osteossarcoma com Cisplatina e Carboplatina
Cisplatina Iniciar tratamento após a remoção das
suturas de pele. Administrar dose de 70mg/m² por via Intravenosa. Repetir por três a seis sessões em intervalo de 21 dias
Carboplatina Início do tratamento após a remoção das suturas de pele. Administrar dose de 300mg/m² por via intravenosa. Repetir a dose por três sessões em intervalo de 21 dias. Se atentar se há supressão de medula óssea.
Fonte: BIRCHARD e SHERDING (2013)
A cisplatina quando utilizada por si só ou combinada com doxorrubicina tem gerado resultados satisfatórios, que demonstraram aumento na taxa de sobrevida de cães com osteossarcoma após procedimento cirúrgico de amputação (STRAW, 1996).
A eficácia da doxorrubicina quando comparada com a cisplatina, não é tão alta, porém, esta possui certa eficiência no tratamento de osteossarcoma canino, podendo melhorar a sobrevida destes animais após a amputação do membro afetado (STRAW; WITHRaW, 1993).
4.2 Radioterapia
O tratamento com radioterapia baseia-se na utilização de radiações ionizantes para que haja destruição ou inibição de células anormais que sintetizam o tumor.
A radioterapia é um tratamento eficaz no alívio da dor e da disfunção que são ligadas a tumores ósseos primários ou metastáticos. Esta quando associada a
24 cirurgia torna-se o principal método utilizado no tratamento de osteossarcoma canino. A terapia radioterápica age na eliminação de focos microscópicos do tumor logo após a cirurgia de amputação do membro afetado, podendo ainda, esta ser aplicada no pré- operatório ou no intra-operatório. A irradiação pode causar alguns efeitos não esperados quando esta é aplicada em locais fora da área do tumor, ou pode não apresentar eficiência quando há resistência intrínseca das células neoplásicas (JOHNSTON et al, 1998). Pode ocorrer necrose em longo prazo como sequela mais comum da radioterapia.
4.3 Amputação do membro
Para a obtenção de um bom resultado com poucas complicações após a cirurgia de amputação, é necessário que aja um vasto conhecimento da anatomia do membro. A perda de sangue é algo que acontece com frequência neste tipo de procedimento, por isso, é importante que seja feita uma correta hemostasia de vasos menores e maiores, bem como artérias, podendo-se utilizar para isto a cauterização (BIRCHARD e SHERDING, 2013). Outros métodos, como a utilização de pinças, também são utilizados. BIRCHARD e SHERDING (2013) afirmam que devido ao grande volume de fluido e sangue que são perdidos durante a cirurgia, torna-se necessário a utilização de fluidoterapia durante e após o procedimento.
4.3.1 Amputação do membro torácico com remoção da escápula
Esta técnica é realizada quando a neoplasia envolve o úmero ou a escápula. Quando a escápula não está acometida pode-se utilizar a desarticulação escapuloumeral, porém, esta é uma técnica mais complicada quando comparada ao procedimento de remoção da escápula. O proprietário, por sua vez, dá preferência á retirada completa do úmero e escápula, pois os resultados estéticos tornam-se mais aceitáveis (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
Esta técnica tem como objetivo realizar a ressecção completa do tumor com grandes margens de tecidos normais, minimizando a perda de sangue e realizando o fechamento ou drenagem de áreas de espaço morto. Os materiais utilizados são o Eletrocautério, dreno de sucção fechado ou dreno Penrose, além de todo material cirúrgico padrão (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
25 Quadro 4- Técnica de amputação de membro torácico com remoção da escápula
1- Anestesia e posicionamento do cão em decúbito lateral e preparação asséptica do membro e parede torácica para o procedimento cirúrgico. 2- Incisão cutânea ao longo da espinha da escápula, até a tuberosidade
maior do úmero. Aumento da incisão em círculo até a face medial da articulação do ombro.
3- Ligadura e separação da veia cefálica localizada de forma profunda ao músculo cleidobraquial.
4- Separação do músculo transverso da escápula da espinha desta e as partes torácica e cervical do músculo trapézio.
5- Elevação subperiosteal dos músculos rombóide e serrátil ventral a partir de face medial da escápula e realização de abdução dessa estrutura da parede torácica.
6- Separação da inserção comum dos músculos latíssimo do dorso, redondo maior e cutâneo da tuberosidade redonda do úmero. Remoção do linfonodo axilar para realização de exame relacionado a metástase. 7- Ligadura e separação de artéria e veia toracodorsais e secção do nervo
toracodorsal. Realização de abdução da escápula e giro desta em sentido medial.
8- Ligadura e separação das artérias axilar e torácica lateral e das veias braquial e axilar. Realização de ligadura dupla das artérias antes das veias para evitar grande acúmulo de sangue no membro.
9- Transecção do plexo braquial de nervos com auxílio de tesoura ou bisturi.
10- Secção dos músculos peitoral e cleidobraquial do úmero.
11- Sutura de músculos, tecido subcutâneo e pele. Evitar espaço morto. Fonte: BIRCHARD e SHERDING (2013)
4.3.2 Amputação de membro pélvico na parte média do fêmur
Este procedimento é utilizado quando a neoplasia não envolve o fêmur. Esta técnica dá origem ao coto que gera proteção ás partes genitais masculinas. Para a realização deste método são utilizados os seguintes materiais: Material cirúrgico padrão, dreno de sucção fechado ou dreno Penrose, Eletrocautério, instrumentos
26 para cortes de ossos, como serra oscilante, fio de Gigli e pinça para corte ósseo (BIRCHARD e SHERDING, 2013).
Quadro 5- Técnica de amputação de membro pélvico na parte média do fêmur 1- Anestesia e posicionamento do cão em decúbito lateral e preparação
asséptica de todo o membro e da pelve para o procedimento cirúrgico. 2- Incisão cutânea em duas circunferências conectadas,
ventrolateralmente, da tuberosidade isquiática para baixo, até a patela e para cima até o flanco, e ventromedialmente, das extremidades da incisão lateral até a parte média da coxa.
3- Secção do ventre caudal dos músculos grácil e sartório na parte média da coxa.
4- Isolamento, ligadura e separação da artéria e veia femorais e do nervo safeno.
5- Na inserção do fêmur realizar transecção do músculo pectíneo e dos músculos quadríceps e sartório cranial, próximo a patela.
6- Incisão nos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata por toda a extensão da incisão cutânea.
7- Isolamento do tronco do nervo ciático e corte deste no trocanter maior. 8- Na parte média da coxa, realização de transecção dos músculos
semitendinoso, abdutor crural caudal, semimembranoso, adutor curto e adutor magno.
9- Osteotomia do fêmur com auxílio de fio de Gigli ou serra oscilante, mantendo-se o terço proximal do fêmur. Aplicação de cera óssea na extremidade do local onde o osso foi retirado.
10- Colocação de dreno de sucção fechada ou dreno passivo, se necessário. Sutura de músculos, tecido subcutâneo e pele.
Fonte: BIRCHARD e SHERDING (2013)
4.3.3 Amputação do membro pélvico com desarticulação coxofemoral
Esta técnica é utilizada quando a parte média a distal do fêmur estão envolvidas no processo neoplásico. Os objetivos deste procedimento são os mesmos citados nas técnicas anteriores e os materiais são os mesmos utilizados na técnica de amputação de membro torácico.
27 Quadro 6- Técnica de Amputação do membro pélvico com desarticulação coxofemoral
1- Anestesia e posicionamento do cão em decúbito lateral e preparação asséptica de todo o membro e da pelve para o procedimento cirúrgico. 2- Incisão cutânea em duas semicircunferências conectadas,
ventrolateralmente, da tuberosidade isquiática para baixo, até a patela e para cima até o flanco, e ventromedialmente, das extremidades da incisão lateral até a prega inguinal.
3- Isolamento, ligadura e separação da veia femoral e das artérias circunflexas femorais superficiais.
4- Transecção, a 2cm de suas origens, dos músculos grácil, adutor curto e adutor magno, sartório e pectíneo.
5- Ligadura e separação da veia circunflexa femoral medial e da artéria. 6- Elevação dos músculos iliopsoas do trocanter menor do fêmur. 7- Secção dos nervos safeno e femoral.
8- Incisura da cápsula da articulação coxofemoral e o ligamento redondo. 9- Secção, no seu terço proximal, dos músculos bíceps femoral, tensor da
fáscia lata, abdutor crural caudal, semimembranoso e semitendinoso. 10- Corte do nervo ciático de forma distal as suas ramificações que
inervam os músculos superiores da coxa.
11- Separação dos músculos rotadores do quadril, com o membro em flexão e abdução, e também dos músculos gêmeos e obturadores externo e interno.
12- Secção dos músculos glúteos superficial, médio e profundo e da cápsula articular lateral e elevação do músculo reto femoral da eminência iliopúbica para completa amputação.
13- Drenagem do espaço morto excessivo, se necessário, com dreno de sucção fechada (Jackson Pratt) ou dreno passivo (Penrose). Sutura de músculos, tecido subcutâneo e pele.
Fonte: BIRCHARD e SHERDING (2013)
4. 4 Cirurgia com preservação do membro
Este tipo de cirurgia é indicada nos casos em que o cão com osteossarcoma encontra-se obeso ou já contenha algum distúrbio funcional nos outros membros e
28 ainda nas circunstâncias em que o animal tenha alguma desordem neurológica concorrente ou quando o proprietário não aprova a amputação como tratamento de escolha. Este procedimento só pode ser utilizado quando os cães afetados apresentem, ao exame radiográfico, tumor primário com proporção de menos de 50 % do osso (DALECK et al. 2002).
A operação com preservação do membro é atribuída em tumores que afetam a porção distal do rádio ou ulna e também a porção proximal do úmero, todavia, quando o tumor está localizado na porção distal do fêmur ou da tíbia, este procedimento cirúrgico não deve ser realizado, pois, pode ocorrer uma elevada taxa de infecção devido a insuficiência de recobrimento muscular. Distúrbios podem ocorrer devido a impossibilidade de poupar a articulação do joelho quando os tumores estão posicionados na tíbia proximal ou fêmur distal (STRAW, 1996).
Segundo STRAW (1996), um tratamento neoadjuvante deve ser realizado nos cães com osteossarcoma no período pré-operatório, como: Cisplatina intravenosa, radioterapia, ou combinação e para que seja feita a cirurgia com preservação do membro é necessário se ter a disposição um banco de aloenxertos ósseos corticais congelados e esterilizados. ZILLIOTTO (2002) cita ainda outro meio de preservação óssea, que é a glicerina a 98% em temperatura ambiente.
O uso de antibióticos (cefalosporinas) deve ser constante no pré-operatório, transoperatório e durante 24 horas no pós-operatório por via intravenosa (STRAW, 1996; STRAW; WITHROW; POWERS, 1990).
O aloenxerto cortical congelado de dimensão apropriada é descongelado em solução salina esterilizada que contêm penicilina potássica 5.000.000 UI, neomicina 1g e polimixina B 500.000 UI, e este aloenxerto é então seccionado até o comprimento pretendido e a cavidade da medula é escarificada para retirada de restos celulares e gordura. O osso esponjoso autógeno do úmero proximal ou crista ilíaca deve ser coletado para ser empregado na compactação da cavidade medular do enxerto. É realizada a remoção da cartilagem articular da área de articulação desarticulada, e com a utilização de placa de compressão dinâmica o aloenxerto é fixado ao local. A ferida cirúrgica é lavada com solução salina e um dreno pode ser introduzido próximo ao enxerto e é retirado, na maioria dos casos, no dia seguinte ao procedimento cirúrgico. A incisão é fechada conforme rotina (BERG; STRAW, 1996).
29 5. Metástases
Segundo NOGUEIRA (2007), as células tumorais têm pouca aderência entre si, sendo assim, grande quantidade destas células separa-se do tumor primário, sendo conduzidas ao sangue e aos vasos linfáticos. Os pulmões por receberem grande volume de sangue, serem complexos e terem muitos capilares, tornam-se local de abrigo de células neoplásicas que se alojam em sua árvore vascular (Berg e Straw, 2004). Ocasionalmente ocorrem metástases em linfonodos regionais e em outros ossos (FREITAS, 2008). Em 90% dos casos a doença metastática oculta está presente, sendo que, se a cirurgia for o único método de tratamento a média de sobrevida é de apenas três a quatro meses (Ettinger e Feldman, 2014).
6. Prognóstico
Quando a localização do tumor é na parte proximal do úmero ou acomete cães com mais de 40kg a taxa de sobrevida é menor (BERGMAN et al., 1996).
Devido á metástases pulmonares, 90% dos cães com osteossarcoma evoluem a óbito no período de um ano ( SPODNICK et al., 1992). Para diagnóstico de tumor benigno o prognóstico é favorável, porém, quando é maligno e o diagnóstico não apresenta metástases, este torna-se reservado. Nestes casos de prognóstico reservado, a associação da cirurgia para retirada do tumor e o tratamento com quimioterapia podem prolongar a vida do animal em até dez a treze meses. Nos casos em que o tumor age de forma agressiva e há a presença de metástases, o tempo de sobrevida dos cães é de seis meses (BOUVY, 2003). Os cães que são submetidos apenas a cirurgia, sem quimioterapia tem tempo de sobrevida ainda menor (Três meses) (WITHROW E VAIL, 2007).
A cirurgia com preservação do membro pode acarretar um grau alto de infecção em determinados casos (STRAW, 1996).
Um prognóstico ruim tem sido associado ao osteossarcoma canino quando este é localizado na escápula, mesmo após a realização de cirurgia e quimioterapia. Quando o tumor é localizado nas articulações cárpicas e társicas a taxa de sobrevida é mais favorável com média de 466 dias, e ainda os osteossarcomas nas regiões vertebral ou axial juntamente com a cirurgia, radioterapia e quimioterapia oferece uma média de sobrevida de 4 meses aos cães (WITHROW E VAIL, 2007). Segundo Kleiner e Silva (2003) a associação de radioterapia e cirurgia pode aumentar de forma significativa o tempo de sobrevida dos cães com osteossarcoma,
30 podendo, por vezes, trazer cura ao animal, mesmo tendo-se relatos de casos onde houve a ocorrência de osteossarcoma induzido pela radiação.
Considerações finais
O desenvolvimento do presente trabalho possibilitou uma análise sobre o comportamento biológico, sinais clínicos e tratamentos em cães que são acometidos por osteossarcoma, bem como o tempo de sobrevida destes animais.
É de grande importância o conhecimento sobre este tipo de tumor que afeta os ossos, principalmente apendiculares, dos cães. O tempo de sobrevida relacionado a esta doença ainda não é tão prolongado, porém, com a realização de um prévio diagnóstico, tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos, que estão ao alcance da maioria das clínicas veterinárias, estes contribuem de forma benéfica para a qualidade de vida do animal, sendo este o objetivo almejado.
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