Coluna Grois. Preservação da crista alveolar através da utilização de membrana densa de politetrafluoretileno. Resumo. Abstract

1 _{Mestrando em CTBMF – FOP/UNICAMP.} 2 _{Prof. da Área de CTBMF – FOP/UNICAMP.}

3 _{Coord.r da Especialização em Implantodontia – CIODONTO/RO.} E-mail do autor: claudion@unicamp.br

Como citar este artigo:

Guerra FA, Guillen GA, Sverzut AT, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF. Preservação da crista alveolar através da utilização de membrana densa de polite-trafluoretileno. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):.

DOI: 10.24077/2018;936-1117

Coluna Grois

Preservação da crista alveolar através da utilização de membrana densa

de politetrafluoretileno

Preservation of the alveolar crest through the use of polytetrafluoroethylene dense membrane

Felipe Aurélio Guerra1

Gabriel Albuquerque Guillen1

Alexander Tadeu Sverzut2

Márcio de Moraes2

Bruno Costa Martins de Sá3

Claudio Ferreira Nóia2

Resumo

O processo de remodelação óssea que inicia-se após a extração de um dente pode dificultar a reabilitação através de implantes dentários. Nesse sentido, a técnica de regeneração óssea guiada (ROG), com o uso de membrana não reabsorvível, busca minimizar estes efeitos, favorecendo a cicatrização do alvéolo e diminuindo a necessidade de enxertos ósseos. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a utilização da membrana densa de politetrafluoretileno (d-PTFE) em alvéolos pós-extração. Para isso, 8 pacientes que foram submetidos à remoção de elemento dentário receberam em seus alvéolos a colocação da membrana d-PTFE. A mesma foi posicionada sobre o alvéolo imediatamente após a extração e deixada no local por 21 dias. Para avaliar a pre-servação do rebordo alveolar, tomografias foram realizadas no pré-operatório e no pós-operatório de 90 dias. Os resultados mostraram uma efetiva preservação do rebordo alveolar proporcionado pelo uso da membrana. A perda óssea em espessura dos alvéolos foi de apenas 0,32 mm, em média. Já a perda óssea em altura foi de 0,79 mm, em média. Oito implantes foram instalados, sendo que nenhuma complicação ou perda de im-plantes foi observada. A membrana de PTFE denso mostrou-se efetiva na manutenção da arquitetura alveolar, minimizando a perda óssea em altura e espessura.

Descritores: Reabsorção óssea, regeneração tecidual guiada, politetrafluoretileno, implante dentário.

Abstract

The process of bone remodeling that begins after the extraction of a tooth can make rehabilitation difficult through dental implants. In this sense, the technique of guided bone regeneration (ROG), with the use of a non-resorbable membrane, seeks to minimize these effects, favoring healing of the alveolus and reducing the need for bone grafts. Therefore, the objective of this work was to evaluate the use of polytetrafluoroethylene dense membrane (d-PTFE) in post-extraction alveoli. For this, 8 patients who were submitted to tooth removal, received in their alveoli the placement of the d-PTFE membrane. It was placed on the alveolus immediately after extraction and left in place for 21 days. To evaluate the preservation of the alveolar ridge, CT scans were performed preoperatively and postoperatively for 90 days. The results showed an effective preservation of the alveolar ridge provided by the use of the membrane. The bone loss in the alveoli thickness was only 0.32 mm on average. The bone loss in height was 0.79 mm on average. Eight implants were installed, and no compli-cations or loss of implants were observed. The dense PTFE membrane was effective in maintaining the alveolar architecture, minimizing bone loss in height and thickness.

Introdução

A extração de um ou mais elementos dentários leva a um processo contínuo de remodelação ós-sea, culminando em uma inevitável perda em altu-ra, espessura e volume global do processo alveolar, principalmente no primeiro ano após a exodontia. De acordo com a literatura, este processo de remo-delação óssea afeta mais comumente a tábua óssea vestibular, levando a perdas verticais superiores a 2 mm nessa região. Com isso surgem defeitos ósseos que impossibilitam a instalação de implantes dentá-rios, exigindo, por vezes, procedimentos de enxertia óssea que aumentam a morbidade e tempo de trata-mento aos pacientes2,7,9_.

Sendo assim, a preservação da estrutura alveolar é alvo de intensa discussão e investigação científica na atualidade. Sabe-se hoje que o deslocamento e contaminação do coágulo sanguíneo, bem como a migração do tecido epitelial para o interior do alvé-olo pós-extração configura um problema que afeta a regeneração óssea do mesmo, ocasionando maior remodelação2_{. Sabe-se ainda que, recorrer a incisões} relaxantes e descolamentos extensos dos tecidos moles circunjacentes ao alvéolo para se obter um fechamento por primeira intenção, diminuí o supri-mento sanguíneo e potencializa a perda de gengiva queratinizada, fatores de grande importância quan-do se busca a máxima preservação da estrutura ós-sea para posterior reabilitação através de implantes dentários1,2_.

Visando contornar essa situação, a técnica de re-generação óssea guiada (ROG) tem sido amplamente utilizada para favorecer a cicatrização dos alvéolos dentários e, consequentemente, reduzir a necessida-de necessida-de enxertos ósseos. O princípio biológico da ROG consiste na utilização de barreiras (membranas) para criar e manter determinado espaço, favorecendo o povoamento seletivo daquela região por células com potencial osteogênico e impedindo a migração dos tecidos não osteogênicos para o seu interior2,4,8_.

Nesse sentido, a utilização de membranas de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) passou a ser altamente recomendada, porém, a porosidade presente neste material proporcionava a infiltração de bactérias, comprometendo a regeneração óssea. Esta característica, comum às membranas de e-PTFE, tornou-se fator limitante para sua utilização em al-véolos4_.

A busca por material semelhante a membranas e-PTFE, mas sem a existência de porosidade, levou ao desenvolvimento de membranas compostas por poli-tetrafluoretileno denso (d-PTFE), que funciona como uma barreira protetora, isolando o alvéolo4,8_{. Esta} pode ser deixada exposta ao meio bucal e, conse-quentemente, dispensa um fechamento por primeira

intenção dos tecidos, mantendo toda a extensão de gengiva queratinizada1,2,4_{. Com o coágulo estável, as} células osteogênicas podem povoar a região sem a competição de células provenientes dos tecidos mo-les, potencializando a regeneração óssea2,3,8_.

Proposição

Avaliar por meio de tomografia computadoriza-da cone beam (TCCB), a preservação/regeneração da estrutura alveolar através da utilização de mem-brana densa de politetrafluoretileno colocada após exodontia.

Materiais e métodos

• População de pacientes

Foram incluídos na amostra 8 pacientes (5 mu-lheres e 3 homens), com idade média de 44 anos (va-riando entre 19 e 56 anos de idade), que procuram tratamento apresentando elemento dentário com indicação de exodontia para posterior instalação de implante dentário (Tabela 1). Todos os pacientes fo-ram submetidos a TCCB e tivefo-ram seus dentes re-movidos através da técnica de exodontia atraumática por meio de periótomos, sendo que uma membrana d-PTFE foi cuidadosamente posicionada sobre o alvé-olo de modo a estabilizar e impedir a contaminação e/ou perda do coágulo. Nenhum biomaterial foi adi-cionado dentro do alvéolo.

Paciente Idade Gênero Região

1 19 M 22 2 50 M 25 3 47 F 22 4 52 M 24 5 42 F 11 6 55 F 25 7 56 F 15 8 34 F 11

Tabela 1 – Características da amostra.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram reali-zados por dois cirurgiões, conforme técnica cirúrgica padronizada. O protocolo do estudo foi explicado para cada sujeito e um consentimento informado foi assinado pelos mesmos.

Foram excluídos da amostra pacientes com in-fecção aguda (supuração), fumantes ou quem apre-sentasse condição que contraindicasse a cirurgia de remoção dentária (exemplo: diabéticos e hipertensos não controlados, histórico de radiação de cabeça e pescoço, infartados recentes), bem como aqueles que não retornaram para as avalições de controle e/

ou abandonaram o tratamento. • Procedimento cirúrgico

Todos os pacientes foram medicados com anti--inflamatório esteroidal (dexametasona 4 mg- Hypo-farma, Ribeirão da Neves, Brasil) por via oral, uma hora antes da cirurgia.

O procedimento cirúrgico de exodontia foi ini-ciado com a realização de infiltração anestésica com solução de lidocaína a 2% com vasoconstrictor 1:100.000 (Dfl, Rio de Janeiro, Brasil), seguido de incisão intrassulcular com lâmina de bisturi número 15 (Solidor, Osasco, Brasil) e utilização cuidadosa de periótomos (Supremo, São Paulo, Brasil) no espaço do ligamento periodontal de forma a luxar o elemen-to dentário, possibilitando sua remoção (Figuras 1, 2A-B e 3).

Figura 1 – Corte tomográfico evidenciando a ausência da tábua óssea vestibular, bem como a presença de uma lesão periapical. Nesse caso, uma regeneração do alvéo-lo se faz necessária para posterior instalação do implante dentário.

Figura 2 (A-B) – Fotografia clínica inicial nas vistas vestibular e oclusal evidenciando o elemento dentário 11 que apre-senta indicação de remoção devido à fratura radicular, perda de tábua óssea e mobilidade.

A B

Na sequência, foi realizada a individualização da membrana d-PTFE e seu posicionamento de forma cui-dadosa abaixo dos tecidos moles e sobre o remanes-cente ósseo alveolar, tomando-se o cuidado de fazer com que a membrana ultrapasse a área do defeito e repouse com aproximadamente 5 mm de apoio sobre a estrutura óssea. Uma sutura somente dos tecidos mo-les com fio de nylon 4-0 (Shalon, Goiania, Brasil) foi feita visando impedir o deslocamento da membrana (Figura 4A-C).

Os pacientes receberam por escrito as orientações e cuidados pós-operatórios, bem como prescrição para uso oral de anti-inflamatório não esteroidal (Nimesuli-da 100 mg- Aché, Guarulhos, Brasil) a ca(Nimesuli-da 12 horas e analgésico (Dipirona 500 mg- EMS, Hortolondia, Brasil) a cada 6 horas, ambos pelo período de 3 dias.

Boche-Figura 3 – Alvéolo dentário imediatamente após a remo-ção atraumática por meio de periótomos. Note a grande perda de estrutura óssea visualizada com o afastamento do tecido mole.

Guerra F

A, Guillen GA, Sverzut A

T, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF

Figuras 4 (A-C) – Individualização da membrana, posiconamento da mesma sobre o alvéolo e realização de sutura para estabilização.

chos com clorexidina 0,12% (Colgate, São Paulo/SP) foram realizados a cada 12 horas, sendo iniciado no segundo dia pós-operatório e perdurado até o vigési-mo primeiro dia.

Os pacientes foram reavaliados semanalmente no período pós-operatório e no vigésimo primeiro dia a

membrana foi removida (Figura 5A-B). Após 90 dias da realização do procedimento cirúrgico, eles foram novamente avaliados e submetidos a TCCB para avalia-ção da preservaavalia-ção/regeneraavalia-ção óssea ocorrida e pla-nejamento da colocação do implante dentário (Figuras 6A-B e 7).

Figuras 5 (A-B) – Com 21 dias pós-operatório a membrana foi cuidadosamente removida, evidenciando-se tecido os-teoide.

Figuras 6 (A-B) – Vista vestibular e oclusal do rebordo após 90 dias. Note a presença de grande quantidade de tecido queratinizado, bem como a existência de uma depressão na face vestibular.

A B C

A B

Figura 7 – TCCB com 90 dias de pós-operatório. Note a excelente rege-neração óssea obtida, tornando possível a instalação de um implante de dimensões adequadas, bem como em posição tridimensional ideal.

Os implantes foram instalados após incisão e des-colamento mucoperiosteal, de acordo com o guia

ci-Figura 8 (A-B) – Implante dentário 3,5x9 mm (Neo-dent, Curitiba, Bra-sil) sendo instalado em área regenera-da. Um torque de 30Ncm foi obtido ao final da instala-ção.

rúrgico, planejamento reverso realizado e conforme as recomendações do fabricante (Figura 8A-B).

• Método de avaliação

A TCCB foi utilizada para avaliar a preservação/ regeneração do rebordo alveolar através da colocação de membrana d-PTFE. Esse exame de imagem foi reali-zado antes do procedimento cirúrgico e no período de três meses de pós-operatório.

Todos os exames tomográficos foram realizados por um mesmo profissional, utilizando os mesmos mé-todos e aparelho de raios-x.

Um mesmo examinador, através do programa

Planmeca Romexis® _{(Planmeca Oy, Helsink, Finlândia),}

realizou a medição das dimensões alveolares de acordo com os seguintes parâmetros:

- Horizontal: da face vestibular para a face palatina do alvéolo, na região de maior espessura do mesmo (Figura 9A).

- Vertical: do ponto mais apical do centro do al-véolo até o ponto mais oclusal do centro do mesmo (Figura 9B).

Essas medições foram realizadas na estrutura óssea alveolar de cada paciente, em cada período da amos-tra.

Figuras 9 (A-B) – Ilustração evidenciando a forma como foi realizada a medição da estrutura óssea alveolar no sen-tido horizontal (A) e vertical (B).

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A, Guillen GA, Sverzut A

T, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF

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Resultados

A medição horizontal revelou que a espessura média dos alvéolos antes das exodontias era de 7,03 milímetros e que 3 meses após a remoção dos dentes ocorreu uma redução da espessura média para 6,71 milímetros. No total, a medição horizontal apontou que a média da perda de espessura foi de 0,32 milíme-tros (Tabela 2).

Paciente _{inicial (mm)}Espessura _{final (mm)}Espessura espessura Perda de (mm) 1 6.13 5.27 -0.86 2 10.32 10.0 -0.32 3 6.52 6.03 -0.46 4 7.28 6.59 -0.69 5 6.09 5.13 - 0.96 6 9.21 8.50 -0.71 7 6.98 6.23 - 0.75 8 3.75 6.10 +2.35 Média 7.03 6.71 -0.32

Tabela 2 – Comparativo tomográfico entre a espessura

óssea inicial e 90 dias após a extração. Tabela 3 – Comparativo tomográfico entre a altura óssea inicial e 90 dias após a extração.

Já a medição vertical apontou uma altura inicial média dos alvéolos de 11,23 milímetros e uma redução dessa altura inicial para 10,44 milímetros na avaliação de 3 meses pós-operatório. No total, a medição vertical revelou uma perda de altura dos alvéolos de 0,79 milí-metros em média (Tabela 3).

Um total de 8 implantes dentários foram instala-dos nas regiões de preservação alveolar com a mem-brana d-PTFE. Do ponto de vista clínico, no momen-to da instalação dos implantes, momen-todos casos estavam em estágios avançados de reparo ósseo e permitiram uma estabilidade inicial adequada (aproximadamente 30Ncm). Todos os implantes instalados foram enca-minhados para a reabilitação protética 4 meses após sua instalação. Não houve perda de nenhum implante dentário.

Complicações não foram observadas durante a preservação do rebordo alveolar, nem posteriormen-te para a colocação dos implanposteriormen-tes dentários. Alguns pacientes relataram dor e edema nos primeiros 3 dias pós-operatório, mas isso foi considerado parte do pe-ríodo pós-operatório normal, visto que os sintomas re-grediram com a medicação prescrita.

Discussão

O uso da membrana não reabsorvível d-PTFE é de grande valia na preservação da área cirúrgica, uma vez que a manutenção do coágulo é mandatória para proporcionar uma regeneração óssea satisfatória1,9_.De acordo com a literatura, quando usamos esse mate-rial temos um ganho importante em termos de tecido ósseo e um incremento fundamental na faixa de gen-giva queratinizada. Estes fatores colaboram de forma decisiva para a reabilitação protética, proporcionando resultados mais previsíveis e duradouros1,4_.

Paciente Altura inicial (mm) Altura final (mm) Perda de altura (mm) Nº implantes 1 12.02 11.38 -0.64 1 2 11.08 10.69 -0.39 1 3 12.53 11.07 -1.46 1 4 11.42 10.31 -1.11 1 5 11.97 11.12 - 0.85 1 6 12.16 11.08 -1.08 1 7 12.21 11.41 - 0.80 1 8 6.48 6.52 +0.04 1 Média 11.23 10.44 -0.79

Em uma série de 39 casos utilizando a membrana de d-PTFE exposta ao meio bucal, foram relatados óti-mos resultados quanto à preservação óssea e nenhu-ma complicação decorrente da técnica. A remoção da barreira ocorreu aos 21 dias demostrando presença de tecido conjuntivo abaixo da membrana em todos os casos6_{. Esses resultados corroboram os achados do} presente trabalho em que uma preservação alveolar sa-tisfatória foi alcançada, possibilitando a instalação dos implantes dentários sem a necessidade de procedimen-tos mais invasivos (enxerprocedimen-tos ósseos).

O tempo de manutenção da membrana d-PTFE é alvo de intensa discussão na literatura. Não existe um consenso a esse respeito, mas a maioria dos trabalhos demonstra bons resultados quando ela é mantida por, aproximadamente, 21 dias. Na opinião e experiência destes autores, a remoção da membrana com menor tempo é comumente acompanhada de deslocamen-to e perda do coágulo sanguíneo, e sua manutenção por maior tempo faz com que ocorra prejuízos para a quantidade e qualidade de gengiva queratinizada1,2-4_.

De acordo com a literatura2,5,7,9_{, o processo de} re-modelação alveolar ocorre mais comumente através da tábua óssea vestibular, levando a perdas verticais su-periores a 2 mm, quando o alvéolo é deixado cicatrizar apenas com coágulo sanguíneo. No presente trabalho, a colocação da membrana d-PTFE sobre o alvéolo, com o objetivo de estabilizar o coágulo, proporcionou perda em altura de apenas 0,79 mm, permitindo afirmar que

este material é uma alternativa viável na preservação alveolar.

Outro fator importante apontado no presente tra-balho é uma perda de espessura de apenas 0,32 mm, o que permitiu a instalação de implantes de diâme-tros adequados, sem a necessidade de procedimentos reconstrutivos. Deste modo, é possível afirmar que a membrana d-PTFE além de ser um procedimento de menor morbidade, proporcionou diminuição do tempo de tratamento dos pacientes.

Uma das vantagens da utilização da membrana d--PTFE é o baixo índice de complicações e infecções2,3_, o que também foi observado no presente trabalho. Nenhuma complicação ou infecção foi relatada. Todos os implantes instalados atingiram torque adequado e nenhuma perda foi observada.

A literatura aponta o uso de biomateriais para manutenção de um volume alveolar adequado junto à prevenção de colapso da membrana6_{, entretanto, os} autores desde artigo não constataram este problema na aplicação da membrana d-PTFE, uma vez que mes-mo sem apoio subjacente ela mantinha a conformação necessária à estabilização do coágulo. Outro fator im-portante é que, caso seja associado biomaterial no al-véolo, o tempo de espera para implantação deverá ser de aproximadamente 6 meses, ou seja, 3 meses a mais do que quando se utiliza apenas a membrana d-PTFE.

Conclusão

A utilização de membranas de PTFE em alvéolos pós-extração mostra-se efetiva para minimizar a perda óssea em altura e espessura, possibilitando a futura ins-talação de implantes dentários.

R

eferências

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