COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM AMBULATÓRIO

* Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Hospital de Santo António - C.H.P. ** Chefe de Serviço de Anestesiologia, Hospital de Santo António - C.H.P

A Cirurgia de Ambulatório (CA) tem tido um crescimento acentuado nos últimos anos, com a inclusão de procedimentos de complexidade crescente. A colecistectomia laparoscópica (CL) é um desses exemplos.

Foi feito um estudo retrospectivo das intervenções realizadas entre Janeiro de 2005 a Dezembro de 2007 inclusive, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação ás 24h) em Excel Microsoft.

O total da amostra foi de 86 doentes com uma média de idade de 49 anos (intervalo17-72), sendo 66 do sexo feminino (77%) e 20 do sexo masculino (23%) com a classificação segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) de I e II em 86 doentes (97%). A duração média das intervenções foi de 59,4 min (intervalo 30- 125), com uma média de duração de recobro de 473 min (intervalo 355-550). A admissão hospitalar no mesmo dia foi de 1,16% (1 doente), com uma taxa de reingresso hospitalar de 7% (6 doentes) e readmissão hospitalar de 3,5% (3 doentes). Não se verificou mortalidade.

Para pacientes seleccionados, a colecistectomia laparoscópica em ambulatório é um procedimento seguro.

Ambulatory surgery (AS) has been developed with the inclusion of procedures of increasing complexity. Laparoscopic cholecystectomy(LC) is a example of such procedure.

A retrospective study of the interventions performed between January 2005 to December 2007,was done through consultation of the database ( records of interventions and 24 h satisfaction questionnaires)

The study group was of 86 patients, with a mean age of 49 years (17-72), with 66 female (77%) and 20 male (23%) with the classification according to American Society of Anesthesiology (ASA) of I and II in 86 patients (97%). The average duration of the interventions was 59,4 min, with an average recovery time of 473 min ( 355-550). Same day hospital admission was 1,16% (1 patient) and readmission rate was 3,5% ( 3 patients). There was no mortality.

For selected patients, ambulatory laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure.

Resumo

Summary

António Costa *

Paulo Lemos **

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCÓPICA EM

AMBULATÓRIO

Palavras Chave

Keywords

Cirurgia ambulatória; Colecistectomia Laparoscópica, Índices de Qualidade

Introdução e objectivos | A cirurgia em regime de ambulatório tem aumentado nos últimos anos em todo o mundo assistindo-se à inclusão de procedimentos de complexidade crescente neste regime cirúrgico. As vantagens para o doente e para as instituições estão já largamente comprovadas ¹.

A colecistectomia laparoscópica ainda tem uma expressão reduzida na actividade das unidades nacionais², embora a sua segurança já esteja comprovada ³ com uma criteriosa selecção de doentes 4,5_.

A unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do Hospital de Santo António-C.H.P., é uma das poucas unidades nacionais a realizar esta intervenção. Este estudo tem por objectivo avaliar os seus índices de qualidade neste procedimento.

Material e métodos | Foi feito um estudo retrospectivo das intervenções realizadas entre Janeiro de 2005 a Dezembro de 2007 inclusive, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação ás 24h) em Excel Microsoft. A actividade cirúrgica com apoio de anestesia decorre entre as 8,30 e as 14,00 sendo a colecistectomia laparoscópica agendada para primeiro tempo do programa cirúrgico. As técnicas anestésicas utilizadas são a anestesia geral balanceada ( propofol/ isoflurano/ desflurano-fentanil-atracurio) ou anestesia geral intravenosa (propofol-fentanil-atracurio).No intra-operatório foi administrado paracetamol, AINES (ketorolac/parecoxib) e efectuada a infiltração no local da introdução dos trocares com Ropivacaina 0,75 % no final da intervenção. De acordo com o protocolo da UCA, é administrada a todos os doentes profiláticamente um esquema anti-emético que consiste em dexametasona 5mg ev e droperidol 0,625 mg ev, nos doentes com baixo ou moderado risco e dexametasona 5mg e droperidol 1,25mg ev nos doentes de risco elevado. Como medicação de resgate é usado o ondansetron 4mg ev, no pós-operatório. A dor é avaliada no pós-operatório na UCA segundo uma escala de 0 a 10, sendo administrado tramadol se o doente tiver uma dor moderada (> 3 <6) ou fentanil e tramadol se a dor for severa (> 6). A unidade de recobro da UCA encerra ás 20,00 horas, tendo o doente alta se cumprir os critérios para tal, nomeadamente uma pontuação de PADSS ( Post-Anesthesia Discharge Scoring System) igual ou superior a 9.6

Como medicação analgésica domiciliária são prescritos Dafalgan Codeina 8/8h e Ibuprofeno 400mg 8/8h.

Às 24h pós-intervenção é realizado um inquérito telefónico, sendo questionada a ocorrência de queixas na noite anterior, as queixas presentes no momento do telefonema, a necessidade de medicação analgésica e sua eficácia, a necessidade de recorrer a algum serviço de saúde, e o grau de actividade funcional.

Para a realização do estudo foi feito uma análise retrospectiva das intervenções realizadas entre 2005 a 2007, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação às 24h).

Resultados | No período analisado foram intervencionados 86 doentes (gráfico1)

A média de idade foi de 49 anos (intervalo17-72), sendo 66 do sexo feminino (77%) e 20 do sexo masculino (23%) A classificação segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) foi de I e II em 86 doentes (97%). (gráfico 2) e o tipo de anestesia efectuado está descrito no gráfico 3. A duração dos procedimentos, e estadia no recobro da UCA estão descritos na tabela 1.

Gráfico 1 | Distribuição dos doentes por ano

2005 27 26 33 2006 2007 30 30 25 20 15 10 5 0

Gráfico 2 | Classificação ASA

ASA 1 32 51 3 ASA 2 ASA 3 60 50 40 30 20 10 0

Gráfico 3 | Tipo anestesia

Balanceada Endovenosa 43 43 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Tabela 1 | Duração dos procedimentos, e estadia no recobro da UCA MÉDIA (MIN) INTERVALO

DURAÇÃO ANESTESIA 80,2 50-150

DURAÇÃO CIRURGIA 59,4 30-125

Tabela 1- Duração procedimentos e recobro | Seis doentes (7%) tiveram náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), sendo administrado antiemético em 3 (gráfico 4). 22 (22,6%) doentes tiveram dor moderada e 3 (3,5%) dor severa no recobro da UCA (gráfico 5).

A avaliação telefónica às 24h foi efectuada a 36 doentes, o que representa 42% do total de doentes intervencionados.

A maioria dos doentes não refere queixas na primeira noite, embora 15% refiram náuseas e 7% dor (gráfico 6).

As queixas existentes na altura do telefonema, com excepção da dor são praticamente inexistentes (tabela 2). De realçar no entanto, que a quase totalidade dos doentes fez a medicação analgésica prescrita e a considerou suficiente (gráfico 7 e 8).

Ao fim das primeiras 24 horas, 36% dos doentes movimenta-se sem limitações e 61% com limitações (gráfico 9).

Gráfico 5 | Dor UCA

VAS <3 3> VAS <6 VAS >6 22 20

61

Dor máxima Recobro Administrado Analgésico 16 3 3 70 60 50 40 30 20 10 0

Gráfico 7 | Administração Analgésicos

SIM NÃO 1 35 Fez Medicação 35 30 25 20 15 10 5 0

Gráfico 8 | Eficácia da Medicação Analgésica

SIM NÃO 0 36 Medicação Suficiente 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Gráfico 6 | Queixas da 1ª noite

BEM DORES NAUSEAS VÓMITOS SEM POSIÇÃO CONFORTO 8 1 39 4 2 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Gráfico 4 | NVPO SIM NÃO 80 6 Presença NVPO Administrado Antiemático 3 ₀ 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Tabela 2 | Co-morbildades no momento do telefonema. Dor local cirurgia

Cefaleias Dor de garganta Rouquidão Dores musculares Tonturas Náuseas Vómitos Mal estar geral

Não 15 34 34 33 34 34 35 35 34 Ligeira 20 (55%) 2 2 3 2 2 1 1 2 Moderada 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Severa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A admissão hospitalar não prevista ocorreu em 1 doente (1,16%) por motivos cirúrgicos, (litiase com colecistite), ficando internado durante 15 dias sem necessidade de reintervenção cirúrgica, tendo alta sem sequelas.

O reingresso hospitalar aconteceu em 6 doentes (7%) entre o 2º e 15º pós cirúrgico. Após a alta dada sempre no mesmo dia, nenhum doente recorreu de novo ao hospital (tabela 3).

A readmissão hospitalar ocorreu em 3,5% dos doentes (n=3), entre 2 a 3 dias após a intervenção, não se registando mortalidade (tabela 4). Discussão | O sucesso de um programa de CL em ambulatório, passa necessariamente por uma criteriosa selecção de doentes do ponto de vista cirúrgico, como descrito por Voyles et al³ (sem cirurgia abdominal prévia, cirurgia electiva, baixo risco de cálculos via biliar).

Outros factores como idade superior a 50 anos, classificação ASA 3 ou superior e cirurgia de início após as 13,00 horas também têm sido descritos como factores de risco de admissão hospitalar 4,5_{. No}

entanto outros estudos com critério de admissão mais permissivos incluindo doentes ASA 3 e idade superior a 50 anos 7,8 _tiveram

resultados similares. O reduzido numero de doentes ASA 3 no nosso estudo não nos permite tirar conclusões, mas a sua ausência nos grupos de reingresso e readmissão hospitalar, levam-nos a achar aceitavel a sua inclusão desde que adequadamente seleccionados. Altas taxas de admissão (37%) e readmissão (8%) estão descritas na literatura 9,10 _{mas numa recente meta-analise Ahamad et al} 11_{, refere}

taxas de admissão e readmissão espectáveis de 0 a 11% e 0 a 3 % respectivamente, sendo sobreponiveis ao regime de internamento. Os valores encontrados nesta analise 1,16 % admissão e 3,5% de readmissão podem-se considerar aceitáveis.

Náuseas e vómitos pós-operatórios são uma causa frequente de admissão dos doentes, sendo responsáveis por cerca de 11-21% das causas de admissão 7, 8, 12_{. O uso de medicação anti-emética profilática} 13, 14, 15, 16, _{de propofol endovenoso} 17, 18 _{e a omissão}

do uso de N20 16_{, são contributos importantes para a sua redução.}

Neste estudo o único doente admitido foi de causa cirúrgica. O uso sistemático segundo protocolo do serviço de profilaxia combinada de NVPO, justificam este resultado, no entanto a presença de queixas de náuseas em 15% dos doentes durante a 1ª noite, podem aconselhar a necessidade de acrescentar medicação anti-emética para o domicílio. Doente 1 Doente 2 Doente3 Doente 4 Doente 5 Doente 6 40 38 44 52 55 54 F M F F F F NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 1 2 2 2 2 1 63 112 67 70 75 120 44 94 45 45 55 120 525 430 480 480 540 370 MINIMA MODERADA MINIMA MINIMA MINIMA MINIMA 15 2 2 12 5 6 Dor abdominal Náuseas Motivo Admissão Tempo para admissão S.U (Dias) Dores UCA Tempo recobro Duração cirurgia Duração anestesia ASA Consulta Sexo IDADE Dor abdominal Cervicalgias Náuseas Dor abdominal Dor abdominal Náuseas Dor abdominal Tabela 3 | Reingresso Hospitalar

Tabela 4 | Readmissão Hospitalar

Doente 1 Doente 2 Doente3 52 51 71 F M F SIM SIM NÃO 2 2 2 150 50 69 125 30 55 425 520 510 MINIMA MINIMA MODERADA NÃO NÃO NÃO 2 3 2 12D Coleperitoneu Fistula V. B. 60D Perfuração V.B. Peritonite 22D Coleperitoneu Peritonite Tempo internamento Tempo para admissão S.U (Dias) Diagnóstico admissão Dores UCA Náuseas UCA

Tempo recobro Duração cirurgia Duração anestesia ASA Consulta Sexo IDADE

Gráfico 9 | Actividade funcional às 24h

A B C D E

0 13

0 1

22

A - Nada B - Higiéne pessoal C - Movimenta-se com limitações D - Movimenta-se sem limitações E - Tudo

25 20 15 10 5 0

O controlo inadequado da dor pós-operatória é responsável por 4 a 8 % das causas de admissão 8, 12, 13_{. A abordagem multimodal da dor}

com recurso ao uso de anestésicos locais intra peritoneais no início da intervenção como descrito por Boddy et al 19_{, e incisionais no fim}

da mesma como consta na revisão de Gupta 20_{, são eficazes e devem}

ser usados. O controlo adequado da dor é factor preponderante para o sucesso da mobilização precoce e retorno à actividade normal. A administração intra peritoneal de anestésico local não faz parte da rotina da nossa unidade. Embora tenha sido obtido um controlo da dor eficaz nos nossos doentes no recobro da UCA e no domicílio, tal foi conseguido com recurso a administração suplementar de analgésicos de acordo com os protocolos da unidade. O uso de anestésico intra-peritoneal poderá contribuir para redução de queixas e subsequente necessidade de suplementação analgésica. O nível de satisfação dos doentes com a cirurgia em regime de ambulatório é sobreponível à efectuada em regime de internamento 7_,

com a vantagem acrescida de um retorno à actividade normal mais cedo e com redução de custos para a instituição. A readmissão hospitalar dos doentes deste estudo ocorreu entre o 2 e 3 dia pós-operatório, pelo que a pernoita hospitalar não traria segurança acrescida.

Conclusão | O presente estudo comprova que a CL é um procedimento seguro em doentes seleccionados, quando efectuado em regime de ambulatório, pelo que este tipo de intervenção deverá ser alargado a outras unidades de cirurgia ambulatória do país.

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