Obrigação de fazer, danos, com antecipação x plano de saúde - Cirurgia bariátrica

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Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da 20ª Unidade dos Juizados Cíveis e Criminais da Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da 20ª Unidade dos Juizados Cíveis e Criminais da Comarca de Fortaleza (CE),

Comarca de Fortaleza (CE), AÇÃ

AÇÃO O ORDORDINÁINÁRIA RIA DE DE OBROBRIGAIGAÇÃO ÇÃO DE DE FAZFAZER, PEDIDER, PEDIDO O DE DE ANTANTECIECIPAÇPAÇÃO ÃO DOSDOS EF

EFEIEITOTOS S DA DA TUTUTETELA LA DE DE MÉMÉRIRITO TO E/E/OU OU LILIMIMINANARR ININAUAUDIDITA TA ALALTETERA RA PAPARS RS ,,

PRECEITO COMINATÓRIO, RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS PRECEITO COMINATÓRIO, RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS

U R G E N T E

P R I O R I D A D E P R O C E S S U A L

( P o r t a d o r a d e d o e n ç a g r a v e ) ( P o r t a d o r a d e d o e n ç a g r a v e ) OBS: NEGATIVA

OBS: NEGATIVA VERBALVERBALA REQUISIÇÃO PROTOCOLIZADAA REQUISIÇÃO PROTOCOLIZADA

...

, , brasbrasileiileira, ra, soltesolteira, ira, profeprofessorssora, a, CPF/MCPF/MF F n°n° ...

..., residente e domiciliada na Rua ..., por conduto de, residente e domiciliada na Rua ..., por conduto de sua

sua advadvogaogada da habhabiliilitadtada a nos nos autautos os atratravéavés s de de insinstrutrumenmento to proprocurcuratóatório rio ananexoexo, , cujcujoo endereço repousa no rodapé da presente peça, vem propor a presente AÇÃO ORDINÁRIA endereço repousa no rodapé da presente peça, vem propor a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C

DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELAPEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE

DE MÉRMÉRITO ITO E/OE/OU U LIMLIMINAINARR INAUINAUDITA DITA ALTEALTERA RA PARSPARS, , PRPRECECEITEITO O COMCOMINAINATÓRTÓRIO,IO, R

REESSSSAARRCCIIMMEENNTTO O PPOOR R DDAANNOOS S MMAATTEERRIIAAIIS S E E MMOORRAAIIS S eem m ddeessffaavvoor r ddee UN

UNIMEIMED D ... . – – COOCOOPERPERATIATIVA VA DE DE TRATRABALBALHO HO MÉDMÉDICO ICO LTDLTDA., A., pespessoasoa jurídica de direito

jurídica de direito privado, inscrita no privado, inscrita no CNPJ sob o CNPJ sob o n° 05.868.278/0001-07n° 05.868.278/0001-07, , representada por representada por quem de direito, com sede na ..., com fulcro no Código de Defesa quem de direito, com sede na ..., com fulcro no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e demais dispositivos legais pertinentes a matéria, do Consumidor, na Constituição Federal e demais dispositivos legais pertinentes a matéria, nos termos dos fatos e fundamentos que adiante se seguem:

nos termos dos fatos e fundamentos que adiante se seguem: PRELIMINARMENTE

PRELIMINARMENTE, a Promovente requesta de Vossa , a Promovente requesta de Vossa ExcelênciExcelência os a os benefícios dabenefícios da Justiça gratuita, na forma da lei n° 7.115/83, por ser incapaz de arcar com custas e Justiça gratuita, na forma da lei n° 7.115/83, por ser incapaz de arcar com custas e despesas processuais advindas com o presente ajuizamento sem o comprometimento de despesas processuais advindas com o presente ajuizamento sem o comprometimento de seu sustento e/ou de seus familiares.

seu sustento e/ou de seus familiares.

Por outro lado, a Lei n° 12.008, de 29 de julho do corrente ano, deu a seguinte Por outro lado, a Lei n° 12.008, de 29 de julho do corrente ano, deu a seguinte redação aos artigos abaixo transcritos do

redação aos artigos abaixo transcritos do Código de Processo Civil:Código de Processo Civil: Art

Art. . 1.211.211-A1-A.. Os Os prproceocedidimenmentos tos judjudiciiciaiais s em em que que figfigure ure cocomo mo parparte te ouou interessada pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou interessada pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou portadora de doença grave

portadora de doença grave, terão prioridade de tramitação em todas as, terão prioridade de tramitação em todas as instâncias.

instâncias. Art. 1.211-B

Art. 1.211-B.. A pessoa interessada na obtenção do benefício, juntandoA pessoa interessada na obtenção do benefício, juntando prova de sua

prova de sua condiçãocondição, , deverá requerê-lo à autoridade judiciária competentedeverá requerê-lo à autoridade judiciária competente para decidir o feito, que determinará ao cartório do juízo as providências a para decidir o feito, que determinará ao cartório do juízo as providências a serem cumpridas.

serem cumpridas. § 1°.

§ 1°. Deferida a prioridade, os autos receberão identificação própria queDeferida a prioridade, os autos receberão identificação própria que evidencie o regime de tramitação prioritária.

evidencie o regime de tramitação prioritária.

Baseando-se nesses dispositivos, requer-se tratamento prioritário a esta demanda, Baseando-se nesses dispositivos, requer-se tratamento prioritário a esta demanda, vi

viststo o quque e seser r a a AuAutotora ra poportrtadadorora a de de OBOBEDEDIDIDADADE E MÓMÓRBRBIDIDA, A, coconfnfororme me popode de seser r comprovado na documentação anexada.

comprovado na documentação anexada.

DOS FATOS E DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA DOS FATOS E DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA

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Obesidade mórbida pode ser curada com

Obesidade mórbida pode ser curada com cirurgiacirurgia

26/08/2003

A

A obesidade obesidade é é hoje hoje considerada considerada um um grave grave problema problema de de saúde saúde pública, pública, poispois atinge um número crescente de pessoas em todo o mundo, trazendo graves atinge um número crescente de pessoas em todo o mundo, trazendo graves problemas sociais e de saúde.

problemas sociais e de saúde. A

A obesidade obesidade é é hoje hoje considerada considerada um um grave grave problema problema de de saúde saúde pública, pública, poispois atinge um número crescente de pessoas em todo o mundo, trazendo graves atinge um número crescente de pessoas em todo o mundo, trazendo graves problemas sociais e de saúde. No Brasil, uma pesquisa feita em 1997 pelo problemas sociais e de saúde. No Brasil, uma pesquisa feita em 1997 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicou que cerca de 7% Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicou que cerca de 7% dos homens e 12,5% das mulheres são obesos. Se for somada a esses dos homens e 12,5% das mulheres são obesos. Se for somada a esses números a quantidade de pessoas com peso acima da faixa saudável tem-se números a quantidade de pessoas com peso acima da faixa saudável tem-se 38% da população. Hoje a estimativa é de que existam no país 66 milhões de 38% da população. Hoje a estimativa é de que existam no país 66 milhões de obesos e 1 milhão de obesos mórbidos.

obesos e 1 milhão de obesos mórbidos.

Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou relatório Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou relatório apresentando uma população mundial de 250 milhões de obesos e 500 apresentando uma população mundial de 250 milhões de obesos e 500 milhões de pessoas com sobrepeso. Nem todas as pessoas com peso acima milhões de pessoas com sobrepeso. Nem todas as pessoas com peso acima do normal apresentam a mesma gama de problemas, portanto, as soluções do normal apresentam a mesma gama de problemas, portanto, as soluções para cada uma são diferenciadas.

para cada uma são diferenciadas.

Desde 1983, procura-se avaliar as condições nutricionais de uma pessoa e Desde 1983, procura-se avaliar as condições nutricionais de uma pessoa e diferenciar os obesos utilizando-se um índice denominado Índice de Massa diferenciar os obesos utilizando-se um índice denominado Índice de Massa Corpórea (IMC). Esse índice é calculado dividindo-se o peso em quilogramas Corpórea (IMC). Esse índice é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura em metros (m) {IMC = PESO (kg)/alt½}. (kg) pelo quadrado da altura em metros (m) {IMC = PESO (kg)/alt½}. Por Por meio desse índice classificam-se como obesas as pessoas com IMC meio desse índice classificam-se como obesas as pessoas com IMC superior a 25

superior a 25.. As

As consequências consequências da da obesidade obesidade no no organismo organismo são são variáveis variáveis em em número número ee intensidade de acordo com o valor do IMC. Quanto maior for esse índice, intensidade de acordo com o valor do IMC. Quanto maior for esse índice, ma

mais is frfreqüeqüenentetes s e e gragraveves s seserãrão o as as dodoenençaças s asassosociciadadas as à à obobesiesidadadede..

Pe

Pessssoaoas s cocom m IMIMC C SUSUPEPERIRIOR OR A A 35 35 sãsão o mamais is susujejeititas as a a dodoenençaçass cardíacas e vasculares (coronariopatias e hipertensão arterial), diabetes, cardíacas e vasculares (coronariopatias e hipertensão arterial), diabetes, insuficiência pulmonar, distúrbios metabólicos (hiperlipidemia, doenças insuficiência pulmonar, distúrbios metabólicos (hiperlipidemia, doenças d

da a vevesísícucula la bibililiarar, , cácálclcululosos), ), dodoenençaças s quque e afafetetam am arartiticuculalaçõçõeses (o

(ostesteoaoartrtririte te dedegegeneneraratitivava), ), didiststúrúrbibios os da da memensnstrtruauaçãção, o, alalém ém dede problemas psicológ

problemas psicológicos, desajustes sociais e familiaresicos, desajustes sociais e familiares..

As

As formas formas leve leve e e moderada moderada da da obesidade obesidade são são passíveis passíveis de de tratamento tratamento nãonão cir

cirúrgúrgico ico (di(dietéetétictico, o, fisfisiotioteráerápicpico o e e psipsicolcológicógico),o), mamas s as as pepessssoaoas s cocomm obesidade mórbida ou super obesidade somente perdem peso caso obesidade mórbida ou super obesidade somente perdem peso caso sej

sejam am subsubmetmetidaidas s tamtambém a bém a um um tiptipo o de de circirururgia que gia que se se dendenomiominana cirurgia bariátrica

cirurgia bariátrica..

““O fundamento da obesidade mórbida é genético, entretanto, ao avaliar O fundamento da obesidade mórbida é genético, entretanto, ao avaliar oo doente, leva-se em consideração: quando ele desenvolveu a obesidade, doente, leva-se em consideração: quando ele desenvolveu a obesidade, se

se hohouvuve e alalgugum m memecacaninismsmo o ou ou acaconontetecicimementnto o na na vivida da dedele le ququee desencadeou a compulsão alimentar e o histórico familiar”, afirma Dr. desencadeou a compulsão alimentar e o histórico familiar”, afirma Dr. Sizenando Ernesto de Lima Júnior, cirurgião do aparelho digestivo do Sizenando Ernesto de Lima Júnior, cirurgião do aparelho digestivo do Hospital Samaritano

Hospital Samaritano..

Estudos apontam uma redução de 20% na expectativa de vida do obeso Estudos apontam uma redução de 20% na expectativa de vida do obeso mórbi

mórbido e do e o objetivo do o objetivo do tratamtratamento cirúrgicento cirúrgico é o é justamjustamente reduzir o ente reduzir o peso empeso em níveis nos quais os riscos da obesidade se tornem aceitáveis e a taxa de níveis nos quais os riscos da obesidade se tornem aceitáveis e a taxa de mortalidade seja próxima à da população não obesa. Esse nível corresponde mortalidade seja próxima à da população não obesa. Esse nível corresponde a um peso, no máximo, 30% acima do ideal, ou seja, um IMC inferior a 35. a um peso, no máximo, 30% acima do ideal, ou seja, um IMC inferior a 35.

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O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é indicado para pessoas com O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é indicado para pessoas com peso corporal 45 kg acima do peso ideal (IMC superior a 40), mantido por peso corporal 45 kg acima do peso ideal (IMC superior a 40), mantido por período mínimo de 2 anos.

período mínimo de 2 anos. TAMBTAMBÉM ÉM SÃO CANDIDATSÃO CANDIDATAS AS À À CIRURCIRURGIAGIA PES

PESSOASOAS S COM COM IMC IMC ENTENTRERE 35 E 4035 E 40 QUE QUE APREAPRESENTSENTEM EM FORMFORMASAS GRAVES DE DOENÇAS ASSOCIADAS, PORÉM REVERSÍVEIS OU MAIS GRAVES DE DOENÇAS ASSOCIADAS, PORÉM REVERSÍVEIS OU MAIS FACILMENTE CONTROLÁVEIS COM A PERDA DE PESO, TAIS COMO FACILMENTE CONTROLÁVEIS COM A PERDA DE PESO, TAIS COMO DIABETES, HIPERTENSÃO ARTERIAL E AS ARTRITES

DIABETES, HIPERTENSÃO ARTERIAL E AS ARTRITES..

O tempo de preparação para a cirurgia é de dois a seis meses

O tempo de preparação para a cirurgia é de dois a seis meses. Nesse. Nesse períod

período, o o, o pacienpaciente passa por te passa por uma mudança drástiuma mudança drástica de ca de vida para melhor. Avida para melhor. A mu

mudadançnça a de de háhábibitotos s prprececisisa a seser r grgranandede, , e e ququem em nãnão o esestá tá prprononto to éé aconselhado a desistir. É importante salientar que o sucesso do tratamento aconselhado a desistir. É importante salientar que o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida depende, principalmente, da motivação do cirúrgico da obesidade mórbida depende, principalmente, da motivação do indivíduo e de uma indicação precisa.

indivíduo e de uma indicação precisa.

É muito importante que o obeso se sinta devidamente esclarecido e deseje É muito importante que o obeso se sinta devidamente esclarecido e deseje alcançar os benefícios oferecidos pela cirurgia. Deve aceitar sem restrições o alcançar os benefícios oferecidos pela cirurgia. Deve aceitar sem restrições o que lhe é proposto, compreender as razões da operação e estar preparado que lhe é proposto, compreender as razões da operação e estar preparado para eventuais desconfortos e possíveis complicações inerentes a todo ato para eventuais desconfortos e possíveis complicações inerentes a todo ato ci

cirúrúrgrgicico. o. PaPara ra tatantnto, o, é é fufundndamamenentatal l a a papartrticicipipaçação ão de de umuma a eqequiuipepe multidisciplinar motivada, em que todos os profissionais envolvidos (médicos, multidisciplinar motivada, em que todos os profissionais envolvidos (médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e enfermeiras, assistentes sociais e psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e enfermeiras, assistentes sociais e secretárias) tenham, cada um em sua área, profundos conhecimentos das secretárias) tenham, cada um em sua área, profundos conhecimentos das alterações próprias da obesidade, que vão julgar a indicação e o momento alterações próprias da obesidade, que vão julgar a indicação e o momento ooppoorrttuunno o ppaarra a a a rreeaalliizzaaççãão o dda a cciirruurrggiiaa..

“O

“Os s reresusultltadados os momoststrararamram-s-se e muimuito to sasatitisfsfatóatóririosos”, ”, na na avavalaliaiaçãção o do do drdr.. Si

Sizezenanandndo. o. “N“No o peperíríododo o de de jajaneneiriro o de de 191998 98 ataté é hojhoje e rerealalizizamamos os 1.1.020200 cirurgias em obesos mórbidos, com apenas dois casos de perda de peso cirurgias em obesos mórbidos, com apenas dois casos de perda de peso inadequada, sem registrarmos nenhum caso de desnutrição, e três casos de inadequada, sem registrarmos nenhum caso de desnutrição, e três casos de fís

fístultulas as (ro(rompimpimentmentos os na na linlinha ha de de gramgrampeampeamentento o da da circirurgiurgia), a), que que apóapóss reoperação evoluíram satisfatoriamente”.

reoperação evoluíram satisfatoriamente”.

Segundo se aprende com o texto acima, já do longínquo ano de 2003, é conhecida Segundo se aprende com o texto acima, já do longínquo ano de 2003, é conhecida como

como ObesidadeObesidade a doença provocada pelo acúmulo demasiado de gordura no corpo. Aa doença provocada pelo acúmulo demasiado de gordura no corpo. A partir do momento em que a obesidade torna-se capaz de acentuar o risco de doenças partir do momento em que a obesidade torna-se capaz de acentuar o risco de doenças relacionadas ao excesso de peso, ela é classificada como de

relacionadas ao excesso de peso, ela é classificada como de grau III, grau III, conhecconhecida tambémida também como mórbida

como mórbida..

Um dos parâmetros utilizados para avaliar ou determinar o nível de obesidade é o Um dos parâmetros utilizados para avaliar ou determinar o nível de obesidade é o Índice de Massa Corporal

Índice de Massa Corporal (IMC). Esse índice é obtido dividindo-se o peso pelo quadrado da(IMC). Esse índice é obtido dividindo-se o peso pelo quadrado da altura do indivíduo. Exemplo

altura do indivíduo. Exemplo: 65 Kg/ : 65 Kg/ (1,70)² = 22,5(1,70)² = 22,5

De acordo com o valor do IMC, tem-se a seguinte classificação: De acordo com o valor do IMC, tem-se a seguinte classificação:

•

• Menor que 18,5 -> abaixo do pesoMenor que 18,5 -> abaixo do peso •

• Entre 18,5 e 24,5 -> peso normalEntre 18,5 e 24,5 -> peso normal •

• Entre 20,0 e 29,9 -> sobrepesoEntre 20,0 e 29,9 -> sobrepeso •

• Entre 30,0 e 34,9 -> Obesidade Grau I ou Entre 30,0 e 34,9 -> Obesidade Grau I ou leveleve •

• Entre 35,0 e 39,9 -> Obesidade Grau II ou Entre 35,0 e 39,9 -> Obesidade Grau II ou moderadamoderada •

• Acima de 40,0 -> Obesidade Grau III ou mórbidaAcima de 40,0 -> Obesidade Grau III ou mórbida A

A obesidade obesidade mórbida mórbida é, é, portanto,portanto, doençadoença grave, qualificadgrave, qualificada a como crônicacomo crônica, , ouou sej

seja, a, durdura a popor r lonlongogos s perperíodíodos, os, relrelaciaciononada ada a a várvários ios fatfatoreores, s, taitais s comcomo o prepredidisposposiçsiçãoão genética, desordens glandulares ou gastrintestinais, alterações nervosas e psicológicas, genética, desordens glandulares ou gastrintestinais, alterações nervosas e psicológicas, er

erroros s alalimimenentatareres s (c(comomer er em em exexcecesssso, o, coconsnsumumo o elelevevadado o de de açaçúcúcarares es e e gogordrdururasas,, mastigação rápida

mastigação rápida) e ) e falta de exercícios físicos.falta de exercícios físicos.

Pode ser a mola propulsora para o desenvolvimento de várias outras doenças e Pode ser a mola propulsora para o desenvolvimento de várias outras doenças e distúrbios de alto risco à saúde, como, por exemplo,

distúrbios de alto risco à saúde, como, por exemplo, DiabetesDiabetes mellitusmellitus, , hipercolehipercolesterolemia,sterolemia, complicações cardíacas,

complicações cardíacas, hipertensão arterialhipertensão arterial, problemas nas articulações (principalmente, problemas nas articulações (principalmente joelhos

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mulheres, impotência em homens, trombose venosa e

mulheres, impotência em homens, trombose venosa e depressãodepressão. Tais doenças muito. Tais doenças muito favorecem a diminuição da expectativa de vida e a maioria delas não tem cura.

favorecem a diminuição da expectativa de vida e a maioria delas não tem cura. Além

Além de de lidar lidar com com as as complicaçõcomplicações es de de saúde, saúde, os os obesos obesos mórbidos mórbidos estãoestão rotineiramente sujeitos a outros problemas como

rotineiramente sujeitos a outros problemas como discriminação, dificuldade para encontrar discriminação, dificuldade para encontrar roupas com tamanho apropriado, dificuldades para realizar atividades básicas (sentar

roupas com tamanho apropriado, dificuldades para realizar atividades básicas (sentar numanuma cadeira, passar em roletas de ônibus, amarrar os cadarços dos sapatos, fazer a própria cadeira, passar em roletas de ônibus, amarrar os cadarços dos sapatos, fazer a própria higiene pessoal, manter relações afetivas e sexuais, trabalhar, etc.). Têm, ainda, sensação higiene pessoal, manter relações afetivas e sexuais, trabalhar, etc.). Têm, ainda, sensação de fadiga constante, pouca resistência física, fôlego curto e

de fadiga constante, pouca resistência física, fôlego curto e limitações de movimentolimitações de movimento.. Atualmente,

Atualmente, o o tratamento tratamento da da obesidadobesidade e mórbida mórbida é é feito feito por por meio meio de de processoprocesso cir

cirúrgúrgicoico. . DeDentrntre e elelas, as, a a chachamadmada a “Ga“Gastrstroploplastastia ia à à CaCapepella lla popor r VídVídeo eo LapLaparoaroscoscopiapia”,”, indicação do especialista para o caso da Autora.

indicação do especialista para o caso da Autora. In casu

In casu, , apeapesar sar de de obeobesa sa desdesde de cricrianança, ça, nãnão o alcalcanançou çou sucsucessesso o em em segseguiduidasas tentativas de emagrecimento, por

tentativas de emagrecimento, por dieta, endocrinologista e dieta, endocrinologista e medicamentomedicamentoss..

ll SeSempmpre cre com a aom a ajujuda pda prorofifissssioionanal de mél de médidicocos ess espepecicialalisistatas na tes na tentnta de ma de mininororar sar seueuss problemas de saúde, observou-se que, nos últimos meses, o ganho de peso foi crescente e problemas de saúde, observou-se que, nos últimos meses, o ganho de peso foi crescente e rápido. A tal ponto que única opção seria a cirurgia “Gastroplastia à Capella por Vídeo rápido. A tal ponto que única opção seria a cirurgia “Gastroplastia à Capella por Vídeo Laparoscopia”.

Laparoscopia”.

Em fevereiro último, alçou alarmantes 113 kg, os quais são deveras excessivos para Em fevereiro último, alçou alarmantes 113 kg, os quais são deveras excessivos para sua pequena estatura, 1,53m, resultando em

sua pequena estatura, 1,53m, resultando em IMC = 48,50 kg/m²IMC = 48,50 kg/m², classificada a Autora como, classificada a Autora como Portadora de Obesidade Mórbida, agravada por outras patologias graves como Esteatose Portadora de Obesidade Mórbida, agravada por outras patologias graves como Esteatose Hepática (acúmulo de gordura no fígado); DRGE (Doença do Refluxo Gastro-Esofágico); Hepática (acúmulo de gordura no fígado); DRGE (Doença do Refluxo Gastro-Esofágico); Hiperuricemia (excesso de ácido úrico); dores nos membros inferiores, lombalgia e, pior, a Hiperuricemia (excesso de ácido úrico); dores nos membros inferiores, lombalgia e, pior, a Síndrome do Comer Compulsivo. Sem contar com as sequelas psicológicas, a baixa estima Síndrome do Comer Compulsivo. Sem contar com as sequelas psicológicas, a baixa estima em especial e a discriminação reinante numa sociedade que cultua o corpo sarado mais do em especial e a discriminação reinante numa sociedade que cultua o corpo sarado mais do que o corpo saudável.

que o corpo saudável. Ademais,

Ademais, o o excesso excesso de de ácido ácido úrico, úrico, muito muito preocupanpreocupante, te, pode pode ter ter sériassérias complicaçõ

complicações, como es, como comprometimcomprometimento da ento da função renal, com função renal, com cálculos e desenvolvimento decálculos e desenvolvimento de gota, terrível e

gota, terrível e muitíssimo dolorosa enfermidadmuitíssimo dolorosa enfermidade.e.

Por ser a Autora é consumidora do plano de saúde da Ré desde janeiro de 2011, Por ser a Autora é consumidora do plano de saúde da Ré desde janeiro de 2011, estan

estando do inteinteiramiramente ente adiadimplemplente nte com com suas suas obriobrigaçõgações es contrcontratuaatuais, is, ante ante a a progprogressãressãoo ve

vertrticical al da da susua a tatabebela la de de pepesoso, , e, e, coconsnseqequeuentntememenentete, , do do seseu u IMIMC, C, apapesesar ar dede acompanha

acompanhamento de mento de equipe multidisciplequipe multidisciplinar, a inar, a única opção apontada pelos especialistas é única opção apontada pelos especialistas é aa cirurgia Gastroplastia à Capella por Vídeo

cirurgia Gastroplastia à Capella por Vídeo LaparoscopiLaparoscopia.a. Razões pelas quais a Autora buscou a UNIMED, no

Razões pelas quais a Autora buscou a UNIMED, no dia 07 de fevereirodia 07 de fevereiro, com o fim, com o fim de obter autorização para se submeter à cirurgia então prevista para o dia 13 de fevereiro de obter autorização para se submeter à cirurgia então prevista para o dia 13 de fevereiro último, que seria apenas outra etapa,

último, que seria apenas outra etapa, a mais importantea mais importante, há de se ressaltar, de um longo, há de se ressaltar, de um longo caminho na busca de melhorar sua saúde e, consequentemente, da sua qualidade de vida, caminho na busca de melhorar sua saúde e, consequentemente, da sua qualidade de vida, tu

tudo do ririgogororosasamementnte e inindidicacado do e e acacomompapanhnhadado o popor r eqequiuipe pe cocompmpososta ta de de cicirururgrgiãião,o, endocrino

endocrinologista, logista, psicólogopsicólogo, , nutricioninutricionista, sta, ortopedista, ginecologista.ortopedista, ginecologista.

No protocolo de entrega da documentação (requisições e laudos), constam 72 horas No protocolo de entrega da documentação (requisições e laudos), constam 72 horas para resposta.

para resposta.

Sem quaisquer formalidades, vários dias depois, lhe foi respondido VERBALMENTE Sem quaisquer formalidades, vários dias depois, lhe foi respondido VERBALMENTE que o procedimento não seria autorizado porque a

que o procedimento não seria autorizado porque a carência para doenças preexistentes,carência para doenças preexistentes, como era seu

como era seu caso, só estaria cumprida no caso, só estaria cumprida no meio de janeiro meio de janeiro do próximo do próximo ano.ano. A

A ClassificaçClassificação ão InternacionInternacional al de de Doenças Doenças e e Problemas Problemas RelacionRelacionados ados à à SaúdeSaúde (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e ou

outrotros s proprobleblemas mas relrelaciaciononadoados s à à saúsaúdede. . A A lislista ta CIDCID-10 -10 forfornenece ce códcódigoigos s relrelatiativos vos àà cla

classissificficaçãação o de de dodoençenças as e e de de uma uma gragrande nde varvariediedadade e de de sinsinaisais, , sinsintomtomasas, , aspaspectectosos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A

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cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10.

10.

Quando da vistoria médica antes de firmar o contrato, onde foi apresentado exame Quando da vistoria médica antes de firmar o contrato, onde foi apresentado exame de

de sasangngueue, , o o dodocucumementnto o coconsnstatatotou, u, VIVISUSUALALMEMENTNTE, E, dodoenençaças s quque e tataxoxou u cocomomo preexistentes:

preexistentes: astigastigmatimatismo, smo, hipehipermetrrmetropiaopia, , estriestrias as atroatrofícas fícas ee OBEOBESIDSIDADE ADE NE NE (NÃO(NÃO

ESPECIFICADA

ESPECIFICADA) ) , , esta esta última última classificada classificada comcom CID-CID-10 10 E-66.E-66.9 9 .. Destaque-se que a AutoraDestaque-se que a Autora usa óculos e é,

usa óculos e é, obviamenobviamente, obesa.te, obesa.

Entretanto, uma pessoa pode ter obesidade em três

Entretanto, uma pessoa pode ter obesidade em três graus, segundo a OMS. Pode graus, segundo a OMS. Pode ter ter sobrepeso e, ainda assim, ser razoavelmente saudável. Não consta ali, no documento da sobrepeso e, ainda assim, ser razoavelmente saudável. Não consta ali, no documento da UN

UNIMIMED ED quque e a a ObObesesididadade e erera a mómórbrbidida, a, e, e, poportrtanantoto, , de de GrGrau au IIIII, I, dadandndo-o-lhlhe e cacaráráteter r preexistente.

preexistente.

Quando era sua oportunidade de fazer, a

Quando era sua oportunidade de fazer, a empresa Promovida não definiu especificoempresa Promovida não definiu especificouu o tipo de Obesidade que acometia a Autora. Apenas colocou o CID de Obesidade NE (Não o tipo de Obesidade que acometia a Autora. Apenas colocou o CID de Obesidade NE (Não especificada), o que, sob nenhuma hipótese, pode servir como definição tão geral a ponto especificada), o que, sob nenhuma hipótese, pode servir como definição tão geral a ponto de conceituar seu grau, sendo que existem três nos critérios médicos, sendo a mórbida, a de conceituar seu grau, sendo que existem três nos critérios médicos, sendo a mórbida, a mais severa.

mais severa.

APELAÇÃO

APELAÇÃO CÍVEL. CÍVEL. AÇÃO AÇÃO DE DE COBRANÇA. COBRANÇA. SEGURO. SEGURO. DOENÇA DOENÇA PRÉ- PRÉ-EX

EXISISTETENTNTE. E. MÁMÁ-F-FÉ É DA DA SESEGUGURARADADA. . ÔNÔNUS US DA DA SESEGUGURARADODORARA.. CORREÇÃO MONETÁRIA. JUROS. SUCUMBÊNCIA. É ônus da

CORREÇÃO MONETÁRIA. JUROS. SUCUMBÊNCIA. É ônus da demandadademandada provar que

provar que a segurada a segurada agiu de agiu de má-fé ao má-fé ao contratar o contratar o seguro, porquanto seguro, porquanto a má-a má-fé não se presume. Da mesma forma, à seguradora incumbe vistoriar o fé não se presume. Da mesma forma, à seguradora incumbe vistoriar o es

estatado do de de sasaúdúde e da da sesegugurarada da quaquandndo o da da cocontntrarataçtaçãoão. . Na Na falfalta ta desdestetess elementos de prova, a questão se resolve em favor da beneficiária do seguro. elementos de prova, a questão se resolve em favor da beneficiária do seguro. Apelo

Apelo desprovido. desprovido. (Apelação (Apelação Cível Cível Nº Nº 70015342553, 70015342553, Sexta Sexta Câmara Câmara Cível,Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Julgado em 31/08/2006).

Julgado em 31/08/2006).

Silente se quedou a Parte Promovida em relação à solicitação de autorização da Silente se quedou a Parte Promovida em relação à solicitação de autorização da cirurgia, única opção para restabelecer a saúde da Autora indicada por especialistas desta cirurgia, única opção para restabelecer a saúde da Autora indicada por especialistas desta área

área médimédica,ca, seseququer er ininveveststigiganando do a a prprogogreressssão ão do do seseu u sosobrbrepepeseso, o, o o grgrau au dada obesidade, se a chamada morbidez se instaurara e em que índice, bem como os obesidade, se a chamada morbidez se instaurara e em que índice, bem como os demais fatores que levaram à requisição da

demais fatores que levaram à requisição da cirurgia como urgente e cirurgia como urgente e necessárianecessária..

Cadê a solicitação com o carimbo de negativa?! Simplesmente não responderam, Cadê a solicitação com o carimbo de negativa?! Simplesmente não responderam, prática que vem sendo adotada para dificultar a busca do amparo jurídico por parte dos prática que vem sendo adotada para dificultar a busca do amparo jurídico por parte dos usuários.

usuários.

Por tudo isto, reputa-se como abusiva a protelação e consequente recusa da Ré em Por tudo isto, reputa-se como abusiva a protelação e consequente recusa da Ré em custear a cirurgia “Gastroplastia à Capella por

custear a cirurgia “Gastroplastia à Capella por Vídeo LaparoscopiaVídeo Laparoscopia” da ” da Autora marcada paraAutora marcada para o

o dia dia 13 13 de de fevfevereereiro iro úlúltimtimo, o, tratratamtamenento to conconsidsideraerado do impimpresrescincindívdível el por por proprofisfissiosionanaisis ha

habilbilitaitadosdos, , nenecescessársário io aoaos s finfins s propropospostos tos e, e, priprincincipalpalmenmente, te, urgurgentente e e e prepremenmente te aoao res

restabtabeleelecimcimentento o da da saúsaúde de da da papaciecientente, , poipois s o o mamal l que que lhlhe e acoacomemete te éé progressivoprogressivo,, agravando-se mês a mês.

agravando-se mês a mês.

Entre tantos julgados, dita

Entre tantos julgados, dita a jurisprudência:a jurisprudência:

Notícias - 13 maio

Notícias - 13 maio2008 2008

Saúde em risco - Plano de saúde é obrigado a autorizar cirurgia mesmo na carência Saúde em risco - Plano de saúde é obrigado a autorizar cirurgia mesmo na carência

Plano de saúde tem de autorizar cirurgia mesmo no período da carência do Plano de saúde tem de autorizar cirurgia mesmo no período da carência do contrato. O entendimento é da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Os ministros contrato. O entendimento é da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Os ministros determinaram que a Unimed Rondônia autorize todos os procedimentos necessários determinaram que a Unimed Rondônia autorize todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência. No STJ, a cooperativa médica tentava independentemente do período de carência. No STJ, a cooperativa médica tentava suspender a determinação da Justiça do Estado, mas o pedido foi negado.

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De acordo com o relator, ministro Fernando Gonçalves, analisar a questão De acordo com o relator, ministro Fernando Gonçalves, analisar a questão envolveria reexame de prova, o que não é possível ao STJ. A Unimed-RO alegou envolveria reexame de prova, o que não é possível ao STJ. A Unimed-RO alegou que, além de não se tratar de cirurgia de urgência e emergência, a doença seria que, além de não se tratar de cirurgia de urgência e emergência, a doença seria pré-existente. A Justiça de Rondônia, nas duas instâncias, entendeu que a cirurgia existente. A Justiça de Rondônia, nas duas instâncias, entendeu que a cirurgia deveria ser feita por haver risco de morte comprovado ao paciente obeso. Já a deveria ser feita por haver risco de morte comprovado ao paciente obeso. Já a alega

alegação de ção de doença pré-exisdoença pré-existente foi tente foi consiconsiderada infundadaderada infundada, , porque não porque não foi juntadofoi juntado ao processo qualquer laudo pericial.

ao processo qualquer laudo pericial.

Conforme o processo, o paciente, um representante comercial, à época dos Conforme o processo, o paciente, um representante comercial, à época dos exames para a cirurgia, media 1,72 metro e pesava 144 quilos. Ele aderiu ao plano de exames para a cirurgia, media 1,72 metro e pesava 144 quilos. Ele aderiu ao plano de saúde oferecido pela Unimed-RO em 22 de junho de 2006. O prazo de carência do saúde oferecido pela Unimed-RO em 22 de junho de 2006. O prazo de carência do contrato é de dois anos. No entanto, o paciente tentava, há mais de um ano,

contrato é de dois anos. No entanto, o paciente tentava, há mais de um ano, fazer afazer a cirurgia indicada por seu médico após vários tratamentos contra a obesidade, cirurgia indicada por seu médico após vários tratamentos contra a obesidade, todos sem sucesso

todos sem sucesso.. Co

Como mo a a UnUnimimeded-RO -RO se se negnegou ou a a auautotoririzar zar o o prprococededimimenentoto, , o o papaciciententee ingressou com ação judicial. Pediu, também, indenização por danos morais pelo ingressou com ação judicial. Pediu, também, indenização por danos morais pelo desgaste emocional. Em junho de 2007, a Justiça de Porto Velho (RO) concedeu desgaste emocional. Em junho de 2007, a Justiça de Porto Velho (RO) concedeu llimimininarar, , dedetetermrmininanando do quque e a a UUninimemed-d-RO RO auautotoririzazasssse e o o prprococededimimenentoto independentemente do período de carência, sob pena de multa diária de R$ 500, até independentemente do período de carência, sob pena de multa diária de R$ 500, até o limite de R$ 15 mil. A cooperativa recorreu da decisão, mas o Tribunal de Justiça de o limite de R$ 15 mil. A cooperativa recorreu da decisão, mas o Tribunal de Justiça de Rondônia manteve a determinação e negou seguimento ao Recurso Especial para o Rondônia manteve a determinação e negou seguimento ao Recurso Especial para o STJ.

STJ.

A Unimed

A Unimed recorreu recorreu diretamente diretamente ao ao Superior Superior Tribunal Tribunal de de Justiça, por Justiça, por meio meio dede uma Medida Cautelar, com a intenção de não só ter admitido o Recurso Especial, uma Medida Cautelar, com a intenção de não só ter admitido o Recurso Especial, como de suspensão da obrigação de autorizar a cirurgia. Esse pedido foi negado pelo como de suspensão da obrigação de autorizar a cirurgia. Esse pedido foi negado pelo ministro Fernando Gonçalves e referendado pela 4ª Turma.

ministro Fernando Gonçalves e referendado pela 4ª Turma. MC 14.134MC 14.134

Terça-feira, 27 de março de 2012. Terça-feira, 27 de março de 2012. Plano de saúde terá que arcar com

Plano de saúde terá que arcar com despesas médicas de cirurgia bariátricadespesas médicas de cirurgia bariátrica Do TJDF

Do TJDF

O juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga condenou a Sul América Serviços Médicos a O juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga condenou a Sul América Serviços Médicos a arcar com todas as despesas decorrentes de um procedimento cirúrgico (cirurgia arcar com todas as despesas decorrentes de um procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) realizado por um beneficiário. Na mesma decisão, o juiz condenou a bariátrica) realizado por um beneficiário. Na mesma decisão, o juiz condenou a operadora a pagar R$ 5 mil de danos morais ao autor, bem como os honorários operadora a pagar R$ 5 mil de danos morais ao autor, bem como os honorários ad

advovocacatíctícioios s no no valvalor or de de R$ R$ 1 1 mimil l e e cucuststas as prprococesessusuaiais. s. No No enentetendindimementnto o dodo mag

magististradrado, o, tratratandtando-se o-se de de tratratamtamentento o médmédico ico de de natnaturezureza a urgurgentente, e, cujcujo o nãonão atendimento redundaria em lesões irreparáveis ou de difícil reparação ao autor, a atendimento redundaria em lesões irreparáveis ou de difícil reparação ao autor, a obrigação mostra-se devida.

obrigação mostra-se devida. Seg

Segundundo o o o procprocessesso, o, o o autautor or foi foi diadiagnosgnosticticado ado com com obesobesidaidade de mórmórbidbida, a, sensendodo indicada a cirurgia bariátrica. A operadora se recusou a custear as despesas indicada a cirurgia bariátrica. A operadora se recusou a custear as despesas médico-hospitalares do procedimento cirúrgico do tipo banda gástrica ajustável por vídeo, hospitalares do procedimento cirúrgico do tipo banda gástrica ajustável por vídeo, mesmo tendo sido atendidas todas as especificações médicas.

mesmo tendo sido atendidas todas as especificações médicas.

Em sua resposta (defesa), a Sul América afirmou que, de fato, houve recusa para o Em sua resposta (defesa), a Sul América afirmou que, de fato, houve recusa para o tra

tratametamento nto médmédico ico requrequerierido do pelpelo o autautor, or, uma uma vez vez que que o o proprocedcedimeimento nto médmédicoico solicitado não constava do rol da agência regulatória. Assegurou ainda que em se solicitado não constava do rol da agência regulatória. Assegurou ainda que em se tr

tratatanando do de de trtratatamamenento to de de alalta ta cocompmplelexixidadadede, , a a auautotoririzazaçãção o dedepependnde e dodo preenchimento de requisitos pré-estabelecidos, que não foram demonstrados pela preenchimento de requisitos pré-estabelecidos, que não foram demonstrados pela par

parte te autautora. Afirmora. Afirmou ou tamtambém bém que que não não prapraticticou ou qualqualquer ato quer ato ilíilícitcito, o, não não sensendodo responsável pelos supostos danos morais suportados.

responsável pelos supostos danos morais suportados.

O magistrado, ao apreciar o caso, reconheceu o vínculo jurídico-obrigacional entre as O magistrado, ao apreciar o caso, reconheceu o vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, decorrente do plano de saúde, que está sob a égide das normas do Código de partes, decorrente do plano de saúde, que está sob a égide das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o ele, a norma consumerista considera Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o ele, a norma consumerista considera defeito quando o produto ou serviço não oferecer a segurança que dele legitimamente defeito quando o produto ou serviço não oferecer a segurança que dele legitimamente se espera.

se espera. "C

"Conontrtratata-sa-se e plplanano o de de sasaúdúde e cocom m a a fifinanalilidadade de dede, , hahavevendo ndo nenecescessisidaddade e dede tratamento médico, seja feito o pronto atendimento. Verifica-se no processo defeito na tratamento médico, seja feito o pronto atendimento. Verifica-se no processo defeito na prestação do serviço de saúde, na medida em que, considerando os próprios termos prestação do serviço de saúde, na medida em que, considerando os próprios termos do ajuste, dever-se-ia disponibilizar tratamento médico geral e específico ao autor", do ajuste, dever-se-ia disponibilizar tratamento médico geral e específico ao autor", assegurou o juiz.

assegurou o juiz.

Ainda segundo o julgador, diferentemente

Ainda segundo o julgador, diferentemente do que foi afirmado do que foi afirmado pelo Plano de Saúde, apelo Plano de Saúde, a ci

cirurrurgigia a babaririátrátricica a coconsnsta ta do do rol rol dodos s prproceocedidimenmentotos s auautotoririzazadodos s pepela la agagênênciciaa reguladora, não se podendo alegar, ainda que a causa fosse superveniente, a não reguladora, não se podendo alegar, ainda que a causa fosse superveniente, a não autorização do ato médico, sob a premissa de ausência de cobertura.

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PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA. ALEGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA. ALEGAÇÃO DE D

DOOEENNÇÇA A PPRRÉÉ--EEXXISISTETENNTTEE. . PPRRAAZZO O DDE E CCAARRÊÊNNCCIIAA. . AAUUSSÊÊNNCCIIA A DDEE PREQUESTIONAMENTO.

PREQUESTIONAMENTO. 1.1. "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram"O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por fal

faltar tar o o reqrequisuisito ito do do preprequequestistionaonamenmento" to" (Sú(Súmulmula a 356356/ST/STF).F). 2.2. A A gastrogastroplastiplastia,a, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento est

estétiético co ou ou mermero o tratratamtamentento o emaemagregrecedcedor, or, revrevela-ela-se se comcomo o circirurgiurgia a essessencencial ial àà sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.

cirúrgica. 3.3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária àAdemais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no

de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser poderia ser facilmente detectada.

facilmente detectada. 4.4.No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidasNo caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seg

segurauradora dora supsuportortar ar as as desdespespesas as decdecorreorrentes ntes de de gasgastrotroplasplastia tia indindicaicada da comocomo tr

trataatamemento nto de de obobesesididadade e mómórbrbidaida.. 5.5. ReRecucursrso o nãnão o prprovovidido. o. (9(9808032326 6 RNRN 2007/0195089-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 2007/0195089-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 01/03/2011, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2011)

01/03/2011, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2011)

“Obesidade mórbida reconhecida, com evidente risco à saúde da parte agravada, “Obesidade mórbida reconhecida, com evidente risco à saúde da parte agravada, prescrita por médico conveniado da agravante – Cirurgia redutora do estômago que prescrita por médico conveniado da agravante – Cirurgia redutora do estômago que não tem fins estéticos, mas necessária para os fins propostos, diante da prova não tem fins estéticos, mas necessária para os fins propostos, diante da prova in

ineqequívuívococa a acacosostadtada a – – PePedidido do veverorossssímímilil. . AbAbususivivididade ade na na nenegagatitiva. va. TuTutetelala ant

anteciecipadpada, a, pelpelo o imeimediadiato to cuscusteiteio o dos dos proprocedcedimeimentosntos, , reguregularlarmentmente e defdeferierida.da. Inúmeros precedentes jurisprudenciais, inclusive desta corte. Agravo à unanimidade Inúmeros precedentes jurisprudenciais, inclusive desta corte. Agravo à unanimidade improvido.” (TJPE – AI 72845-8 –

improvido.” (TJPE – AI 72845-8 – Rel. Des. Antônio Camarotti – DJPE 29.01.2003);Rel. Des. Antônio Camarotti – DJPE 29.01.2003); Plano de saúde - Paciente com IMC 48,89 e que apresenta hipertensão arterial, Plano de saúde - Paciente com IMC 48,89 e que apresenta hipertensão arterial, úlcer

úlcera a péptipéptica e ca e hérnia discai - hérnia discai - CirurgCirurgia de ia de obesidobesidade mórbida [gastrologiade mórbida [gastrologia a redutoredutora]ra] indicada para o caso Alegação de procedimento não coberto pelo contrato indicada para o caso Alegação de procedimento não coberto pelo contrato -Paciente com risco de morte extremo, implicando na urgência da cirurgia - Recurso Paciente com risco de morte extremo, implicando na urgência da cirurgia - Recurso provido para determinar que a seguradora arque com o procedimento indicado como provido para determinar que a seguradora arque com o procedimento indicado como necessário para curar a patologia apresentada pela autora. (4050724500

necessário para curar a patologia apresentada pela autora. (4050724500 SPSP, Relator:, Relator: Enio Zuliani; Data de Julgamento: 27/03/2008, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Enio Zuliani; Data de Julgamento: 27/03/2008, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2008)

Publicação: 23/04/2008)

Apelação Cível - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada – Plano Apelação Cível - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde Cirurgia Bariátrica Obesidade Mórbida associada a outras doenças de saúde Cirurgia Bariátrica Obesidade Mórbida associada a outras doenças Indicação médica atestando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico Indicação médica atestando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico -Contr

Contrato de ato de Adesão - Aplicação do Código de Adesão - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Alegação deDefesa do Consumidor - Alegação de doença pré existente e máfé da apelada afastada Prazo de carência observado doença pré existente e máfé da apelada afastada Prazo de carência observado cláusula limitativa de direitos do consumidor Abusividade Custas processuais cláusula limitativa de direitos do consumidor Abusividade Custas processuais -Sucumbência mínima - Obrigação da parte sucumbente de arcar com o pagamento Sucumbência mínima - Obrigação da parte sucumbente de arcar com o pagamento integr

integral al das despesas processuadas despesas processuais - is - decisdecisão ão mantidmantida a - Apelo - Apelo desprovdesprovido. Código deido. Código de defesa do consumidor. (7235254 PR 0723525-4, Relator: Renato Braga Bettega; Data defesa do consumidor. (7235254 PR 0723525-4, Relator: Renato Braga Bettega; Data de Julgamento:

de Julgamento:24/03/201124/03/2011, 9ª Câmara Cível, Data de , 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 612)Publicação: DJ: 612)

Paciente com obesidade mórbida ganha direito

Paciente com obesidade mórbida ganha direito à cirurgiaà cirurgia

07 de setembro de 2009, às 20h30min 07 de setembro de 2009, às 20h30min

Um paciente que sobre de obesidade mórbida ganhou na Justiça o direito de fazer Um paciente que sobre de obesidade mórbida ganhou na Justiça o direito de fazer cirurg

cirurgia de redução do ia de redução do estômaestômago, negado pelo seu plano de go, negado pelo seu plano de saúde. A decisão foi dasaúde. A decisão foi da 3ª Câmara Cível, em julgamento de Apelação Cível quinta-feira, 17, movido pela 3ª Câmara Cível, em julgamento de Apelação Cível quinta-feira, 17, movido pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

O cliente do Plano de Saúde já havia ganho o direito de fazer o procedimento O cliente do Plano de Saúde já havia ganho o direito de fazer o procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia Fobi Capella Vídeo Laparoscópica, bem como cirúrgico denominado Gastroplastia Fobi Capella Vídeo Laparoscópica, bem como todos os procedimentos pré e pós -operatórios a ele inerentes, em Ação Ordinária de todos os procedimentos pré e pós -operatórios a ele inerentes, em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c pedido liminar de tutela antecipada, com a decisão do Juiz da Obrigação de Fazer c/c pedido liminar de tutela antecipada, com a decisão do Juiz da 1ª Vara Cível de Natal.

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O CASSI alegou que o paciente,

O CASSI alegou que o paciente, apesar do quadro de obesidade mórbida, não seapesar do quadro de obesidade mórbida, não se encontrava em risco de vida eminente

encontrava em risco de vida eminente, ademais, sequer se deu ao trabalho de, ademais, sequer se deu ao trabalho de demonstrar o fato constitutivo de seu direito (art. 333, I, do CPC), omitindo que fora demonstrar o fato constitutivo de seu direito (art. 333, I, do CPC), omitindo que fora con

convidvidado ado pelpela a CASCASSI SI parpara a aderaderir ir ao ao plaplano no que que concontemtemplavplava a o o proprocedcedimeimentonto cirúrgico, e negou-se, ao tempo que investe contra o contrato firmado sob inequívoca cirúrgico, e negou-se, ao tempo que investe contra o contrato firmado sob inequívoca vontade, feito de acordo com a necessidade do associado na época.

vontade, feito de acordo com a necessidade do associado na época. Afirmou,

Afirmou, que, que, as as provas provas juntadas juntadas comprovam comprovam que que o o cliente cliente há há mais mais de de um um ano ano jájá vinha se preparando para a cirurgia e contudo, não buscou em nenhum momento se vinha se preparando para a cirurgia e contudo, não buscou em nenhum momento se adequar ao plano CASSI Saúde Família III, o que enfatiza a sua total falta de vontade adequar ao plano CASSI Saúde Família III, o que enfatiza a sua total falta de vontade em se adequar ao plano oferecido, afastando portanto a idéia de contrato de adesão, em se adequar ao plano oferecido, afastando portanto a idéia de contrato de adesão, pois a parte tem sim poder de escolher o plano que mais se adeque as suas pois a parte tem sim poder de escolher o plano que mais se adeque as suas necessidades. Alega ainda que a cirurgia não seria negada caso o autor tivesse necessidades. Alega ainda que a cirurgia não seria negada caso o autor tivesse migrado para o Plano CASSI Saúde Família III, incabível que a recusa à autorização migrado para o Plano CASSI Saúde Família III, incabível que a recusa à autorização para o procedimento lhes acarrete dano imediato eis que aquele teve tempo de se para o procedimento lhes acarrete dano imediato eis que aquele teve tempo de se adequar ao plano.

adequar ao plano. O

O plplanano o de de SaSaúdúde e susuststenentotou u quque e a a dedecicisãsão o fafavovorárávevel l ao ao clclieientnte e cacararactctererizizaa enriquecimento sem causa, em detrimento dele e dos demais segurados. Ainda enriquecimento sem causa, em detrimento dele e dos demais segurados. Ainda seg

segundundo o o o PlaPlano, no, o o concontratrato to em em quesquestão tão vedveda a expexpresressamsamentente e o o tratratametamento nto dede obesidade afastando-se assim a alegação de arbitrariedade ou negligência por parte obesidade afastando-se assim a alegação de arbitrariedade ou negligência por parte da CASSI, que apresentou alternativa de solução com a adaptação contratual. A da CASSI, que apresentou alternativa de solução com a adaptação contratual. A CASSI pediu revogação de sua condenação, a obrigatoriedade do cliente de CASSI pediu revogação de sua condenação, a obrigatoriedade do cliente de restituí-la dos valores pagos indevidamente e que o cliente seja obrigado a migrar para o la dos valores pagos indevidamente e que o cliente seja obrigado a migrar para o plano Saúde CASSI Família III.

plano Saúde CASSI Família III.

O relator, juiz convocado Kennedi de Oliveira Braga entendeu que a decisão de O relator, juiz convocado Kennedi de Oliveira Braga entendeu que a decisão de primeiro grau não mereceu reforma, pois, na sua visão,

primeiro grau não mereceu reforma, pois, na sua visão, há perigo de lesão grave ehá perigo de lesão grave e irreparável para o paciente caso tenha de esperar o final da ação judicial, pois é irreparável para o paciente caso tenha de esperar o final da ação judicial, pois é fato notório que as pessoas

fato notório que as pessoas que sofrem de obesidade mórbida têm aque sofrem de obesidade mórbida têm aumentadosumentados os riscos de desenvolver doenças diversas como diabetes, pressão alta, etc os riscos de desenvolver doenças diversas como diabetes, pressão alta, etc. De. De outra parte, entendeu que não há qualquer perigo de dano irreparável à CASSI pela outra parte, entendeu que não há qualquer perigo de dano irreparável à CASSI pela realização da cirurgia, bem como, pela determinação de arcar com o tratamento realização da cirurgia, bem como, pela determinação de arcar com o tratamento necessário ao pós-operatório.

necessário ao pós-operatório.

Ainda

Ainda que que indiscutível indiscutível a a legitimidalegitimidade de da da cláusula cláusula de de carência carência estabeleciestabelecida da emem con

contratrato to volvolununtartariaiamenmente te aceaceito ito por por aqaqueluele e que que ingingresressa sa em em plaplano no de de saúsaúdede, , mermereceece reparos, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, urgente e/ou reparos, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, urgente e/ou de emergência, constituída por necessidade de tratamento decorrente de

de emergência, constituída por necessidade de tratamento decorrente de doença gravedoença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida

seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.. Ple

Pleiteiteiaia-se-se, , no no cascaso, o, o o recreconhonheciecimenmento, to, pelpela a autautorioridaddade e jujudicdicialial, , da da abuabusivsiva a ee engessada interpretação da cláusula de carência pela Unimed, uma vez que sequer foi engessada interpretação da cláusula de carência pela Unimed, uma vez que sequer foi registrado Obesidade de Grau III (Mórbida) no registro de patologias preexistentes, sem registrado Obesidade de Grau III (Mórbida) no registro de patologias preexistentes, sem quaisquer manifestações formais em 72 horas como assevera seu protocolo, negando o fim quaisquer manifestações formais em 72 horas como assevera seu protocolo, negando o fim maior do contrato de assistência médica, o amparo à vida e à saúde, o que, com eficiência, maior do contrato de assistência médica, o amparo à vida e à saúde, o que, com eficiência, tem sido combatido pela jurisprudência, sob a luz dos princípios constitucionais da dignidade tem sido combatido pela jurisprudência, sob a luz dos princípios constitucionais da dignidade humana e da proteção ao consumidor, a

humana e da proteção ao consumidor, a parte mais fraca na parte mais fraca na relação jurídica de consumo.relação jurídica de consumo. Busca-se também no Poder Judiciário a concessão, a título de antecipação de tutela Busca-se também no Poder Judiciário a concessão, a título de antecipação de tutela e/ou limin

e/ou liminar, do direito de a Promar, do direito de a Promovente realizaovente realizar a citada cirurgia cr a citada cirurgia com a rapidez om a rapidez possível,possível, pois, com a Síndrome do Comer Compulsivo, seu sobrepeso e seus

pois, com a Síndrome do Comer Compulsivo, seu sobrepeso e seus problemaproblemas colaterais sós colaterais só tendem a aumentar, tudo como

tendem a aumentar, tudo como indicado pelos médicos especialiindicado pelos médicos especialistas e stas e constante dos laudosconstante dos laudos anexados, sob pena de arcar com

anexados, sob pena de arcar com multa diária a ser arbitrada por este multa diária a ser arbitrada por este douto Juízo.douto Juízo.

No mérito, ainda se pretende declarar o direito da Promovente ter assegurada a No mérito, ainda se pretende declarar o direito da Promovente ter assegurada a rea

realizlizaçãação o desdeste te tiptipo o de de tratratamtamentento o o o mamais is raprapididameamente nte popossíssível vel a a circirurgurgia ia conconforformeme requisitado pelo médico credenciado, uma vez que se reveste de urgência pelo caráter requisitado pelo médico credenciado, uma vez que se reveste de urgência pelo caráter crescente e inexorável da patologia que lhe acomete, por ser inerente à finalidade do plano crescente e inexorável da patologia que lhe acomete, por ser inerente à finalidade do plano de saúde disponibilizá-la ao consumidor, sem vantagem manifesta do seu imensurável de saúde disponibilizá-la ao consumidor, sem vantagem manifesta do seu imensurável maior poder econômico, social e

(9)

O

O CóCódidigo go de de DeDefesfesa a do do ConConsumsumidoidor r gagaranrante te o o didireireito to da da ProPromovmovenente te em em ter ter ga

gararantntidida a a a cocobebertrturura a do do plplanano o de de sasaúdúde e papara ra a a cicirururgrgia ia nenececessssárária ia ao ao prpronontoto restabelecimento da sua saúde. Estabelece a Lei n° 8.078/90:

restabelecimento da sua saúde. Estabelece a Lei n° 8.078/90:

Art. 51. “São

Art. 51. “São nulas de pleno dnulas de pleno direito, entre ireito, entre outras, as outras, as cláusulas contratuais relatcláusulas contratuais relativas aoivas ao fornecimento de produtos e serviços que:

fornecimento de produtos e serviços que: IV

IV – – estestabeabeleclecerem erem obrobrigaçigações ões conconsidsideraderadas as iníiníquasquas, , abuabusivsivas, as, que que colcoloquoquem em oo consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

equidade; §1

§1oo_{. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:}_{. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:}

II – restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, II – restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objetivo ou o equilíbrio contratual;

de tal modo a ameaçar seu objetivo ou o equilíbrio contratual; III

III – – se se mosmostra tra excexcessessivaivamenmente te oneronerosa osa parpara a o o conconsumsumidoidor, r, conconsidsideranerando-sdo-se e aa natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”

peculiares ao caso.”

Na análise e avaliação das práticas exercidas pelas operadoras de seguro-saúde,

como é o caso da ré Unimed, deve-se ter em

como é o caso da ré Unimed, deve-se ter em mente que estas empresas atuam no mercadomente que estas empresas atuam no mercado

prestando um serviço de relevância pública, delegado pelo Estado, como se constata pela

leitura dos artigos 197 e 199

leitura dos artigos 197 e 199 da Constituição Federal,da Constituição Federal, in verbisin verbis::

“Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder

Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle,

devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por

pessoa física ou jurídica de direito privado.”

“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.”

Ao mesmo tempo em que é dado às

Ao mesmo tempo em que é dado às operadoras de planooperadoras de planos de saúde, como é o s de saúde, como é o casocaso

da UNIMED, a autorização pelo Estado para explorarem uma atividade considerada de

relevância pública - a assistência à saúde –, o Poder Público impõe às operadoras o dever

de obedecer às diretrizes impostas pelos princípios e normas que regem a

de obedecer às diretrizes impostas pelos princípios e normas que regem a atividadeatividade..

Um

Um dedeststes es prprinincícípipios os fufundndamamenentatais is esestá tá exexprpresesso so no no arartitigo go 1º1º, , ininciciso so IIIIII, , dada

Constituição Federal, que prevê como um dos fundamentos da República Federativa do

Brasil a dignidade da pessoa humana.

Analisand

Analisando-se o-se o o artigo artigo 1º, 1º, inciso inciso III, III, acima acima citado, citado, com com os os artigos artigos 5º, 5º, caput caput e e incisoinciso

XXXII e 196, todos da Carta Magna, conclui-se que o nosso sistema jurídico visa instituir,

como alguns dos direitos fundamentais do consumidor, o direito à vida, à saúde e à

dignidade como pessoa humana.

Observe-se

Observe-se o que o que dizem os dispositivos legais supramencionados:dizem os dispositivos legais supramencionados:

“A

“Artrt. . 5º5º. . ToTodos dos sãsão o igiguauais is perperantante e a a lelei, i, sesem m didiststininçãção o de de ququalalququer er nanatuturerezaza,,

garant

garantindo-sindo-se e aos brasileiros e aos brasileiros e aos estrangeiroaos estrangeiros s resideresidentes no ntes no país a país a inviolinviolabiliabilidadedade

do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos

seguintes:

...XXXII – o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor.”

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e

ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação.”

Específico à matéria em questão, o artigo 4º, caput, do Código de Defesa do

Consumid

Consumidor, confirma que or, confirma que um dos objetivos da um dos objetivos da Política Nacional das Relações de ConsumoPolítica Nacional das Relações de Consumo

é

é o o ““atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade,atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade,

saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua

qualidade de vida

qualidade de vida, bem como, bem como a transparênciaa transparênciae harmonia das relações de consumo.”e harmonia das relações de consumo.”

Assim

Assim sendo, sendo, qualquer qualquer cláusula cláusula contratual contratual ou ou prática prática exercida exercida pelo pelo fornecedor fornecedor queque

afronte tais princípios e normas, diretrizes do sistema de proteção à saúde e dignidade do

consumidor, é nula de pleno direito ou considerada abusiva, pois ofende aos princípios do

sistema jurídico ao qual