Fraturas de face em idosos: estudo retrospectivo de um
ano em hospital público de Belo Horizonte MG)
Geriatric facial fractures: one year retrospective study in a public hospital
Palavras-chave: Traumatismos faciais; Traumatismos maxilofaciais; Idosos. Key words: Facial injuries; Maxillofacials injuries; Maxillary fractures; Aged.
Bruno Ramos Chrcanovic * Leandro Napier de Souza ** Belini Freire-Maia ***
* Estagiário do Serviço de Cirurgia e Trauma-tologia Buco-Maxilo-Facial da Fundação Hos-pitalar Estado de Minas Gerais.
E-mail: brunochrcanovic@hotmail.com ** Doutorando em Estomatologia da
Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Minas Gerais (UF-MG) Professor do Centro Universitário Newton Paiva. E-mail: napier@lifecenter.com.br
*** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (EU-RJ). Professor da PUC-MG. E-mail:belini@lifecenter.com.br
RESUMO
Introdução - Os adultos jovens são a faixa etária predominante no trauma maxilofacial. Apesar disto, um aumento de incidência tem sido observado em idosos, como conseqüência do aumento da expectativa de vida da população e do estilo de vida mais ativa dos idosos. Materiais e Métodos - Amostra retrospectiva obtida de prontuários arquivados de pacientes atendidos durante o ano de 2000, pela CTBMF (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) no Hospital Maria Amélia Lins de Belo Horizonte. Resultados - O presente estudo demonstrou que a principal etiologia deste tipo de trauma em idosos são as quedas e que a grande maioria destes pacientes não é submetida a um tratamento cirúrgico, e sim conservador. Conclusão - Os idosos são mais acometidos por quedas como causa de fraturas faciais em comparação à população adulta.
ABSTRACT
Introduction - The young adults are the predominant group in maxillofacial
trauma. An increased incidence has been observed in the elderly as a consequence of an increased population's life expectation, and with a more active lifestyle of the elderly. Materials and Methods - retrospective sample obtained from patients medical files, attended in the year of 2000, by the Oral and Maxillofacial Surgery in the Maria Amélia Lins Hospital in Belo Horizonte. Results - This study noted that the principal etiology of maxillofacial trauma in the elderly is the falls, and that the bulk of these patients are treated conservatively. Conclusion
- The elderly population has more falls as cause of facial fractures as the adult
population.
INTRODUÇÃO
Estudos epidemiológicos de trau-ma trau-maxilofacial têm mostrado que adultos jovens homens são as vítimas predominantes5,11,19,25. Entretanto, por vários anos, um aumento na incidência tem sido observada nos idosos, como conseqüência do aumento na longe-vidade, que resulta em maior porcen-tagem de pessoas idosas na população, e do estilo de vida mais ativo15,22,24.
Embora os princípios de tratamento das fraturas sejam os mesmos, fatores especiais, como atrofia óssea, capaci-dade reduzida para reparo tecidual e condições patológicas freqüentemente encontradas na velhice, influenciam os métodos de tratamento14. Foi reali-zado um estudo retrospectivo no Hos-pital Maria Amélia Lins (HMAL) de Belo Horizonte/MG, com pacientes de 60 ou mais anos de idade e com
histó-ria de trauma facial, atendidos pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF), duran-te o ano de 2000.
MATERIAIS E MÉTODOS
A amostra foi obtida dos arquivos do HMAL, referente aos pacientes atendidos e tratados pelo serviço de CTBMF do referido hospital, no perí-odo de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2000. O estudo compre-ende uma análise descritiva desta amos-tra de pacientes, aamos-través da realização de coleta de dados dos prontuários arquivados. Os dados foram inicial-mente agrupados, conforme os seguin-tes itens: (1) Localização da(s) fratura(s); (2) Etiologia do trauma; (3) Idade; (4) Sexo; (5) Tratamento. Os dados foram submetidos à estra-tificação em porcentagens para que se avaliasse o impacto no Serviço de CTBMF.
RESULTADOS
Durante o ano de 2000, foram rea-lizadas no HMAL, 5573 consultas ambulatoriais pela clínica CTBMF, em 1556 pacientes. Destes pacientes, 1024 apresentaram-se por motivo de trauma facial8. Desta amostra, um total de 43 pacientes tinha uma idade de 60 anos ou mais, obtendo uma porcentagem de 4,20% de pacientes idosos. Destes pa-cientes, 60,47% eram do sexo mascu-lino (Tabela 1). Dos 43 pacientes, 35 (81,40%) apresentaram fraturas, sen-do 76,47% sen-do sexo feminino e 84,62% do sexo masculino (Tabela 2). A idade variou de 60 a 86 anos, sendo a faixa etária mais prevalente a de 60-69 anos, com 44,19% dos pacientes (Tabela 3). No grupo de pacientes que apresentou fraturas, a média por paciente foi de 1,42 (Tabela 4), sendo 1,59 no sexo masculino e 1,15 no feminino. Os os-sos nasais foram o segmento do esque-leto facial mais acometido, com 26% do total das fraturas, sendo seguido por fraturas do complexo zigomático com 24%, e por corpo mandibular e
côndilo mandibular, ambos com 12% cada (Tabela 5). Considerando a man-díbula como um todo, este foi o osso mais acometido, com 30% das fraturas (Tabela 5). Houve uma diferença sig-nificativa entre as fraturas do comple-xo zigomático, corpo mandibular, côndilo mandibular e arco zigomático, entre os sexos masculino e feminino (Tabela 5). As quedas representaram a etiologia preponderante com 53,49%, seguida por agressão física, 23,26%, e acidentes automobilísticos, 13,95% (Tabela 6). As mulheres não foram acometidas por agressão e acidentes ciclísticos, e os homens não sofre-ram acidentes motociclísticos (Ta-bela 6). Cerca de 85% dos pacientes foram submetidos a tratamento con-servador, sendo que os pacientes do sexo masculino foram submetidos a tratamento cirúrgico em número su-perior a duas vezes o de pacientes do sexo feminino (18,18% contra 7,69%), conforme Tabela 8.
DISCUSSÃO
Enquanto pessoas mais velhas freqüentemente são vítimas de trauma de menor gravidade, sua mortalidade e a quantidade de recursos de cuidados de saúde que consomem são signi-ficantes quando comparados com ou-tros segmentos da população17,21,27. Hussain et al.18 (1994) analisaram os mecanismos do trauma craniofacial, tendo encontrado que, para pacientes acima de 50 anos, as quedas são res-ponsáveis pela maior parte dos trau-mas craniofaciais, sendo seguidas por agressão e acidentes com veículos mo-torizados (AVM). Este estudo, com pacientes acima de 60 anos, também demonstrou esta ordem de prevalência de etiologia (Tabela 6). O grupo de pacientes idosos do estudo de Falcone et al.12 (1990) possuía uma significante porcentagem de doença médica subjacente, que tem mostrado contri-buir para o alto número de quedas observado na população idosa20. Essa avaliação não foi realizada em nosso
estudo. Oreskovich et al.22 (1984) e Demaria et al.9 (1987) demonstraram que de metade a 2/3 de todos os trau-mas geriátricos são devidos a quedas. Estas também representaram a causa mais freqüente nos estudos de Falcone et al.12 (1990) e Gerbino et al.14 (1999), em contraste com a população adulta normal em que os acidentes de trânsito predominam18,22,24. Este estudo está de acordo com estes artigos, demonstran-do uma preponderância da queda como etiologia principal de fraturas faciais em idosos, representando 53,49% dos casos (Tabela 6). Os idosos são parti-cularmente propensos ao trauma após uma queda por causa das conseqüên-cias fisiológicas do envelhecimento, presença de condições patológicas sistêmicas e o uso de drogas psicotró-picas. Em razão destas causas, a fre-qüência de injúrias associadas é redu-zida, sendo encontrada em 22,5% dos pacientes14. No estudo de Goldschmidt et al.15 (1995), as mulheres tinham mais fraturas por quedas (65%), en-quanto os homens eram mais propen-sos a trauma por AVM (56,8%). Neste estudo, ambos os sexos foram mais propensos a trauma por queda. No estudo de Gerbino et al.14 (1999), 211 pacientes apresentaram fraturas em apenas um local, ao passo que 11 paci-entes apresentaram fraturas em dois lugares, chegando a uma média de 1,05 fratura por paciente. Este estudo apresentou uma taxa mais alta, com 1,42 fratura por paciente. Um compa-rativo da etiologia do trauma facial em idosos apresenta-se na Tabela 9.
A população idosa representou 9,9% de todos os pacientes hospitali-zados por trauma maxilofacial no es-tudo de Gerbino et al.14 (1999), che-gando a 11,6% dos pacientes em nosso estudo, não sendo, necessariamente, todos hospitalizados. A faixa etária mais acometida foi a de 60 a 69 anos (Tabela 3), com mais da metade da população estudada, provavelmente, devido ao fato de que a expectativa de vida dos brasileiros não ultrapassa, em
Tabela 1. Distribuição dos pacientes idosos com trauma de face por sexo.
Sexo % (n)
Masculino 60,47 (26)
Feminino 39,53 (17)
Total 100,00 (43)
Tabela 2. Distribuição dos pacientes idosos com trauma de face por acometimento por fratura ou não.
Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
Sem fratura 23,53 (4) 15,38 (4) 18,60 (8)
Com fratura(s) 76,47 (13) 84,62 (22) 81,40 (35)
Total 100,00 (17) 100,00 (26) 100,00 (43)
Tabela 3. Distribuição dos pacientes idosos com trauma de face por faixa etária.
Faixa etária Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
60-69 29,41 (5) 53,85 (14) 44,19 (19)
70-79 47,06 (8) 34,61 (9) 39,53 (17)
80-86 23,53 (4) 11,54 (3) 16,28 (7)
Total 100,00 (17) 100,00 (26) 100,00 (43)
Tabela 4. Média de fraturas de face por paciente.
Feminino Masculino Total
(Proporção) (Proporção) (Proporção) Somente pacientes com fraturas 1,15 (15/13) 1,59 (35/22) 1,42 (50/35) Todos os pacientes 0,88 (15/17) 1,34 (35/26) 1,16 (50/43)
Tabela 5. Localização das fraturas de face em idosos.
Localização Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
Nariz 33,33 (5) 22,86 (8) 26 (13)
Complexo zigomático 6,67 (1) 31,43 (11) 24 (12)
Corpo mandibular 20,00 (3) 8,57 (3) 12 (6)
Côndilo mandibular 26,66 (4) 5,71 (2) 12 (6)
Arco zigomático 0,00 (0) 11,43 (4) 8 (4)
Frontal tábua externa 6,67 (1) 5,71 (2) 6 (3)
Órbita 6,67 (1) 5,71 (2) 6 (3) Processo coronóide 0,00 (0) 2,86 (1) 2 (1) Parassínfise mandibular 0,00 (0) 2,86 (1) 2 (1) Ângulo mandibular 0,00 (0) 2,86 (1) 2 (1) Total mandíbula* 46,66 (7) 22,86 (8) 30 (15) Total 100,00 (15) 100,00 (35) 100,00 (50)
* Soma de corpo, côndilo, processo coronóide, ângulo e parassínfise mandibular.
Tabela 6. Etiologia do trauma de face em idosos.
Etiologia Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
Queda 70,59 (12) 42,31 (11) 53,49 (23) Agressão 0,00 (0) 38,46 (10) 23,26 (10) Auto 23,53 (4) 7,69 (2) 13,95 (6) Bicicleta 0,00 (0) 11,54 (3) 6,98 (3) Moto 5,88 (1) 0,00 (0) 2,32 (1) Total 100,00 (17) 100,00 (26) 100,00 (43)
muitos anos esta faixa de idade. En-controu-se a média de idade de 71,09 anos, na população de 60 anos ou mais, e Falcone et al.12 (1990) encon-traram uma média de 76,7 anos, na população de mais de 65 anos com trauma maxilofacial. A média de fra-turas por paciente geriátrico foi de 1,42 (Tabela 4), semelhante às taxas de outros estudos abrangendo grupos de pacientes adultos, como Do-naldson10 (1961) com 1,4, e Torgersen e Tornes26 (1992) com 1,36. Encon-trou-se uma proporção homem : mu-lher de 1,5:1 (Tabela 1), muito abaixo de outros estudos de trauma maxi-lofacial com população adulta, como 3,7 : 1 do estudo de Torgersen e Tor-nes26 (1992), e 5 : 1 encontrado por Van Hoff et al.28 (1977).
Neste estudo, a mandíbula foi o local mais acometido, com 30% das fraturas, seguido pelo nariz com 26% e pelo complexo zigomático por 24%. Houve uma diferença significativa entre fraturas do complexo zigomático entre homens e mulheres, 31,43%, contra 6,67% (Tabela 5), talvez devi-do ao fato que este osso seja mais acometido em traumatismos ocasio-nados por agressão física, fato que se espelha também na diferenças de aco-metimento entre os sexos neste estu-do, 38,46% nos homens, contra 0% nas mulheres (Tabela 6). O mesmo é observado nos casos de fraturas do arco zigomático (11,43% nos homens, contra 0% nas mulheres). Já as mulhe-res foram significantemente mais aco-metidas em fraturas do corpo mandi-bular (20%, contra 8,57% nos homens), côndilo mandibular (26,66% contra 5,71% nos homens), bem como na
mandíbula como um todo, 46,66%, contra 22,86% (Tabela 5), talvez tam-bém espelhando o fato de que as mu-lheres tenham sido mais envolvidas em acidentes traumáticos de quedas (70,59%, contra 42,31% nos homens) e acidentes com veículos motoriza-dos, 29,41%, contra 7,69% nos ho-mens (Tabela 6). Os acidentes com veículos motorizados são reconheci-dos por ocasionar fraturas mais gra-ves, em se comparando mandíbula, os ossos nasais e o complexo zigomá-tico15,16. No estudo de Goldschmidt et al.15 (1995), a distribuição das fraturas foi: terço superior da face, 4,2%; terço médio da face, 60,3%; terço inferior da face, 5,3%; e mandíbula, 27,5%; dados que se assemelham ao nosso estudo. Os AVM e as quedas represen-taram 82,7% da etiologia de todas as fraturas mandibulares. Vítimas de AVM foram mais susceptíveis a
fratu-ras múltiplas e traumas cranioma-xilofaciais mais extensos15. É razoável sugerir que, a localização das fraturas de face em pacientes adultos e pacien-tes idosos são semelhanpacien-tes, desde que ocasionadas pela mesma etiologia15.
As complicações pós-operatórias entre os pacientes idosos são na maio-ria de casos não diretamente relacio-nados às suas injúrias maxilofaciais. Doenças periodontais, incluindo recessão gengival e reabsorção alveolar progressiva, comumente ocorrem com o avanço da idade29. A presença de restaurações dentais ou dentes ausen-tes é também muito mais freqüente no grupo de idade geriátrica e apresenta um desafio único quando é tentado restaurar a oclusão e manter redução e fixação adequadas. Mesmo quando fixação intermaxilar é realizada, o ido-so pode enfrentar dificuldades secun-dárias à tolerância mais pobre de
fixa-ção intermaxilar, tal como má nutri-ção, respiração dificultada, e possíveis desordens de ATM, em razão do tem-po de fixação estendido requerido para cura óssea no idoso2,3. Tem-se aumen-tado o uso de fixação interna rígida com miniplacas4,23 para tratar fraturas maxilofaciais no idoso na tentativa de aliviar estes problemas e permitir a mobilização precoce. Os pacientes ido-sos de Falcone et al.12 (1990) parecem ter tolerado suas cirurgias e recupera-ção pós-operatória muito melhor quan-do não foi usada a fixação intermaxilar prolongada. Há também menor risco à qualquer coroa ou ponte fixa, e final-mente, a perda de peso associada com fixação intermaxilar, tem se tornado o menor dos problemas, especialmente para aqueles pacientes idosos que es-tavam nutricionalmente prejudicados previamente às injúrias. As conclu-sões clínicas de Falcone et al.12 (1990) são de que o idoso requer períodos maiores de imobilização para efetuar cura primária. Especificamente, Falcone et al.12 (1990) observaram que a fixação foi requerida por períodos mais longos de tempo na população idosa, comparada com a população adulta em ordem, para conseguir a mesma estabilidade da fratura. Elásti-cos de guia também foram utilizados mais freqüentemente após a liberação da fixação intermaxilar no grupo de idosos12. A reabsorção óssea pré-trau-mática e a natureza frágil dos ossos remanescentes podem levar à maior cominuição das fraturas no paciente idoso12. Diferentes capacidades de cura óssea, estado nutricional diminuído e osteoporose severa, podem todos con-tribuir para cura óssea demorada e para uma fixação mais prolongada para a cura de fraturas. Apesar das diferen-ças na idade, Falcone et al.12 (1990), defendem a aplicação dos mesmos princípios de redução prematura de fraturas, fixação estável e manutenção de oclusão pré-trauma, para ambos os grupos de pacientes, adultos e idosos. Em estudo com população de
ida-Tabela 7. Conduta realizada nos pacientes idosos com trauma de face.
Tratamento Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
Conservador 70,59 (12) 69,24 (18) 69,77 (30)
Cirúrgico 5,88 (1) 15,38 (4) 11,63 (5)
Pacientes sem fraturas 23,53 (4) 15,38 (4) 18,60 (8)
Total 100,00 (17) 100,00 (26) 100,00 (43)
Tabela 8. Tratamento realizado nos pacientes que apresentaram fraturas faciais.
Tratamento Feminino % (n) Masculino % (n) Total % (n)
Conservador 92,31 (12) 81,82 (18) 85,71 (30)
Cirúrgico 7,69 (1) 18,18 (4) 14,29 (5)
Total 100,00 (13) 100,00 (22) 100,00 (35)
Tabela 9. Comparativo entre estudos.
Goldschmidt et al. Gerbino et al. Falcone et al. Presente estudo
(1995) (1999) (1990) (2002)
Queda 43,5 % 55,9 % 42 % 53,49 %
AVM 38,5 % 35,1 % 52 % 16,27 %*
Agressão 9,26 % 3,6 % 4 % 23,26 %
Outros 9,26 % 5,4 % 2 % 6,98 %
de entre 60 e 94 anos15, a redução aberta foi usada em 4,6% dos pacien-tes, 37,6% foram tratados com redu-ção aberta e fixaredu-ção interna, 8,3% fo-ram tratados com redução fechada, e 49,5% não foram submetidos à corre-ção cirúrgica de suas fraturas faciais. No estudo de Gerbino et al.14 (1999), em população de 222 idosos de 60 a 91 anos, 89 pacientes (40,1%) não rece-beram nenhum tratamento, ao passo que 133 pacientes (59,9%) foram tra-tados com cirurgia. Destes casos cirúr-gicos, em 115 pacientes (86,5%) as fraturas foram tratadas por redução aberta e fixação interna, ao passo que a redução fechada foi usada em 18 pacientes (13,5%). Já no presente es-tudo, quase 70% dos pacientes tive-ram tratamento conservador, com 11,63% sendo submetidos à tratamen-to cirúrgico e os restantes 18,60% apre-sentaram trauma de face, sem fraturas (Tabela 7). Considerando-se somente os pacientes com fraturas, 85,71% fo-ram tratados de forma conservadora (Tabela 8). Foi observada uma taxa muito menor de tratamento cirúrgico em nosso estudo do que nos estudos prévios. No estudo de Falcone et al.12 (1990), 72% da população adulta com fraturas em face foi submetida à trata-mento cirúrgico, comparado com 40% da população idosa. Na velhice, a re-dução aberta e a fixação interna são particularmente indicadas para fratu-ras de mandíbula14. Em fraturas edêntulas, doença periodontal, presen-ça de dispositivos protéticos e ausên-cia de numerosos dentes, ensejam uma fixação maxilomandibular problemá-tica14; além disso, a situação anatômica é desfavorável, o osso é atrófico, e a osteogênese e o fluxo sangüíneo são reduzidos6. O tempo mais longo de imobilização necessário para a conso-lidação da fratura significa que a fixa-ção maxilomandibular é particular-mente onerosa em relação à nutrição e à respiração1. Adicionado a isso, há uma área de superfície reduzida para cura, instabilidade torsional, e uma
significante7 força muscular não opo-nente. O grupo de maior risco de pseu-doartrose e miniplacas quebradas são pacientes com fraturas do corpo dibular e com uma quantidade de man-díbula residual menor que 20 mm14. Na ausência do efeito estabilizador dos dentes, este lugar anatômico age como um fulcro para a ação dos mús-culos supra-hióideos e para os múscu-los que elevam a mandíbula13. A inter-venção cirúrgica é indicada menos freqüentemente em trauma facial na velhice, por causa das mudanças fisio-lógicas, psicológicas e sociais trazidas pelo processo de envelhecimento. En-tretanto, os princípios de tratamento, os resultados e as complicações, não diferem muito neste grupo, compara-do com a população adulta normal14.
Segundo Goldschmidt et al.15 (1995): (1) o paciente de trauma cra-niomaxilofacial geriátrico é pronta-mente tratável tanto com técnicas con-servadoras quanto por técnicas cirúr-gicas mais agressivas; (2) estes paci-entes tipicamente apresentam menor gravidade de trauma em cabeça e pes-coço, e menos fraturas de terço médio da face devido quedas e AVM; (3) pacientes geriátricos parecem ter uma incidência similar de fraturas mandi-bulares e de terço médio da face e, geralmente são tratados com redução aberta e fixação interna, como é freqüentemente aplicado em pacien-tes mais jovens; (4) o paciente de trau-ma geriátrico possui, muitas vezes, condição médica subjacente que pode complicar o tratamento.
CONCLUSÃO
Pode-se dizer que o paciente idoso, em comparação à população adulta, é mais acometido por quedas como cau-sa de fraturas faciais, e que o sexo masculino também é o sexo predomi-nante em trauma facial em idosos, como ocorre na população adulta, ape-sar de a proporção com o sexo femini-no ser mefemini-nor em comparação com a população adulta. Mesmo sendo o
tra-tamento cirúrgico realizado com os mesmos princípios do tratamento rea-lizado em adultos, os idosos são trata-dos principalmente pelo método con-servador, por motivos de mudanças fisiológicas, psicológicas e sociais oca-sionadas pelo envelhecimento.
REFERÊNCIAS
1. Alpert B. Discussion of: Surgical treatment of fractures of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1997 oct; 55(10):1087-8. 2. Amaratunga NA. Mouth opening after release
of maxillomandibular fixation in fracture patients. J Oral Maxillofac Surg. 1987b may; 45(5):383-5.
3. Amaratunga NA. The relation of age to the immobilization period required for healing of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1987a feb; 45(2):111-3.
4. Beals SP, Munro IR. The use of miniplates in craniomaxillofacial surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;79(1):33-8.
5. Bochlogyros PN. A retrospective study of 1521 mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(8):597-9.
6. Bradley JC. Age changes in the vascular supply of the mandible. Br Dent J. 1972; 132(4):142-4. 7. Buchbinder D. Treatment of fractures of the edentulous mandible, 1943 to 1993: A review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 1993; 51(11):1174-80.
8. Chrcanovic BR, Souza LN, Maia BF, Araújo VO. Fraturas de face: estudo descritivo das lesões atendidas em hospital público de refe-rência em Belo Horizonte. In: Anais VII Con-gresso Brasileiro de Cirurgia Craniomaxi-lofacial; 2002 Jun 20-22; Belo Horizonte, Bra-sil. Belo Horizonte: 2002. p. 45.
9. Demaria EJ, Kenney PR, Merriam MA, Casanova LA, Gann DS. Survival after trauma in geriatric patients. Ann Surg. 1987;206(6):738-43. 10. Donaldson KI. Fractures in the facial skeleton:
a survey of 255 patients. New Zealand Dent J. 1961;57:55-64.
11. Ellis E III, El-Attar A, Moos KF. An analysis of 2067 cases of zygomatico-orbital fracture. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(6):417-28. 12. Falcone PA, Haedicke GJ, Brooks G, Sullivan
PK. Maxillofacial fractures in the elderly. A comparative study. Plast Reconstr Surg. 1990; 86(3):443-8.
13. Freitag V, Landau H. Healing of dentate or edentulous mandibular fractures treated with rigid or semirigid plate fixation: An experimen-tal study in dogs. J Craniomaxillofac Surg. 1996;24(2):83-7.
14. Gerbino G, Roccia F, De Gioanni PP, Berrone S. Maxillofacial Trauma in the Elderly. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(7):777-82. 15. Goldschmidt MJ, Castiglione CL, Assael LA, Litt
MD. Craniomaxillofacial trauma in the elderly. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53(10):1145-9.
16. Hogg NJV, Stewart TC, Armstrong HEA, Girotti MJ. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997. J Trauma. 2000;49(3):425-32. 17. Hogue CC. Injury in late life: I. Epidemiology.
J Am Geriatr Soc. 1982; 30(3):183-90. 18. Hussain K, Wijetunge DB, Grubnic S, Jackson
IT. A comprehensive analysis of craniofacial trauma. J Trauma. 1994;36(1):34-47. 19. Luce EA, Tubb TD, Moore AM. Review of
1000 major facial fractures and associated inju-ries. Plast Reconstr Surg. 1979;63(1):26-30. 20. Lucht U. A prospective study of accidental falls
and resulting injuries in the home aming elderly people. Acta Sociomed Scand. 1971; 3(2):105-20.
21. Mueller MS, Gibson RM. Age differences in health care spending, fiscal year 1975. Soc Secur Bull. 1976;39(6):18-31.
22. Oreskovich MR, Howard JD, Copass MK, Carrico CJ. Geriatric trauma: Injury patterns and outcome. J Trauma. 1984;24(7):565-72. 23. Paskert JP, Manson PN, Iliff NT. Nasoethmoidal
and orbital fractures. Clin Plast Surg. 1988;15(2):209-23.
24. Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma in the elderly patients. Surg Clin North Am. 1994; 1:163.
25. Scherer M, Sullivan WG, Smith DJ, Phillips LG, Robson MC. An analysis of 1423 facial fractures in 788 patients at an urban trauma
center. J Trauma. 1988;29(3):388-90. 26. Torgersen S, Tornes K. Maxillofacial fractures
in a Norwegian district. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992;21(6):335-8.
27. Trunkey DD, Siegel J, Baker SP, et al. Panel: Current status of trauma severity indices. J Trauma. 1983;23(3):185-201.
28. Van Hoof RF, Merkx CA, Stekelenburg EC. The different patterns of fractures of the facial skeleton in four European countries. Int J Oral Surg. 1977;6(1):3-11.
29. Weinstock A. Aging and the Periodontum. In Carranza Jr. FA. Glickman´s clinical perio-dontology. 5 ed. Philadelphia: saunders; 1979. p. 72-7.
