Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade
gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
Clinical markers related to the presence of newborns large for gestational age on Diabetes
Mellitus Gestational (DMG)
Viviani Costa1, Mariana Ribeiro e Silva1, Izabela Karolinne Michels Willemann1, Bruna da Silva Ferreira1, Augusto Radünz do Amaral1, Jean Carl Silva2
Resumo
Objetivo: Identificar as características das gestantes portadoras de diabete melito gestacional (DMG) rela-cionadas à presença de recém-nascidos (RNs) grandes para a idade gestacional (GIG). Métodos: Estudo retros-pectivo descritivo. Foram sujeitos 320 gestantes com gestação única, sem patologia associada, no período de novembro de 2001 a abril de 2011. As gestantes fo-ram divididas em dois grupos, um com RNs com peso adequado para a idade gestacional (AIG) (n=285) e outro com RNs GIG (n=33). Foram avaliadas as carac-terísticas maternas nos dois grupos. Resultados: Na população estudada não foi encontrado diferença nas características maternas como idade, número de gesta-ções anteriores, número de consultas no serviço e ga-nho de peso semanal. Porém, o IMC (26,2vs24,6kg/m² p=0,04) e a necessidade de tratamento complementar (75,5%vs53,3% p=0,02) foi maior no grupo com RNs GIG. Também foi observado diferença apenas na média glicêmica materna coletada em jejum (81,4 vs 84,6mg/ dL p=0,05). A necessidade do uso de insulina no grupo de mães de RN GIG foi maior (27,3% vs 54,5% p=0,01). Foi observado neste grupo maior risco de hipoglicemia (4,9% vs 15,1% p=0,02), porém, não foi encontrado aumento no número de nascimentos por cesariana no grupo de RNs GIG. Conclusões: O IMC e os valores mé-dios na glicemia coletada em jejum foram maiores no grupo com RNs GIG.
Descritores: Diabete melito gestacional. Tratamento. Resultados perinatais adversos.
Abstract
Objectives: Identify characteristics of pregnants with diabetes mellitus gestational (DMG) related to large for gestational age (LGA) newborns. Methods: Descriptive retrospective study. The subjects were 320 pregnants with DMG, single pregnancy, without pathologies associated, on the period of November, 2001, to April, 2001. The subjects were divided in two groups, one with appropriate for gestational age (AGA) newborns (n=285), and another with LGA newborns (n=33). The characteristics were evaluated in both groups. Results: The prevalence of LGA newborns was 10,4%. On the studied population, it wasn’t found di- fferences in maternal characteristics such as age, num-ber of previous pregnancies, numfferences in maternal characteristics such as age, num-ber of consults and weekly weight gain. Although, the BMI (26,2 vs 24,6 kg/m² p=0,04) was larger on the LGA newborns group. On the secondary outcomes, the necessity of comple-mentary treatment (75,5% vs 53,3% p=0,02), the use of insulin (27,3% vs 54,5% p=0,01) and the maternal mean of fasting glucose (81,4 vs 84,6mg/dL p=0,05) were bigger on the pregnants with LGA newborns group. As to the neonatal results, the neonatal hypo-glycemia (4,9% vs 15,1% p=0,02) was superior on the LGA newborns group and it wasn’t found differences in the number of caesarean section births. Conclusions: The pregnant women with larger BMI showed bigger number of LGA newborns.
Key-words: Diabetes gestational. Treatment. Population characteristics newborn.
1. Graduandos de Medicina – UNIVILLE. 2. Professor do Curso de Medicina – UNIVILLE.
ARTIGO ORIGINAL
como uma intolerância à glicose que se inicia ou é de-tectada pela primeira vez durante a gestação. Como outras formas de hiperglicemia, o DMG é caracterizado pela insuficiência das células beta-pancreáticas ao su-prir a demanda corporal de insulina. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contrarregula-dores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e por fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais) (1).
A hiperglicemia materna acarreta em transferência placentária de elevada quantidade de glicose para o feto, o que irá estimular o pâncreas fetal saudável a pro-duzir insulina. Esse hiperinsulinismo vai exercer efeitos anabólicos, pois se sabe que a insulina tem efeito seme-lhante ao do hormônio de crescimento no feto, com con-seqüente crescimento intra-útero excessivo (2,3).
Atualmente, o critério utilizado para a identificação dos recém-nascidos (RNs) grandes para idade gestacio-nal (GIG) é a classificação do RN acima do percentil 90 da curva de Lubchenco& Battaglia (1966). Outra defini-ção utilizada é a de macrossomia fetal para os RNs com peso superior a 4.000 g. Para as gestantes, a macrosso-mia fetal leva a um aumento do risco de lacerações pe-rineais e complicações no parto, o que aumenta o risco de parto cesárea (4-6).
Esses RNs também apresentam maior risco de com-plicações em longo prazo. As adaptações nutricionais so-fridas na vida intrauterina podem trazer mudanças per-manentes ao metabolismo dos carboidratos, resultando em um distúrbio metabólico no adulto. O alto peso ao nascer é um fator predisponente para a resistência insu-línica, obesidade e diabetes tipo 2 na infância (7).
O controle glicêmico é de fundamental importân-cia para reduzir as complicações fetais. O objetivo do estudo é identificar o perfil epidemiológico das mães de RNs GIG para poder estabelecer uma vigilância mais adequada (8).
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo descritivo. Fo-ram selecionadas 320 gestantes com o diagnóstico de DMG. As gestantes foram divididas em dois grupos, um com RNs com peso adequado para a idade gestacional (AIG) (n=285) e outro com RNs GIG (n=33).
O estudo foi realizado em um hospital privado (Hos-pital Dona Helena/Joinville/Santa Catarina/Brasil) no pe-ríodo de novembro de 2001 a abril de 2011 e foi
aprova-Foram incluídas todas as gestantes com o diagnósti-co de DMG, sem patologias que pudessem interferir no peso fetal, com feto único, sem malformação, com ida-de gestacional no momento do parto superior a 34 se- manas e que trataram e tiveram seus filhos nesta insti-tuição. Foram excluídos do estudo dois recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e as gestantes com dados incompletos no prontuário.
O diagnóstico de DMG foi estabelecido através da glicemia de jejum para o rastreamento e do teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) para confirmação diagnóstica, seguindo orientações do Ministério da Saúde do Brasil. Os valores utilizados para diagnóstico de DMG foram a glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dL e o TOTG 75 g maior ou igual a 140 mg/dL.
O serviço possui atendimento multidisciplinar para as gestantes portadoras de diabete, contando com nu- tricionista, fisioterapeuta, psicóloga, enfermeira, obste-tra e endocrinologista, que fizeram o acompanhamento quinzenal das gestantes. A dieta foi calculada conforme peso e idade gestacional oscilando entre 25 e 35kcal/ kg nas pacientes obesas e com peso adequado respec-tivamente. Essa dieta foi fracionada em 3 refeições e 4 lanches, com 35 à 45% das calorias de carboidratos.
As gestantes foram orientadas a realizar um perfil glicêmico domiciliar, com glicemia capilar periférica após sete dias da orientação inicial, com determinação da glicemia em jejum, uma hora ou 2 horas após o café, almoço e jantar, conforme rotina do período. Os valo-res aceitáveis de glicemia foram: 90mg/dl para o jejum, 120mg/dl para 1 hora pós-prandial e 100mg/dl para 2 horas[Campo]. Se dois pontos estivessem alterados, foi indicada a terapêutica complementar, hipoglicemiante oral ou insulinoterapia conforme a rotina utilizada no período. Os hipoglicemiantes utilizados foram gliben-clamida e metformina.
A análise do controle diabético foi realizada através do perfil glicêmico domiciliar coletado diariamente, e avaliado a cada duas semanas nas pacientes com con-trole adequado e semanalmente nas pacientes com controle inadequado.
A interrupção da gestação foi realizada conforme indicação obstétrica, na idade gestacional de 40 sema-nas no grupo tratado com dieta, 39 semasema-nas no grupo que necessitou de tratamento complementar e nos ca-sos com circunferência abdominal fetal no percentil 97 para idade gestacional a gestação foi interrompida a partir de 37 semanas de gestação.
Os dados maternos avaliados foram: idade, paridade, índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional, média de ganho de peso semanal durante a gravidez, idade gesta-cional de início do tratamento (calculada pela primeira ul-trassonografia, realizada até a 20ª semana de gestação), número de consultas, média de valores no perfil glicêmico em jejum e o pós-prandial, necessidade de tratamento complementar à dietoterapia (Insulina ou hipoglicemiante oral) e idade gestacional de término da gestação.
Os RNs foram avaliados durante o período de inter-nação no pós-parto, sendo esse período superior a 48 horas. Os dados avaliados do RN foram o peso ao nas-cer, a presença de macrossomia (peso maior que 4.000 g) ou GIG (aquele com peso acima do percentil 90 em curvas de crescimento), a ocorrência de hipoglicemia neonatal (valores inferiores ou iguais a 40 mg/dL na glicemia capilar periférica, no período de 3 a 24 horas após o parto), a necessidade de internação na UTI neo-natal e a via de parto.
O preenchimento dos formulários de coleta foi rea-lizado no período do pós-parto. Todas as informações foram obtidas através da ficha clínica e da carteira de pré-natal da paciente. Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, essa análise foi feita através do cálculo de médias e desvios padrão. Para as variáveis qualita-tivas, calcularam-se frequências absolutas e relativas.
Para a análise da hipótese de igualdade entre a mé-dia dos dois grupos, utilizou-se o teste t de Student e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney quando a suposição de normalidade foi rejeitada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções, foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%. Para realização dos testes foi utilizado o programa SPSS 17.
Este trabalho possui um viés, pois, como foram co-letados dados por aproximadamente 10 anos, houve mudanças no tratamento da DMG ao longo deste pe-ríodo, como a introdução dos hipoglicemiantes orais. Os valores glicêmicos que indicavam a necessidade de tratamento complementar não foram alterados durante o período do estudo.
Resultados
A prevalência de RNs GIG na população estudada foi de 10,4%. Não foi observada uma diferença significati-va quanto às seguintes características maternas: idade, número de gestações anteriores, número de consultas no serviço de alto risco, ganho de peso semanal, idade
gestacional de chegada ao pré-natal. Porém, o IMC e a necessidade de tratamento complementar foram maio-res no grupo das mães com RNs GIG. (Tabela 1)
A média da glicemia em jejum foi maior no grupo das mães de RNs GIG, e não foi observada diferença sig-nificativa entre os dois grupos na média da glicemia da 1º e 2º hora pós-prandial. Houve maior necessidade de tratamento complementar e uso de insulina nas gestan-tes de RNs GIG (Tabela 2).
Quando comparadas as características dos RNs, ob-servou-se que a prevalência de hipoglicemia neonatal foi maior no grupo de RNs GIG. Observamos que não houve diferença entre os dois grupos quanto à neces-sidade de internação na UTI e a realização de cesariana (Tabela 3).
Discussão
Muitos autores utilizam apenas o peso do RN como referência, alguns classificando como macrossômico quando se referem aos RNs com peso superior à 4kg
(6), e outros, como por exemplo o Colégio Americano de
Ginecologia e Obstetrícia, que definem RN macrossô-mico com peso maior que 4,5kg (5,8). A classificação que
melhor representa o recém-nascido (RN) relacionando peso e idade gestacional é a de Lubchenco (4), a qual
reflete melhor o impacto do diabete melito gestacional no RN. Nossa prevalência de RN GIG na população estu-dada foi de 10,4%, resultado abaixo do encontrado na literatura (25%) (9). No presente estudo, foi observado
que mães que apresentavam IMC mais elevado no iní-cio da gestação apresentaram maior incidência de RNs GIG. Encontramos resultados semelhantes em outros estudos, no qual mulheres que deram a luz a neonatos GIG também apresentaram maior índice de massa cor-poral pré-gestacional (10).
Já o ganho de peso semanal materno não influen-ciou no número de RNs GIG, dado divergente ao achado na literatura (11). Outros autores demonstram também
a necessidade de controle do ganho de peso durante a gestação de alto risco, com o objetivo de diminuir a incidência de anormalidades no crescimento fetal (12).
Vários autores associam a obesidade e o ganho de peso excessivo durante a gestação com o risco au-mentado de parto cesárea (10,13). Entre as principais
in-dicações para este procedimento está a desproporção céfalo-pélvica (14). Assim, a cesariana acaba sendo
reco-mendada nessas mulheres, a fim de prevenir estresse fetal (7,15). Em nossa população, o IMC pré-gestacional
elevado estava relacionado a uma maior incidência de RN GIG, porém, não mostrou relação a mais
nascimen-hiperglicemia materna aumenta significativamente as chances de ter um RN GIG (17).
No nosso estudo, a média da glicemia em jejum foi maior no grupo das mães que deram a luz à RNs GIG. Encontramos na literatura dados coincidentes, em que níveis elevados da glicemia em jejum no início do tra-tamento estão associados a um aumento da gordura corporal no neonato. Além disso, a glicemia de jejum nas duas semanas antecedentes ao parto também se mostrou associada a um aumento de RNs GIG e macros-somia nos recém-nascidos de mulheres com diabete gestacional (18).
Em concordância com alguns estudos, nós também não encontramos uma associação consistente entre os valores de glicose pós-prandial e a frequência de RNs GIG (18). Já outros autores encontraram esta associação (19).
Os critérios laboratoriais para introdução de insuli-noterapia devem ser rigorosos, pois o uso inadequado de insulina aumenta a incidência de RNs GIG (20). Em
nossa população, quando avaliada a necessidade de tratamento complementar, observou-se que as mães de RN GIG necessitaram de mais tratamento, fato que pode significar que estamos indicando corretamente o tratamento, porém tardiamente. Segundo estudos, o tratamento não mostrou redução significativa na preva-lência de anomalias metabólicas neonatais, como, por exemplo, a hipoglicemia (21).
Em nosso estudo foi possível observar que a preva-lência de hipoglicemia neonatal foi maior no grupo de RN GIG (15,1%), dado semelhante ao encontrado na lite-ratura (22). Segundo dados de um estudo, a incidência de
hipoglicemia em RN GIG foi cerca de 19% e, em outro, em torno de 16% (23,24). Já se tem o conhecimento de que
todos os RN GIG podem apresentar efeitos metabólicos em longo prazo que aumentam o risco de obesidade e resistência à insulina (25-30). Novos estudos estão sendo
desenvolvidos para avaliar se RNs GIG apresentam maior incidência de doenças quando adultos, tais como obesi-dade, diabete e doença cardiovascular.
Referências:
1. Weinert LS, Silveiro SP, Oppermann ML, Salazar CC, Si-mionato BM, Siebeneichler A, Reichelt AJ. Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento multidisci-plinar. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(7):435-45 2. Riskin A, Garcia-Prats JA. Infant of a diabetic mother. 2011. In Basow, D.S., (ed). Up To Date, Waltham, MA.
4. Gomes TM, Soares FV, Moreira MEL. Alexander ou Lubchenco: análise do uso das curvas de distribui- ção peso x idade gestacional na triagem para hipo-glicemia. Revista da Sociedade de Pediatria do Esta-do Esta-do Rio de Janeiro. Ano VII - N° 1, abril 2006. 5. ACOG Practice Bulletin No.22: Fetal Macrosomia.
American College of Obstetricians and Gynecolo-gists, Washington DC 2000.
6. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, et al. A United States national reference for fetal growth. Obste-tGynecol 1996; 87:163.
7. Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Cesar JÁ, Castro NB, Bortolomedi AP. Índice de massa corporal e ga-nho de peso gestacional como fatores preditores de complicações e do desfecho da gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
8. CHATFIELD J: ACOG issues guidelines on fetal macro-somia. American College of Obstetricians and Gyne-cologists. Am Fam Physician 2001;64(1):169-170. 9. H Nagy K, Pomucz J, Varga R, Szabó E, Soltész G.
Anthropometric data, fetal and neonatal compli-cations in infants of diabetic mothers. Results of a 10-year retrospective study.OrvHetil. 2013 Feb 1;154(5):172-7. doi: 10.1556/OH.2013.29540. 10. Frentzen BH, Dimperio DL, Cruz AC. Maternal weight
gain: effect on infant birth weight among overwei-ght and average-weigain: effect on infant birth weight among overwei-ght low-income women. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1114.
11. Hillier TA, Pedula KL, Vesco KK, et al. Excess gesta-tional weight gain: modifying fetal macrosomia risk associated with maternal glucose. Obstet Gynecol 2008; 112:1007.
12. Nomura RMY, Paiva LV, Costa VN, Liao AW, Zugaib M. Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(3):107-12
13. Poobalan AS, et al. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women--systematic review and meta--analysis of cohort studies. Obes Res 2009; 10:28. 14. Young TK, Woodmansee B. Factors that are associated
with cesarean delivery in a large private practice: the importance of prepregnancy body mass index and weight gain. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:312.
15. Seabra G, Padilha PC, Queiroz JA, Saunders C. [Pre-gestational overweight and obesity: prevalence and outcome associated with pregnancy]. Rev Bras Gi-necol Obstet. 2011; 33(11):348-53.
16. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1339.
17. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse preg-nancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991. 18. Durnwald CP, et al. Glycemic Characteristics and
Neonatal Outcomes of Women Treated for Mild Gestational Diabetes. Obstet Gynecol. 2011 April ; 117(4): 819–827.
19. Jovanovic-Peterson L, Peterson C, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, et al. Maternal postprandial gluco-se levels and infant birth weight: The Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development–Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164:103–11. 20. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Buhling KJ, Henrich W,
Brauer M, Heinze T et al. Amniotic fluid insulin le-vels and fetal abdominal circumference at time of amniocentesis in pregnancies with diabetes. Diabet Med 2003 May;20(5):349-54
21. Imam K. Gestational diabetes mellitus. Adv Exp Med Biol. 2012;771:24-34.
22. Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neo-natal hypoglycemia in babies identified as at risk. J Pediatr. 2012 Nov;161(5):787-91.
23. Groenendaal F, Elferink-Stinkens PM. Hypoglycae-mia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatr 2006; 95:874. 24. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C, et al. Rate and
risk factors of hypoglycemia in large-for-gestatio-nal-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:913.
25. Sørensen HT, Sabroe S, Rothman KJ, et al. Relation between weight and length at birth and body mass index in young adulthood: cohort study. BMJ 1997; 315:1137.
26. Seidman DS, Laor A, Gale R, et al. A longitudinal stu-dy of birth weight and being overweight in late ado-lescence. Am J Dis Child 1991; 145:782.
27. Chiavaroli V, Giannini C, D’Adamo E, et al. Insulin resistance and oxidative stress in children born small and large for gestational age. Pediatrics 2009; 124:695.
28. Darendeliler F, Poyrazoglu S, Sancakli O, et al. Adi-ponectin is an indicator of insulin resistance in non--obese prepubertal children born large for gestatio-nal age (LGA) and is affected by birth weight. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70:710.
29. Giapros V, Evagelidou E, Challa A, et al. Serum adi-ponectin and leptin levels and insulin resistance in children born large for gestational age are affected by the degree of overweight. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:353.
30. Evagelidou EN, Kiortsis DN, Bairaktari ET, et al. Li-pid profile, glucose homeostasis, blood pressure, and obesity-anthropometric markers in macrosomic offspring of nondiabetic mothers. Diabetes Care 2006; 29:1197.
Tabela 1. Características epidemiológicas da população*
*Médias e desvio-padrão; † AIG: adequados para a idade gestacional; ‡ GIG: gran-des para idade a gestacional; § Teste T de Student; Teste de Mann-Whitney; ¶ IMC: índice de massa corporal no início do pré-natal; ** GP semanal: ganho de peso semanal após o diagnóstico; †† IG de chegada: Idade gestacional de chegada.
Tabela 2. Características maternas relativas ao diabete*
*Números absolutos e percentagens, médias e desvio-padrão; †AIG: adequa-dos para a idade gestacional; ‡ GIG: grandes para a idade gestacional; § TTO complementar: necessitou de tratamento complementar; Teste x²; ¶ G de jejum: glicemia média coletada em jejum (n=285); **Teste de Mann-Whitney; ††G de 1 hora: glicemia média coletada 1 hora pós-prandial (n=226); ‡‡ G de 2 horas: glicemia média coletada 2 horas pós-prandial (n=59).
Endereço para correspondência Jean Carl Silva
R. Oscar Schneider, 205 casa 10 Atiradores - Joinville – SC
89203-040 - Email: [email protected]
*Números absolutos e percentagens, médias e desvio-padrão; † AIG: adequados para a idade gestacional; ‡ GIG: grandes para a idade gestacional; § Peso do RN: peso do recém-nascido; Teste de Mann-Whitney; ¶ Hipoglicemia: valor glicêmi-co neonatal inferior a 40 mg/dL.**Teste x²; †† UTI: necessidade de unidade de terapia intensiva.
