Perfil de uma população brasileira com
doença pulmonar obstrutiva crônica grave
*MATEO SAINZ YAKSIC1, MAURO TOJ O2, ALBERTO CUKIER3 (TESBPT), RAFAEL STELMACH4 (TESBPT)
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um problema de saúde pública. O tabagismo é a principal causa, porém não a única. Poluição ambiental, exposição a químicos, fumaça inalada, tabagismo passivo, infecções virais e
bacterianas também são considerados fatores de risco importantes. Sexo e peso correlacionam-se com a gravidade da doença. Co-morbidades são freqüentes. Obje tivo : Caracterizar uma população de pacientes com DPOC acompanhados de forma ambulatorial em um serviço terciário de saúde. Mate rial e m é to do s : Foram aplicados
questionários padronizados em pacientes com DPOC. Os dados coletados incluíram: sexo, idade, peso, índice de massa corpórea (IMC), VEF1 e uso de oxigênio domiciliar, tabagismo, contato com fumaça de lenha, antecedentes de
tuberculose pulmonar e moléstias associadas. Re s ultado s : Dos 7 0 pacientes incluídos, 7 0 % eram homens. A média de idade foi de 6 4 ± 1 0 anos; de peso, 6 3 ± 1 6 kg e o IMC médio, de 2 2 ± 5 kg/ m². O VEF1 médio do
grupo foi 3 5 ± 1 4 % e 4 5 ,7 % eram dependentes de oxigênio. Nove (1 2 ,8 %) nunca fumaram, 7 8 ,8 % eram ex-tabagistas, com tempo médio de tabagismo de 3 8 ± 1 1 anos/ maço e nove haviam fumado cigarro de palha. Dezoito (2 5 ,7 %) tiveram exposição à fumaça de lenha. Onze (1 5 ,7 %) relataram tuberculose; 5 ,7 % apresentaram sinais e sintomas de asma; 2 ,8 %, bronquiectasias; 1 1 ,4 %, diabetes melito; 5 1 ,4 %, hipertensão arterial e 2 0 %, cor
pulm on ale. Co nclus ão : Outras etiologias possíveis de DPOC devem ser investigadas. A fumaça inalada associada a infecções pulmonares pregressas podem ser determinantes na injúria pulmonar. Homens com menor massa corpórea representam essa população com DPOC grave. Hipertensão sistêmica e cor pulm on ale são achados
freqüentes. (J P n e u m o l 2 0 0 3 ;2 9 (2 ):6 4 -8 )
Profile of a Brazilian population with chron ic obstructive pulm on ary disease
Chron ic obstructive pulm on ary disease (COPD) is a public health problem . Tobacco sm ok in g is the m ajor cause, but n ot the on ly on e. A ir pollution , ex posure to chem ical com poun ds, en viron m en tal sm ok e ex posure, an d
en viron m en tal tobacco sm ok e are am on g other con tributin g causes; viral an d bacterial in fection are risk factors too. Gen der an d weight loss are associated to the severity of the disease. Co-m orbidity is frequen t.
O b je c t iv e : To characterize a population of COPD outpatien ts followed at a tertiary m edical service. Me t h o d s : Question n aires were applied to patien ts with COPD. T he data in cluded gen der, age, weight, body m ass in dex
(BMI), ox ygen delivery users, an d FEV1, ex posure to tobacco sm ok e, ex posure to wood sm ok e, tuberculosis an teceden t an d co-m orbid diseases. R e s u lt s : Of the 7 0 patien ts en rolled in the study, 7 0 % (4 9 ) were m ale with an average age of 6 4 ± 1 0 years, an average weight of 6 3 ± 1 6 k g an d an average BMI of 2 2 ± 5 k g/m2.
4 5 ,7 % were ox ygen depen den t an d the FEV1 average was 3 5 ± 1 4 %. N in e (1 2 .8 %) patien ts n ever sm ok ed, while 7 8 .8 % had quit tobacco sm ok in g, (3 8 ± 1 1 pack /years was the average). N in e (1 2 .8 %) sm ok ed straw
cigarettes. Eighteen (2 5 .7 %) had en viron m en tal ex posure to wood sm ok e. Eleven (1 5 .7 %) patien ts had tuberculosis, 5 .7 % com plain ed of asthm a sym ptom s, 2 .8 % had bron chiectasis, 1 1 .4 % diabetes m ellitus, 5 1 .4 %
hyperten sion , an d 2 0 % Cor pulmonale. C o n c lu s io n : Other possible COPD etiologies m ust be in vestigated. Determ in an ts for the pulm on ary in jury could be en viron m en tal sm ok e ex posure associated to form er in fection s. Men with low BMI are typically represen tative of this severe patien t population . H yperten sion an d
Cor Pulmonale are frequen t co-m orbidity factors.
* Trabalho realizado na Discip lina de Pneumologia do INCOR – Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1 . Médico da Disciplina de Pneumologia. 2 . Acadêmico do sexto ano.
3 . Professor Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia. Título de especialista pela SBPT.
4 . Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia. Título de especia-lista pela SBPT.
En d ereço p ara corresp on d ên cia – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 1 5 5 – 0 5 4 0 3 -0 0 0 – São Paulo, SP. Tel. (1 1 ) 3 0 8 3 -2 3 1 0 , ramal 3 4 ; e-mail: msyaksic@yahoo.com
I
NTRODUÇÃOA doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um pro-blema de saúde pública(1 ). Ao redor do mundo, milhões
de pessoas sofrem com essa moléstia por anos e morrem prematuramente por suas complicações. Atualmente a DPOC é a 1 2a enfermidade mundial mais prevalente no
mundo e a Organização Mundial de Saúde calcula que no ano 2 0 2 0 será a quinta. De sexta causa de morte, passa-rá a ser a terceira no mesmo período(2 ).
A DPOC é uma entidade clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aé-reo, apresentando progressão lenta e habitualmente irre-versível(1 ,3 ). A obstrução brônquica é decorrente de
res-posta inflamatória pulmonar a partículas ou gases nocivos. O tabagismo é a principal causa de DPOC(4 ). Entretanto, nem todos os tabagistas desenvolvem DPOC: somente 1 5 % dos fumantes apresentam fenótipo da moléstia, o que su-gere que, somados à suscetibilidade individual, fatores adicionais estão envolvidos no estabelecimento da doen-ça(5 ). A necessidade de melhorar as estratégias para a
di-minuição do consumo de tabaco é prioritária, porém, fu-mar não é a única causa de DPOC e, provavelmente, não é a mais importante em muitos lugares do mundo.
Poluição ambiental, exposição a químicos, fumaça ina-lada, tabagismo passivo(6 ), infecções virais(7 ) e bacterianas(8),
deficiência de alfa-1 -antitripsina(5 ) e outras moléstias
asso-ciadas (pulmonares ou não) são consideradas importan-tes fatores de risco para o desenvolvimento de DPOC.
O diagnóstico de DPOC parece ser mais prevalente em homens do que em mulheres, principalmente quando a casuística se refere a mortalidade e internações hospita-lares, sugerindo maior gravidade da doença nesse gêne-ro(9 ). Perda de peso e de massa muscular, bem como de
depleção de tecidos orgânicos, são achados freqüentes em doenças inflamatórias crônicas como a DPOC. Essas alterações podem indicar pior prognóstico em função do comprometimento da função muscular periférica e dimi-nuição da capacidade de exercício(1 0 ).
O objetivo deste trabalho é caracterizar uma popula-ção de pacientes portadores de DPOC acompanhados de forma ambulatorial em um serviço terciário de saúde.
M
ATERIAL E MÉTODOSForam aplicados questionários padronizados em pacien-tes portadores de DPOC do ambulatório de Doenças
Pul-monares Obstrutivas do Hospital das Clínicas da Faculda-de Faculda-de Medicina da UniversidaFaculda-de Faculda-de São Paulo.
Os dados coletados incluíram: sexo, idade, peso e índi-ce de massa corpórea (IMC), tabagismo (idade de início e idade de término, tempo de tabagismo, número de anos/ maço, uso de cigarro de palha), contato com fumaça de lenha, antecedentes de tuberculose pulmonar, doenças associadas, tais como asma, bronquiectasias, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica e cor pulm on ale, uso de oxigênio domiciliar e função pulmonar (volume expiratório forçado no primeiro segundo – VEF1).
R
ESULTADOSForam incluídos 7 0 pacientes portadores de DPOC de forma seqüencial. A média de volume expiratório força-do no primeiro segunforça-do (VEF1)foi de 0 ,8 ± 0 ,4 2 litro ou 3 5 ,5 ± 1 3 ,6 3 % do p revisto. Trinta e dois p acientes (4 5 ,7 %) eram dependentes de oxigênio no momento da avaliação clínica.
Quarenta e nove (7 0 %) pacientes pertenciam ao sexo masculino e 2 1 (3 0 %), ao feminino (Figura 1 ). A idade variou entre 4 0 e 8 3 anos, com média de 6 4 ± 9 ,7 1 anos. O peso dos pacientes variou entre 3 8 e 1 1 0 kg, com média de 6 3 ± 1 5 ,9 5 kg e o índice de massa corpó-rea entre 1 5 ,6 7 e 3 8 ,0 6 com média de 2 2 ,4 6 ± 5 ,0 3 kg/ m² (Figura 2 ).
Dos 7 0 pacientes estudados, nove (1 2 ,8 %) nunca ha-viam fumado; 1 0 continuavam fumando (1 4 ,3 %) e 5 1 eram ex-tabagistas (7 8 ,8 %). A idade média de início do tabagismo foi aos 1 6 ± 7 ,1 5 anos e o tempo médio de tabagismo de 3 8 ± 1 1 ,1 0 anos/ maço, 1 ,3 ± 0 ,8 1 maços S iglas e abreviat uras ut ilizadas n est e t rabalho
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica IMC – Índice de massa corpórea
VEF1 – Volume expiratório forçado no 1o segundo
GOLD – Global In it iat ive f or Chron ic Obst ruct ive L un g Disease Descrit ores – Doença pulmonar obstrutiva crônica. Fumaça.
Tu-berculose. Índice de massa corpórea.
Key words – Chronic obstructive pulmonary disease. Smoke. Tu-berculosis. Body mass index.
30%
70%
Masculino Feminino
Figura 1
61
18
9 9
0 10 20 30 40 50 60 70
Tabagistas Fumaça de lenha
Cigarro de palha Não tabagistas
por dia, em média. Nove (1 2 ,8 %) referiam ter fumado cigarros de palha.
Dos pacientes investigados, 1 8 (2 5 ,7 %) relataram ver tido contato com fumaça de lenha; dois destes ha-viam fumado muito pouco e um, nunca (Figura 3 ).
Onze pacientes (1 5 ,7 %) tiveram tuberculose pulmonar diagnosticada e tratada no passado. Entre as outras doen-ças associadas, quatro p acientes (5 ,7 %) ap resentavam dispnéia relacionada a sibilos e resposta positiva a bron-codilatador (aumento de 1 2 % no VEF1 e 2 0 0 ml), dois (2 ,8 %) eram portadores de bronquiectasias observadas em tomografias comp utadorizadas de alta resolução; oito (1 1 ,4 %), portadores de diabetes melito, 3 6 (5 1 ,4 %) rece-beram tratamento para hipertensão arterial sistêmica e 1 4 (2 0 %) foram diagnosticados como portadores de cor
pulm on ale (Figura 4 ).
D
ISCUSSÃOA doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo, que não é completamente reversível. Essa limitação é causada pelo acometimento da pequena via aérea (bronquiolite obstrutiva) e a destrui-ção pulmonar (enfisema). A predominância de cada fator varia de indivíduo a indivíduo(1 1 ).
A p op ulação de p acientes avaliados neste estudo é portadora de DPOC moderada, segundo padrões interna-cionais – estádio GOLD II B(1 ), uma vez que o VEF
1 médio
está entre 3 0 e 5 0 % do previsto. J á pelos padrões nacio-nais(3 ), esse grupo seria caracterizado como portador de
doença grave ou muito grave (estádios III e IV) pois, além de VEF1 médio de 3 5 ,5 % do previsto, quase 5 0 % deles
eram hipoxêmicos dependentes de oxigenioterapia do-miciliar contínua. A gravidade da DPOC nesse grupo de
pacientes, assim como as outras características, está rela-cionada às limitações do próprio estudo: trata-se de pa-cientes de um serviço referenciado de grande complexi-da de se le cio n a do s de fo r m a se qüe n cia l. A a m o stra estudada representa aproximadamente 1 5 % do total de pacientes deste serviço. A utilização isolada do VEF1, como
critério de diagnóstico de DPOC e quantificação da gravi-dade, permite estimar que aproximadamente 1 ,5 % dos portadores de DPOC norte-americanos sejam considera-dos moderaconsidera-dos ou graves(1 2 ).
A incidência da DPO C é maior em homens que em mulheres e aumenta acentuadamente com a idade. As diferenças em relação a sexo podem ocorrer pela maior
Figura 2 – Perfil de uma população brasileira com doença
pulmo-nar obstrutiva crônica grave. Média de idade, peso e IMC.
Figura 3 – Perfil de uma população brasileira com doença
pulmo-nar obstrutiva crônica grave. Número de pacientes expostos à fu-maça.
Figura 4 – Perfil de uma população brasileira com doença
pulmo-nar obstrutiva crônica grave. Co-morbidades.
64
anos 63kg
22kg/m²
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Média de idade Média de peso Média de IMC
51%
20% 16%
11% 6%
3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hipertensão arterial Cor pulmonale
Tuberculose pulmonar Diabetes melito
prevalência do tabagismo e maior exposição ocupacional dos homens. Com o aumento do tabagismo entre as mulheres, os dados encontrados podem modificar-se fu-turamente(3 ). Evidências recentes indicam que as
mulhe-res podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos da fumaça do cigarro que os homens; a busca ativa precoce de casos iniciais de DPOC através de espirometria diminui a diferença na prevalência de DPOC entre homens e mu-lheres(9 ).
Nessa população de pacientes graves encontrou-se ín-dice de massa corpórea (IMC) abaixo de 2 5 quilos/ m2,
ainda que os limites superior e inferior de peso mostras-sem grande variação. Perda de peso, diminuição da mas-sa muscular e depleção tecidual são achados comuns em portadores de DPOC. Até 3 5 % dos pacientes com DPOC que fazem reabilitação apresentam essa depleção. A per-da de massa livre de gordura está relacionaper-da diretamen-te com o comprometimento muscular respiratório e peri-férico e com a redução da capacidade de exercício que acomete os pacientes com DPOC. Essas alterações sistê-m ica s n a DP O C p o de m e sta r re la cio n a da s co m p io r prognóstico, indicando que pacientes com menor IMC têm menor sobrevida(1 0 ). Em pelo menos uma série de
pacien-tes com DPOC, o IMC abaixo de 2 5 quilos/ m2 foi um
pre-ditor independente de maior mortalidade(1 3 ). A perda de
massa livre de gordura parece estar diretamente relacio-nada ao nível de inflamação sistêmica, conforme relatado em diferentes estudos(1 0 ).
Três mecanismos participam do desenvolvimento da limitação ao fluxo aéreo na DPOC: alterações brônquicas com inflamação e metaplasia de células caliciformes, hi-pertrofia do músculo liso e fibrose podem estreitar a luz das vias respiratórias. A destruição das paredes alveola-res pode diminuir as junções alveolaalveola-res e o recolhimento elástico do pulmão, reduzindo a pressão de entrada de ar e provocando colapso das pequenas vias aéreas. Bron-quiolite crônica, inflamação peribrônquica e fibrose cica-tricial da pequena via aérea mudam sua estrutura(1 4 ).
A inflamação crônica ocorre como resposta do indiví-duo pela exposição à fumaça. A diminuição do uso de tabaco está relacionada a benefícios para a saúde e a con-seqüente queda na prevalência, morbidade e mortalidade de doentes com DPOC(1 5 ). O cigarro possui mais de 4 .0 0 0
substâncias provocadoras de lesão pulmonar. Entretanto, há alguns anos, conhecemos a importância da fumaça de lenha como fator patogênico de DPOC(1 6 -1 9 ). Nessa
popu-lação com DPOC, 2 5 ,7 % dos pacientes referiram exposi-ção à fumaça de lenha, sendo que em três deles o cigarro não poderia ser imputado como fator causal de DPOC.
A resposta inflamatória na DPOC estaria também rela-cionada com a colonização crônica da via respiratória por agentes patógenos que amplificariam a resposta do indi-víduo à fumaça do cigarro, mecanismo que vem sendo
chamado de “hipótese do círculo vicioso”(2 0 ). Estudos
re-centes mostraram que infecções do trato respiratório em crianças fazem com que estes pacientes sejam mais sus-cetíveis a desenvolver DPOC frente a exposições a agen-tes potencialmente lesivos(2 1 ). Nos tabagistas, a
diminui-ção do clareamento mucociliar e das defesas auto-imunes locais permite aos agentes infecciosos (vírus, bactérias) colonizar o trato respiratório inferior. Esses agentes pató-genos e seus produtos de degradação podem provocar ainda mais danos mucociliares, devido ao aumento na produção e secreção de muco, interrupção da atividade ciliar normal e danos no epitélio da via aérea(2 1 -2 3 ).
Nesse sentido, a tuberculose pulmonar poderia contri-buir p ara a p atogênese da DPO C p or mecanismos de inflamação crônica e de destruição do parênquima pul-monar que, somados ao tabagismo, fariam com que a probabilidade de desenvolver DPOC aumentasse(2 4 ,2 5 ). Ainda
que referida pobremente na literatura, a tuberculose pode ser um fator de desenvolvimento de DPOC em países de alta prevalência como o Brasil. Nesta nossa amostra de 7 0 pacientes, 1 1 (1 5 ,7 %) referiram tuberculose pulmo-nar e dois (2 ,3 %) apresentavam bronquiectasias sugesti-vas de infecções/ inflamações anteriores. O caráter crôni-co da infecção/ tuberculose pulmonar poderia crôni-contribuir para o agravamento da DPOC(2 6 ,2 7 ).
Nesta nossa população de DPOC, quatro (5 ,7 %) pacien-tes eram portadores de características clínicas de asma. Esse número está de acordo com a literatura internacio-nal, que menciona em 1 0 % a interseção entre asma e DPOC(2 8 ). Os mecanismos celulares inflamatórios na DPOC
típica diferem dos da asma(2 9 ,3 0 ). Existe, entretanto, um
grupo de pacientes caracterizados como portadores de DPOC que apresentam características comuns com a asma, inclusive com o aumento na população de eosinófilos no escarro induzido quando em exacerbação. A utilização de esteróides (orais ou inalatórios) seria benéfica nesse sub-grupo de pacientes, diferindo dos pacientes com DPOC típica, em que os corticosteróides não impedem a pro-gressão da perda de função pulmonar. Propõe-se, inclusi-ve, o nome de “bronquite sibilante” para doença pulmo-nar existente nesse subgrupo de pacientes(2 8 ).
As doenças mais freqüentemente associadas com DPOC encontradas nessa amostra de pacientes, hipertensão ar-terial sistêmica e diabetes melito, poderiam estar relacio-nadas diretamente ao uso crônico de corticóides sistê-micos(3 1 ,3 2 ), ainda que não se p ossa descartar a maior
incidência de doenças crônico-degenerativas numa po-pulação de gerontes tabagistas ou ex-tabagistas. A exis-tência de 2 0 % de pacientes com cor pulm on ale pode ser entendida como evolução da gravidade da doença pro-priamente dita(3 3 ).
na forma de investigar pacientes suspeitos. É fundamen-tal o diagnóstico precoce com determinação de possíveis fatores agravantes ou desencadeantes. Deve-se conside-rar a DPOC menos como uma doença simples causada por abusos individuais e mais propriamente uma doença de adição. A fumaça inalada soma-se a quadros infeccio-sos em indivíduos suscetíveis, determinando a injúria pul-monar. Outras etiologias possíveis devem ser
meticulosa-mente investigadas para a determinação de condutas te-rapêuticas adequadas e individualizadas, bem como para o estabelecimento de prognósticos.
Dentro de um esforço mundial no combate à doença, mais estudos nacionais devem ser realizados para deter-minar a p atogênese da DPO C, recrutando e treinando pessoal que possa desenvolver novas ferramentas e técni-cas de investigação.
R
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