1 Instituto Politécnico de Beja
Escola Superior de Saúde
Hospital José Joaquim Fernandes – Medicina I XXII Curso de Licenciatura em Enfermagem
Ensino Clínico em Enfermagem Médica 2º Ano/ 1º Semestre
Discentes: Bruno Ramalho, 9764 Carina Pontes, 9776 Cristele Queixinhas, 9775 Docentes: Maria João Lampreia e Vanda Tiago
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“Cuidar é um fenómeno universal que influencia a forma como pensamos, sentimos e nos comportamos em relação aos outros” (Potter & Perry, 2006)
3 SUMÁRIO
0- INTRODUÇÃO 4
1- ENQUADRAMENTO TEÓRICO 6
1.1- MODELO DE TEÓRICO/PROCESSO DE ENFERMAGEM 6
1.2- FUNDAMENTAÇÃO FISIOPATOLÓGICA 6 1.2.1- Definição da Patologia 6 1.2.2- Factores de Risco 7 1.2.3- Fisiopatologia 7 1.2.4- Manifestações Clínicas 10 1.2.5- Complicações 10 1.2.6- Diagnóstico 14 1.2.7- Tratamento 15 1.2.8- Cuidados de Enfermagem 16 2- APRESENTAÇÃO DO CASO 18 2.1- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 18
2.2- HISTÓRIA DAS ACTIVIDADES DE VIDA 20
2.3- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 25 2.4- PLANO DE CUIDADOS 33 2.5- PLANO DE ALTA 41 2.6- ATITUDES TERAPÊITICAS 42 3- CONCLUSÃO 45 4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 5- WEBGRAFIA 47 ANEXOS: 48
ANEXOS I- Norma da Paracentese 49
4 0- INTRODUÇÃO
No âmbito do Ensino Clinico – Enfermagem Médica, inserido no XXII Curso de Licenciatura de Enfermagem, realizado no Serviço de Medicina I, no Hospital José Joaquim Fernandes, foi-nos proposto como metodologia de ensino/aprendizagem, efectuar um estudo de caso, sobre algum doente, a quem tenhamos prestado cuidados. A prestação de cuidados tem como objectivo o restabelecimento e promoção da saúde do cliente.
“A enfermagem, como parte integrante do sistema de cuidados de saúde, engloba a promoção da saúde, a prevenção da doença e os cuidados a pessoas de todas as idades com doença física, doença mental ou deficiência, em todas as organizações de cuidados de saúde e noutros locais da comunidade.” (CIPE, 2003)
A Enfermagem é uma área interdisciplinar, integrando intervenções autónomas e interdependentes, tornando-se fundamental na prestação de cuidados à pessoa.
Das diversas patologias que tivemos contacto, no Serviço de Medicina I, escolhemos estudar o caso de uma cliente, cujo diagnóstico é uma Doença Hepática Crónica, acompanhado de uma ascite.
Segundo Potter e Perry (2006), doença crónica é aquela que perdura, mais de 6 meses e que pode prejudicar a actividade do individuo, encontrando em períodos onde a doença não se manifesta e outros em que tem graves recaídas.
Achámos pertinente abordar este caso, devido à patologia, às suas complicações, ao seu tratamento e pelos cuidados de enfermagem inerentes à situação. Esta metodologia de aprendizagem permite-nos relacionar a teoria com a prática, na medida em estudar a patologia em questão, as suas complicações para a pessoa e os cuidados de enfermagem prestados, em benefício do cliente. A elaboração de um estudo de caso é um de extrema importância para o futuro académico e profissional.
Os principais objectivos gerais deste estudo de caso são: compreender o processo de prestação de cuidados de Enfermagem, tendo por base, uma abordagem individualizada,
5 baseada no modelo de Enfermagem de Roper, Logan e Tierney; uma metodologia cientifica e utilizar uma linguagem actual na prática profissional - CIPE. A linguagem CIPE, tem incidência na identificação e fundamentação de Diagnósticos de Enfermagem.
Os objectivos específicos deste trabalho são: realizar uma fundamentação fitopatológica e clínica, elaborar diagnósticos e enfermagem e plano de cuidados.
O presente trabalho foca-se na apreciação/interpretação de dados colhidos, através de técnicas de recolha de dados. Após realizada a apreciação/interpretação de dados podemos prestar cuidados de enfermagem personalizados e por conseguinte, definir diagnósticos de enfermagem, através de uma linguagem utilizada actualmente em contexto profissional (CIPE).
Este trabalho divide-se em duas grandes áreas: o enquadramento teórico que abrange o Modelo de Roper, Logan e Tierney e fundamentação fisiopatológica e clinica; e a apresentação do caso que engloba o histórico de enfermagem e a historia das actividades de vida. Posteriormente apresentamos os diagnósticos de enfermagem, o plano de cuidados e o plano de alta.
6 1-ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1.1- MODELO TEÓRICO/PROCESSO DE ENFERMAGEM
Segundo Roper, Logan e Tierney (2001),o modelo de vida serve de base ao modelo de enfermagem, engloba os quatro conceitos: actividades de vida, a duração de vida, o
continuum dependência/independência e os factores influentes, criando assim, um
último conceito, denominado Individualidade de vida.
“O objectivo de conceptualizar a vida de acordo com os quatro primeiros conceitos do modelo de enfermagem é identificar o padrão individual de vida (e os problemas reais e potenciais em qualquer das ALs) de forma a que o enfermeiro possa individualizar os cuidados de enfermagem àquela pessoa, tomando em consideração o respectivo estilo de vida – e (sempre que se aplique) o da família e outras pessoas significativas” (Roper, Logan e Tierney, 2003, pag 85)
De acordo com Roper, Logan e Tierney (2001), é possível fazer uma enfermagem individualizada, colocando na prática o conceito de processo de enfermagem, abrange os quatro conceitos de: actividades de vida, duração de vida, continuum dependência/independência e factores que influenciam as actividades de vida.
Como referem, Roper, Logan e Tierney (2001), o processo de enfermagem compreende quatro fases: apreciar, planear, implementar e avaliar, sendo fundamental a participação do doente durante o processo de enfermagem.
1.2-FUNDAMENTAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E CLINICA 1.2.1- Definição da Patologia
Segundo Phipps, Marek e Sands (2007), Insuficiência Hepática Crónica é a destruição gradual e irreversível da função hepática, ao longo do tempo, sendo geralmente mencionada como doença hepática terminal.
Com o avanço da idade, há uma diminuição do número e tamanho das células hepáticas, a circulação sanguínea hapática também diminui, contudo, há uma diminuição da
7 síntese de enzimas que contribuem para o metabolismo de fármacos (Phipps, Marek e Sands, 2007).
De acordo com Phipps, Marek e Sands (2007), o cliente com problemas hepáticos pode apresentar alterações a nível do seu estado de conforto, estado nutricional, padrão de eliminação, equilíbrio hidroelectrolitico, nível de energia, percepção, motricidade e cognição, e exposição a determinadas toxinas.
1.2.2- Factores de Risco
Podemos definir como factores de risco, a presença de características do indivíduo ou do ambiente que o rodeia, que fazem aumentar a possibilidade do aparecimento ou agravamento da doença, como por exemplo: a ingestão de determinados fármacos, a má nutrição, a ingestão de álcool, factores genéticos, vírus e a exposição a algumas hepatotoxinas.
A cliente portadora de Doença Hepática Crónica, sofre também, de artrite reumatóide1, causa que pode induzir à ingestão abusiva de analgésicos e anti-inflamatórios.
1.2.3- Fisiopatologia
As duas principais causas de desconforto, no indivíduo com doença hepática são: a dor abdominal e o prurido, sendo este associado à icterícia. Relativamente à nutrição, os problemas hepáticos podem causar náuseas, vómitos e anorexia. As pessoas com doença hepática crónica devem realizar uma dieta específica, ou seja, dieta hipossalina e ingestão proteica (Phipps, Marek e Sands, 2007).
De acordo com Phipps, Marek, Sands (2007) e Fauci, Braunwald, Wilson e et al (1998), a doença hepática pode estar relacionada com o défice ou excesso de líquidos, sendo este causador de edema, resultante da vasodilatação periférica que desencadeia retenção renal de sódio e água. A hipoalbuminemia provoca a saída de líquidos do espaço
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“Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crónica que afecta principalmente as articulações diartrósicas e os tecidos moles circundantes” (Phipps, Marek, Sands . 2007, p. 1689)
8 vascular para o espaço interstecial, formando edema e ascite. Além disso, a acumulação de líquido ascítico aumenta a pressão intra-abdominal, dificultando o retorno venoso. Como refere Smeltzer e Bare (1998), os indivíduos com doença hepática, devido à hipoalbuminemia, podem desenvolver um edema generalizado (anasarca).
O padrão de eliminação vesical e intestinal pode sofrer alterações, as fezes podem apresentar-se brancas-acinzentadas ou cor de argila-branca e a urina pode ser escura, acastanhada ou cor de vinho do Porto, se existir obstrução do fluxo de bílis. Os niveis de bilirrubina na urina apresentam-se elevados e podendo existir nictúria ou diminuição do debito urinário (Phipps, Marek e Sands, 2007).
Segundo Phipps, Marek e Sands (2007), as actividades de vida diárias podem sofrer alterações, devido à fadiga e falta de força muscular, no indivíduo com problemas hepáticos. Quando existe a presença ascite, pode ocorrer alguma dificuldade respiratória devido ao facto, do líquido ascítico exercer pressão sobre o diafragma.
A ocorrência de mudanças de sensibilidade nas extremidades, alterações no estado de memória e capacidade de executar tarefas motoras finas, devem-se às modificações da função neurológica, causadas pela doença hepática crónica (Phipps, Marek e Sands, 2007).
A etiologia da doença hepática pode ser: a ingestão de determinados fármacos, álcool, vírus e substancias químicas industriais (Phipps, Marek e Sands, 2007).
9 1.
2.
Figura 1: Evolução da Insuficiência das células hepáticas. Fisiopatologia dos sinais e sintomas que ocorrem na Doença Hepática
(Fonte: Adaptado de Phipps de 1995) Inflamação hepática
Náuseas, vómitos, disfunção intestinal, flatulência, indigestão e obstipação
Anorexia, Perda de peso, fadiga Necrose Hepática
Diminuição do Metabolismo (hidratos de carbono, gorduras, proteínas, ferro)
Ascite Aumento da Pressão Portal
Aumento da Pressão Venosa
Edema
Varizes Esófagicas Insuficiência Hepática Total
Encefalopatia Hepática
Coma Hepático Morte
10 1.2.4- Manifestações Clínicas
Num indivíduo com insuficiência hepática crónica pode observar-se um vasto conjunto de sinais e sintomas. Numa primeira fase, o cliente refere os seguintes sintomas: náuseas, vómitos, anorexia, perda de peso, fadiga indigestão, flatulência e obstipação. Os sinais e sintomas posteriores são: icterícia, ascite, edema, hipertensão portal e encefalopatia portossistémica (Phipps, Long, Woods, Cassmeyer, 1995; Phipps, Monahan, Marek, 2007).
Icterícia: Quando há morbilidade do fígado, podem verificar-se problemas de captação, conjugação ou eliminação da bilirrubina. Por sua vez, esta, irá acumular-se no sangue que, ao alastrar-se na pele, para as escleróticas, mucosas, e outros fluidos e tecidos orgânicos, provocam uma pigmentação amarela;
Ascite: é acumulação de líquido na cavidade peritoneal resultante de alterações na hemodinâmica da circulação abdominal.
Hipertensão portal: o sistema vascular portal pode ficar obstruído, o que provoca aumento da pressão venosa portal e dá origem a hipertensão portal;
Encefalopatia portossistémica: é consequência de várias perturbações metabólicas. Se o fígado for incapaz de metabolizar e limpar o sangue de amónia e mercaptans, verifica-se alterações do nível de consciência e das funções intelectual e neuromuscular.
(Phipps, Long, Woods, Cassmeyer, 1995)
A cliente portadora de Doença Hepática Crónica, apresenta ascite, edema, perda de peso e alguma dificuldade respiratória.
1.2.5- Complicações Hipertensão portal
“A hipertensão portal ocorre quando existem um aumento persistente da pressão do sistema nervoso portal, como resultado da maior resistência ou de uma obstrução do fluxo sanguíneo através do sistema nervoso portal.” (Black e Jacobs, 1996, p. 1654)
11 O fluxo sanguíneo a partir do fígado depende do funcionamento apropriado da veia portal, da artéria hepática e das veias hepáticas. Os processos patológicos que afectam o fluxo sanguíneo proveniente do fígado ou dos seus principais vasos são responsáveis pela hipertensão portal. A pressão portal normal é de 5 a 10mmHg e é considerada hipertensão portal quando se verificam valores superiores a 25mmHg. O baço e outros órgãos em que há trocas sanguíneas com o sistema portal começam a sofrer os efeitos resultantes do congestionamento. (Black e Jacobs, 1996)
“Nos clientes com hipertensão portal, a avaliação revela vasos epigástricos ligeiramente tortuosos que se ramificam na área do umbigo e se dirigem para o esterno e as costelas, um baço aumentado de volume e palpável, hemorróidas internas, sopros e ascite” (Black e Jacobs, 1996, p. 1655)
Com o aumento da pressão portal as veias rectais superiores, veias da parede abdominal e veias da parede esofágia expandem-se. A principal complicação da Hipertensão portal é a hemorragia. (Black e Jacobs, 1996)
A veia portal é formada pela união da veia esplénica com a veia mesentérica superior. O aumento da pressão do sistema portal pode levar a danos no baço. (Black e Jacobs, 1996)
“Com o aumento do baço, este tende a destruir as células sanguíneas e especialmente as plaquetas, o que, a seguir, faz aumentar o risco de hemorragia e anemia.” (Bacals e Jacabs, 1996, p. 1655)
Ascite
Pode definir-se ascite como um aumento de líquidos na cavidade abdominal resultante de várias modificações patológicas nomeadamente a hipertensão portal, pressão coloidosmótica reduzida e retenção de sódio. (Black e Jacobs, 1996, p. 1657)
O bloqueio do fluxo sanguíneo entre os sinusóides hepáticos para as veias hepáticas e veia cava inferior levam a um acréscimo na pressão hidrostática no sistema venoso portal. Este aumento da pressão portal leva a um vazamento do plasma a partir da cápsula hepática e da veia portal para dentro da cavidade peritoneal. (Black e Jacobs, 1996)
12 “A perda de proteínas plasmáticas para dentro do fluido ascítico proveniente do sistema portal reduz a pressão oncótica no compartimento vascular. A redução na pressão oncótica limita a capacidade do sistema vascular em preservar ou atrair água.” (Black e Jacobs, 1996,p. 1658)
O dano nas células hepáticas reduz a capacidade do fígado em produzir quantidades normais de albumina, resultando em hipoalbuminemia, que é aumentada pelo vazamento das proteínas para dentro da cavidade peritoneal. Este factor leva a que haja perda de pressão coloidosmótica devido à diminuição do volume de sangue. Seguidamente há maior produção de aldosterona para estimular a retenção de água e de sódio por parte dos rins. (Black e Jacobs, 1996)
Devido ao dano das células do fígado, este é incapaz de parar a produção da hormona aldosterona, levando a que haja continuamente a retenção de sódio e de água, aumentando o volume da ascite. (Black e Jacobs, 1996)
“Em resumo os três mecanismos responsáveis pela produção da ascite são:
Hipertensão portal, que resulta em aumento das pressões hidrostáticas, plasmáticas e linfáticas;
Hipoalbuminemia, que resulta em menor pressão coloidosmótica;
Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção renal de sódio e água.” (Black e Jacobs, 1996,p. 1658)
De acordo com Rosa e Ramos (2007), as três características que definem a ascite são: a barriga de batráquio, a macicez móvel para zonas de declive e sinal de “onda ascítica”.
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Figura 2: (Fonte: Adaptado de Rosa e Ramos, 2007)
Derrame pleural
“O espaço pleural situa-se entre o pulmão e a parede torácica e costuma conter uma camada muito fina de líquido. Esta fina camada de líquido serve como sistema de acoplamento entre o pulmão e a parede torácica. Existe derrame pleural quando há um volume excessivo de líquidos no espaço pleural.” (Fauci, Braunwald, Wilson e et al, 1998, p. 1571).
Segundo Fauci, Braunwald, Wilson e et al (1998) o derrame pleural pode surgir de duas formas:
Quando ocorrer demasiada formação de líquido pleural;
Quando ocorrer uma diminuição da remoção do líquido pelos vasos linfáticos. Ascite grau 2
Restrição Na+
Sem edemas periféricos Com edemas periféricos
Espirolactona Espirolactona + Furosemida
- 0,5 kg/dia - 1kg/dia
14 1.2.6- Diagnóstico
O diagnóstico da doença hepática pode ser executado, com base nos sintomas do doente, através da anamnese e exames complementares de diagnóstico.
Os exames complementares de diagnóstico consistem num hemograma, ecografia abdominal, TAC, ressonância magnética e biopsia hepática.
Como refere Phipps, Marek e Sands (2007), a ecografia hepática tem como finalidade avaliar uma icterícia de causa desconhecida, uma hepatomegalia ou uma suspeita de tumor. Este exame informa sobre o tamanho, a localização e forma do fígado, sobre presença de quistos ou abcessos, e também, sobre defeitos de preenchimento e dilatação que possam existir.
Figura 3: Ecografia Hepática (Fonte:http://med.unne.edu.ar/revista/revista116/c_clinicos.html)
Uma Tomografia Axial Computorizada (TAC), possibilita a identificação de problemas a nível hepático à semelhança da ecografia, no entanto, através do meio de contraste podem ser visíveis as estruturas vasculares e o parênquima hepático (Phipps, Marek e Sands, 2007).
15 De acordo com Phipps, Marek e Sands (2007), a ressonância magnética nuclear (RMN) permite descobrir tumores hepáticos.
Segundo Phipps, Marek, Sands (2007), Smeltzer e Bare (1998), a biopsia hepática, consiste em retirar uma pequena quantidade do tecido hepático, para despiste de malignidade do fígado. A principal complicação deste procedimento é a hemorragia, por isso a biopsia é contra-indicada em caso de infecção do lobo inferior do pulmão direito, ascite, discrasia hemorrágica e problemas de coagulação do sangue.
Figura 5:Biópsia Hepática (Fonte: www.sempretops.com/saude/biopsia-hepatica)
1.2.7- Tratamento
Perante o estado actual de saúde da cliente, portadora de Doença Hepática Crónica, foram-lhes prestados alguns cuidados de saúde, com a finalidade de melhoramento e não agravamento do estadio da doença.
Para remover a ascite, foi prescrita a administração de diuréticos, ou seja, a Espirolactona (diurético poupador de potássio) e a Furosemida (diurético de ansa). De acordo com Smeltzer e Bare (1998), Black e Jacobs (1996), os diuréticos ajudam a atenuar a retenção de liquidos e as complicações que podem surgir, devido à administração de diuréticos são o desequilíbrio hidroelectrolitico, incluindo a hipovolemia, hipocalemia e hiponatremia, e a encefalopatia.
Os clientes que desenvolvem ascite devem cumprir um controlo dietético, ou seja, é essencial realizar uma dieta hiposalina e com quantidade reduzida de sódio (Smeltzer e Bare, 1998).
16 Figura 5:Ascite (Fonte:www.medicinageriatrica.com.br/2008/03/05/caso-clinico-cirrose-hepatica)
Posteriormente, foi realizada uma paracentese evacuadora, de finalidade terapêutica (ver anexo I), tendo como principal objectivo remover o líquido existente na cavidade peritoneal.
A punção na parede abdominal para extrair o líquido ascitico, permite diminuir a pressão exercida sobre o diafragma e outros órgãos (Smeltzer e Bare, 1998; Menche e Schaffler, 2004; Phipps, Marek e Sands, 2007).
Segundo Phipps, Marek e Sands (2007), existem complicações quem advêm da paracentese como por exemplo, a hemorragia peritoneal, perfuração da bexiga, fígado ou intestino, infecção no local de punção, peritonite, e por consequência de retirar líquido da cavidade peritoneal em quantidade excessiva, pode ocorrer hipovolemia e choque.
1.2.8- Cuidados de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem realizados para o tratamento da hipertensão portal são interligados com o tratamento da ascite.
Em parte, o tratamento da ascite consiste na administração de diuréticos e modificação da dietética (hiposalina), sendo da responsabilidade do enfermeiro, a execução destas tarefas.
De acordo com Smeltzer e Bare (1998), os cuidados de enfermagem prestados ao doente com ascite englobam também, a avaliação da integridade cutânea, pois é fundamental avaliar as pressões exercidas, utilizando colcha de pressão alternada e elevar os
17 membros inferiores, para atenuar os edemas. É fundamental vigiar o balanço hídrico do cliente e incentivar a ingestão de líquidos.
Devido à pressão exercida do líquido ascítico sobre o diafragma, é importante vigiar os movimentos respiratórios e saber as queixas do próprio cliente.
Uma vez que a paracentese está integrada no tratamento da ascite, também devemos ter alguns cuidados e considerar alguns aspectos.
Segundo Phipps, Marek e Sands (2007), após a realização da técnica deve-se avaliar os sinais vitais, avaliar o estado do abdómen, em relação à rigidez e à dor, deve-se verificar se existem sinais e sintomas de choque (palidez, taquicardia, oligúria, hipotensão e dispneia). Posteriormente, deve-se vigiar o local de punção para despistar sinais de perda persistente e infecção. O líquido ascítico deve ser observado, analisando as suas características.
18 2-APRESENTAÇÃO DO CASO 2.1- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Dados Biográficos Nome: C.V Idade: 83 anos Data de nascimento: -/-/1933 Local de Nascimento: Beja Estado Civil: Viúva
Profissão: Reformada (antes da reforma trabalhava como empregada na escola secundária Diogo Gouveia de Beja)
Nacionalidade: Portuguesa Etnia: Caucasiana
Dados Socioeconómicos e Ambientais
A Sra. C.V refere estar reformada e viver sozinha numa casa com bons acessos, electricidade e com todas as condições sanitárias. Refere ter tido duas filhas, mas uma já faleceu.
História Pregressa
Antecedentes Pessoais: Artrite Reumatóide, Gastroparesia, Esofagite
Hospitalizações: Internada por tromboflebite à cerca de 20 anos, durante um período de 15 dias. (sic, filha)
Intervenções Cirúrgicas: Operada aos olhos à mais de 50 anos. (sic, doente) Hábitos nocivos: Nunca teve (sic, doente)
Antecedentes familiares: A irmã teve um AVC (sic, doente) Vacinas: Tem as vacinas em dia (sic, doente)
19 Deficiências Motoras: Não tem
Deficiências Sensoriais: Diminuição da acuidade auditiva e visual
História Actual
No dia 20 de Janeiro de 2012, a Sra. C.V recorreu ao Serviço de Urgência, por cefaleias durante 3 dias consecutivos e aumento do perímetro abdominal.
Medicação no domicílio: Pantoprazol; Losec; Olcadil. Diagnóstico Médico: Doença Hepática Crónica
Exames complementares na Urgência:
TAC abdominal e pélvico que revelou, um derrame pleural bilateral, mais extenso à direita. Figado de pequenas dimensões, já em exame anterior era sugerida avaliação da funçaõ hepática em estudo ecográfico (hepatopatia crónica). Definem-se lesões
hipotensas no fígado em provável relação com lesões quisticas descritas em exame anterior. Baço moderado aumento de dimensões. Abundante quantidade de liquido livre intraperitoneal. Estomago de paredes espessas, rins empurrados posteriormente pela ascite. Lesão quistica no pólo inferior do rim esquerdo. Útero de pequenas dimensões. TAC Tóracica onde não se observaram adenopatias supraclaviculares, mediastínicas nem biliares. Existem calcificações ateromatosas exuberantes das paredes dos vasos mediastínicos assim como da válvula aórtica. Observa-se derrame pleural bilateral mais abundante à direita com colapso passivo dos segmentos posteriores do lobo superior e do lobo inferior do pulmão direito. No terço superior do hemitórax direito, no0
segmento apical do lobo superior, observa-se nódulo hipertenso com contornos regulares que atribuímos a provável granuloma.
Exames complementares no Internamento: Paracentese, no dia 21/1/2012, drenou 1250 ml de líquido ascítico.
Colheita de urina tipo II, no dia 25/1/2012 (não foi possível saber o resultado) Medicação no internamento: (Ver anexo)
o Pantoprazol___________________ 40 mg, por via oral, às 9h
o Furosemida___________________ 10 mg, por via oral, à 1h, 7h,13h, 19h
20 o Cloranfenicol__________________10 mg, por via ocular, à 1h, 7h, 13h,
17h, 19h, 23h
o Espirolactona__________________17 mg, por via oral, às 17h o Hidroxizina____________________25mg, por via oral, às 23h
2.2- HISTÓRIA DAS ACTIVIDADES DE VIDA Manter um ambiente seguro
No domicílio:
A cliente refere ter uma casa com “todas” as condições sanitárias, ter bons acessos e electricidade; tomar a medicação no horário prescrito; que vai a diversas consultas no centro de saúde e realiza exames e análises, com frequência.
Não demonstra ter conhecimento acerca da ascite e dos cuidados a ter para prevenir e vigiar a ocorrência de uma nova situação.
A filha refere, vigiar o dia-a-dia da cliente e avaliação da tensão arterial.
No internamento: A cliente encontra-se orientada no tempo e no espaço, em relação a si própria e aos que a rodeiam. Demonstra compreender a importância da toma da medicação verbalizando: “preocupo-me com a minha saúde.”
Colabora com os profissionais do serviço, no sentido de cooperar na administração de medicação, na alimentação, na sua higiene. Em relação à mobilização, a cliente recusa-se a fazer levante, devido ao desconforto, preferindo permanecer a repousar no leito. Comunicar
No domicílio:
A cliente refere ter facilidade em estabelecer relações com as pessoas; Conviver com amigos e família, com quem partilha experiências, problemas e emoções;
Verbaliza também que, “Sempre fui muito comunicativa e bem-disposta.”
No internamento: A cliente está orientada no tempo e no espaço, em relação a si própria e aos que a rodeiam. Não aparenta alterações na memória, está lúcida, consciente e bem - disposta. Apresenta uma comunicação expressiva, um discurso coerente, sem qualquer dificuldade de articulação das palavras. Demonstra capacidade
21 para tomar decisões e responde ao que lhe é perguntado. Não apresenta lesões no pavilhão auricular. Relativamente à visão, apresenta uma conjuntivite no olho esquerdo. A cliente refere uma diminuição da acuidade auditiva, que segundo ela não afecta a comunicação, e visual, sendo esta última compensada por uso de óculos.
Recebe a visita da filha e neta, com quem conversa, contando como é o seu dia. Respirar
No domicílio: A cliente verbaliza que nunca teve dificuldades respiratórias antes do aumento do perímetro abdominal; começou a ter alguma dificuldade respiratória uns dias antes de se ter dirigido ao Serviço de Urgência. Verbaliza, ainda, que nunca teve hábitos tabágicos.
No internamento: A cliente apresenta-se eupneica, com aporte de oxigénio por óculos nasais a 5l/min. Apresenta respiração predominante mente torácica, profunda e de 18 ciclos por minuto. Apresenta saturação periférica de oxigénio de 96%, uma tensão arterial de 96/56 mmhg, avaliada no braço esquerdo, pulso de 86 batimentos por minuto, pulso forte, rítmico e regular.
A cliente apresenta ascite e edemas de grau I, nos membros inferiores.
Não apresenta expectoração. O nariz não apresenta lesões, secreções e a mucosa está hidratada, íntegra e rosada. Apresenta simetria do tórax. A pele apresenta-se rosada e sem sinais de cianose nas extremidades.
Comer e beber
No domicílio: A cliente refere fazer cerca de 4 a 5 refeições por dia, sendo estas preparadas pela sua filha; Gostar de comer de tudo, no entanto “tem que ser tudo triturado”.
Menciona também, beber alguma água ao longo do dia; nunca ter tido hábitos alcoólicos.
No internamento: A cliente leva a comida à boca, mastiga-a e alimenta-se até ficar satisfeita. Foi solicitado pela cliente, uma dieta de batidos sem sal, devido a, segundo ela, ter habitualmente dificuldades em “fazer a a digestão” desde que teve a gastroparesia, fazendo 5 refeições por dia. Demonstra dificuldade em recordar-se em ingerir água durante a refeição e ao longo do dia, necessitando de ser estimulada. A
22 mucosa oral e a língua encontram-se hidratadas e rosadas, sem sinais inflamatórios. Os lábios encontram-se hidratados e sem fissuras. Não tem dentição, com compensação por prótese dentária. A doente refere não ter dificuldade na deglutição e mastigação.
A cliente demonstra “algumas” dificuldade em segurar nos talheres com a mão direita, devido às lesões causadas pela artrite reumatóide.
A cliente refere ter como preferência a ingestão de água por uma garrafa; refere ter conhecimento em relação ao tipo de dieta que faz.
Eliminar
No domicílio: A cliente refere que defecava todos os dias, em quantidade moderada, apresentando fezes de características pastosas, de cor castanha e cheiro característico; urinava muitas vezes (não sabe especificar quantas), em quantidade moderada, e que a urina era de cor amarela, com odor suis-generis; as eliminações eram realizadas no WC. No internamento: A cliente apresenta eliminação intestinal diariamente (1xdia), fezes são de consistência pastosa, de cor castanha, cheiro característico e quantidade moderada. Encontra-se algaliada, com uma algália de látex, nº16, para contabilização do débito urinário (como referência, salienta-se que no turno da noite, anterior à colheita apresentada); apresentou um débito urinário de 700 ml e no turno da manhã de 350 ml. A urina é alaranjada, sem sedimentos, e com cheiro característico. Apresenta os genitais e o ânus sem lesões.
Higiene pessoal e vestir-se
No domicílio: A cliente verbaliza que no domicílio realizava a higiene no WC, tomando banho com água quente diariamente; vestia-se e despia-se sozinha, mas com alguma dificuldade; gosta de se vestir bem e de ter alguns cuidados com a pele, nomeadamente, a aplicação de creme no corpo e na face.
No internamento: A cliente manifesta dificuldade em manter um padrão contínuo de higiene, conservando o corpo limpo, bem arranjado e sem odor corporal. Demonstra dificuldade em vestir e despir a roupa. A cliente apela à colocação de creme hidratante pois refere gostar de cuidar da sua aparência. A cliente realiza a sua higiene oral, autonomamente após cada refeição. A pele apresenta-se hidratada, limpa, sem sinais inflamatórios e úlceras. Apresenta edema (grau I) nos membros inferiores. Apresenta
23 um penso no local da Paracentese, situado entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca, no lado esquerdo do abdómen, com saco de urostomia, para drenagem de líquido ascítico, sendo este de cor amarelo claro e sem sedimentos. Drenou 150 ml de líquido ascítico.
Controlar a temperatura do corpo
No domicílio: A cliente relata que a temperatura corporal era avaliada pela sua filha, quando se encontra doente; Gostava de se vestir bem, e usar a roupa dependendo da estação do ano.
No internamento: A cliente esteve apirética, com temperatura axilar 35,3 ºC. Manifesta-se quando sente frio ou calor. Apresenta a pele rosada, sem sinais de sudorese, os lábios apresentam-se rosados e hidratados.
Mobilizar-se
No domicílio: A cliente refere que utilizava uma muleta quando saía à rua, no entanto, em casa não utiliza nenhum apoio; não pratica exercício.
No internamento: A cliente mostra dificuldade em mover-se autonomamente, em transferir-se da cama para a cadeira ou vice-versa. Mantém os movimentos de flexão e extensão dos membros superiores e inferiores íntegros. Faz elevação dos membros inferiores com almofadas, devido à presença de edemas. A cliente mostra renitência em fazer levante, pois alega “preferir ficar a repousar no leito” verbalizando que se sente mais confortável nessa posição. Apresenta dificuldades em deambular devido à presença de ascite e edemas de grau I nos membros inferiores.
Trabalhar e distrair-se
No domicílio: A cliente menciona que gosta muito de fazer renda e ver televisão, e que estas actividades ajudam a “passar o tempo em casa”; só sai de casa para ir ao médico ou para ir levar o lixo. Verbaliza que recebe todos os dias, em casa a visita dos familiares.
No internamento: A cliente está atenta ao ambiente da enfermaria e vê televisão. Recebe a visita da filha e neta, com quem conversa e relata como é o seu dia.
Exprimir sexualidade
24 Dormir
No domicílio: A cliente refere que dormia cerca de 4 a 5 horas e que acordava muitas vezes durante a noite. Contudo, diz que se tomasse um comprimido para dormir, dormia durante toda a noite; Tinha o hábito de dormir a sesta.
No internamento: A cliente refere que dorme cerca de 4 a 5 horas e que não tem dificuldade em adormecer.
Morrer
A cliente recusa-se a realizar uma colonoscopia, pois refere que: “se tiver que ter algo de ruim, fica nas mãos de Deus”.
25 2.3-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção 1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 1 Auto-cuidado: Higiene 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 3 Dependente, em grau elevado, para prestar o Auto-cuidado: Higiene
26
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção 1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 2 Auto-cuidado: Vestuário 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 2 Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Vestuário
Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Vestuário
27
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção 1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 2 Auto-cuidado: Comer 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 2 Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Comer
Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Comer
28
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção 1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 2 Auto-cuidado: Beber 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 2 Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Beber
Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Beber
29
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção
1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8 Auto-cuidado: Actividade Física 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8. 2 Sentar-se 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8. 3 Transferir-se 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8. 4 Rodar-se 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8. 6 Erguer-se 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 8. 9. 3 Mover-se em cadeira de rodas 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 2 Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Sentar-se; Transferir-se; Rodar-se; Erguer-se; Mover-se em cadeira de rodas
Dependente, em grau moderado, para prestar o Auto-cuidado: Sentar-se; Transferir-se; Rodar-se; Erguer-se; Mover-se em cadeira de rodas
30
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano
1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A. 1. 1. 2. 2 Acção
1A. 1. 1. 2. 2. 1 Acção relacionada com o próprio 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1 Auto-cuidado 1A. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 5 Auto-cuidado: Ir ao sanitário 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração 1B. 5. 1 Alterado 1B. 5. 1. 3 Dependente, em grau eleado, para prestar o Auto-cuidado: Ir aso sanitário (devido à incapacidade em deslocar-se ao WC)
Dependente, em grauelevado, para prestar o Auto-cuidado: Ir ao sanitário
31
Eixo A: Eixo B: Eixo F:
Foco Juízo Localização Anatómica
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano 1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 1 Função 1A. 1. 1. 1. 7 Volume de Líquidos 1A. 1. 1. 1. 7. 3 Retenção de Líquidos 1A. 1. 1. 1. 7. 3. 1 Edema 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 1 Sim/ Não 1B. 1. 1 Sim 1 Fenómeno de Enfermagem 1F. 11. 2. 1 Ambas as Pernas
Edema dos membros inferiores (grau I), presente.
Eixo A: Eixo B: Eixo F:
Foco Juízo Localização Anatómica
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano 1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 1 Função 1A. 1. 1. 1. 7 Volume de Líquidos 1A. 1. 1. 1. 7. 3 Retenção de Líquidos 1A. 1. 1. 1. 7. 3. 2 Ascite 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 1 Sim/ Não 1B. 1. 1 Sim 1 Fenómeno de Enfermagem 1F. 1. 1 Abdómen
32
Eixo A: Eixo G: Eixo B:
Foco Probabilidade Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano 1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 14 Sistema Imunitário 1A.1.1.1.14.1 Infecção 1G Fenómeno de Enfermagem 1G. 1 Risco de 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 1 Sim/ Não 1B. 1. 1 Sim
Risco de infecção relaccionado com a algaliação e a paracentese.
Eixo A: Eixo G: Eixo B:
Foco Probabilidade Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano 1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 1 Função 1A.1.1.1.10 Tegumento 1A.1.1.1.10.1 Pele 1G Fenómeno de Enfermagem 1G. 1 Risco de 1B Fenómeno de Enfermagem 1B. 5 Alteração
33
Eixo A: Eixo B:
Foco Juízo
1A Fenómeno de Enfermagem 1A. 1 Ser Humano 1A. 1. 1 Individuo 1A. 1. 1. 2 Pessoa 1A.1.1.2.1 Razão para a Acção 1A.1.1.2.1.1 Autoconhecimento 1A.1.1.2.1.1.2 Cognição 1A.1.1.2.1.1.2.1 Pensamento 1A.1.1.2.1.1.2.1.2 Conhecimento 1B Fenómeno de Enfermagem 1B.13. Demonstração 1B.13.2 Não Demonstrado
34 2.4-PLANO DE CUIDADOS
Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Higiene, dependente em
grau elevado.
Resultados Esperados: Que até ao dia 31/01/2012, a
senhora consiga lavar metade do seu corpo.
Intervenções de Enfermagem: Lavar as mãos;
Reunir material para auto-cuidado higiene (bacia, toalhetes, esponja, gel de banho, shampoo, creme hidratante, toalha, luvas, avental, fralda, pente, toalha, luvas, elixir, escova para higiene oral);
Manter a privacidade do doente: Fechar as cortinas; Lavar as mãos;
Calçar luvas limpas;
Remover colcha e almofadas;
Posicionar à pessoa em decúbito dorsal; Assistir continuamente no
auto-cuidado: Higiene;
Incentivar a pessoa a colaborar no auto-cuidado de higiene;
Incentivar a pessoa a realizar a sua higiene oral;
Aplicar creme hidratante e massajar parte do corpo;
Colocar fralda;
35 mantê-la sem pregas;
Promover o conforto da pessoa; Arranjar o cabelo;
Avaliar integridade cutânea.
Resultados Observados: A senhora conseguiu lavar apenas
face.
Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Vestuário, dependente em
grau moderado.
Resultados Esperados: Que no dia 31/01/2012, a senhora
consiga vestir e despir a blusa do pijama sozinha.
Intervenções de Enfermagem: Remover a roupa do corpo; Trocar a roupa;
Incentivar a pessoa a colaborar no vestir e despir a roupa.
Resultados Observados: A senhora não conseguiu vestir e
despir a blusa do pijama sozinha.
Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Comer, dependente em
grau moderado.
Resultados Esperados: Que no dia 31/01/2012, a senhora
consiga comer com a mão direita ou tente estimular.
36 Intervenções de Enfermagem: Elevar a cabeceira da cama (mínimo
30º) ou colocá-lo o mais próximo possível da mesa de apoio, se este se encontrar de cadeira de rodas;
Providenciar os recursos para junto do doente (babete, palhinha, toalhete, água, tabuleiro da alimentação); Incentivar a pessoa a alimentar-se; Vigiar o reflexo de deglutição;
Providenciar o material para realização de higiene oral;
Promover o conforto após a refeição.
Resultados Observados: A senhora conseguiu, embora com
dificuldade, comer com a mão direita
Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Beber, dependente em grau
moderado.
Resultados Esperados: Que no dia 30/01/2012, a senhora
consiga ter iniciativa própria para beber água.
Intervenções de Enfermagem: Incentivar a ingestão de líquidos; Monitorizar ingestão de líquidos.
Resultados Observados: A senhora mostrou iniciativa
37 Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Sentar-se; Transferir-se;
Rodar-se; Erguer-se; Mover-se em cadeira de rodas, dependente em grau elevado.
Resultados Esperados: Que no dia 31/01/2012, a senhora
consiga posicionar-se na cama, apenas necessitando de ajuda na transferência para a cadeira de rodas, e na deslocação na mesma.
Intervenções de Enfermagem: Incentivar o doente, elogiando-o e apoiando-o;
Manter a privacidade do doente; Optimizar a fralda;
Assistir a pessoa no levante;
Assistir o doente a transferir-se da cama para a cadeira de rodas e vice-versa;
Vigiar posicionamento;
Verificar o alinhamento corporal após a transferência;
Assistir a pessoa a mover-se na cadeira de rodas;
Promover a segurança e conforto do doente;
Utilizar material de prevenção de úlceras de pressão nos posicionamentos (almofadas);
Monitorizar os riscos de úlceras de pressão através da utilização da escala de Braden.
38
Resultados Observados: A senhora apresentou menos
dificuldade, mas ainda não conseguiu posicionar-se na cama sozinha.
Diagnóstico de Enfermagem: Auto-cuidado: Ir ao sanitário, dependente,
em grau elevado.
Resultados Esperados: Que no dia 31/01/2012, a senhora
defeque na arrastadeira.
Intervenções de Enfermagem: Providenciar equipamento para o auto-cuidado;
Promover a privacidade;
Vigiar a eliminação vesical (cheiro, transparência, coloração, quantidades); Vigiar a eliminação intestinal (consistência, cor, odor, elementos anormais, quantidades);
Realizar massagem abdominal no sentido dos ponteiros do relógio; Optimizar fralda (se está suja, se se
adapta à pessoa, trocar sempre que necessário);
Incentivar a ingestão de líquidos.
39 Diagnóstico de Enfermagem: Edema, presente nos membros inferiores,
de grau I.
Resultados Esperados: Que no dia 30/01/2012, a senhora
não apresente ou reduza os edemas.
Intervenções de Enfermagem: Despiste de evolução do edema
através do sinal de godet; Verificar integridade cutânea;
Incentivar e vigiar elevação dos membros inferiores durante o repouso; Administrar diuréticos se prescritos; Monitorizar líquidos ingeridos; Monitorizar débito urinário.
Resultados Observados: A senhora apresentou redução os
edemas.
Diagnóstico de Enfermagem: Ascite, presente em grau reduzido.
Resultados Esperados: Que no dia 30/01/2012, a senhora
não apresente ou diminua o aumento do perímetro abdominal.
Intervenções de Enfermagem: Despiste de evolução do edema
através do sinal de godet; Verificar integridade cutânea;
40 membros inferiores durante o repouso; Administrar diuréticos se prescritos; Monitorizar líquidos ingeridos; Monitorizar débito urinário.
Resultados Observados: A senhora apresentou diminuição
do perímetro abdominal.
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção devido à algaliação e à paracentese.
Resultados Esperados: Que no dia 30/01/2012, a senhora
não apresente infecção devido à algaliação e à paracentese.
Intervenções de Enfermagem: Vigiar permeabilidade da algália; Desinfecção do meato urinário; Despistar maceração do meato
urinário;
Posicionar o saco colector de urina de forma a não tocar no chão; Lavar as mãos antes e depois de
manipular o saco colector de urina; Despistar possíveis sinais
inflamatórios.
Vigiar local de paracentese;
Desinfecção do local de paracentese;
41 Efectuar penso da paracentese; Lavar as mãos antes e depois da
realização do penso;
Despistar possíveis sinais inflamatórios.
Resultados Observados: A senhora não apresentou infecção
ou quaisquer sinais inflamatórios devido à algaliação e à paracentese.
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de alteração da integridade cutânea, devido à ascite.
Resultados Esperados: Que no dia 30/01/2012, a senhora
não apresente alteração na integridade cutânea.
Intervenções de Enfermagem: Inspeccionar diariamente, com
extremo cuidado;
Promover higiene cuidada da pele e hidratar;
Alternar frequentemente de decúbito, proporcionando apoio adequado ao abdómen.
Resultados Observados: A senhora não apresentou
42 2.5 – PLANO DE ALTA
Diagnóstico de Enfermagem: Ascite, conhecimento não demonstrado
acerca da complicação, tratamento e autocuidado após a alta.
Resultados Esperados: Que até ao dia 02/02/2012, a
senhora compreenda/conheça a ascite, o seu tratamento e autocuidado após a alta.
Intervenções de Enfermagem: Discutir com a cliente as causas da ascite e certificar que a cliente compreende as maneiras de tornar mais lenta a recidiva;
Certificar que a cliente compreende a necessidade de modificações alimentares, das restrições de fluidos e das necessidades de cuidados de saúde domiciliares.
Resultados Observados: A senhora conseguiu compreender
a necessidade de modificações alimentares, das restrições de fluidos e das necessidades de cuidados de saúde domiciliares.
43 2.6- ATITUDES TERAPÊUTICAS
Atitudes Terapêuticas
(25-01-2012)
Atitudes TerapêuticasIntervenções de Enfermagem Horário
Monitorizar Sinais Vitais
Monitorizar Tensão Arterial; Monitorizar Frequência Cardíaca; Monitorizar Frequência Respiratória; Monitorizar Temperatura Corporal; Monitorizar a Dor através da Escala
da Dor.
Uma vez por dia
Monitorizar SpO2. Uma vez por turno
Oxigenoterapia por óculos nasais
Instruir o doente do processo a realizar;
Mudar óculos nasais uma vez por dia;
Regular o gasómetro para dois litros por minuto;
Elevar a cabeceira a pelo menos 30º, e de modo a que o doente se sinta confortável
Supervisionar oxigenoterapia.
Optimizar durante o turno
44 Optimizar Acesso Venoso Periférico Obturado. Localizado na face posterior do antebraço esquerdo.
Mudar acesso venoso de 4/4 dias; Mudar válvula de cateter de 3/3 dias; Mudar sistema de soro de 3/3 dias; Optimizar cateter venoso periférico:
Verificar a permeabilidade em cada turno;
Mudar os adesivos quando
conspurcados ou
descolados;
Manter medidas de controlo de infecção;
Vigiar sinais inflamatórios (edema, dor, rubor; calor);
Controlar sistema de gotas.
Optimizar durante o turno.
Dieta de Batidos s/ Sal
Vigiar ingestão de alimentos; Vigiar reflexo de deglutição;
Incentivar para a ingestão de líquidos
Promover a segurança e conforto; Reunir material necessário para a
realização de higiene oral.
9h, 13h, 16h, 19h, 22h
Optimizar cateter urinário (algália de
látex, nº 16)
Vigiar permeabilidade da algália; Despistar tracção da algália;
o Monitorizar débito urinário e diurese;
Despistar maceração do meato urinário;
Optimizar durante o turno
45 Posicionar o saco colector de urina
abaixo do nível da bexiga para que não haja refluxo de urina e de forma a não tocar no chão;
Prestar cuidados de higiene ao meato urinário;
Lavar as mãos antes e depois de manipular o saco colector de urina.
Optimizar penso da paracentese
Lavagem das mãos antes e depois de qualquer contacto com o local de paracentese;
Vigiar permeabilidade do penso; Efectuar mudança do penso de 3
em dias ou sempre que repassado; o Material:
Saco branco e saco preto; Soro Fisiológico para lavagem, Compressas, Pinça de Cocher + Dissecção, Campo Esterilizado, Resguardo de celulose, Adesivo.
Avaliar características da ferida.
De 3 em 3 dias ou
sempre que
46 3-CONCLUSÃO
Neste trabalho, foi-nos dada a oportunidade de assistir/cuidar uma doente com doença hepática crónica.
É de realçar a importância que o processo de enfermagem desempenha na prática de enfermagem e, nomeadamente, na consecução deste caso.
As fases do processo de enfermagem são fundamentais, pois permitem adequar de forma cuidada os diagnósticos de enfermagem e, consequentes intervenções de enfermagem à individualidade de cada doente, realizando-se assim, uma mais correcta prestação de cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, é necessária uma correcta apreciação diagnóstica, com a recolha e interpretação da informação, seguidas da formulação de diagnósticos de enfermagem, e posteriormente, o planeamento, a execução e avaliação, igualmente essenciais, para a realização das intervenções de enfermagem, e dar assim, continuidade aos cuidados.
Na nossa perspectiva, é fundamental a elaboração da fundamentação fisiopatológica e clínica, na medida de explorar o estudo da patologia e relacionar com o caso real da cliente
A realização dos diagnósticos de enfermagem suscitou várias discussões no grupo, que levou a que esta tarefa levantasse várias posições sobre a forma de como organizar e construir os diagnósticos de enfermagem, tendo em conta as actividades de vida afectadas e alteradas na doente.
O trabalho, na forma de estudo de caso possibilitou-nos uma visão diferenciada do cuidado de enfermagem aos doentes que sofrem de doença hepática crónica, percebendo assim, a importância do conhecimento científico na assistência de enfermagem adequada a cada situação. Assim, julgamos ser imprescindível adquirir esse conhecimento, sendo bastante útil não futuro académico e profissional, para prestar cuidados de enfermagem de excelência.
47 4- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Conselho Internacional das Enfermeiras (2003). Classificação Internacional
para a prática de enfermagem (CIPE/ ICNP). Versão ßeta 2 ( 2ª ed.). (A.
Madeira, l. Abecassis e T. Leal., trads).Lisboa: APE
Black, J.M, Jacobs, E.M (1996). Luckman & Sorensen Enfermagem Médico –
Cirúrgica - uma abordagem psicofisiológica (4ª ed.). Guanabara Koogan S.A.
Rio de Janeiro
Fauci, A.F., Braunwald, E., Wilson, J.D. (et al) (1998). Harrison - Medicina
Interna.(14ª edição).MC Graw Hill. Rio de Janeiro
Long, B.C, Woods, N.F, Cassmeyer, V.L (1995). Phipps enfermagem
médico-cirúrgica, conceitos e prática clinica (2ªed.). Lusodidacta. Lisboa
Monahan, F. D., Sands, J. K., Neighbors, M., Marek, J. F., & Green, C. J. (2007). Phipps enfermagem médico-cirúrgica, perspectivas de saúde e doença (8ªed.) (I. M. Ligeiro, L. C. Leal & H. S. Azevedo, trads.). Loures: Lusodidacta. Portugal, Ministério da Saúde (1996, Setembro 4). Decreto-Lei n.º 161/96, de 4
de Setembro. Diário da República, I Série-A (2005), 2959-2962. (alterado pelo
Decreto-lei n.º 104/98, de 21 de Abril ).
Potter, P.A. & Perry, A.G (2006). Fundamentos de Enfermagem - conceitos e
procedimentos (5ª ed.). Lusociência. Loures
Roper, N., Logan, W., Tierney, A. (2001). O modelo de enfermagem de
Roper-Logan-Tierney (1ª ed.). CLIMEPSI. Lisboa
Rosa, A., Ramos, R. (2007). Ascite: diagnóstico e terapêutica
Schaffler, A., Menche, N. (2004). Medicina Interna e Cuidados de Enfermagem. Lusociência. Loures
Smeltzer, S.C, Bare, B.G (1998). Brunner e Suddarth tratado de Enfermagem
48 5- WEBGRAFIA
Imagem de Ecografia Hepática em:
http://med.unne.edu.ar/revista/revista116/c_clinicos.html, acedido a 12 de Fevereiro de 2012.
Imagem de TAC Abdominal em: www.hepcentro.com.br, acedido a 12 de Fevereiro de 2012.
Imagem de biopsia hepática em: www.sempretops.com/saude/biopsia-hepatica, acedido a 12 de Fevereiro de 2012.
49
ANEXOS:
ANEXO I – Norma da Paracentese
ANEXO II – Fichas Terapêuticas
50
ANEXO I
51
Técnicas e Procedimentos
de Enfermagem
Colaboração na punção da cavidade peritoneal
Paracentese
Definição:
Consiste na punção da cavidade peritoneal para drenagem de líquidos aí existentes. Finalidades:
Diagnósticas – Paracentese Exploradora Terapêuticas – Paracentese Evacuadora
Objectivos:
Diagnóstico – Paracentese Exploradora – Permite colher e analisar os líquidos existentes na cavidade peritoneal (Detectar presença de sangue, bílis, bactérias ou proteínas);
Terapêutico – Paracentese Evacuadora – Através da remoção de líquido da cavidade peritoneal permite reduzir a pressão sobre o diafragma, estômago e hérnia umbilical.
Normas gerais:
Utilização de técnica asséptica aquando da preparação e disponibilização do material, da preparação e conexão de sistema de drenagem e realização de penso compressivo durante e após o procedimento.
Validação dos sinais vitais, antes da realização do procedimento – (permite ter valores de referência para posterior comparação)
Validação dos valores dos factores de coagulação da pessoa de forma a identificar factores que aumentem o risco de hemorragia (e.g., uso de anticoagulantes, valores analíticos de contagem de plaquetas e/ou tempo de protrombina);
52
O volume máximo de líquido ascítico a drenar não deve ser superior a 4 litros (valores drenados superiores a este volume podem levar à instalação imediata de choque hipovolémico).
Procedimentos gerais: Preparação da pessoa:
Informar sobre a necessidade da execução do procedimento, explicar todo o procedimento e a importância da sua colaboração;
Validar consentimento informado;
Salvaguardar a privacidade/intimidade da pessoa;
Posicionar a pessoa na posição de Fowler (preferencialmente); se não for possível, em decúbito lateral;
Preparação do material
Lavagem das mãos (higienização) antes da preparação do material; Providenciar o material e iluminação adequados;
Avaliar os sinais vitais, antes da realização do procedimento –
Solicitar à pessoa que urine antes da realização do procedimento (quando a bexiga está cheia ou distendida aumenta o risco de perfuração vesical);
Posicionar a pessoa na posição de Fowler (preferencialmente), com as costas, braços e pés apoiados;
Vigiar a pessoa durante a execução do procedimento;
Monitorizar os sinais vitais, durante o procedimento em intervalos regulares, consoante o caso;
Avaliação e registo do procedimento/ reacção e conforto da pessoa em relação ao procedimento.
Material necessário: Tabuleiro com:
53 Bata, máscara touca e cirúrgicas
Luvas esterilizadas Solução desinfectante Taça esterilizada
Compressas esterilizadas 10 X 10 Campo esterilizado com buraco Campo esterilizado sem buraco Anestésico local (e.g., Lidocaína a 1%) Seringa de 5cc
Agulha diluição e subcutânea Agulha de punção ou cateter Seringa de 20cc ou 50cc Adesivo
Tubos esterilizados para colheitas (mediante protocolo), para a paracentese de diagnóstico.
Sistema de soro sem câmara de gotejo, para a paracentese evacuadora. Recipiente graduado ou saco colector
Resguardo impermeável Luvas limpas
Adesivo
Contentor para corto-perfurantes
Procedimento Justificação
1. Explique o procedimento à pessoa e
valide o seu consentimento e
colaboração;
2. Lave higienicamente as mãos;
1. Informa acerca do procedimento, valida o consentimento e promove a colaboração.
54 3. Prepare o material e transporte-o para
junto da pessoa;
4. Confirme a identidade da pessoa; 5. Peça a pessoa que se posicione ou ajude-a a posicionar-se em fowler com as costas, braços e pés apoiados;
6. Exponha o abdómen, garantindo a privacidade da pessoa;
7. Coloque o resguardo impermeável sob o local a puncionar;
8. Lave higienicamente as mãos;
9. Inicie a preparação da mesa para a realização do procedimento;
Coloque o campo sem buraco na prateleira superior da mesa de trabalho;
Coloque sobre o campo:
-Taça esterilizada com antiséptico; -Campo esterilizado com buraco; -Compressas esterilizadas; -Agulhas e Cateter
-Seringas
-Sistema de soro
10. O enfermeiro colabora com o médico: Forneça ao médico a touca, bata, máscara e luvas;
Segure no frasco do anestésico para o médico retirar a anestesia;
Observe regularmente a pessoa;
2. Previne a infecção;
3. Economiza tempo e facilita o procedimento;
4. Previne erros;
5. Promove o conforto e facilita a execução do procedimento;
6. Facilita o procedimento;
7. Protege a roupa da cama e promove o conforto;
8. Permite a realização do procedimento; 9. Permite a realização do procedimento, com as regras de assepsia necessárias; 10. Previne a infecção;
-Mantém a assepsia;
-Despista precocemente complicações; -Fixa o cateter promovendo a segurança e conforto durante a drenagem do líquido ascítico;
11. Detecta precocemente complicações; 12. Despista precocemente complicações; 13. Previne a drenagem do líquido pelo local da punção;
14. Proporciona conforto, promove a comunicação, reduz a ansiedade e dá feedback da colaboração;
15. Cumpre normas de separação de resíduos;
55 Corte o adesivo necessário para fixar o
cateter (no caso de Paracentese
evacuadora);
11. Observe as características do líquido aspirado/drenado;
12. Avalie sinais vitais;
13. Ao terminar, colabore com o médico na realização do penso compressivo, fornecendo e ajudando a fixar o adesivo; 14. Posicione a pessoa, se necessário. Caso esteja consciente, assegure que o procedimento terminou e reconheça a colaboração;
15. Reúna e acondicione adequadamente o material utilizado;
16. Lave higienicamente as mãos;
17. Registe o procedimento/ reacção e
conforto da pessoa em relação ao procedimento.
17. Assegura a continuidade dos cuidados.
Confirma o procedimento e identifica quem o executou.
56
ANEXO II
57
Ficha Terapêutica:
Medicamento: Pantoprazol
Grupo
Terapêutico: Aparelho Digestivo / Antiácidos e anti-ulcerosos / Modificadores da secreção gástrica / Inibidores da bomba de protões
Via usual:
Oral sólido.
Indicações:
Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger Ellison. Erradicação do H. pylori, em associação.
Reacções
Adversas: As alterações digestivas (diarreia, obstipação, flatulência) são as mais frequentes. Podem determinar elevação das enzimas hepáticas e em casos de doença grave está descrita a ocorrência de hepatite e de encefalopatia. Estão descritas perturbações do sono, mialgias e artralgias. Verificaram-se casos de citopenias.
Contra-indicações
e precauções: A terapêutica de combinação com claritromicina não deve ser prescrita em doentes com IH. A diminuição da acidez gástrica favorece a colonização bacteriana aumentando o risco de infecções gastrintestinais.
Interacções:
Não são conhecidas.
Posologia:
Úlcera péptica: 40 mg/dia numa toma única, 4 a 6 semanas. Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg, 1 vez/dia. Síndrome de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia.
58 Doses superiores a 60 mg/dia devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias.
59
Ficha Terapêutica:
Medicamento: Losec
Grupo
Terapêutico: Aparelho Digestivo / Antiácidos e anti-ulcerosos / Modificadores da secreção gástrica / Inibidores da bomba de protões
Via usual:
Parentérica.
Indicações:
Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger Ellison. Erradicação do H. pylori, em associação.
Reacções
Adversas: As alterações digestivas (diarreia, obstipação, flatulência) são as mais frequentes. Podem determinar elevação das enzimas hepáticas e em casos de doença grave está descrita a ocorrência de hepatite e de encefalopatia. Estão descritas perturbações do sono, mialgias e artralgias. Verificaram-se casos de citopenias.
Contra-indicações
e precauções: A terapêutica de combinação com claritromicina não deve ser prescrita em doentes com IH. A diminuição da acidez gástrica favorece a colonização bacteriana aumentando o risco de infecções gastrintestinais.
Interacções:
Potencia os efeitos da varfarina, da fenitoína, do diazepam, triazolam, flurazepam, da imipramina e da clomipramina, reduz a absorção do cetoconazol e do itraconazol, aumenta as concentrações plasmáticas do tacrolímus, da ciclosporina e dos digitálicos.
60 Posologia: Úlcera péptica: 40 mg/dia numa toma única, 4 a 6 semanas.
Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg, 1 vez/dia. Síndrome de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia. Doses superiores a 60 mg/dia devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias.
