Ana Márcia Vilela Brostel. R1 Pediatria HRAS/SES/DF Orientadora: Dra. Yanna Gadelha Brasília, 06 de outubro de

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Insuficiência Hepática

Aguda...

Ana Márcia Vilela Brostel.

R1 Pediatria – HRAS/SES/DF

Orientadora: Dra. Yanna Gadelha

Brasília, 06 de outubro de 2009

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Insuficiência Hepática Aguda

ANATOMIA E FISIOLOGIA HEPÁTICA

FLUXO SANGUÍNEO 25% DO DÉBITO CARDÍACO

25% artéria hepática 75% veia porta

OFERTA DE OXIGÊNIO 50% artéria hepática

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Insuficiência Hepática Aguda

Funções do fígado Carboidratos

Armazenamento de glicogênio;

Produção de glicose (gliconeogênese); Lipídios

Produção de lipoproteínas, colesterol e fosfolipídeos; Conversão de carboidratos e de proteínas em lipídeos; Proteínas

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SÍNTESE DE PROTEÍNAS FATORES DA COAGULAÇÃO

Vitamina K dependentes: II, VII, IX, X Fibrinogênio, FV e albumina.

PROTEÍNAS CARREADORAS

a-fetoproteína, transferrina, haptoglobina Proteínas do complemento

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Captação, conjugação e excreção de bilirrubina; Síntese de fatores da coagulação;

Armazenamento de ferro e vitaminas; Reservatório de sangue;

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Insuficiência Hepática Aguda

É uma síndrome clínica, potencialmente reversível.

Definição: surgimento de encefalopatia hepática dentro de 8

semanas após o início dos sinais e sintomas de hepatite aguda,

em um paciente sem evidências de doença crônica

parenquimatosa do fígado. (Trey et al).

Crianças: dificuldades na detecção da encefalopatia. Evidências de hepatite aguda grave:

◦ Icterícia progressiva

◦ Coagulopatia INR > 1,5

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Definição atualmente aceita em crianças:

1. Evidências bioquímicas de lesão hepática aguda (geralmente < 8 semanas);

8 semanas);

2. Nenhuma evidência de lesão hepática crônica;

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Insuficiência Hepática Aguda

Incidência:

Incidência real desconhecida;

Estima-se nos EUA- 2300 a 2800 casos por ano 6% dos óbitos relacionados a doenças hepáticas;

Não há dados sobre a incidência de insuficiência hepática no

Brasil, sabe-se que 2% dos transplantes de fígado são por IHA.

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Insuficiência Hepática Aguda

ETIOLOGIA 1. Infecções virais 2. Drogas e toxinas 3. Afecções cardiovasculares 4. Doenças metabólicas 5. Causas indeterminadas

6. Outros, como infiltração hepática por tumores e hepatite

auto-imune.

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Insuficiência Hepática Aguda

ETIOLOGIA

Etiologia varia de acordo com a idade:

Neonatos e lactentes jovens (até 6m): infecções ou doenças

metabólicas;

Crianças maiores: hepatite A, B, D, hepatite auto-imune e

intoxicação por paracetamol.

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Insuficiência Hepática Aguda

ETIOLOGIA Hepatite A

Mais frequente causa de insuficiência hepática aguda em crianças.

É uma complicação rara da hepatite A (0,4%) porém assume

importância pelas proporções endêmicas;

Imunização contra hepatite A é uma forma evitar IHA.

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Insuficiência Hepática Aguda

ETIOLOGIA

Outras hepatites virais

O vírus da hepatite C não é causa importante de IHA, Vírus D pode causar IHA quando associado com VHB; Vírus E- mais em gestantes;

Outros vírus

Herpes simples, varicela zoster, EBV, CMV – IHA em imunocomprometidos.

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ETIOLOGIA

Drogas ou toxinas

Mecanismo: toxicidade direta ou idiossincrásica; Mais importante: paracetamol

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Insuficiência Hepática Aguda

ETIOLOGIA

Afecções cardiovasculares:

ICC – causa incomum de IHA, porém ocorre em pacientes com baixo débito e em pacientes com choque e instabilidade hemodinâmica; Síndrome de Budd-chiari e doença venoclusiva;

Doenças metabólicas:

Tirosinemia, galactosemia; Síndrome de Reye;

Doença de Wilson;

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ETIOLOGIA

Hepatite auto-imune

Sinais clínicos ou histológicos de cirrose hepática;

Mais frequente em crianças com hepatite auto-imune tipo II; Mais frequente em crianças com hepatite auto-imune tipo II; Apresentam níveis de gamaglobulina baixos.

Neoplasias

Hepatoblastomas, neuroblastomas, leucemias e linfomas não-hodgkin;

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ETIOLOGIA

Hepatites infecciosas não-virais:

Sepse por Neisseria meningitidis, Shigella dysenteriae ou pseudomonas aeruginosa;

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FISIOPATOLOGIA

Lesão citotóxica ou citopática ou combinação;

Lesão citotóxica: lesão hepatocelular direta, por vírus hepatotóxicos, drogas, metabólitos ou toxinas;

Lesão citopática: resposta imunológica contra hepatócitos que expressam antígenos anormais em suas membranas, (hep B e reação idiossincrásica);

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Insuficiência Hepática Aguda

FISIOPATOLOGIA

Lesão hepática inicial células de kupffer TNF-a IL-1, IL-6, IL-8, INF-g, enzimas proteolíticas, NO, ânions superóxido

Inflamação e necrose hepatocelular

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Insuficiência Hepática Aguda

FISIOPATOLOGIA

IL-6, IL-8, IFN-g amplificação da resposta inflamatória

Lesão tecidual devido à liberação de radicais livres pelos neutrófilos e macrófagos recrutados ;

PAF fenômenos trombóticos;

IL-1 e TNF-a mediadores pró-coagulantes.

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Insuficiência Hepática Aguda

FISIOPATOLOGIA

Perda da função sintética do fígado fatores I, II, V, VII, IX, X

TP e TTPA

Depressão imunomediada da medula óssea trombocitopenia Agrava a coagulopatia- CIVD.

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Insuficiência Hepática Aguda

FISIOPATOLOGIA

produção de proteínas do complemento – alteração na homeostase - predispõe a infecções bacterianas e fúngicas;

Prejuízo na função de detoxicação- desenvolvimento de encefalopatia

encefalopatia

hepática- Distúrbio do SNC – causado pela ação da amônia, falsos neurotransmissores e neurotoxinas provenientes do TGI;

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Insuficiência Hepática Aguda

FISIOPATOLOGIA

Evidências experimentais demonstraram aumento na transmissão nervosa inibitória, mediada pelo GABA, levando a depressão do SNC;

Alteração degenerativa dos astrócitos diminuem a Alteração degenerativa dos astrócitos diminuem a

detoxicação da amônia síntese de glutamina em

glutamato acúmulo de glutamina

aumenta a osmolaridade do MIC

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Insuficiência Hepática Aguda

QUADRO CLÍNICO

TRÍADE- icterícia, encefalopatia e coagulopatia;

Sintomas prodrômicos- náuseas, desconforto abdominal, hiporexia,

Vômitos, febre e sintomas gripais; Vômitos, febre e sintomas gripais;

Icterícia- por aumento da BD- > 20mg/dl. Valores baixos não excluem o diagnóstico.

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Insuficiência Hepática Aguda

QUADRO CLÍNICO

Fase inicial- sintomas leves e inespecíficos; icterícia e hepatomegalia;

Posteriormente- hipoglicemia, alterações comportamentais, Dificuldade de alimentação, sonolência, irritabilidade;

Dificuldade de alimentação, sonolência, irritabilidade; Encefalopatia hepática;

Coagulopatia;

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Insuficiência Hepática Aguda

QUADRO CLÍNICO

Encefalopatia hepática

Grau I- alterações leves de comportamento, alternância do ritmo de sono, distúrbios discretos do riso e choro fácil, hálito hepático; Grau II- letargia ou apatia, lentidão nas respostas, desorientação

temporo-espacial, alterações na personalidade e comportamento inadequado, presença de flapping;

Grau III- sonolência e torpor com resposta aos estímulos verbais, desorientação grosseira, agitação psicomotora, desaparece o flapping;

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Insuficiência Hepática Aguda

QUADRO CLÍNICO

Hiperbilirrubinemia Indireta- sugere causa hemolítica ou doença de Wilson ou hepatite por células gigantes;

Aumento das transaminases e da BD- lesão hepatocelular; Bilirrubina baixa- lesão por drogas;

Albumina baixa- problemas renais, hiperexpansão volêmica ou secundária à sepse.

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Insuficiência Hepática Aguda

DIAGNÓSTICO Clínico;

Laboratorial: tempos de coagulação; coagulograma;

Meia-vida curta dos fatores de coagulação produzidos pelo fígado Meia-vida curta dos fatores de coagulação produzidos pelo fígado

(em torno de 30min);

Meia-vida prolongada da albumina (cerca de 17 dias);

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Insuficiência Hepática Aguda

DIAGNÓSTICO Perfil hepático;

ALT e AST- lesão ou necrose hepatocelular (níveis não se correlacionam com a gravidade da doença);

Valores acima de 20x o VN sugerem hepatite viral aguda; Valores acima de 20x o VN sugerem hepatite viral aguda; Níveis normais não afastam o diagnóstico;

Fosfatase alcalina e GamaGT- colestase;

Hiperamonemia (mas o coma pode ocorrer mesmo com níveis de amônia normais);

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Insuficiência Hepática Aguda

DIAGNÓSTICO

A correção do TP pela vitamina K – deficiência de vitamina K, secundária à colestase;

A persistência apesar da vitamina K- hepatite aguda grave e ou A persistência apesar da vitamina K- hepatite aguda grave e ou

IHA;

A biópsia hepática é solicitada expecionalmente- demonstra apenas áreas de necrose hepatocelular, não auxilia no diagnóstico diferencial.

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Insuficiência Hepática Aguda

TRATAMENTO – ALGORITMO

HEPATITE AGUDA GRAVE

(hipoalbuminemia/ ascite/ TP< 50%, INR>2)

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

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Insuficiência Hepática Aguda

Investigação da causa e Tratamento etiológico específico

CAUSA ETIOLOGIA TRATAMENTO

Hepatite A IgM antiHVA

Hepatite B AgHbs antiHBC IgM Hepatite B AgHbs antiHBC IgM Hepatite D Anti VHD

Hepatite E Anti VHE IgM Hepatite C Anti HVC

Herpes simples

IgM e IgG antiHSV Aciclovir IV

EBV IgM e IgG antiEBV Aciclovir IV

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Insuficiência Hepática Aguda

Investigação da causa e Tratamento etiológico específico

CAUSA ETIOLOGIA TRATAMENTO

Paracetamol Níveis séricos N-acetilcistéina Síndrome US doppler e Síndrome Budd Chiari US doppler e arteriografia Hepatite auto-imune auto-ac prednisona Doença de Wilson Cobre, ceruloplasmina D-penicilamina Tirosinemia Succiniil acetona- AFP NTBC

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Insuficiência Hepática Aguda

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Monitorização do estado neurológico

EH II admissão em UTI e avaliar critérios de indicação de transplante

EH III ou IV- considerar entubação orotraqueal para proteção de via áerea, monitorização da PIC;

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Insuficiência Hepática Aguda

TRATAMENTO – ALGORITMO MEDIDAS DE SUPORTE

Suporte hemodinâmico- PAM e PVC (EH III ou IV);

Cateter de artéria pulmonar (instabilidade e/ou disfunção Cateter de artéria pulmonar (instabilidade e/ou disfunção

orgânica);

Manter PAM > 65 a 70 mmHg ou em níveis superiores, depende da PPC;

Suporte Renal- evitar agentes nefrotóxicos;

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Insuficiência Hepática Aguda

Tratamento de infecções: uso empírico de antibióticos;

Vancomicina + cefalosporina de 3a geração – em pacientes com Vancomicina + cefalosporina de 3a geração – em pacientes com

suspeita de SIRS ou com instabilidade hemodinâmica;

Tratamento de coagulopatias- evitar uso de plasma fresco antes da indicação de TH;

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Insuficiência Hepática Aguda

Uso de plaquetas antes do procedimentos invasivos, se < 20000 ou 50000;

Uso de vitamina K;

Monitorização de eletrólitos e glicemia;

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Insuficiência Hepática Aguda

Suplementação de cálcio, fósforo e magnésio, se necessário;

Hemorragia G-I, infecção, constipação, sedativos, hipovolemia e Hemorragia G-I, infecção, constipação, sedativos, hipovolemia e desequilíbrios eletrolíticospodem precipitar a encefalopatia, devendo ser identificados e corrigidos.

Considerar uso de MARS (diálise extracorpórea com albumina)-quando indisponível órgão para transplante;

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Insuficiência Hepática Aguda

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

King’s College Hospital

Hepatite fulminante induzida por acetaminofeno

pH< 7,3 ou INR > 6,5 e creatinina >3,4mg/dL;

Hepatite fulminante induzida por outras causas

INR > 6,5 ou >= 3 parâmetros Idade < 10a ou > 40a;

Etiologia adversa;

Hepatite não-A e Não-B ou induzida por halotano; INR> 3,5

BT > 17,6 mg/dl

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Insuficiência Hepática Aguda

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO Hospital Beaujon

Encefalopatia hepática associada a: Nível de fator V < 20% (< 30a); Nível de fator V < 20% (< 30a); Nível de fator V < 30% (>= 30a).

CONTRA-INDICAÇÕES PARA O TH:

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Insuficiência Hepática Aguda

COMPLICAÇÕES e TRATAMENTO

Encefalopatia cerebral- dieta com aminoácidos de cadeia ramificada, evitar sedativos, lavagem intestinal e lactulose, flumazenil;

Edema cerebral- monitorização da PIC, evitar movimentos e Edema cerebral- monitorização da PIC, evitar movimentos e

aspirações nasotraqueais, cabeceira a 45o e manitol;

Hipoglicemia- controle da glicemia e soro glicosado contínuo; Insuficiência renal- diálise ou hemofiltração;

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Insuficiência Hepática Aguda

COMPLICAÇÕES e TRATAMENTO

Infecções- cultura frequente e antibioticoterapia;

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Insuficiência Hepática Aguda

PROGNÓSTICO

Mortalidade global com cuidados de suporte isolados ultrapassa 70%’;

Os indicadores são os mesmos usados para a indicação do TH; Os indicadores são os mesmos usados para a indicação do TH; Na criança são usados principalmente:

Níveis de bilirrubina sérica; Coagulopatia ( INR);

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Insuficiência Hepática Aguda

Etiologia, evolução e indicadores prognósticos da insuficiência hepática fulminante na infância no Reino Unido

Way Seah Lee, Patrick McKiernan and Deidre Anne Kelly. JPGN 2005;40:575-581

Foram identificadas 97 crianças com IHF (48 sexo masculino, 49 sexo feminino, idade média de 27 meses.

Etiologicamente se obteve 22 doenças metabólicas, 53 de causa infecciosa, 19 fármaco-induzidas e 3 auto-imunes.

A taxa total de sobrevida foi de 61%, sendo que 33% (32/97) se recuperaram apenas com medidas de suporte.

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Insuficiência Hepática Aguda

Etiologia, evolução e indicadores prognósticos da insuficiência

hepática fulminante na infância no Reino Unido

11 foram a óbito na fila para o transplante e o transplante foi contra-indicado em 10 crianças.

contra-indicado em 10 crianças.

Das 40 crianças transplantadas 27 sobreviveram.

As crianças com hepatite auto-imune, induzida por paracetamol ou por vírus A foram mais propensas à sobrevida sem o transplante. Crianças com atraso no aparecimento da EH, hiperbilirrubinêmicas

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Insuficiência Hepática Aguda

Etiologia, evolução e indicadores prognósticos da

insuficiência hepática fulminante na infância no Reino Unido

13 crianças foram a óbito mesmo sendo transplantadas e dessas, 1 realizou 2 transplantes e 2 realizaram 3 transplantes.

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Insuficiência Hepática Aguda

A dificuldade de diagnóstico de EH em neonatos e crianças A dificuldade de diagnóstico de EH em neonatos e crianças muito jovens;

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Insuficiência Hepática Aguda

Testes laboratoriais refletem bem o grau de necrose hepática, mas têm baixo poder predidivo.

têm baixo poder predidivo.

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Insuficiência Hepática Aguda

CONCLUSÃO

A IHF é uma afecção rara, porém fatal, sendo o prognóstico melhor naqueles pacientes etiologicamente definidos como overdose de Paracetamol ou vírus A.

Crianças com coagulopatia severa, menores taxas de ALT na admissão e tempo prolongado até a instalação da EH são mais propensas a requerir transplante.

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Referências

Referências Bibliográficas

Bibliográficas

1. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria.

2. Acute Liver Failure in chidren: the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group.

Journal of Pediatrics, May 2006.

OBRIGADA!

3. Acute Liver Failure in Children John Bucuvalas, MDa,T, Nada Yazigi, MDa, Robert H. Squires, Jr, MDa, Clin Liver Dis 10 (2006) 149– 168 4. Etiologia, evolução e indicadores prognósticos da

insuficiência hepática fulminante na infância no Reino Unido Way Seah Lee, Patrick McKiernan and Deidre Anne Kelly.