Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo
Correspondência: Simone R. F. Fontes Pedra – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 04012-180 – São Paulo, SP Recebido para publicação em 29/6/98
Aceito em 4/11/98
Objetivo - Demonstrar o papel da ecocardiografia no
tratamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) através do dispositivo de Amplatzer.
Métodos - A seleção dos pacientes para implante foi
realizada através da ecocardiografia transesofágica (ETE). A ETE também foi utilizada para monitorização do procedimento, auxiliando na escolha do diâmetro da prótese, verificando o posicionamento do dispositivo e analisando o resultado imediato. Durante o seguimento foram avaliadas posição da prótese, presença de shunt residual (SR) e dimensões das cavidades direitas.
Resultados - Dos 55 pacientes estudados, 22 (40%)
foram selecionados para o implante. Treze submeteram-se ao tratamento, 8 estão aguardando o procedimento e 1 preferiu o tratamento cirúrgico convencional. Houve su-cesso em todos, sem complicações devido a adequada sele-ção dos casos. Seis pacientes apresentaram SR imediato, com desaparecimento espontâneo em 3, em um período de até 3 meses de seguimento (SR= 23%). O diâmetro diastó-lico ventricular direito regrediu significativamente, pas-sando de 27mm (média) para 24mm e 20mm, respectiva-mente, 1 e 3 meses após o procedimento (p<0,0076).
Conclusão - Auxiliado pela ecocardiografia o
trata-mento da CIA por via percutânea pôde ser realizado de forma segura e eficaz.
Palavras-chaves: comunicação interatrial, cardiologia
intervencionista, ecocardiografia
Arq Bras Cardiol, volume 72 (nº 1), 59-64, 1999
Simone R. F. Fontes Pedra, Carlos Augusto Cardoso Pedra, Jorge Eduardo Assef, Renata de Sá Cassar, César Augusto Esteves, Sérgio N. Braga, Sergio Pontes Jr, Valmir Fernandes Fontes
São Paulo, SP
Fechamento Percutâneo da Comunicação Interatrial.
Papel da Ecocardiografia
Nos últimos anos, várias cardiopatias congênitas vêm sendo tratadas com sucesso através do cateterismo terapêu-tico 1-10. Em 1974, King & Mills 11 realizaram as primeiras
ten-tativas de fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA). A partir de então, várias próteses passaram a ser dadas para tal fim. Atualmente, cinco próteses estão em estu-do investigacional, com resultaestu-dos variáveis 12-19. A
nos-sa experiência vem sendo obtida com a prótese de Am-platzer 20, dispositivo novo, lançado em caráter
investi-gativo em setembro de 1995 21.
O sucesso do fechamento percutâneo da CIA está di-retamente relacionado com a seleção adequada dos casos para o implante. Defeitos do tipo ostium secundum, situa-dos na porção central do septo interatrial (SIA), com bordas espessas e de dimensões suficientes para a sustentação do dispositivo, são ideais para o fechamento por via percutâ-nea. O estudo pormenorizado do defeito com medida de suas dimensões em pelo menos dois planos, pode ser reali-zado de forma precisa através da ecocardiografia transeso-fágica (ETE). Além da seleção dos pacientes, a ecocardio-grafia vem sendo utilizada na sala de hemodinâmica para monitorização contínua do procedimento, dando mais segu-rança à técnica e diminuindo significativamente o tempo de exposição à radiação. A avaliação da posição do dispositivo em relação ao septo atrial e a verificação de shunt residual (SR) imediatamente após o implante bem como durante o se-guimento tardio denotam a importância da ecocardiografia.
Nesse estudo apresentamos a nossa experiência inici-al no fechamento percutâneo da CIA com a prótese de Amplatzer, ressaltando o papel da ecocardiografia.
Métodos
Desde agosto de 1997, os pacientes que apresentavam sinais clínicos de CIA acompanhados de estudo ecocardio-gráfico transtorácico (ETT) sugestivo ou diagnóstico de CIA ostium secundum foram submetidos a ETE com objeti-vo de avaliar a possibilidade de tratamento por via percutâ-nea (a idade dos pacientes variou de três anos e dois meses
a 65 anos). A ETE foi realizada após consentimento do pa-ciente ou responsável (o peso mínimo estabelecido para que o exame fosse realizado sem riscos, devido a disponibi-lidade de sonda esofágica apenas no tamanho adulto, foi de 16kg). Os pacientes <15 anos submeteram-se a ETE sob anestesia geral. Para tal contamos com anestesista e auxiliar de enfermagem no laboratório de ecocardiografia. Sob monitorização eletrocardiográfica e oximetria de pulso con-tínuos, os pacientes foram anestesiados com propofol e halotano após terem recebido midazolan como pré-anesté-sico. Uma vez o paciente anestesiado ou sedado, a sonda foi introduzida no esôfago após lubrificação com xilocaína gel sem dificuldades ou traumatismos. Ao término do exa-me, o efeito anestésico do midazolan foi revertido com flu-mazenil. Alguns adultos também necessitaram de sedação com propofol por não tolerarem o exame apenas com anes-tesia local. Os estudos foram realizados em equipamento Ultramark 9 (ATL) com sonda esofágica biplanar de adulto (11mm) dotada de Doppler colorido e pulsátil. Foram anali-sados local e posição do defeito, número de defeitos, a co-nexão das veias pulmonares, o tamanho das cavidades car-díacas denotando o grau de repercussão hemodinâmica da lesão, o direcionamento do shunt, assim como a detecção de outros defeitos e sinais de hipertensão pulmonar. Os ca-sos selecionados tinham defeitos cujas bordas apresenta-vam no mínimo 4 a 5mm de diâmetro para possibilitar a posi-ção satisfatória dos discos do dispositivo sobre o SIA, sem invadir ou lesar estruturas cardíacas adjacentes. Essas bor-das são classicamente denominabor-das de acordo com sua posição da seguinte maneira: no plano transverso, aquela que aparece próximo a valva tricúspide é a ântero-inferior e a que aparece próximo a aorta é a ântero-superior. No plano longitudinal, aquela relacionada a veia cava superior é deno-minada póstero-superior e a relacionada a veia cava inferior é a póstero-inferior. Também analisamos objetivamente o tamanho do ventrículo direito (VD) antes do implante, atra-vés da medida do seu diâmetro diastólico final ao modo M, comparando-o com as dimensões durante o seguimento.
Os critério abaixo foram considerados como pré-requisi-tos para o implante: 1) CIA tipo ostium secundum; 2) maior diâmetro do defeito igual ou inferior a 21mm; 3) dilatação de VD devido a sobrecarga volumétrica; 4) shunt esquerdo-direito; 5) distância de pelo menos 4 a 5mm entre as margens do defeito e seio coronário, valvas atrioventriculares, veia pulmonar superior direita e veias cavas superior e inferior.
Para os pacientes selecionados foi oferecido o trata-mento por via percutânea, o qual foi realizado após os pa-cientes ou responsáveis terem lido o informe sobre o proce-dimento e terem assinado o formulário de consentimento.
No laboratório de cateterismo a participação do ETE foi caracterizada por: demonstração das características do defeito para a equipe de hemodinâmica (fig. 1) monitorização e realização da medida do diâmetro estirado, monitorização da abertura e posicionamento de ambos os discos e da cin-tura do dispositivo no SIA; checagem do posicionamento da prótese implantada previamente ao desacoplamento do cateter liberador e, finalmente, pela avaliação do SR (locali-zação e classificação), quando presente.
O diâmetro estirado foi medido através da inflação de um cateter balão em átrio esquerdo trazido de encontro ao septo atrial (fig. 2). Após estudo com Doppler colorido de-monstrando oclusão total do defeito, o balão foi lentamente esvaziado. No exato momento que este ultrapassou o plano do septo atrial, obteve-se seu diâmetro pela ecocardiografia. Esse diâmetro medido foi comparado com aquele obtido através da inflação do balão fora do organismo, com o mes-mo volume de contraste utilizado no mes-momento da passagem para o átrio direito, e estimado através de uma placa medi-dora padrão.
O SR foi caracterizado pela presença de fluxo esquerdo-direito entre as bordas do defeito e a prótese, sendo classifi-cado de acordo com o proposto por Boutin e col 22: trivial
<1mm; discreto ≥1 <2mm; moderado ≥ 2 <4mm e grave ≥4mm. Após o implante os pacientes ficaram em observação até a manhã seguinte em Unidade de Terapia Intensiva, ob-tendo alta após radiografia de tórax, eletrocardiograma
Fig. 1 - Ecocardiograma transesofágico de paciente portador de comunicação interatrial (CIA) tipo ostium secundum com características favoráveis para fecha-mento percutâneo com a prótese de Amplatzer (plano longitudinal).
Fig. 2 - Ecocardiograma transesofágico (eixo longo), demonstrando o balão posicionado ao nível do septo interatrial durante a medida do diâmetro esti-rado.
(ECG) e ETT. Como orientação medicamentosa o acido acetil salicílico foi prescrito na dose de 5 a 10mg /kg/dia por seis meses e a profilaxia para endocardite infecciosa foi indicada por seis meses ou indefinidamente na presença de SR. O protocolo proposto para seguimento tardio consistiu de avaliação clínica, radiografia de tórax, ECG, e ecocardiogra-fia agendados para 1, 3 (aqui incluindo novo ETE) e 12 me-ses após o implante.
O teste não paramétrico de Friedman foi utilizado para a comparação da média dos diâmetros diastólicos finais do VD pré-implante, um dia após, um mês e três meses. A cor-relação do diâmetro da CIA com o diâmetro estirado foi ava-liada através da regressão linear simples.
Resultados
De 55 pacientes estudados pelo ETE, 22 foram selecio-nados para o implante por preencherem os critérios de inclu-são. Os demais pacientes foram excluídos por apresentarem as seguintes condições: ausência de shunt a nível atrial, defeitos sem repercussão hemodinâmica, defeitos do tipo seio venoso com ou sem drenagem pulmonar anômala par-cial, defeitos múltiplos ou com dimensões acima de 21mm, CIA excêntrica ou com bordas muito finas.
Os exames de seleção transcorreram sem complica-ções, não havendo necessidade de intubação traqueal em nenhum caso. Os pacientes puderam ser liberados para casa no mesmo dia, após um curto período de observação pós-anestésica.
Dos 22 pacientes selecionados, 13 foram levados ao laboratório de cateterismo, um preferiu o tratamento cirúrgi-co cirúrgi-convencional e oito estão aguardando o procedimento. As características clínicas bem como os achados anatômi-cos e hemodinâmianatômi-cos dos 13 pacientes encontram-se resu-midos na tabela I. Em todos os pacientes o implante foi com-pletado com sucesso.
O diâmetro estirado calculado pelo ETE foi 15 a 68 % (média de 34%) maior que o maior diâmetro da CIA medido previamente ao implante, também pelo ETE (tab. I). Houve uma forte correlação linear entre eles (r=0,8646 - p<0,0001). A escolha da prótese foi baseada de acordo com o diâmetro de seu núcleo central (cintura), que foi igual ou 1 a 2mm mai-or que o diâmetro estirado obtido.
O paciente nº 2 apresentava a borda póstero-inferior muito fina, o que prejudicou a sua visibilização entre os dois discos da prótese, trazendo dificuldades para definirmos se a posição do dispositivo estava adequada. O paciente nº 7 também apresentava bordas muito finas, fazendo com que o diâmetro estirado fosse quase duas vezes o diâmetro real da CIA. Nesse caso foi escolhida arbitrariamente a prótese de tamanho 24 após termos assegurado que a extensão total do septo atrial comportava esse dispositivo. Essa prótese ajus-tou-se bem ao septo e cursou com oclusão total do defeito no controle do dia seguinte. O paciente nº 6 apresentava dois defeitos septais atriais com uma borda de 8mm separan-do os orifícios, além de um pequeno canal arterial. Neste caso foram utilizadas duas próteses que acomodaram-se como sanduíche (a superior abraçando a inferior) no septo atrial e uma mola de Gianturco foi implantada por via arterial para oclusão do canal arterial 23. Durante o implante da
pri-meira prótese a paciente apresentou crise de taquicardia supraventricular prontamente revertida com uso de ade-nosina. Ao término do procedimento, o canal arterial apre-sentava-se totalmente ocluído e as duas próteses pareciam estar bem posicionadas não havendo SR. Os demais proce-dimentos transcorreram sem intercorrências.
O ETE revelou posicionamento adequado de todas as próteses bem visibilizadas no plano transverso (fig. 3) e no eixo longitudinal (fig. 4).
Imediatamente após o implante, cinco pacientes apre-sentavam SR discretos e em dois a oclusão foi completa, sem SR (fig. 5). Em um paciente, o SR só foi observado ao ETE realizado no dia seguinte, provavelmente devido a dife-rente incidência do feixe de ultra-som por via transtorácica em relação ao exame transesofágico. Do mesmo modo, um
Tabela I - Características clínicas, anatômicas e hemodinâmicas dos pacientes submetidos a fechamento percutâneo da
comunicação interatrial (CIA)
Nº Idade Peso D. CIA QP/QS D. Est. Nº Prót. Obs. anos (kg) 1 5 24 13,5 3,4 17 19 2 13 58 9,4 1,6 14 16 3 10 27 8,7 1,5 12,3 13 4 7 20 10,3 2,4 12,4 13 5 50 69 20 2,6 23 24 6 9 21 13 e 5 5,7 21 e 9 22 e 8 PCA 7 12 27 16 1,6 27 24 8 11 31 14,8 2,8 21 22 9 29 58 21 2,1 26 26 10 6 22 16,3 2,3 20 20 11 21 68 21 2,4 25,3 26 12 7 21,5 15,5 2,1 18,7 19 13 3 20 13,5 1,6 20,6 20
D. CIA (mm) - diâmetro da comunicação interatrial; D.Est (mm) - diâmetro
estirado; Nº Prot. - número da prótese; Obs - observação. Fig. 3 - Plano transverso demonstrando o posicionamento perfeito do dispositivo no septo interatrial.
paciente que apresentava SR imediato parecia ter oclusão total no dia seguinte, sendo novamente verificada a presen-ça do shunt ao ETE de três meses. No paciente que recebeu duas próteses o ETE também demostrou a presença de SR discreto (1,9mm) ao exame de três meses. Nesta oportunida-de o fluxo esquerdo-direito apresentava-se oportunida-de alta velocida-de, o que não havia sido observado imediatamente após o procedimento. Devido a essas variações a prevalência de SR foi calculada no 3º mês após o implante, sendo de 23% (3 pacientes em 13). Foram documentados três fechamentos espontâneos, sendo em um paciente 24h após e nos demais no controle do 3º mês. Quanto à avaliação das dimensões do VD, houve redução em alguns milímetros do seu diâme-tro diastólico final em todos o casos. Embora a análise esta-tística tenha mostrado uma diferença muito significativa (p<0,0076) entre as médias dos diâmetros pré-implante, um mês pós e três meses, há que se avaliar criticamente esse re-sultado devido a presença de três adultos na amostra, o que torna o grupo bastante heterogênio.
Não houve embolização da prótese ou ocorrência de fenômenos tromboembólicos em nossa experiência.
Discussão
O tratamento da CIA através do cateterismo terapêuti-co pode ser terapêuti-considerado no mínimo bastante atrativo. A possibilidade de terapêutica sem cicatriz cirúrgica, sem dor comum no pós-operatório, sem a necessidade de transfu-são, com curto período de permanência hospitalar, e com redução significativa dos custos são vantagens inequívo-cas. Os dispositivos disponíveis para oclusão percutânea da CIA, tornaram-se tecnologicamente mais aprimorados com o passar do tempo. Estes passaram a ser mais seguros, eficazes, e com menor risco de embolização e de fratura de hastes além de menor incidência de SR. Também foi possí-vel reduzir o perfil das bainhas necessárias para o implante (6 Fr no caso das próteses de Amplatzer menores) amplian-do a possibilidade terapêutica para lactentes sintomáticos. A prótese de Amplatzer particularmente, tem como prin-cípio básico de abordagem da CIA a inserção de seu núcleo central no defeito, proporcionando estabilidade ao dispositi-vo e dispensando a necessidade de braços ou esqueletos metálicos para essa finalidade. Essa cintura centraliza auto-maticamente a prótese em relação ao septo, independente do ângulo de ataque para o implante, facilitando seu posicio-namento. Como os discos também não precisam apresentar grandes dimensões para estabilização do dispositivo, seu implante pode ser potencialmente estendido a defeitos que não apresentam bordas extensas que o separem de outras estruturas intracardíacas. Estes discos, assim como toda a estrutura metálica de nitinol são extremamente flexíveis e não contém elementos pontiagudos ou ganchos, o que minimiza o risco de perfurações durante e após o procedimento.
Como já foi relatado anteriormente, o sucesso do im-plante está diretamente relacionado com a adequada sele-ção do paciente. Esse fato pôde ser muito bem observado em nossa casuística - todos os pacientes que foram levados a mesa de hemodinâmica com a finalidade de fechamento percutâneo da CIA tiveram sucesso no implante. A ETE permite perfeita visibilização de estruturas posteriores do coração, particularmente o estudo detalhado do SIA e de seus defeitos 22. Por esse motivo, um exame transtorácico
que sugere CIA favorável para tratamento percutâneo deve ser complementado pelo ETE. O fato de apenas 40% dos 55 pacientes estudados pela ETE apresentarem características favoráveis para esse tratamento releva ainda mais a necessi-dade da seleção ser realizada por esta técnica. Apesar da necessidade de anestesia geral em pacientes pediátricos, este exame pode ser realizado a nível ambulatorial com segu-rança, desde que cercado dos recursos necessários, como monitorização cardiorrespiratória e uso de drogas anestési-cas de rápida ação e passíveis de medicação antagonista. Em nossa experiência a seleção dos pacientes tem sido prá-tica e sem complicações.
A possibilidade de monitorização do implante com ETE facilita muito o procedimento, pois à angiografia o SIA não pode ser tão bem analisado como à ecocardiografia. Além disso, o método permite poupar o doente e a própria equipe à exposição a radiografia de tórax 24. O tempo de
Fig. 4 - Eixo longitudinal demonstrando a prótese adequadamente posicionada no septo interatrial.
Fig. 5 - Estudo com Doppler colorido demonstrando ausência de shunt residual. VE-ventrículo esquerdo; VD- VE-ventrículo direito; AD- átrio direito; AE- átrio esquer-do; VCS- veia cava superior.
fluoroscopia necessário para o implante gira em torno de 15min. Com o emprego do ETE, a utilização de contraste fica restrita à angiografia diagnóstica inicial. A prótese de Amplatzer não provoca reverberação dos feixes de ultra-som sendo muito bem avaliada à ecocardiografia. A verifi-cação das bordas entre os dois discos do dispositivo nos planos transverso e longitudinal permite afirmar segura-mente que o dispositivo encontrava-se adequadasegura-mente posicionado. Esse é um papel chave da ETE, pois a prótese só é liberada após confirmada a sua perfeita posição.
A avaliação de SR é melhor realizada pelo estudo com Doppler colorido. A angiografia logo após o implante pode mostrar algum shunt da esquerda para a direita através das malhas da prótese, já que o processo de epitelização ainda não está iniciado. Pela ETE é possível avaliar a real presen-ça de SR e discriminar a magnitude do shunt através da me-dida da largura do mesmo 22. As taxas de SR variam de
acor-do com as diferentes técnicas e próteses empregadas. Em um estudo multicêntrico realizado para a prótese de Sideris a prevalência de SR com um mês foi de 80,5% caindo para 45% em seis meses, e 19% num seguimento de um ano 13. Em
um outro estudo realizado em Toronto utilizando-se a prótese Clamshell (Bard USCI Division CR, Bard, Billerica, MA - USA), relatou-se uma incidência imediata de SR de 91% com regressão para 71% 24h após. Em seguimento mé-dio de 10 meses a taxa caiu para 47% 22. Na experiência
mun-dial inicial com 230 casos de implante de prótese de Am-platzer, o índice de oclusão chegou a mais de 95% após o 1º mês de evolução 21. Nesta experiência inicial tivemos três
casos em 13 (23%) portadores de SR discretos após três meses de evolução confirmados pelo ETE. Talvez os nos-sos resultados em termos de SR não sejam ainda tão brilhan-tes devido a casuística ainda ser pequena, e pela presença de um caso inusitado em que duas próteses foram implanta-das simultaneamente no mesmo paciente. Um fato que pu-demos constatar é que por vezes o SR não pôde ser visto pelo ETT. Isso pode nos parecer óbvio uma vez conhecida a maior sensibilidade do ETE para estudo do septo atrial.
En-tretanto nos surpreendemos ao observar SR na manhã se-guinte ao ETT, já que este não tinha sido visibilizado pelo ETE imediatamente após o implante, ainda na sala de hemo-dinâmica. Talvez a diferente incidência do feixe de ultra-som de um exame para o outro possa explicar esse fenômeno, permitindo-nos sugerir que após o término do procedimento a pesquisa de SR seja também realizada através do ETT.
Os SR triviais e discretos não acarretam qualquer so-brecarga volumétrica de cavidades direitas e muitas vezes não se manifestam com sopro. Pode-se inclusive observar o desaparecimento do desdobramento fixo do componente pulmonar do 2º ruído cardíaco. Por essas constatações a CIA pode ser considerada tratada do ponto de vista clínico-funcional, mesmo na presença desses pequenos shunts. Vale ressaltar ainda que a verdadeira incidência de SR no pós-operatório de CIA não é bem conhecida, pois não exis-tem estudos consistentes a esse respeito. O maior problema do SR reside na desconhecida incidência de endocardite in-fecciosa, principalmente após a introdução de material estra-nho ao organismo posicionado no septo. Por esse motivo a quimioprofilaxia é preconizada. Em nosso protocolo aqueles pacientes que persistem com SR após o controle de 3º mês devem ter o ETE repetido após um ano de implante, visando verificar a necessidade de manutenção da profilaxia.
Podemos concluir que o fechamento percutâneo da CIA hoje em dia é uma realidade. A prótese de Amplatzer tem demonstrado resultados bastante favoráveis com ris-cos baixos. A participação da ecocardiografia é fundamen-tal na seleção dos candidatos ao implante, na monitorização do procedimento e no seguimento destes pacientes.
Agradecimentos
Agradecemos a Srta. Angela Paes pela ajuda na análi-se estatística, e ao pessoal do laboratório de ecocardiogra-fia e de hemodinâmica do Instituto Dante Pazzanese de Car-diologia pelo apoio recebido durante o processo de seleção dos pacientes e durante o implante.
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