RESUMO
Foram avaliados, retrospectivamente, as informações provenientes do histórico clínico, resenha e exames de cães com alterações ultrassonográficas do trato genitúrinário. Para tanto, foram consideradas alterações de ecogenicidade, tamanho, contorno irregular e a diminuição ou ausência do relação córtico-medular. Cento e onze prontuários foram selecionados no Hospital Veterinário de Franca (UNIFRAN) no período de 2010 a 2013. A média de idade dos cães foi de 8±4,3 anos, as principais manifestações clinicas evidenciadas foram, alterações gastrointestinais. A anemia foi a alteração mais frequente do hemograma, porém provavelmente apresenta pobre relação com alterações renais. Através dos exames bioquímicos séricos e urinálise foram observados que apesar da azotemia ter sido moderadamente observada, provavelmente grande parte dos casos estejam relacionados com a desidratação uma vez que hiperproteinemia e hiperestenúria foram frequentes. Conclui-se que o ultrassom não deve ser utilizado como uma ferramenta diagnóstica única, sendo importante utiliza-lo como forma complementar ao exame clínico e laboratorial.
Palavras-chave: caninos, felinos, ultrassonografia geniturinária, rins
Tamara Silva1, MV. Cristiane A. Cintra1, MV. MSc. Dr. Valeska Rodrigues1,
Gabriela Castalgini de Souza1, MV. MSc. Dr. Leandro Z. Crivellenti1*
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA,
BIOQUÍMICA E URINÁRIA DE CÃES
COM ALTERAÇÕES RENAIS AO EXAME
ULTRASSONOGRÁFICO
Hematologic, biochemical and urinary disorders
in dogs with renal alterations at ultrasoundo
ABSTRACT
Were evaluated, retrospectively, medical records and laboratorial exams such as complete blood count, serum biochemical and urinalysis in dogs that presented kidney abnormalities revealed by ultrasound. Were considered alterations in echogenicity, size, irregular contour and the decrease or absence of cortico-medullary limit for this purpose. One hundred and eleven records were selected at the Veterinary Hospital of Franca (UNIFRAN) between 2010 to 2013. The average age was 8±4.3 years, the main clinical manifestations were related to the gastrointestinal tract. Anemia was the most frequent alteration of the blood count, but probably have a poor relationship with changes in genitourinary tract. Although serum biochemical indicate the presence of azotemia in some cases, probably most part of them are related to dehydration since hyperproteinemia and hypersthenuria were frequent. We conclude that ultrasound should not be used as a single diagnostic tool, but it is an important as complementary to the clinical and laboratory findings..
Keywords: dogs, cats, genitourinary ultrasound, kidney.
1 Universidade de Franca (Unifran), Franca, São Paulo, Brasil. *Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: 14.404-600, Pq. Universitário, Franca – SP.
*E-mail: crivellenti_lz@yahoo.com.br
ARTIGO CIENTÍFICO|
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAISO exame ultrassonográfico é de grande valia para avaliação renal em pequenos animais, sendo capaz de informar o tamanho, formato e arquitetura renal (BABICSAK et al., 2012; GARCIA et al., 2015). Trata-se de um exame que possui poucas ou nenhuma restrições, pode ser realizado em qualquer animal, por sua característica minimamente invasiva e sem a produção de radiação (CARVALHO, 2004; GARCIA et al., 2015).
Para a realização minuciosa da ultrassonografia renal são necessários tanto transdutores de alta resolução quanto profissional experiente (GARCIA et al., 2015). Devem ser realizados “cortes” transversais, longitudinais ou coronais. O transdutor de 5 MHz é o mais indicado para cães de grande porte, já o de 7,5 MHz pode ser utilizada para cães pequenos e gatos (GREEN, 1996; JANTHUR e LUERSSEN, 1998; NYLAND et al., 2002; VAC, 2004). Como modo suplementar para visibilizar detalhes ou ainda como primeira opção para gatos o transdutor de 10 MHz pode ser uma boa opção (LANG, 2010).
A mensuração do tamanho dos rins é alvo de debate, sendo a técnica mais aceita atualmente a determinação do tamanho do rim pela razão rim/aorta (R/Ao), no qual é dividido o comprimento longitudinal do rim pelo diâmetro da luz da aorta (MARESCHAL et al., 2007). Já as medidas pela conformação e o peso corporal (BARR et al., 1990) são pouco utilizadas para cães, porém é melhor método de avaliação em gatos (NYLAND e MATTON, 2002).
No rim, as regiões cortical e medular devem possuir a mesma espessura mantendo a proporção 1:1. A região medular apresenta-se hipoecoica, quando comparada à cortical, que, por sua vez, é geralmente isoecoica ou ligeiramente hipereoica em relação ao fígado (GARCIA et al., 2015). Já a a pelve renal,
geralmente é imperceptível, porém pode variar entre 3-4 mm em animais apresentando aumento da diurese (FINN-BODNER, 1995)
Apesar dos grandes avanços da ultrassonografia renal, existem trabalhos citando que essa metodologia pode não condizer com o quadro do paciente (BORJESSON, 2003), história clínica, exames laboratorias, entre outros (MEYER et al., 1995). Nesse sentido o presente trabalho buscou analisar retrospectivamente se as alterações renais identificadas pela ultrassonografia apresentam relação com os achados clínicos, hematológicos, exames bioquímicos e urinálise.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados, retrospectivamente, 111 prontuários de cães que apresentavam alterações renais importantes à ultrassonografia, atendidos no Hospital Veterinário da Universidade de Franca - UNIFRAN, no período de 2010 a 2013. Destes foram obtidos dados referentes à resenha, histórico clínico, hemograma, exames bioquímicos e urinálise.
Ao hemograma foram avaliados os parâmetros hemácias, hemoglobina, hematócrito, leucócitos totais e plaquetas. Nos exames bioquímicos foram mensuradas as variáveis ureia, creatinina e proteínas totais, além das enzimas fosfatase alcalina (FA) e alanino aminotransferase (ALT). Foram consideradas relevantes a urinálise informações sobre a densidade urinária, ph, proteínas, glicose, bilirrubina e sangue oculto e na sedimentoscopia número de hemácias, leucócitos, células epiteliais, células escamosas, presença de cilindros, cristais e presença de bactéria.
Sobre a avaliação ultrassonográfica renal foi realizada por um único profissional, sendo efetuada uma varredura em pincel
nos eixos longitudinal e transversal, seguida da realização da mensuração do comprimento do órgão, logo após realizou-se a avaliação da razão cortico/medular indentificando as alterações.
RESULTADOS
Dos 111 cães, 35 (31,5%) eram machos e 76 (68,5%) eram fêmeas, com idade entre 9 meses a 18 anos (8,0±4,3 anos) e peso de 14,7±11,0 kg.
Exame Ultrassonográfico
Dos 111 animais avaliados todos possuíam alterações renais diante a ultrassonografia, sendo estes em ordem decrescente: alteração de ecogenicidade, contorno irregular, perda de arquitetura, presença de sinal da medular, assimetria renal, e perda da definição córtico-medular (Tabela 1).
Alterações Presente % Alterações de
ecogenici-dade 71 62,2
Contorno irregular 28 24,6 Perda de arquitetura 21 18,4 Presença sinal da
medu-lar 16 14,0
Assimetria renal 15 13,2 Perda da definição
córtico-medular 5 4,4
Tabela 1: Alterações renais encontradas ao exame ultrassonográfico em 111 animais.
Sinais Clínicos
Cento e dez animais preencheram adequadamente os dados pertinentes aos sinais clínicos. Noventa e cinco porcento dos animais (n=105) apresentaram alterações gastrintestinais como êmese (30%), hiporexia (25%), anorexia (14%), diarreia
(13%), entre outros. Por outro lado, apenas 25% dos pacientes apresentavam alterações geniturinárias (n=49), sendo polidpsia (19%), hipodpsia (7%), incontinência urinária (9%) e polaciúria (7%), os mais frequentes. Anúria foi descrita em apenas 4% dos animais. Outros achados foram descritos esporadicamente (16; 15%), sendo a convulsão observada em 3% dos animais.
Hemograma
O hemograma foi realizado em 100 animais (87,7%). Dentre esses as alterações hematológicas foram observadas, anemia foi a mais prevalente (45%), seguida de leucocitose (37%), trombocitose (21%), trombocitopenia (21%), leucopenia (6%), policitemia (3%) (Tabela 2).
Categoria Nº(%) Parâmetros Intervalo de Refe-rência Eritrograma 52 (52%) Sem Alterações 5,5 - 8,5 mg/dL 45 (45%) Anemia (<5,5) 3 (3%) Policitemia (>8,5) Leucograma 57 (57%) Sem Alterações 6.000-18.000 6 (6%) Leucopenia (< 6.000) 37 (37%) Leucocitose (> 18.000) Trombograma 58 (58%) Sem Alterações 180.000 - 400.000 mg/dL 21 (21%) Trombocitopenia (<180.000) 21 (21%) Trombocitose (>400.000)
Tabela 2: Resultado dos achados de eritrograma, leucograma, trombograma, de 100 animais que apresentaram
alterações renais a ultrassonografia. Bioquímicos
Dentre os exames bioquímicos foram analisados 100 (87,7%) animais. De acordo com o perfil renal 39% dos pacientes apresentaram aumento de ureia, enquanto a creatinina estava aumentada em 24% dos pacientes. Em relação às enzimas
hepáticas 18% pacientes apresentaram aumento da atividade enzimática da ALT e 34% da FA. Hiperproteinemia foi observado em 71% dos pacientes (Tabela 3).
Categoria Nº (%) Intervalo de refe-rência Ureia Sem alteração 61 (61%) 15 – 65 mg/dL
Alterado 39 (39%) (>65) Creatinina Sem alteração 76 (76%) 0,5 – 1,5 mg/dL
Alterado 24 (24%) (>1,5) FA Sem alteraçãoAlterado 66 (66%)39 (39%) 20 – 156 mg/dL(>156) ALT Sem alteraçãoAlterado 77 (77%)18 (18%) 21 -102 mg/dL(>102) Proteínas Totais Sem alterações 30 (30%) 5,4 - 7,1 mg/dL
Alterado 70 (70%) (>7,1)
Tabela 3: Resultado dos achados laboratoriais de enzimas hepáticas,
fun-ção renal e proteínas totais de 100 animais que apresentaram alterações renais a ultrassonografia.
Urinálise
A urinálise foi avaliada em 45 cães (39,5%). A densidade urinária, variou de 1,004 a 1,060, com média de 1,024±0,013. O achado mais comum foi o achado de hiperestenúria (37; 82%). O pH apresentou-se com média 7,0, sendo o pH ácido mais observado (34; 75,5%). Durante a avaliação da fita reagente urinária apenas 10 animais (22.2%) apresentaram mais de duas cruzes (100 mg/dL) de proteína. Dois animais (4%) apresentaram glicosúria, já billirubinúria e sangue oculto forma observados em um (2%), e dois (4%) animais, respectivamente. Sobre a sedimentoscopia hematúria (35; 78%), leucocitúria (31; 69%), cilindrúria (30; 67%), bacteriúria (18; 40%), e cristalúria (3; 6,7%) foram os mais prevalentes. Em relação a celularidade 96% dos pacientes apresentaram células de descamação, porém apenas 11 animais (25%) apresentavam importância clínica.
DISCUSSÃO
Apesar das limitações do estudo retrospectivo em que a maioria dos casos analisados à ultrassonografia tiveram sua indicação pela presença de alterações nos exames de rotina. Além do foco principal da análise não ter sido voltada para avaliação geniturinária. As alterações renais observadas ao exame ultrassonográfico apresentou pouca relação com as alterações nos exames de hemograma, bioquímicos e urinálise. Porém, cabe aqui ressaltar que a ultrassonografia é de extrema importância na rotina clínica do médico veterinário como exame complementar, podendo servir para o auxílio diagnóstico de várias anormalidades.
Alterações da ecogenicidade foram os achados mais frequentes. Apesar do aumento da ecogenicidade cortical poder ser observado em animais com nefrite intersticial e glomerular, necrose tubular aguda decorrente de agentes tóxicos, doença renal terminal, e nefrocalcinose (GREEN, 1996; NYLAND et al., 2002; CARVALHO, 2004), e do aumento difuso da ecogenicidade poder indicar displasia renal congênita, doenças inflamatórias crônicas e doença renal terminal (GREEN, 1996; NYLAND et al., 2002), poucos animais apresentaram sinais e exames compatíveis com essas anormalidades
A anemia foi a alteração mais frequente encontrada nesse estudo. Embora essa alteração possa ser correlacionada com a insuficiência renal, é improvável que esta seja a causa desse achado. Isso porque a anemia é mais observada nos estádios avançados da doença renal (COWGILL, 1992; POLZIN, 2011; CRIVELLENTI, 2015), e como poucos pacientes apresentaram azotemia é provável que a genese dessa seja decorrente de alterações não correlacionadas ao trato genitúrinário.
Outras alterações encontradas no leucograma e trombograma, assim como o quadro anêmico apresentam provável origem extra-renal. Uma vez que trombocitopenia em pacientes urêmicos são raramente observadas na rotina clínica (POLZIN et al., 2005). Quanto a avaliação leucocitária a leucocitose foi observada em 37% dos animais e apenas 6% de leucopenia. São descritos na literatura que pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam a predisposição a apoptose leucocitária, o que levaria (JABER et al., 2001) a quadros de linfopenia em estádios avançados (BORIN-CRIVELLENTI et al., 2014), no entanto é mais provável que as hemoparasitoses sejam as principais contribuintes nas alterações hematológicas, o que é mais frente na região (BORIN et al., 2009).
O aumento de ureia e creatinina frequentemente correlaciona-se com perda de função renal (SENIOR, 2001), porém essa alteração também pode estar relacionada com causas pré-renais e pós-renais (CRIVELLENTI, 2015). Esse fato fica mais evidente quando observa-se que 70% dos pacientes apresentavam hiperproteinemia e 82% apresentavam hiperestenúria, achados estes compatíveis com a desidratação (MEAK, 2003), que em somatória dos sinais clínicos de vômito e anorexia/hiporexia (mais prevalentes) podemos concluir que grande parte dos animais apresentavam azotemia pré-renal.
Sobre os achados da urinálise, o mais comum foi o encontro de urina hiperestenúrica (82% dos pacientes). Achado esse compatível com o funcionamento renal (MEYER et al., 1995; POLZIN et al., 2000; CRIVELLENTI, 2015). Neste trabalho, foi observado média 1,3±0,6 cruzes de proteínas na urina, sendo que 35 (77,8%) não apresentaram proteinúria importante ou relevante à urinálise. Sabendo que a glomérulopatia apresenta
proteinúria como um marco da doença, pode-se sugerir que a proteinúria encontrada nos animais estudados, não esteja correlacionadas com a lesão renal (GREGORY, 2009).
CONCLUSÃO
Através deste estudo concluímos que as alterações renais observadas ao exame ultrassonográfico apresentam baixa relação com as alterações de hemograma, bioquímico, urinálise e com os sinais clínicos compatíveis com as anormalidades renais. Dessa forma, o ultrassom não deve ser utilizado como uma ferramenta diagnóstica única, sendo importante utiliza-lo como forma complementar ao exame clínico e laboratorial.
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