ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE

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ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE

AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE

GRANDE PORTO VIII - GAIA

PLANO DE AÇÃO 2014-2016

Vila Nova de Gaia Fevereiro - 2014

USF NOVA SALUS

R. Bartolomeu Dias, nº 316 4400-043 V. N. de Gaia

Tel. 220 022 555 - Fax 220 022 556 usf2872a@cssoaresreis.min-saude.pt

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Plano de Ação 2014-2016 Página 2 de 92

Índice

Índice de Figuras ... 6 Índice de Tabelas ... 6 Siglas Utilizadas... 10 1. Introdução ... 12

2. Caracterização da área geográfica e da população inscrita ... 13

2.1. Caracterização Geográfica ... 13

2.2. Caracterização Sociodemográfica ... 13

2.2.1. Densidade Populacional ... 13

2.2.2. Características Demográficas Gerais ... 13

2.2.3. Distribuição da população residente por grupo etário e sexo ... 15

2.2.4. Índices de Envelhecimento e Dependência ... 16

2.2.5. Estado Civil ... 17

2.3. Caracterização da Área de influência da USF... 17

2.3.1. Distribuição da população residente por Freguesias ... 17

2.3.1.1. Freguesia de Mafamude ... 18

2.3.1.2. Freguesia de Vilar de Andorinho ... 18

2.3.2. Habitação e Condições Sanitárias... 19

2.4. Recursos Comunitários ... 20

2.4.1. Recursos em Saúde ... 20

2.4.2. Recursos Sociais... 21

2.4.2.1. Apoio à Terceira Idade ... 21

2.4.2.2. Apoio à Deficiência ... 21

2.4.2.3. Apoio à Toxicodependência ... 21

2.4.3. Recursos Educativos ... 22

2.4.4. Recursos em Lazer, Cultura e Desporto ... 23

2.4.5. Recursos em Transportes ... 23

2.5. Caracterização Socioeconómica ... 24

2.5.1. Situação Profissional ... 24

2.5.2. Escolaridade ... 25

2.6. Indicadores de Saúde e Morbimortalidade ... 26

2.6.1. Taxa de Natalidade ... 26

2.6.2. Taxa de Mortalidade Geral... 26

(3)

2.6.4. Principais causas de morte... 28

2.6.5. Doenças de Declaração Obrigatórias ... 31

2.7 Caracterização dos Utentes Inscritos ... 32

3. Estrutura Orgânica ... 34

4. Horário de Funcionamento ... 34

5. Programas da Carteira Básica ... 35

5.1. Geral ... 35

5.1.1. População Alvo ... 35

5.1.2. Objetivos ... 35

5.1.3. Indicadores de Execução e Metas ... 36

5.1.4. Estratégias ... 37 5.1.5. Atividades ... 37 5.1.6. Carga Horária... 39 5.1.7. Serviços Mínimos ... 40 5.2. Planeamento Familiar ... 40 5.2.1 População Alvo ... 40 5.2.2 Objetivos ... 40

5.2.3 Indicadores de Execução e Metas ... 40

5.2.4 Atividades ... 41 5.2.5 Carga Horária... 42 5.2.6 Serviços Mínimos ... 42 5.3. Saúde Materna ... 43 5.3.1 População Alvo ... 43 5.3.2 Objetivos ... 43

5.3.4 Atividades ... 44

5.3.5 Carga Horária... 47

5.3.6 Serviços Mínimos ... 47

5.4 Saúde de Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente ... 48

5.4.1 População Alvo ... 48

5.4.2 Objetivos ... 48

5.4.6 Serviços mínimos ... 54

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Plano de Ação 2014-2016 Página 4 de 92 5.5.1 População Alvo ... 55 5.5.2 Objetivos ... 55 5.5.3 Atividades ... 56 5.5.4 Carga Horária... 57 5.5.5 Serviços mínimos ... 57 5.6 Saúde do Idoso ... 58 5.6.1 População Alvo ... 58 5.6.2 Objetivos ... 58

5.6.6 Serviços mínimos ... 61

5.7 Vigilância Oncológica ... 62

5.7.1 Rastreio do Cancro do colo do útero ... 62

5.7.1.1 População alvo ... 62

5.7.1.2 Objetivos ... 62

5.7.1.3 Indicadores de execução e metas ... 62

5.7.1.4 Atividades ... 62

5.7.1.5 Carga horária ... 63

5.7.1.6 Serviços mínimos ... 63

5.7.2 Rastreio Cancro do cólon e recto ... 63

5.7.2.1 População Alvo ... 64

5.7.2.2 Objetivos ... 64

5.7.2.3 Indicadores de Execução e Metas ... 64

5.7.2.4 Atividades ... 64

5.7.2.5 Carga Horária... 64

5.7.2.6 Serviços mínimos ... 64

5.8 Cuidados em situação de doença aguda ... 65

5.8.2 Objetivos ... 65

5.9 Programa de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus ... 67

5.9.1 População alvo ... 67

(5)

5.9.3 Indicadores de Execução e Metas. ... 68

5.10 Programa de Controlo da Hipertensão arterial ... 73

5.10.2 Objetivos ... 73

5.11 Cuidados a Doentes Dependentes no Domicilio ... 78

5.11.2 Objetivos ... 78

5.12 Interligação e Colaboração em rede com outros Serviços ... 82

5.12.1 População Alvo ... 82 5.12.2 Objetivos ... 82 5.12.3 Estratégias ... 82 6 Desenvolvimento da Qualidade ... 83 6.1 População Alvo ... 83 6.2 Objetivos ... 83 6.3 Atividades ... 83 6.4 Carga Horária ... 86

7 Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua ... 87

7.1 População Alvo ... 87

7.2 Necessidades Formativas... 87

7.3 Objetivos ... 87

7.4 Indicadores de Execução e Metas ... 88

7.5 Atividades ... 88

7.6 Carga Horária ... 91

Anexos ... 92

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Índice de Figuras

Figura 1 Pirâmide etária da população de VNG. ... 15

Figura 2 Mapa de Freguesias de VNG. ... 17

Figura 3 População residente empregada segundo nível instrução. ... 25

Figura 4 Evolução da Taxa Bruta de Mortalidade (/1000hab) 1996 – 2011. ... 26

Figura 5 Mortalidade por grandes grupos de doenças, para idades <75 anos, no triénio 2008-2010, no ACES Gaia e Espinho/Gaia. ... 28

Figura 6 Distribuição Geográfica de Tuberculose na Região Norte. ... 31

Figura 7 Pirâmide etária dos utentes na USF Nova Salus a 31 de Dezembro de 2013. ... 32

Índice de Tabelas

Tabela 1 Caracterização Demográfica Concelho VNG. ... 14

Tabela 2 População residente em 2011 por grupo Etário. ... 16

Tabela 3 Índices Demográficos de Portugal e VNG... 16

Tabela 4 Proporção população residente estado civil e área geográfica. ... 17

Tabela 5 Distribuição população por sexo. ... 18

Tabela 6 Habitação no concelho de VNG e nas freguesias de Vilar de Andorinho e Mafamude. ... 19

Tabela 7 Infra Estruturas sanitárias das freguesias de Mafamude e Vilar de Andorinho. ... 19

Tabela 8 Recursos de Saúde no concelho de VNG. ... 20

Tabela 9 Recursos Educativos públicos Mafamude e Vilar de Andorinho. ... 22

Tabela 10 Distribuição da população das freguesias por situação profissional. ... 24

Tabela 11 Nível de Instrução da população VNG... 25

Tabela 12 Evolução da taxa bruta de Natalidade (/1000hab) 1996 – 2011. ... 26

Tabela 13 Mortalidade Infantil, no Continente, Região Norte e Distrito do Porto, entre 2004-2010. ... 27

Tabela 14 Taxa de Mortalidade Padronizada em Portugal, Região Norte e ACES Gaia e Gaia/Espinho, entre 2008-2010. ... 30

Tabela 15 Taxa de incidência Taxa de incidência de VIH/SIDA e Tuberculose em Portugal, Região Norte e ACES Gaia e Gaia/Espinho. ... 31

Tabela 16 Classificação de Sundbarg aplicada à população USF Nova Salus. ... 33

Tabela 17 Índices Demográficos da população inscrita na USF Nova Salus. ... 33

Tabela 18 Indicadores de Execução e Metas Gerais. ... 36

Tabela 19 Realização de Consultas Médicas/Enfermagem. ... 37

Tabela 20 Custos em Medicamentos/MCDTs. ... 38

Tabela 21 Boas Práticas na Prescrição de Medicamentos e MCDTs. ... 38

Tabela 22 Custo/Eficácia Medicamentos. ... 38

Tabela 23 Avaliação Satisfação dos Utentes. ... 39

Tabela 24 Satisfação utente - Divulgação Resultados. ... 39

Tabela 25 Carga Horária- Geral... 39

Tabela 26 Indicadores de Execução e Metas do Planeamento Familiar. ... 40

Tabela 27 Realização de Consultas de Planeamento Familiar... 41

Tabela 28 Rastreio do Cancro do colo do útero. ... 41

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Tabela 30 Consulta pré-concecional. ... 42

Tabela 31 Carga Horária. ... 42

Tabela 32 Indicadores de Execução e Metas da Saúde Materna. ... 43

Tabela 33 Divulgação Consulta de Saúde Materna. ... 44

Tabela 34 Agendamento Consultas de seguimento da Gravidez. ... 44

Tabela 35 Primeira Consulta da Gravidez. ... 44

Tabela 36 Realização de Consultas de Saúde Materna. ... 45

Tabela 37 Remarcação de consultas de Saúde Materna. ... 45

Tabela 38 Consulta de Revisão de Puerpério. ... 45

Tabela 39 Visita domiciliária a puérperas. ... 46

Tabela 40 Carga Horária Saúde Materna. ... 47

Tabela 41 Indicadores de Execução e Metas da Saúde Infantil. ... 50

Tabela 42 Diagnostico Precoce dos RN. ... 50

Tabela 43 Visita Domiciliária RN. ... 51

Tabela 44 Primeira Consulta de Vida. ... 51

Tabela 45 Agendamentos Consultas 1º ano de vida. ... 51

Tabela 46 Realização das Consultas 1º ano de vida... 51

Tabela 47 Agendamento Consultas 2º ano de vida. ... 52

Tabela 48 Realização Consultas 2º ano de vida. ... 52

Tabela 49 Avaliação de peso e altura 2º ano de vida. ... 52

Tabela 50 Consultas a crianças 5-7 anos. ... 52

Tabela 51 Consultas a crianças 11 a 14 anos. ... 53

Tabela 52 Remarcação consultas saúde infantil. ... 53

Tabela 53 Marcação/Remarcação da Vacinação. ... 53

Tabela 54 Realização de Vacinação. ... 53

Tabela 55 Carga Horária em Saúde Infantil. ... 54

Tabela 56 Indicadores de Execução e Metas na Saúde do Adulto. ... 56

Tabela 57 Avaliação de IMC. ... 56

Tabela 58 Rastreio de dislipidémias... 56

Tabela 59 Cálculo do risco CV. ... 57

Tabela 60 Vacinação. ... 57

Tabela 61 Convite aos utentes com PNV desatualizado. ... 57

Tabela 62 Indicadores de Execução e Metas na Saúde do Idoso. ... 59

Tabela 63 Consulta a utentes idosos. ... 60

Tabela 64 Vacinação antipneumocócica a utentes idosos. ... 60

Tabela 65 Convite aos utentes idosos para realização de vacina antipneumocócica. ... 60

Tabela 66 Sessões de Educação para a Saúde do Idoso... 61

Tabela 67 Carga Horária para Saúde do Idoso. ... 61

Tabela 68 Indicadores de execução e metas vigilância oncológica – cancro do colo do útero... 62

Tabela 69 Rastreio cancro colo do útero. ... 62

Tabela 70 Convite às utentes com colpocitologia desatualizado. ... 63

Tabela 71 Carga Horária vigilância Oncológica – cancro do colo do útero. ... 63

Tabela 72 Indicadores de Execução e Metas Vigilância oncológica – cancro cólon e reto. ... 64

Tabela 73 Rastreio do CCR. ... 64

Tabela 74 Carga Horária Vigilância Oncológica – cancro cólon e reto. ... 64

Tabela 75 Realização Consulta Aberta. ... 65

Tabela 76 Publicação da Consulta Aberta. ... 65

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Tabela 78 Indicadores de Execução e Metas da Diabetes. ... 68

Tabela 79 Consulta da Diabetes. ... 69

Tabela 80 Remarcação consultas da Diabetes. ... 69

Tabela 81 Realização de HbA1c. ... 69

Tabela 82 Avaliação do pé dos utentes com diabetes. ... 69

Tabela 83 Regime terapêutico dos utentes com diabetes. ... 70

Tabela 84 Microalbuminúria nos utentes com diabetes... 70

Tabela 85 Avaliação do risco DM tipo 2. ... 70

Tabela 86 Educação para a Saúde dos utentes com diabetes. ... 71

Tabela 87 Educação Terapêutica dos utentes com diabetes. ... 71

Tabela 88 Dia Mundial da Diabetes. ... 71

Tabela 89 Projeto de Intervenção - Prevenção da Diabetes. ... 71

Tabela 90 Carga Horária da Diabetes. ... 72

Tabela 91 Indicadores de Execução e Metas de HTA... 74

Tabela 92 Consulta de HTA... 75

Tabela 93 Remarcação dos utentes com HTA faltosos. ... 75

Tabela 94 Identificação dos utentes com HTA sem consulta de HTA agendada no semestre. ... 75

Tabela 95 IMC dos utentes com HTA. ... 76

Tabela 96 GRT em utentes com HTA. ... 76

Tabela 97 Risco CV em utentes com HTA. ... 76

Tabela 98 Utentes ( < 65 anos) com HTA e valores TA < 150/90. ... 76

Tabela 99 Carga Horária para HTA. ... 77

Tabela 100 Indicadores de Execução e Metas Domicílios. ... 79

Tabela 101 Utentes dependentes. ... 79

Tabela 102 Visita domiciliária médica. ... 79

Tabela 103 Educação para a Saúde - cuidados Informais a utentes dependentes... 80

Tabela 104 Domicílios de Enfermagem. ... 80

Tabela 105 Planos de Ação Individualizados dos utentes dependentes. ... 80

Tabela 106 Carga Horária Domicílios. ... 81

Tabela 107 Programa de Acompanhamento Interno. ... 83

Tabela 108 Divulgação do Programa de Acompanhamento Interno... 84

Tabela 109 Indicadores Contratualizados. ... 84

Tabela 110 Avaliação do tempo de espera, na sala de espera, para consultas programadas. ... 84

Tabela 111 Análise e divulgação do tempo de espera, na sala de espera, para consultas programadas... 84

Tabela 112 Avaliação do tempo de espera para marcação de consulta. ... 85

Tabela 113 Divulgação tempo de espera para marcação de consulta... 85

Tabela 114 Avaliação da satisfação profissional. ... 85

Tabela 115 Análise e divulgação da satisfação profissional. ... 85

Tabela 116 Carga Horária do Desenvolvimento e Qualidade. ... 86

Tabela 117 Indicadores de Execução e Metas da Formação Continua. ... 88

Tabela 118 Avaliação das necessidades formativas dos profissionais. ... 88

Tabela 119 Plano de reuniões de formativas. ... 88

Tabela 120 Formação SBV. ... 89

Tabela 121 Discussão de casos clínicos. ... 89

Tabela 122 Discussão de temas clínicos. ... 89

Tabela 123 Discussão de temas clínicos. ... 89

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Plano de Ação 2014-2016 Página 9 de 92 Tabela 125 Manual de Procedimentos Clínicos. ... 90 Tabela 126 Carga Horária da Formação Continua. ... 91 Tabela 127 Equipas responsáveis pelos Programas de saúde. ... 92

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Siglas Utilizadas

ACES Agrupamento de Centros de Saúde ACP Colégio Americano de Médicos AVC Acidente Vascular Cerebral CA Consulta Aberta

CG Conselho Geral

CHVNG/E Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho CS Centro de Saúde

CSP Cuidados de Saúde Primários CT Conselho Técnico

CV Cardiovascular

Coord Coordenador da Equipa DM Diabetes Mellitus DGS Direção Geral de Saúde EGS Exame Global de Saúde

ENSP Escola Nacional de Saúde Pública GRT Gestão do regime terapêutico HTA Hipertensão arterial

IMC Índice de Massa Corporal

MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MIF Mulheres em idade fértil

PA Plano de Acão

PF Planeamento Familiar PNV Plano Nacional de Vacinação RN Recém-nascido

RP Revisão do Puerpério SAM Sistema de Apoio ao Médico

SINUS Sistema de Informação de Gestão de Utentes dos CSP SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

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Plano de Ação 2014-2016 Página 11 de 92 SM Saúde Materna

UCC Unidade Cuidados na Comunidade USF Unidade de Saúde Familiar

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1. Introdução

O Plano de Ação da Unidade de Saúde Familiar (USF) Nova Salus demonstra a reflexão da equipa sobre os resultados e atividades desenvolvidas anteriormente e tem como objetivos identificar áreas passíveis de melhoria e sistematizar a atividade a desenvolver pela equipa para o triénio 2014-2016.

A atividade médica, de enfermagem e de secretariado clínico foi organizada em função das previsões das necessidades dos utentes (características da população inscrita), em acordo com as orientações da Direção Geral de Saúde (DGS) e tendo em conta os resultados anteriores. As metas/indicadores definidos podem sofrer alterações na sequência do processo de contratualização anual. As cargas horárias definidas referem-se aos valores mínimos necessários estimados para o cumprimento dos programas/atividades descritas, não representando a carga horária assistencial total.

Foram constituídas equipas multidisciplinares responsáveis pela elaboração das propostas de Programas de Saúde do Plano de Ação, pela dinamização e monitorização do cumprimento do mesmo (Anexo 1).

O Plano de Ação é da responsabilidade de toda a equipa multiprofissional da USF e foi aprovado em Conselho Geral da mesma.

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2. Caracterização da área geográfica e da população inscrita

2.1. Caracterização Geográfica

O concelho de Vila Nova de Gaia (VNG) situa-se na margem sul do rio Douro pertence ao distrito do Porto. É o segundo maior concelho a nível nacional, estendendo-se por uma área de 168,7 km2 e abrange 24 freguesias. A população total dessas 24 freguesias (Afurada, Arcozelo, Avintes, Canelas, Canidelo, Crestuma, Grijó, Gulpilhares, Lever, Madalena, Mafamude, Olival, Oliveira do Douro, Pedroso, Perosinho, Santa Marinha, São Félix da Marinha, Sandim, Seixezelo, Sermonde, Serzedo, Valadares, Vilar de Andorinho e Vilar do Paraíso), segundo dados do Censos 2011, era de 302.296 habitantes, com uma densidade populacional de 1794, 4 habitantes por km2.

A USF Nova Salus tem como área de influência as freguesias de Mafamude e Vilar de Andorinho. Apesar de, atualmente, já não existir a freguesia de Mafamude mas a união das freguesias de Mafamude e Vilar do Paraíso, consideramos que esta alteração ainda não reflete a realidade da população inscrita na USF, por isso, continuamos a usar os dados exclusivamente de Mafamude.

2.2. Caracterização Sociodemográfica

2.2.1. Densidade Populacional

O concelho de VNG pertence ao distrito do Porto, apresenta uma área de 168.7 km2 e abrange 24 freguesias. Segundo o Censos 2011, a população total dessas 24 freguesias é de 302.296 habitantes, com uma densidade populacional de 1794, 4 habitantes por km2.

2.2.2. Características Demográficas Gerais

O concelho de VNG é, atualmente, o mais populoso da área metropolitana do Porto (AMP), com 16,64% da população.

De uma sucinta são, de seguida, apresentadas as principais características demográficas do concelho de VNG (Tabela 1).

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Tabela 1 Caracterização Demográfica Concelho VNG.

Fonte: INE Censos 2011

Em relação às famílias, entre 2001 e 2011, registou-se um aumento do nº de famílias, sendo as famílias com 3-5 pessoas as mais representativas.

As famílias de maior dimensão têm vindo a diminuir, o que poderá ser explicado pela existência de cada vez mais pessoas jovens a viverem sozinhas.

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2.2.3. Distribuição da população residente por grupo

etário e sexo

A figura 1 representa a distribuição da população do concelho de VNG, por sexo e grupos etários.

Figura 1 Pirâmide etária da população de VNG.

Fonte: INE Censos 2011 07/06/2011

Segundo a classificação de Sundbarg aplicada à população de VNG, verifica-se que estamos perante uma pirâmide regressiva, característica de regiões desenvolvidas, muito relacionada com o crescente envelhecimento da população. Este envelhecimento reflete-se no estreitamento da base da pirâmide (correspondente a uma diminuição dos indivíduos nas classes dos 0 aos 14 anos) e alargamento do seu topo (com aumento dos indivíduos com 65 anos ou mais). Este envelhecimento da população é uma das principais e mais preocupantes alterações demográficas em Portugal.

O concelho de VNG regista uma percentagem semelhante de população com mais de 65 anos (15,8%) e entre os 0 e 14 anos (15,5%). No entanto, apesar desta semelhança em termos percentuais, verificou-se, entre 2001 e 2011, um aumento significativo do número de indivíduos com 65 ou mais anos, ao contrário do que aconteceu na classe de indivíduos entre os 0 e os 14 anos, onde se verificou um decréscimo. (Tabela 2).

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Tabela 2 População residente em 2011 por grupo Etário.

Fonte: INE Censos 2011 e ACES Gaia e Gaia/Espinho

2.2.4. Índices de Envelhecimento e Dependência

O índice de Envelhecimento, em VNG, é significativamente inferior relativamente a Portugal (100,7% vs 128,6%). A maior contribuição para o Índice de Dependência Total provém dos jovens (Tabela 3).

Tabela 3 Índices Demográficos de Portugal e VNG.

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2.2.5. Estado Civil

No que diz respeito ao estado civil, a maioria da população do concelho encontra-se casada ou solteira (Tabela 4).

Tabela 4 Proporção população residente estado civil e área geográfica.

2.3. Caracterização da Área de influência da USF

2.3.1. Distribuição da população residente por

Freguesias

Em relação às freguesias da área de intervenção da USF Nova Salus - Mafamude e Vilar de Andorinho (Figura 2), estas apresentam uma área total de 12,4 km2 e uma população residente de 56.715 habitantes (Censos 2011).

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2.3.1.1. Freguesia de Mafamude

Tem uma área aproximada de 5,3 km2, 38.579 habitantes e uma densidade populacional de 7144.2 habitantes/km2 (Censos 2011), sendo a freguesia mais populosa do concelho. Situada no centro da cidade, é uma freguesia essencialmente urbana, na qual funcionam grande parte dos serviços públicos (Hospital, Câmara Municipal, Tribunal da Comarca, Biblioteca Municipal, Casa do Município, Museus) e privados (hotéis, bancos,…).

2.3.1.2. Freguesia de Vilar de Andorinho

Tem uma área aproximada de 7,1 km2_{, 18.136 habitantes e uma densidade} populacional de 2790.2 habitantes/km2 (Censos de 2011). Recentemente integrada na zona urbana de VNG, trata-se de uma freguesia ainda com algumas características rurais.

Na Tabela 5, podemos ver a distribuição por sexo da população das duas freguesias.

Tabela 5 Distribuição população por sexo.

Há uma tendência atual de fixação da população nas cidades do litoral, com a consequente desertificação do interior. Verificou-se uma taxa de crescimento da população de 4,96% no concelho de VNG entre 2001 e 2011. Na freguesia de Mafamude, esta taxa foi de 2.1 % e na freguesia de Vilar de Andorinho foi de 14.2%.

A freguesia de Vilar de Andorinho continua a aumentar a sua população, essencialmente devido à contínua urbanização da mesma.

A freguesia de Mafamude, pelo facto de ter população mais envelhecida, tem diminuído em número. No entanto, continua a ser a freguesia mais populosa.

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2.3.2. Habitação e Condições Sanitárias

Na Tabela 6, pode observar-se a distribuição da habitação no concelho de VNG e nas freguesias de Vilar de Andorinho e Mafamude.

Tabela 6 Habitação no concelho de VNG e nas freguesias de Vilar de Andorinho e Mafamude.

Pelas razões já descritas, o complexo habitacional do concelho tem vindo a aumentar (taxa de crescimento entre 2001 e 2011 de 2,11%). No entanto, dado as freguesias de Mafamude e Vilar de Andorinho já estarem mais urbanizadas que outras do concelho de VNG, este crescimento não se reflete nestas freguesias onde até diminuíram o número de edifícios comparativamente a 2001.

Ambas as freguesias dispõem de uma boa rede de infraestruturas sanitárias (Tabela 7).

Freguesias Água Eletricidade Esgotos Recolha de Lixo

Mafamude 99,7 % 99,9% 99,5% 98,1%

Vilar de Andorinho 98,2% 99,9% 98,5% 92,4%

Tabela 7 Infra Estruturas sanitárias das freguesias de Mafamude e Vilar de Andorinho.

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2.4. Recursos Comunitários

2.4.1. Recursos em Saúde

Os recursos de Saúde do concelho de VNG incluem (Tabela 8):

Recursos de Saúde Publicos Outros Recursos de Saúde(privados, convencionados, associações...)

 Seis Centros de Saúde  Um SASU

 Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, com 2 Unidades (Hospital Central)

 Instituto Nacional de Emergência Médica  Centro de apoio à Toxicodependência (CAT);  Centro de Diagnóstico Pneumonológico (CDP).  Um Hospital privado;

 Duas Unidades de Cuidados Continuados privadas;

 22 Centros Médicos privados;  Centro de Hemodiálise;

 Centros de Medicina Física e de Reabilitação;

 Clínicas Pediátricas;  Centros de Enfermagem;

 Laboratórios de Análises Clínicas e Radiologia;

 Associação de Socorros Mútuos;  Cruz Vermelha Portuguesa;  Clínicas de Medicina Dentária;  61 Farmácias;

 Uma Corporaçãode Bombeiros Sapadores e 6 de Bombeiros Voluntários.

Tabela 8 Recursos de Saúde no concelho de VNG.

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2.4.2. Recursos Sociais

Existem várias associações humanitárias no concelho, que apoiam diversas áreas e grupos populacionais, das quais se destacam:

2.4.2.1. Apoio à Terceira Idade

 Liga dos Amigos do Centro de Saúde Soares dos Reis;  Lar António Almeida Costa;

 Lar José Tavares Bastos;  Lar Pereira de Lima;  Lar Santa Isabel;

 Lar Residencial Conde das Devesas;  Lar São Gabriel;

 Lar Salvador Brandão-Misericórdia de Gaia  Centros de Dia;

2.4.2.2. Apoio à Deficiência

 CerciGaia;

 Associação Portuguesa para a Proteção de Deficientes Autistas (APPDA-NORTE);  Associação Portuguesa de Deficientes;

 Centro da Associação Portuguesa de Pais e Amigos das Crianças Diminuídas Mentais;  Centro de Educação e Formação Profissional Integrada de Vila Nova de Gaia;

 Instituto de Reinserção Social;  Centro Regional de Segurança Social;

2.4.2.3. Apoio à Toxicodependência

 Sol Por Hoje – Instituição Psicoterapêutica de tratamento e Recuperação de Alcoolismo e Toxicodependência;

 Vila Vitória – Clínica de Desintoxicação de Alcoólicos e Toxicodependentes;  Clínica de Desintoxicação de Gaia – Lua;

 RETO à Esperança;  Associação ABRAÇO;  Centro RETO;

 Centro de Respostas Integradas (CRI) Porto Central – recebe utentes do conselho de VNG;

 CRATO;

(22)

2.4.3. Recursos Educativos

A educação é uma das bases essenciais para o desenvolvimento e progresso de uma determinada comunidade. Assim, é necessária uma vasta rede de estabelecimentos educativos.

Os recursos educativos públicos das duas freguesias de influência da Unidade de Soares dos Reis são os que se encontram descritos na Tabela 9.

Tabela 9 Recursos Educativos públicos Mafamude e Vilar de Andorinho.

Fonte: Câmara Municipal de Gaia, Junta de Freguesia de Mafamude, Junta de Freguesia de Vilar de Andorinho (ano

de 2010).

No concelho de VNG, não há estabelecimentos de ensino superior público. Relativamente aos estabelecimentos de ensino privado, existem onze do primeiro ciclo, oito do segundo e terceiro ciclos, seis do ensino secundário, duas escolas profissionais, seis estabelecimentos do ensino superior e cinco institutos de línguas.

(23)

2.4.4. Recursos em Lazer, Cultura e Desporto

Atualmente a rede de recursos no âmbito do lazer, cultura e desporto, tem vindo a expandir-se. Destaca-se:

 Associações recreativas e desportivas (pista de cicloturismo na orla marítima, parque da quinta da Lavandeira, Parque Biológico de Gaia, solar do Conde de Resende, piscinas municipais, complexos desportivos e pavilhões desportivos municipais);  Coletividades culturais e recreativas (Clube futebol Vilanovense, Clube Futebol

Canelas, grupos corais, grupos folclóricos, cinco academias de música, um conservatório, uma escola de Ballet e academia Sénior de Gaia);

 Equipamentos culturais (Auditório Municipal, Biblioteca Municipal, Casa Museu Teixeira Lopes, Galerias Diogo Macedo, Casa da Cultura, Casa Barbot, cinco cinemas e seis companhias de teatro);

 Vila Nova de Gaia é rica em Festas e Romarias, mais concentradas na época Estival, mas que animam o concelho todo o ano, sendo a festa concelhia dedicada a São João celebrada a 24 de Junho.

2.4.5. Recursos em Transportes

O concelho de VNG é servido por várias das principais vias rodoviárias (A1, A29, EN 1, entre outras).

Existe também uma rede ferroviária, rodoviária e de transportes públicos e privados, nomeadamente caminhos-de-ferro, transportes urbanos Sociedade de Transportes Coletivos do Porto (STCP), empresas de camionagem privadas e táxis, que asseguram a mobilidade dentro do concelho, bem como a ligação a freguesias e concelhos vizinhos. As linhas da STCP que servem a USF são as 905, 10, 12.

Recentemente, foi também implementada a rede do metro, atualmente com 5 linhas numa extensão de 60Km, sendo as estações de Santo Ovídeo e D. João II as mais próximas da USF. Esta rede permite, principalmente, a deslocação a outras localidades no Grande Porto.

(24)

2.5. Caracterização Socioeconómica

As principais atividades económicas do concelho envolvem a agricultura (milho, batata, feijão, vinho) a pecuária e a pesca, sendo que esta é obviamente consequência natural da grande zona costeira desta região.

Nas últimas décadas, tem-se vindo a assistir a um grande desenvolvimento das indústrias, neste concelho, nomeadamente indústria de confeção, produtos químicos, tintas, material elétrico, entre outras.

2.5.1. Situação Profissional

A maioria da população ativa (99.2%) do concelho de VNG trabalha nos setores terciário e secundário e 0.8% no sector primário. A taxa de atividade é de 53,1%, ligeiramente superior à de Portugal Continental, que é de 52,3%.

Relativamente às freguesias de Mafamude e Vilar de Andorinho, pode constatar-se na tabela 10 que ambas têm uma taxa de atividade ligeiramente superior à média do concelho.

Tabela 10 Distribuição da população das freguesias por situação profissional.

A taxa de desemprego, de acordo com o Censos de 2011, aumentou ligeiramente, estando atualmente estimada para Portugal em 10,8%, e em 17,9% para VNG, mantendo-se a predominância de mulheres desempregadas.

(25)

2.5.2. Escolaridade

A distribuição da população, por nível de instrução, está representada na tabela 11.

Tabela 11 Nível de Instrução da população VNG.

Verifica-se existir um maior nível de instrução na freguesia de Mafamude comparativamente ao concelho de VNG. A freguesia de Vilar de Andorinho apresenta um nível de instrução inferior, o que se pode dever ao facto de ser um meio mais rural.

A taxa de analfabetismo em VNG é de 5,4% (Censos 2011), inferior à média nacional (9%).

Em relação ao nível de qualificação (figura 3), constata-se que 20% da população residente empregada frequentou apenas o ensino básico e somente 19% desta população apresenta uma escolaridade superior ao ensino secundário, o que evidencia o seu baixo nível de qualificação.

Figura 3 População residente empregada segundo nível instrução.

(26)

2.6. Indicadores de Saúde e Morbimortalidade

2.6.1. Taxa de Natalidade

A taxa de natalidade do ACES Gaia e Gaia/Espinho tem vindo a diminuir ao longo dos anos e tem se mantido ligeiramente superior à de Portugal Continental tabela 12.

Tabela 12 Evolução da taxa bruta de Natalidade (/1000hab) 1996 – 2011.

Fonte: Perfil Local de Saúde 2012 ACES Gaia e Gaia/Espinho

2.6.2. Taxa de Mortalidade Geral

A taxa bruta de mortalidade tem se mantido estável ao longo dos anos, sendo que a do ACES Gaia e Gaia/Espinho é inferior à da Região Norte e à de Portugal Continental (figura 4).

Figura 4 Evolução da Taxa Bruta de Mortalidade (/1000hab) 1996 – 2011.

(27)

2.6.3. Mortalidade Infantil

Como podemos ver na tabela 13, a mortalidade infantil tem vindo a diminuir ao longo dos anos, bem como a mortalidade neonatal e perinatal. A mortalidade infantil no distrito do Porto, nos últimos anos, tem se revelado inferior à de Portugal Continental.

Tabela 13 Mortalidade Infantil, no Continente, Região Norte e Distrito do Porto, entre 2004-2010.

(28)

2.6.4. Principais causas de morte

O conhecimento das principais causas de morte é fundamental para se investir em certos procedimentos preventivos, de forma a evitar o aparecimento e as complicações de determinadas patologias graves.

As causas de morte constituem, assim, um indicador indireto para avaliar a morbilidade na comunidade.

Na figura 5, pode se notar a proporcionalidade de morte no triénio 2008 – 2010, distribuída pelos grandes grupos e para idades inferiores a 75 anos em ambos os sexos.

Figura 5 Mortalidade por grandes grupos de doenças, para idades <75 anos, no triénio 2008-2010, no ACES Gaia e Espinho/Gaia.

As principais causas de morte antes dos 75 anos são (figura 5):  Tumores malignos;

 Doenças do aparelho circulatório.

No total das mortes prematuras ocorridas destacam-se, pelo seu maior peso relativo e quando comparados os ACES de Gaia e Gaia/Espinho com a Região Norte e Portugal Continental, os tumores malignos e doenças infeciosas, sobretudo no grupo etário dos 25-44 anos (Perfil Local de Saúde 2012 ACES Gaia e Gaia/Espinho).

É a este nível que os Cuidados de Saúde Primários (CSP) podem e devem atuar, ou seja, no controlo de fatores de risco cérebro e cardiovascular e nos rastreios oncológicos.

(29)

Plano de Ação 2014-2016 Página 29 de 92 Na tabela 18 encontra-se descrita a Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) (/100000 habitantes), na população com idade inferior a 75 anos, por causa de morte específica, para ambos os sexos, entre 2008 e 2010. A sua análise foi realizada em dois níveis, sendo que, primeiramente se procedeu à comparação dos valores das TMP de Portugal com os da Região Norte e de seguida, se compararam os valores das TMP da região Norte com os dos ACES Gaia e Gaia/Espinho.

Grandes grupos de causas de morte Portugal Região Norte ACES Gaia e Gaia/Espinho

Tumores Malignos 106,1 105,1 98,1

Tumor malignos do lábio, cavidade oral e faringe

4,6 4,5 3,7

Tumor maligno do aparelho digestivo e peritoneu

38,2 40,4 38,3

T. maligno do esófago 3,2 3,7 2,7

T. maligno do estômago 10,2 13,4 10,5

T. maligno do cólon e recto 13,5 12,6 13,5

T. malignos do pâncreas 4,9 4,7 5,6

Tumor maligno do aparelho respiratório 21,3 23,2 20,7

T. maligno da Traqueia, Brônquios e Pulmão

18,6 20,2 18,2

Tumor maligno dos ossos, pele e mama 10,4 8,8 9,1

Tumor maligno dos órgãos genitourinários 12,6 11,0 10,7

T. maligno da bexiga 2,2 2,0 1,5

Tumor maligno de outras localizações e locais não especificados

9,5 9,4 8,8

Tumor maligno do Tecido Linfático e órgãos hematopoiéticos

(30)

Plano de Ação 2014-2016 Página 30 de 92 Doenças Endócrinas, Nutricionais e

Metabólicas

11,2 11,1 12,3

Diabetes mellitus 9,0 8,9 10,4

Doenças do aparelho circulatório 54,4 47,0 41,2

Doença Isquémica do coração 17,7 12,1 8,2

Doenças Cerebrovasculares 21,4 21,4 19,1

Doenças do aparelho respiratório 15,4 16,0 15,8

Pneumonia 5,9 5,4 4,9

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

3,8 4,5 4,5

Doenças do aparelho digestivo 17,8 19,0 15,6

Doença Crónica do Fígado e Cirrose 9,4 10,7 10,1

Causas Externas de Mortalidade 25,7 20,8 12,7

Acidentes de Transporte 8,2 6,2 2,3

Acidentes de Veículos a Motor 7,8 5,8 2,2

Lesões Auto provocadas Intencionalmente (Suicídios)

6,8 4,2 2,8

Tabela 14 Taxa de Mortalidade Padronizada em Portugal, Região Norte e ACES Gaia e Gaia/Espinho, entre 2008-2010.

Fonte: DGS

A TMP é superior com significância estatística

A TMP é inferior com significância estatística

Não existem diferenças estatisticamente significativa .

(31)

2.6.5. Doenças de Declaração Obrigatórias

As Doenças de Declaração Obrigatória constituem também um indicador de morbilidade, sendo o que, de seguida, são apresentados os dados relativos à Sida e à Tuberculose na Tabela 15.

Tabela 15 Taxa de incidência Taxa de incidência de VIH/SIDA e Tuberculose em Portugal, Região Norte e ACES Gaia e Gaia/Espinho.

Os ACES de Gaia e Gaia/Espinho apresentam, desde 2000, valores de incidência (novos casos) de tuberculose superiores aos da Região Norte e de Portugal Continental, com exceção dos anos de 2004 e 2007.

Na Figura 6, apresenta-se a distribuição geográfica da taxa de incidência média anual de Tuberculose (/100000 hab) na Região do Norte.

(32)

Fonte: Perfil Local de Saúde 2012 ACES Gaia e Gaia/Espinho.

2.7 Caracterização dos Utentes Inscritos

A 31 de Dezembro de 2013, na USF Nova Salus, encontravam-se inscritos 14.095 utentes, correspondendo a 6.543 utentes do sexo masculino (46,4%) e 7.552 utentes do sexo feminino (53,6%).

Na Figura 7, encontra-se representada a população de utentes inscritos na USF Nova Salus, a 31 de Dezembro de 2013, sob a forma de pirâmide etária.

Figura 7 Pirâmide etária dos utentes na USF Nova Salus a 31 de Dezembro de 2013.

Fonte: MIM@UF, 2013

Os grupos etários mais prevalentes são os dos 45-49 anos e 40-44 anos, correspondendo cada um deles a 8,1% e a 7,8% da população total inscrita, respetivamente.

(33)

Plano de Ação 2014-2016 Página 33 de 92 Em termos de demografia estática, aplicando a classificação de Sundbarg à população da USF Nova Salus, verifica-se que se trata de uma população do tipo regressivo.

Tabela 16 Classificação de Sundbarg aplicada à população USF Nova Salus.

Os índices demográficos da população inscrita na USF Nova Salus, a 31 de Dezembro de 2013, encontram-se aqui representados na tabela 17.

Tabela 17 Índices Demográficos da população inscrita na USF Nova Salus.

O Índice de Envelhecimento desta população é 152,2% o que significa que, por cada 100 jovens, existem 152 idosos inscritos na USF Nova Salus.

(34)

3. Estrutura Orgânica

A USF Nova Salus é uma das Unidades Funcionais do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Gaia

O Coordenador da USF Nova Salus o Dr. José Luís Fernandes, Assistente de Medicina Geral e Familiar (MGF).

Substitui o coordenador a Dra. Filomena Sá, Assistente Graduada de MGF.

De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, o Conselho Técnico (CT) deve ser constituído por um médico e um enfermeiro. Na USF Nova Salus, estes elementos são a Dr.ª Diana Lima Martins e o Enf. João Rolando Azevedo

Os elementos responsáveis pelos programas de saúde, enfermagem e secretariado clínico constituem os órgãos de apoio à gestão da USF Nova Salus.

4. Horário de Funcionamento

O horário de funcionamento da USF Nova Salus de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h. Fornece cobertura assistencial em módulo de consulta programada, de consulta aberta e de intersubstituição.

(35)

5. Programas da Carteira Básica

5.1. Geral

Nesta área, pretende-se avaliar:

 a acessibilidade dos utentes através da taxa de utilização global de consultas e da % de consultas ao utente pelo seu próprio médico e enfermeiro de família;

 a eficiência da USF através do custo médio de medicamentos faturados por utilizador e do custo médio de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) faturados por utilizador;

 o grau de satisfação dos utentes.

5.1.1. População Alvo

A população inscrita na USF (n=14095).

5.1.2. Objetivos

 Atingir até 2016 uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de 92,4%;  Atingir até 2016 uma % de consultas ao utente pelo seu próprio enfermeiro de família

de 80%;

 Ter, até 2016, 85% dos utentes inscritos satisfeitos/muito satisfeitos;  Manter o custo médio de medicamentos, prescritos por utilizador;

(36)

5.1.3. Indicadores de Execução e Metas

(37)

5.1.4. Estratégias

 Disponibilizar oportunidade de programação de consulta em todo o horário de funcionamento da USF;

 Promover a marcação de consulta de forma não presencial (telefone, mail, e-agenda);

 Promover a marcação de consulta médica para os utentes que recorrem à consulta de enfermagem e vice-versa;

 Promover a marcação de consulta aos familiares dos utentes que utilizam os serviços da USF;

 Monitorizar os custos médios dos medicamentos e dos MCDT, prescritos por utilizador;

 Discutir normas de boas práticas;

 Comparar custo/eficácia de fármacos do mesmo grupo farmacológico.

5.1.5. Atividades

Realização de consultas médicas e/ou de enfermagem aos utentes que contactem com a USF.

(38)

Plano de Ação 2014-2016 Página 38 de 92 Monitorizar os custos médios dos medicamentos e dos MCDT, prescritos por utilizador.

Tabela 20 Custos em Medicamentos/MCDTs.

Discutir normas de boas práticas sobre prescrição medicamentos e MCDT.

Tabela 21 Boas Práticas na Prescrição de Medicamentos e MCDTs.

Comparar custo/eficácia de medicamentos do mesmo grupo farmacológico para os três fármacos com mais custos na USF.

(39)

Plano de Ação 2014-2016 Página 39 de 92 Avaliação da satisfação dos utentes.

Tabela 23 Avaliação Satisfação dos Utentes.

Análise e divulgação dos resultados obtidos no inquérito de satisfação dos utentes.

Tabela 24 Satisfação utente - Divulgação Resultados.

5.1.6. Carga Horária

(40)

5.1.7. Serviços Mínimos

Situações de doença aguda.

5.2. Planeamento Familiar

O conceito de saúde reprodutiva, cada vez mais difundido nas sociedades contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e acesso facilitado dos métodos contracetivos.

A Consulta de Planeamento Familiar (PF), na nossa USF, é realizada de acordo com as normas da DGS e visa contribuir para a diminuição do número de gravidezes não desejadas e favorecer a maternidade e paternidade responsáveis. Outro aspeto importante será a promoção da vivência da sexualidade de forma saudável e segura.

5.2.1 População Alvo

Todas as mulheres inscritas na USF dos 15 aos 49 anos (n=3401).

5.2.2 Objetivos

Realizar pelo menos uma consulta médica, com realização de citologia se necessário, e uma consulta de enfermagem (anualmente) a pelo menos 67% das mulheres em idade fértil até 2016.

5.2.3 Indicadores de Execução e Metas

(41)

5.2.4 Atividades

Realização da consulta de PF.

Tabela 27 Realização de Consultas de Planeamento Familiar.

Realização do rastreio do cancro do colo do útero por colpocitologia a mulheres vigiadas em PF, dos 25-50 anos.

Tabela 28 Rastreio do Cancro do colo do útero.

Identificação e convite às utentes sem consulta de PF no último ano.

(42)

Plano de Ação 2014-2016 Página 42 de 92 Publicitação e realização de Consulta pré-concecional.

Tabela 30 Consulta pré-concecional.

5.2.5 Carga Horária

Tabela 31 Carga Horária.

5.2.6 Serviços Mínimos

(43)

5.3. Saúde Materna

A qualidade dos cuidados prestados à grávida é determinante na diminuição da morbimortalidade materna e infantil.

Assim, a USF propõe-se assegurar a vigilância de todas as grávidas inscritas, que o desejem, responsabilizando para isso toda a Equipa, no cumprimento das Orientações Técnicas emanadas pela DGS.

5.3.1 População Alvo

Todas as grávidas inscritas na USF Recém- Nascidos (RN) 2013= 90.

5.3.2 Objetivos

 Vigiar 32,5% da população-alvo até 2016 (cerca de 29 grávidas por ano);

 Realizar a 1ª consulta de Saúde Materna (SM) no 1º trimestre a 76% da população alvo até 2016;

 Efetuar pelo menos 6 consultas de enfermagem em SM a cada grávida em 55% da população alvo até 2016;

 Efetuar a consulta médica de Revisão de Puerpério (RP) a 91% das grávidas até 2016;  Realizar uma visita domiciliária de enfermagem a 94% das grávidas inscritas na USF até

15 dias pós-parto.

5.3.3 Indicadores de Execução e Metas

(44)

5.3.4 Atividades

Divulgação da Consulta de SM.

Tabela 33 Divulgação Consulta de Saúde Materna.

Agendamento das consultas para todo o período da gravidez.

Tabela 34 Agendamento Consultas de seguimento da Gravidez.

Realizar 1ª consulta de gravidez durante o 1º trimestre da gravidez.

(45)

Plano de Ação 2014-2016 Página 45 de 92 Realização de, pelo menos, 6 consultas a todas as grávidas.

Tabela 36 Realização de Consultas de Saúde Materna.

Remarcação e convocação das grávidas faltosas.

Tabela 37 Remarcação de consultas de Saúde Materna.

Realização da Consulta de Revisão de Puerpério (RP).

(46)

Plano de Ação 2014-2016 Página 46 de 92 Realização de Visita domiciliária a Puérperas.

(47)

5.3.5 Carga Horária

Tabela 40 Carga Horária Saúde Materna.

5.3.6 Serviços Mínimos

Atendimento de grávidas em situação de doença aguda.

Consultas em etapas específicas de solicitação de MCDT e referenciação à consulta hospitalar de termo.

(48)

5.4 Saúde de Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente

Embora a Saúde não dependa exclusivamente da prestação de cuidados e a influência do ambiente social, biofísico e ecológico ganhe importância crescente, é indiscutível o impacto da vacinação e da vigilância atempada em idades chave. Dela depende a deteção precoce de crianças portadoras de deficiência ou que estão em risco de atraso de desenvolvimento e a sensibilização dos jovens para estilos de vida saudáveis e prevenção de comportamentos de risco.

5.4.1 População Alvo

Utentes inscritos na USF com idade inferior aos 18 anos (n = 2415).

5.4.2 Objetivos

 Garantir a realização do rastreio metabólico até ao 6º dia de vida em 99.4% dos RN até 2016;

 Realizar uma visita de enfermagem no domicílio a 86.6% dos RN até 15 dias de vida até 2016;

 Realizar a 1ª consulta de vida até aos 28 dias em 96.2% das crianças até 2016;

 Atingir a proporção de 64% de crianças com pelo menos 6 ou + consultas de vigilância de SI dos 0-11 meses até 2016;

 Atingir a proporção de 64% de crianças com acompanhamento adequado durante o 1ºano de vida até 2016;

 Atingir a proporção de 70.7 % de crianças com 3 ou mais consultas de vigilância efetuadas no 2º ano de vida até 2016;

 Realizar pelo menos uma determinação de peso e altura a 96% das crianças no 2º ano de vida até 2016;

 Atingir a proporção de 70.7 % de crianças com acompanhamento adequado durante o 2ºano de vida até 2016;

 Atingir a proporção de 84.2% de crianças com 7 anos, com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [5; 7 [anos e com Plano Nacional de Vacinação (PNV) totalmente cumprido até ao 7º aniversário;

 Atingir a proporção de 70.5% de crianças com 14 anos, com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14 [anos e com PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário;

 Atingir a proporção de 98% de crianças com o PNV cumprido aos 2 anos;  Atingir a proporção de 97,06% de crianças com o PNV cumprido aos 7 anos;  Atingir a proporção de 90% de crianças com o PNV cumprido aos 14 anos.

(49)

5.4.3 Indicadores de Execução e Metas

Indicador Metas

Código-ID Nome Histórico 2014 2015 2016

6.13.01-57 Proporção de recém-nascidos, com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao sexto dia de vida

98.91% 99% 99% 99%

6.43.01-15 Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de

enfermagem realizada até ao 15º dia de vida

95,56% 86.6% 86.6% 86.6%

6.12.01-14 _{Proporção de primeiras consultas}

na vida efetuadas até aos 28 dias 95.6% 95.8% 96% 96.2% 6.22.01-16 _{Proporção de crianças com pelo}

menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida

54.26% 60% 62% 64%

6.31-58 Proporção de crianças com 1 ano de vida com acompanhamento adequado na área da saúde infantil durante o 1º ano de vida

53.19% 60% 62% 64%

6.23.01-17 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida

59.81% 69% 70% 70.7%

5.13.02-59 Proporção de crianças com 2 anos, com peso e altura registado no último ano

95.28% 95.4% 95.6% 96%

6.32-60 Proporção de crianças com 2 anos de vida, com acompanhamento adequado na área da saúde infantil durante o 2º ano de vida

60.19% 69% 70% 70.7%

6.37.01-63 Proporção de crianças com 7 anos, com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [5; 7[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário

83.70% 83.74% 83.80% 84.2%

5.13.03-31 Proporção de crianças com 7 anos, com peso e altura registados no intervalo [5; 7[ anos

(50)

Plano de Ação 2014-2016 Página 50 de 92 6.38-64 Proporção de jovens com 14 anos

com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14 [ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

69.74% 70% 70.2% 70.5%

5.13.04-32 Proporção de jovens com 14 anos, com peso e altura registados no intervalo

[11; 14[anos

78.29% 78.4% 78.6% 80%

6.01.01-27 Proporção de crianças com 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º aniversário

99.06% 98% 98% 98%

6.01.02-28 Proporção de crianças com 7 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário

97.04% 97.04% 97,05% 97.06

% 6.01.03-29 Proporção de jovens com 14 anos,

com PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

86.78 87% _88% _90%

Tabela 41 Indicadores de Execução e Metas da Saúde Infantil.

5.4.4 Atividades

Realizar/confirmar a realização do diagnóstico precoce dos Recém-nascidos (RN) inscritos na USF.

(51)

Plano de Ação 2014-2016 Página 51 de 92 Programar/realizar a visita domiciliária a todos os RN inscritos na USF.

Tabela 43 Visita Domiciliária RN.

Realização da 1ª consulta de vida.

Tabela 44 Primeira Consulta de Vida.

Agendamento das consultas para o 1º ano de vida.

Tabela 45 Agendamentos Consultas 1º ano de vida.

Realização de pelo menos 6 consultas de vigilância às crianças dos 0-11 meses

(52)

Plano de Ação 2014-2016 Página 52 de 92 Agendamento das consultas para o 2º ano de vida.

Tabela 47 Agendamento Consultas 2º ano de vida.

Realização de pelo menos 3 consultas de vigilância às crianças dos 12-23 meses.

Tabela 48 Realização Consultas 2º ano de vida.

Avaliação do peso e altura nas crianças dos 12-23 meses.

Tabela 49 Avaliação de peso e altura 2º ano de vida.

Marcação e convocação das crianças dos [5; 7 [anos.

(53)

Plano de Ação 2014-2016 Página 53 de 92 Marcação e convocação das crianças dos [11; 14 [anos.

Tabela 51 Consultas a crianças 11 a 14 anos.

Remarcação e convocação das crianças 0-23 meses, 5-6 anos e 11-13 anos faltosas.

Tabela 52 Remarcação consultas saúde infantil.

Marcação/Remarcação da Vacinação.

Tabela 53 Marcação/Remarcação da Vacinação.

Realização da Vacinação.

(54)

5.4.5 Carga Horária

Tabela 55 Carga Horária em Saúde Infantil.

A vacinação não tem carga horária. É realizada no tempo das consultas de vigilância de enfermagem.

5.4.6 Serviços mínimos

 Realização da 1ª consulta antes do 28º dia de vida;  Situação de doença aguda;

(55)

5.5 Saúde do Adulto

As Doenças Cardiovasculares (CV) encontram-se entre as principais causas de morbilidade, invalidez e mortalidade, sendo responsáveis por 30% das mortes prematuras.

Os fatores de risco mais importantes são a Hipertensão Arterial (HTA) e a Diabetes Mellitus (DM) seguidas do tabagismo, dislipidemia, abuso de álcool, sedentarismo, obesidade e stress excessivo. Apesar do objetivo principal ser a melhoria do controlo da HTA e DM, é mandatária a abordagem integrada de todos os outros fatores. Todos estes fatores de risco conduzem a um aumento de risco CV, sendo responsáveis por 75% dos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e doença coronária.

Para o aparecimento ou agravamento destes fatores concorre a adoção de estilos de vida pouco saudáveis.

A USF pretende enfatizar a educação para a saúde, enquanto processo que visa contribuir para que o utente faça a gestão da própria saúde de modo mais informado e, quando for caso disso, também saiba gerir o seu processo de doença de forma mais autónoma.

5.5.1 População Alvo

Utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 18 anos (n = 11680).

5.5.2 Objetivos

 Realizar, com periocidade de 2 anos, consulta de vigilância a 70% dos obesos >=14 anos até 2016;

 Avaliar os hábitos tabágicos a 75% da população alvo até 2016;  Realizar intervenção breve a 50% dos fumadores até 2016;  Avaliar os hábitos alcoólicos a 70% da população alvo até 2016;

 Realizar consulta a 70% dos utentes com consumo excessivo de álcool até 2016.  Vacinar 87% da população, acima dos 25 anos contra o tétano até 2016 Indicadores de

(56)

Tabela 56 Indicadores de Execução e Metas na Saúde do Adulto.

5.5.3 Atividades

Avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC).

Tabela 57 Avaliação de IMC.

Rastreio das dislipidémias.

(57)

Plano de Ação 2014-2016 Página 57 de 92 Cálculo do risco Cardiovascular (CV).

Tabela 59 Cálculo do risco CV.

Realização da Vacinação.

Tabela 60 Vacinação.

Identificação e convocação das utentes com PNV em atraso.

Tabela 61 Convite aos utentes com PNV desatualizado.

5.5.4 Carga Horária

Integrada na realização das várias consultas.

5.5.5 Serviços mínimos

(58)

5.6 Saúde do Idoso

O aumento da esperança média de vida é um fenómeno decorrente da evolução sociocultural e, nomeadamente, da ciência médica com programas de saúde eficazes. Estes factos têm levado a um incremento acentuado da população idosa, com múltiplos e complexos problemas, exigindo cada vez maior necessidade de apoio sociofamiliar e institucional, com prestação de cuidados.

5.6.1 População Alvo

Utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 65 anos (n=2886).

5.6.2 Objetivos

 Realizar pelo menos uma consulta por ano, médica e de enfermagem, a 70 % dos inscritos com 65 ou mais anos, até 2016;

 Efetuar em pelo menos 25% dos inscritos com idade igual ou superior a 65 anos a vacinação antipneumocócica;

(59)

5.6.3 Indicadores de Execução e Metas

(60)

5.6.4 Atividades

Realização de consulta a utentes idosos (≥ 65 anos).

Tabela 63 Consulta a utentes idosos.

Realização da vacinação antipneumocócica a utentes idosos.

Tabela 64 Vacinação antipneumocócica a utentes idosos.

Identificação e convite aos utentes ≥ 65A com vacina antipneumocócica em atraso.

(61)

Plano de Ação 2014-2016 Página 61 de 92 Elaboração de sessões de educação para a Saúde com estratégias de prevenção.

Tabela 66 Sessões de Educação para a Saúde do Idoso.

5.6.5 Carga Horária

Tabela 67 Carga Horária para Saúde do Idoso.

5.6.6 Serviços mínimos

(62)

5.7 Vigilância Oncológica

5.7.1 Rastreio do Cancro do colo do útero

O cancro está entre as três principais causas de morte em Portugal. Trata-se, portanto, de uma prioridade absoluta o seu rastreio, com aplicação sistemática do programa a toda a população saudável ou grupos específicos selecionados dessa mesma população. O objetivo é a diminuição da morbilidade e a mortalidade por cancro. Na mulher, em especial, estão preconizados os rastreios do cancro do colo do útero e da mama.

5.7.1.1 População alvo

No cancro do colo do útero: mulheres dos 25 aos 59 anos (n =3690).

5.7.1.2 Objetivos

Realizar o rastreio do cancro do colo do útero em 76% das mulheres da população alvo até 2016.

5.7.1.3 Indicadores de execução e metas

Tabela 68 Indicadores de execução e metas vigilância oncológica – cancro do colo do útero.

5.7.1.4 Atividades

Realização do rastreio do cancro do colo do útero por colpocitologia.

(63)

Plano de Ação 2014-2016 Página 63 de 92 Identificação e convite às utentes com colpocitologia desatualizada.

Tabela 70 Convite às utentes com colpocitologia desatualizado.

5.7.1.5 Carga horária

Tabela 71 Carga Horária vigilância Oncológica – cancro do colo do útero.

5.7.1.6 Serviços mínimos

Assegurar a orientação de utentes com alterações importantes na colpocitologia.

5.7.2 Rastreio Cancro do cólon e recto

O cancro está entre as três principais causas de morte em Portugal, tornando-se assim uma prioridade absoluta. Em VNG, segundo dados da DGS relativos a 2008-2010, a taxa de mortalidade padronizada, para cancro do cólon e reto é semelhante à de Portugal, mas superior à da Região Norte.

Desde 2007 a 2013 a USF participou no Protocolo de Prevenção do Cancro Colorectal (CCR) em colaboração com o Serviço de Gastrenterologia do CHVNG/E, EPE. Este protocolo foi suspenso em 2013.

(64)

5.7.2.1 População Alvo

Utentes inscritos na USF entre os 50 e os 74 anos (n=4392).

5.7.2.2 Objetivos

Realizar o rastreio do cancro do cólon e reto em 51% da população alvo até 2016.

5.7.2.3 Indicadores de Execução e Metas

Tabela 72 Indicadores de Execução e Metas Vigilância oncológica – cancro cólon e reto.

5.7.2.4 Atividades

Realização do rastreio do CCR.

Tabela 73 Rastreio do CCR.

5.7.2.5 Carga Horária

Tabela 74 Carga Horária Vigilância Oncológica – cancro cólon e reto.

5.7.2.6 Serviços mínimos

Assegurar a orientação de utentes com alterações importantes nos exames de rastreio oncológico.

(65)

5.8 Cuidados em situação de doença aguda

A USF tem como compromisso assegurar, em todo o seu horário de funcionamento, o atendimento de situações de doença aguda, mesmo na ausência do respetivo Médico/Enfermeiro de Família.

5.8.1 População Alvo

Utentes inscritos na USF (n= 14095).

5.8.2 Objetivos

Garantir o atendimento de qualquer situação de doença aguda, durante todo o horário de funcionamento da USF.

5.8.3 Atividades

Realização da consulta aberta.

Tabela 75 Realização Consulta Aberta.

Publicitação da Consulta Aberta (existência, horários e modo de funcionamento).

(66)

5.8.4 Carga Horária

Tabela 77 Carga Horária Consulta Aberta.

5.8.5 Serviços Mínimos

(67)

5.9 Programa de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus

A DM constitui um grave problema de Saúde Pública, quer pelo aumento progressivo da sua incidência, atribuível ao envelhecimento da população e às alterações no estilo de vida, quer pela sua elevada morbimortalidade.

Do diagnóstico precoce, do bom controlo metabólico e da correção de outros fatores de risco associados, irá depender o aparecimento e a evolução das complicações micro e macrovasculares.

Na vigilância deste grupo de risco, todos os profissionais de saúde se propõem realizar ações de prevenção primária, secundária e terciária utilizando as estratégias adequadas a cada situação.

5.9.1 População alvo

 Prevenção: Todos os utentes inscritos na USF não diabéticos (n = 13083);  Controlo: Utentes com DM (n=1012).

5.9.2 Objetivos

 Efetuar pelo menos 2 consultas de vigilância de DM, anualmente, a 75% dos utentes com diabetes inscritos na USF;

 Efetuar pelo menos 2 determinações de HbA1c (abrangendo os dois semestres), anualmente, a 75% dos utentes com diabetes inscritos na USF;

 Promover, através da Consulta de Enfermagem, o autocuidado, autovigilância e auto controlo em 80% dos diabéticos inscritos na USF;

 Avaliar e registar a gestão do regime terapêutico, anualmente, em 80% dos diabéticos inscritos na USF;

 Observar os pés, anualmente, a 80% dos diabéticos inscritos na USF;

 Aplicar anualmente o Questionário da Avaliação de Risco de DM tipo 2 a 50% dos hipertensos obesos ou com excesso de peso e realização de uma ação de educação para os que tiverem rico moderado a muito alto;

 Realizar 2 sessões terapêuticas por ano, para Diabéticos inscritos na USF;  Dinamizar o Dia Mundial da Diabetes;

 Elaborar Projeto de Intervenção para Prevenção da Diabetes em conjunto com o Gabinete do Utente e a Autarquia.

(68)

5.9.3 Indicadores de Execução e Metas.

(69)

5.9.4 Atividades

Realização da consulta.

Tabela 79 Consulta da Diabetes.

Remarcação e convite aos utentes com diabetes faltosos.

Tabela 80 Remarcação consultas da Diabetes.

Efetuar pelo menos 2 determinações de HbA1c (abrangendo os dois semestres) aos utentes com diabetes

Tabela 81 Realização de HbA1c.

Exame sistemático anual dos pés dos utentes com diabetes.