Jose Roberto Fioretto

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Jose Roberto Fioretto jrf@fmb.unesp.br

Professor Adjunto-Livre Docente

Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

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Doença caracterizada por processo inflamatório

agudo, edema e necrose das células epiteliais

dos bronquíolos, com aumento da secreção de

muco e broncoespasmo.

Ocorre obstrução dos bronquíolos por “plug”de

muco e células epiteliais descamadas e edema

inflamatório.

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Bronquiolite é bronquiolite....

Asma é asma....

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 Inflamação viral de vias aéreas inferiores mais

comum em lactentes.

 Primeiro episódio de sibilância

 Predomina no outono e inverno

Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):1774-96 Pitrez PMC, J Pediatr (Rio J). 2005;81(5):417-20

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Morbidade e mortalidade em crianças saudáveis e de

alto risco admitidas para tratamento hospitalar devido

a infecção por vírus sincicial respiratório

Welliven RC, 1998

Crianças com saúde

Crianças com displasia broncopulmonar

Crianças com doença cardíaca congênita Crianças prematuras 7.3 – 33.3 32.0 – 37.0 32.0 – 33.0 25.0 – 34.0 3.2 – 12.0 17.0 – 25.0 18.8 – 19.3 16.0 – 18.0 0.0 – 0.3 3.5 – 5.0 3.4 – 5.2 0.0 – 3.3

População Crianças em UTI _(%) Crianças em VM (%)

Taxa de

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Etiologias Possíveis

 Vírus Sincicial Respiratório (mais frequente  80%)

 Vírus Parainfluenza / Influenza

 Adenovírus / Rinovírus

 Metapneumovírus humano

 Enterovirus / Coronavirus

 Mycoplasma pneumoniae

 Chlamydia pneumoniae

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 90% das crianças < 2 anos são infectadas pelo VSR

 Mais de 40% terão infecção do trato respiratório inferior

 Não determina imunidade permanente

 Reinfecções são comuns  Cardiopatas, Pneumopatas

crônicas, Prematuros

Mullins JA et al, Pediatr Infect Dis J. 2003;22:857–862 Greenough A et al, Arch Dis Child. 2001;85:463-468 Parrot RH et al, Am J Epidemiol. 1973;98:289–300

Meisner HC. Pediatr Infec Dis. 2003;22(2 supopl):S40-S44

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Quadro Clínico

Bronquiolite

• Abaixo dos 2 anos de idade.

• Sintomas catarrais das VAS com duração de cerca de 2 a 3 dias. • Comprometimento das Vias Aéreas Inferiores:

 Tosse, dispneia, taquipneia (TAQUIDISPNEIA), febre,

prostração, dificuldade para se alimentar.

 Tiragem intercostal, SIBILOS, estertores, batimento da asa

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Fatores de risco para o desenvolvimento de doença

grave em lactentes com bronquiolite

História

 < 3 meses de idade

 Nascimento com < 34 semanas de gestação

 Cardiopatia congênita

 Displasia broncopulmonar

Clínica

 Toxemia

 FR > 70/min

 Intensidade dos sibilos

 Atelectasia no Raio-X de tórax

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Hospitalização  Critérios de Gravidade



Toxemia



Apneia

/ cianose



FR > 60/min.



Idade < 6 semanas



Prematuridade

(< 34 sem. de IG, idade corrigida < 3 meses

)



Cardiopatia / Pneumopatia crônica



Sat.O

₂

< 94% com FiO

₂

= 0,21



Desidratação

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 Hidratação

 Oxigenação

 Acalmar a criança

Tratamento de suporte

Forte recomendação

Nível de evidência: validação não pode ser realizada

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 Nebulização com soluções hipertônicas



NaCl 3% a 7%  Melhoram casos leves a moderados



Antibioticoterapia

 Indicação controversa

 Infecção secundária por agentes hospitalares

Tratamento de suporte

Zhang L et al. Cochrane, 2008

Recomendação atual  NÃO USAR

Davison C et al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:482-9 Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S142-9.

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Broncodilatadores

 Evidência nível B

 Uso controverso

 Revisão Cochrane, 2000  (25% de melhora)

 Albuterol /Salbutamol/ Epinefrina racêmica

 Efeito melhor em portadores de sibilância prévia



Mantido, se ocorrer melhora

Tratamento para alívio da Obstrução de Vias Aéreas

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Corticosteróides sistêmicos

 Não devem ser rotineiramente utilizados

 Evidência nível B

 Revisão Cochrane (2004): Sem efeitos benéficos

Casos Graves: ?

doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais

existe falha de outras medidas agressivas

Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):1774-96

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Corticosteróides sistêmicos

 Schuh S et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J

Pediatr. 2002;140:27–32  diminuição de 50% das internações.

 Csonka P et al. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial.

J Pediatr. 2003;143:725–730  menor tempo de internação e menor

tempo dos sintomas.

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Associação Epinefrina e Dexametasona

Plin A et al

.

Epinephrine and Dexamethasone in Children with

Bronchiolitis. The New England Journal of Medicine

2009;360(20), 2079:2089

 Epinefrina inalatória + dexametasona VO

 Trabalho multicentrico, duplo-cego, placebo controlado

 800 crianças de 6 semanas a 12 meses, avaliados em PS  Conclusão: Redução do número de internações hospitalares.

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Fisioterapia Respiratória

 Nível de evidência: B (ECR com limitações)

 Benefícios: clearence de secreções, prevenção de

atelectasias

 Riscos: Estresse do lactente, custo (?)

Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):1774-96

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Ribavirina

 Nível de evidência: B

 Uso controverso

 Imunodeprimidos e Cardiopatas com repercussão

hemodinâmica importante

Tratamento Antiviral

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 Anticorpos monoclonais contra VSR

 Palivizumabe (15 mg/Kg/dose uma vez/mês) durante

os meses epidêmicos (5 meses) iniciando no mês

anterior ao período da sazonalidade do vírus.

Sec. da Saúde de São Paulo  Resolução 249 (13/07/2007)  abril a agosto

Profilaxia contra o VSR

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 Cças < 1 ano prematuras (IG ≤ 28 semanas) após alta hospitalar;

 Cças < 2 anos  cardiopatia congênita com repercussão

hemodinâmica importante ou doença pulmonar crônica da

prematuridade, que necessitaram tratamento nos 6 meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR.

Palivizumabe – Estado de São Paulo

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Surfactante exógeno

Bronquiolite

 Tratamento

Lactentes submetidos a VM  benefício com

surfactante (50 a 100mg/kg).

 Nível de Evidência : 2B

 Indicação: evolução desfavorável durante a VM (?)

Davison Cet al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:482-9. Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S142-9.

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Heliox

Bronquiolite

 Tratamento

 Helio: gás inerte 8 vezes menos denso que o Oxigênio

 80% Hélio : 20% Oxigênio: Densidade 3 vezes menor

 Fluxo laminar  menor resistência

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Heliox

Yanney M, Vyas H. Arch Dis Child 2008; 93:793–798.

Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, et al. Chest 2006; 129:676–682. Liet JM, Millotte B, Tucci M, et al. J Pediatr 2005; 147:812–817.

 Trabalhos

recentes

não

mostraram

benefício, não mudou a evolução e não

diminuiu a necessidade de intubação

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Indicações de IOT e Ventilação Mecânica



FR > 100/min ou FR < 20/min



Apneia recidivante



Bradicardia

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VNIPP



< 3 meses de idade com disfunção

respiratória moderada a importante



Prongas nasais



Pressão entre 5 e 12 cmH

₂

O

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Ventilação Mecânica Invasiva

 Maior evidência da eficácia  redução da mortalidade

 Modo de ventilação: não há estudos comparativos

 Pediatria: Pressão e tempo controlados

 PIP: 25 a 32 cm H₂O

Tempo expiratório (prolongado): 1,3 a 2 seg.

 Frequência respiratória (baixa): 16 a 24 irpm

 FiO₂: manter SaO₂ > 90%

 PEEP: 4 a 6 cm H₂O (inicialmente)

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Testes Diagnósticos

Orientações práticas

 Eletrólitos, HMG e hemocultura → rotina

 Radioimunoensaio para VSR não deve ser realizado de rotina

para as grandes epidemias de VSR e para pacientes com sinais típicos de pneumonia bacteriana

 PCR para micoplasma e pertussis, cultura para clamidia devem

ser realizadas apenas nos pacientes com epidemiologia e sintomas compatíveis, nas quais o VSR tenha sido afastado

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Cuidados Respiratórios

Orientações práticas

 Considerar triagem inicial com nebulização de Beta 2 agonista

 Nebulização de adrenalina também pode ser efetiva

 Instilação nasal de salina e aspiração de VAS

 Oxigenoterapia se SatO₂ < 94%

 Oximetria de pulso → pacientes com apneia até que esta esteja ausente por 24-48 horas ou para pacientes em UCI ou semi-intensiva

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Cuidados Respiratórios

 Alguns estudos demonstram melhora clínica com a nebulização de broncodilatadores, mas poucos estudos demonstraram diminuição nas taxas de complicação ou tempo de internação

 Limitar a terapêutica com nebulizador às 1as_{24 horas}

 A utilização de vaporizador não aquecido não tem demonstrado benefício podendo ocasionar pneumonia hospitalar

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Antibióticos

Orientações práticas

Não utilizar de rotina

 Infecções bacterianas graves são raras nos pacientes com VSR

 Antibióticos → se houver suspeita de pneumonia com febre alta,

infiltrado lobar, leucócitos > 15.000/mm3_{, toxemia}

 ATB empíricos devem ser imediatamente suspensos,

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Outras Orientações

Orientações práticas

 Acesso IV se apresentar apneia ou for de alto risco

 Fluídos IV se a ingestão oral for inadequada ou FR > 70

 Corticóides apenas para pacientes com doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais existe falha de outras medidas agressivas

 Orientação educacional em relação à ausência de terapêutica

específica e do potencial para persistência ou recurrência de chiado após a alta