Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVI, nº 63, pág. 73-79, Jul.-Set., 2004
Recebido a 24/01/2005 Aceite a 01/02/2005
Resumo
Os autores apresentam um trabalho sobre o interesse da Ecografia e da TC na abordagem do diagnóstico de apendicite aguda. Neste trabalho comparam-se os resultados de um estudo retrospectivo com base no diagnóstico não protocolado com os resultados de um estudo prospectivo submetido a abordagem protocolada de doentes com suspeita clínica de apendicite. No trabalho prospectivo todos os doentes após avaliação clínico-laboratorial por uma equipe de cirurgia e classificados com elevada suspeita ou dúvida diagnóstica foram sujeitos a estudo ecográfico. Os doentes em que existiu dissociação clínico-ecográfica foram submetidos a TC abdomino-pélvica. Toda a informação, desde a avaliação inicial até ao diagnóstico anátomo-patológico, tais como as intercorrências até 6 meses para os doentes não operados, foi registada em folhas de protocolo elaboradas para o efeito e posteriormente analisadas. Concluem os autores que o uso sistemático das técnicas de Imagem no diagnóstico de apendicite permite reduzir substancialmente o número de falsos positivos e negativos e que o algoritmo diagnóstico deve integrar a Ecografia em todos os doentes com suspeita de apendicite e a TC abdomino-pélvica nos doentes em que existir clara dissociação clinico-ecográfica. Apesar deste trabalho envolver uma casuística reduzida os resultados obtidos foram sobreponíveis a outros já publicados em séries mais extensas.
Palavras-chave
Diagnóstico de Apendicite; TC; Ecografia.
Abstract
The authors present a discussion regarding the contribution of Ultrasound and CT towards the diagnosis of suspected appendicitis. It consists of a comparison between the results of a retrospective study, based on non protocol diagnosis, and a prospective study, submitted to the protocol approach, of patients with suspected appendicitis.
In the prospective approach, every patient was submitted to ultrasound after a clinical and laboratorial evaluation required by the surgery team. Patients where clinical/ ultrasound dissociation was verified were then submitted to pelvic and abdominal CT. All the information, from initial evaluation until the anatomic pathological diagnosis, as well as any intercurrence during the first 6 months on patients that were not submitted to surgery, was registered in specifically designed sheets for later analysis. The authors conclude that the systematic use of imaging techniques for appendicitis diagnosis significantly reduces the number of false positives and negatives, and that the diagnostic algorithm should include ultrasound for every patient with suspected appendicitis and pelvic/abdominal CT for every patient where there is a clear dissociation between clinical and ultrasound observation. Although the population (casuistic) in this study was limited, the results obtained correlate closely with other published studies involving larger series.
Key-words
Diagnosis of Appendicitis; CT; Ultrasounds.
Os Benefícios da Ecografia e TC no Diagnóstico de
Apendicite Aguda – Um trabalho Prospectivo Versus um
Trabalho Retrospectivo
The Benefits of Ultrasound and CT in the Diagnosis of Acute
Appendicitis – A Prospective Versus a Retrospective Study
Luís Gargaté1, Carla Saraiva1, Bruno Ferreira2, Helena Contente2, Pedro Macedo3, Carlos
Santos4
1 Interno do Complementar de Radiologia 2 Interno do Complementar de Cirurgia
3 Assistente Hospitalar Graduado de Radiologia
4 Chefe de Serviço e Director de Serviço de Cirurgia (HSFX)
Serviço de Radiologia, Hospital São Francisco Xavier Director: Dr. José António Lopes Pereira
A apendicectomia de urgência continua a representar a principal causa de intervenção cirúrgica no adulto jovem, tem uma representatividade considerável na idade adulta e assume especificidades importantes nas mulheres e nos doentes idosos.
O diagnóstico de apendicite foi, até um passado recente, classicamente considerado como um diagnóstico essencialmente clínico. Contudo este diagnóstico é particularmente difícil de se colocar, com acuidade limitada da avaliação clínica, em crianças, nas mulheres e em doentes idosos. É comum encontrarmos na literatura valores de 15 a 25% de apendicectomias sem patologia do apêndice (as designadas “apendicites brancas”) e 20 a 70% de apendicites perfuradas [7,8]. Estes valores variam de acordo com o sexo e idade dos doentes. É consensual considerar-se que o diagnóstico clínico de apendicite não perfurada implica um número razoável de falsos positivos (FP). Por outro lado, a atitude expectante do acto cirúrgico para minimizar os FP faz-se à custa de um número crescente de apendicites perfuradas. É exactamente este período de espera cirúrgico que determina o n.º de FP e de apendicites perfuradas.
A Ecografia abdominal e a TC permitem, com elevada sensibilidade e especificidade, aumentar consideravelmente a acuidade no diagnóstico [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11]. Múltiplos estudos atestam este facto e em muitos centros do mundo a execução dessas técnicas faz parte do algoritmo de abordagem de um doente com suspeita de apendicite. Em alguns centros de referência a TC é mesmo o principal meio auxiliar de imagem usado [11]. Apesar de consideramos ser desnecessário o uso sistemático da TC no diagnóstico de apendicite aguda, sobretudo se valorizarmos a experiência adquirida com a Ecografia, não deixa de ser interessante avaliar a acuidade que a TC tem no diagnóstico de apendicite.
Existem muitos trabalhos publicados em que a TC foi analisada de forma sistemática embora com protocolos diferentes. Balthazar confrontou a Ecografia com a TC [3]. Lane analisou um protocolo de TC sem contraste e.v. focalizada para a pélvis [7], Mao analisou um protocolo de TC focal com contraste oral e rectal e Doüst analisou a TC focal apenas com contraste oral [3]. Jacobs comparou dois protocolos, TC focal versus TC abdomino-pelvica ambos com contraste oral [2]. Silver Kaiser estudou duas populações pediátricas, uma com Ecografia e outra com Ecografia e TC [8]. Todos estes trabalhos foram dirigidos a doentes com suspeita clínica de apendicite. Apenas Doüst aplicou o seu estudo a doentes com clínica duvidosa [3]. Em todos estes estudos e em outros já publicados foi demonstrada de forma inequívoca a vantagem do uso dos métodos de Imagem no diagnóstico de apendicite tendo-se atingido tendo-sensibilidades e especificidades superiores a 90% [1,2,3,4,7,8]. Não identificámos na literatura internacional nenhum trabalho com a metodologia do presente estudo. Não foi igualmente identificado nenhum estudo realizado em Portugal em conjunto com a cirurgia, que abordasse de forma prospectiva os métodos de Imagem no diagnóstico de apendicite em população adulta. Julgamos que a metodologia seleccionada está bem adaptada à realidade dos nossos Serviços de Urgência.
Material e Métodos
Analisámos retrospectivamente 141 doentes apendicectomizados ( 68 mulheres; 73 homens ) com o diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda confrontando-o com o diagnóstico intra-operatório e anátomo-patológico. Não foram investigados os métodos de diagnóstico utilizados nestes doentes. Alguns certamente terão realizado exames de Imagem, no entanto não o fizeram de uma forma protocolada. A selecção destes doentes incidiu no livro de registo de cirurgia durante o período de tempo de um ano (05/02/2001 – 29/01/2002), tendo sido analisados os processos clínicos dos mesmos e excluídos aqueles em que a informação clínica não era objectiva (por exemplo, doentes classificados apenas por apendicite sem referência ao tipo de apendicite). O trabalho prospectivo, teve duração equivalente de 1 ano e foi realizado com a colaboração das equipas de Cirurgia dos Hospitais São Francisco Xavier e Egas Monis responsáveis pelo Serviço de Urgência de dois dias da semana.
A população do estudo prospectivo incluiu todos os doentes com suspeita de apendicite aguda, após observação clínica por um cirurgião e subsequente avaliação analítica. Os doentes integrados no protocolo diagnóstico de apendicite foram classificados em elevada suspeita (que em condições habituais não fariam exames radiológicos) ou dúvida diagnóstica (em que geralmente há necessidade de protelar a intervenção cirúrgica e/ou recorrer a meios complementares de diagnóstico). Foi elaborada uma ficha de protocolo (Fig. 1) que acompanhava o processo clínico onde constava identificação, semiologia clínica, grau de suspeição diagnóstica, resultado da avaliação imagiológica (Ecografia e TC), decisão terapêutica, diagnóstico operatório, diagnóstico anátomo-patologico e intercorrências nos 6 meses seguintes para aqueles que não fossem operados. Os doentes que não foram triados e observados inicialmente pelas equipas de cirurgia ou aqueles que realizaram métodos de Imagem sem o diagnóstico clínico prévio de apendicite foram excluídos deste protocolo.
A todos os doentes incluidos no protocolo foi realizada uma Ecografia abdominal e pélvica, efectuada com sondas de 3,5 e 7MHz, envolvendo abordagem abdominal superior convencional e dirigida à fossa ilíaca direita (FID) com técnica de compressão progressiva descrita inicialmente por Puylaert [1, 8].
Nos doentes em que existiu dissociação clínico-ecográfica, ou seja, doentes classificados com elevada suspeita e ecografia duvidosa ou normal, ou doentes com dúvida clínica e ecografia suspeita, foi realizado TC abdomino-pélvica.
Foram excluídos deste trabalho as mulheres grávidas e a população pediátrica (idades inferiores a 16 anos), apesar de alguns centros internacionais utilizarem a TC em idades pediátricas como principal meio auxiliar diagnóstico [11] ou como exame complementar à ecografia. Na nossa perspectiva não fazia sentido submeter as crianças a uma técnica com radiação ionizante como é a TC . A este motivo acresce o facto de, no nosso hospital, as crianças que têm
suspeita clínica de apendicite aguda após avaliação pela equipa de cirúrgia, são habitualmente transferidas para um hospital pediátrico de Lisboa perdendo-se assim toda a informação adicional consequente.
O protocolo de TC adoptado foi dirigido ao estudo do abdomén e pélvis, com aquisição espiral e sequencial, respectivamente, com colimação e intervalo de reconstrução dos cortes abdominais a 7mm espessura com pitch de 1.5 (7/12/7mm) e cortes pélvicos de 5mm (5/ 5mm), sem contraste e.v. e com a opção em função da clínica e urgência operatória de ingestão de 800-1000ml de contraste oral durante um período mínimo de 60 minutos. A opacificação do tubo digestivo permite uma adequada distensão das ansas intestinais, incluindo últimas ansas ileais e cólon, favorecendo a leitura das alterações nestes segmentos intestinais, no entanto, considerando que a prática em Anestesia sugere um período mínimo de 6 horas de jejum, a maioria dos exames foram realizados sem contraste oral.
Os exames de TC foram interpretados pelos elementos da equipa de Urgência de Radiologia incluindo sempre um especialista e um ou mais internos do Internato Complementar. As Imagens de Ecografia e TC foram classificadas em: a) confirmação de hipótese diagnóstica de apendicite, b) interpretação duvidosa, c) exame normal e d) outras hipóteses diagnósticas. A avaliação ecográfica e tomodensitometrica propuseram, sempre que possível, outras hipóteses diagnósticas e classificaram o tipo de apendicite.
Os critérios de positividade na Ecografia foram considerados em função da presença de sinais directos e indirectos [8]. Os sinais directos incluem a visualização do apêndice distendido com calibre superior a 6mm, habitualmente não compressível, aumento da espessura da parede (> 2mm), perda parcial da estratificação parietal e aumento de sinal no estudo Doppler cores (Fig 2). Os critérios indirectos, normalmente presentes, são o espessamento e aumento da ecogenicidade da gordura peri-cecal, presença de líquido livre intra-peritoneal, fleimões e abcessos, diminuição ou ausência do peristaltismo intestinal e presença de foco hiperecogénico intra-luminal sugestivo de apendicolito.
Os critérios de positividade e negatividade na TC foram baseados nos critérios descritos por Rao [2,3]. Critérios de positividade: apêndice com calibre superior a 6mm, ausência de contraste intra-luminal, sinais de inflamação da gordura peri-cecal, com densificação da mesma, fleimão, colecções líquidas, gás extra-luminal, espessamento do cego e presença de apendicolito (Fig 3). A presença de componente inflamatório peri-cecal importante com evidência de apendicolito sem apêndice identificável é muito sugestiva de apendicite perfurada (Fig 4). Critérios de negatividade: apêndice com calibre inferior a 6mm, espessura parietal inferior a 2mm, presença de ar ou contraste endo-luminal e na ausência de identificação do apêndice, inexistencia de sinais de inflamação peri-cecal.
Os doentes não operados que integraram este protocolo foram contactados após um período mínimo de 6 meses para registo das intercorrências durante esse período.
Em relação aos doentes operados, foi registado na folha de protocolo o diagnóstico intra-operatório e anátomo-patológico.
A análise dos dados do estudo retrospectivo limitou-se ao registo do diagnóstico intra-operatório e confrontação com o resultado anátomo-patológico, permitindo a identificação dos casos falsos positivos. Os resultados finais foram analisados estatisticamente com um teste T de Studant, de forma a determinar o valor predictivo positivo de uma estratégia de abordagem não protocolada na suspeita de apendicite.
A análise dos dados do estudo prospectivo permitiu avaliar os casos falsos positivos e negativos considerando o grupo de doentes operados e não operados respectivamente. Permitiu ainda avaliar o verdadeiro contributo da Imagiologia através da análise do seu diagnóstico integrado na história clínico-laboratorial, analisando o seu papel na decisão de operar ou não operar muitos doentes. Finalmente, estes resultados não tiveram aplicabilidade estatística devido à curta amostragem pelo que serão apresentados em valores absolutos.
Resultados
No estudo retrospectivo, dos 141 doentes apendicectomizados, foram classificadas 68 (48,5%) apendicites fleimonosas, 43 apendicites perfuradas (30,5%) e 30 (21%) outros diagnósticos (Tabela 1). Dos 30 doentes em que não foi identificada apendicite, 15 tiveram alta sem diagnóstico e os outros 15 os seguintes diagnósticos: adenite mesentérica (5), doença inflamatória pélvica (3), ruptura de folículo de Graff (1), quisto do meso-salpinge (1), isquémia mesentérica (1), doença de Crohn com fistula (1), tumor carcinóide (1) e neoplasia do cego (1) (Tabela 2).
No nosso trabalho prospectivo, dos 36 doentes protocolados, 10 foram classificados como elevada suspeita diagnóstica e 26 como diagnóstico duvidoso. Dos 10 doentes classificados como elevada suspeita diagnóstica, foram apendicetomizados 7, todos com confirmação do diagnóstico, tendo a Imagiologia colocado o diagnóstico correcto em 6. Do ponto de vista
Fig. 2 - Apêndice visualizado com calibre superior a 6 mm, não compressível, com espessamente parietal e discreta densificação da gordura envolvente. Tratava-se de uma apendicite fleimonosa.
Fig. 3a - Apêndice visualizado em topografia habitual com calibre superior a 6mm e sem significativa densificação da gordura pericecal. Tratava-se de uma apêndicite fleimonosa.
Fig. 3b - Apêndice retro-cecal de sentido ascendente em imagem transversal, com calibre superior a 6 mm e discreta densificação da gordura peri-apendicular. Tratava-se igualmente de uma apendicite não perfurada.
Fig. 4 - Abcesso peri-cecal com existência de apendicolito sem visualização de apêndice. Tratava-se uma apêndicite perfurada.
Discussão
Várias técnicas imagiológicas têm interesse diagnóstico na patologia peri-cecal. Múltiplos estudos demonstram de forma inequívoca as vantagens do uso dessas técnicas e em particular da TC, independentemente do protocolo utilizado, no diagnóstico de apendicite [3]. O diagnóstico de apendicite por TC é normalmente fácil e inequivoco embora se devam contabilizar os efeitos deletérios da exposição a radiação ionizante. Por esta razão a TC não é um exame de primeira linha na suspeita de apendicite, devendo ser reservada para casos selecionados. Consideramos que actualmente a Ecografia é na maioria das vezes suficientemente informativa como técnica auxiliar de diagnóstico na patologia abdominal de Urgência. No entanto esta técnica, além de ser dependente de operador e ter limitações em doentes obesos, é muitas vezes solicitada na ausência de uma adequada contextualização clínica, sendo frequentemente requisitada com informação clínica desadequada ou insuficiente. É fundamental informar os clínicos que uma ecografia abdominal em que não seja colocada a hipótese diagnóstica de patologia peri-cecal não pressupõe a investigação da FID.
Procurámos com este trabalho demonstrar que não faz sentido perpetuar a lógica de que o diagnóstico de apendicite é essencialmente clínico. A título de exemplo, também outras patologias de Urgência como a colecistite ou a pancreatite agudas em que a primazia do diagnóstico pertence à avaliação clínico-laboratorial, podem beneficiar no seu diagnóstico e caracterização de uma adequada avaliação imagiológica. Considerando a disponibilidade das técnicas de Imagem nos Serviços de Urgência dos hospitais centrais, o número de falsos positivos no diagnóstico de apendicite e o número de apendicites operadas em perfuração não faz sentido excluir a Ecografia do algoritmo diagnóstico. Entendemos que a TC se justifica apenas nos doentes em que existe clara dissociação clinico-ecográfica.
Analisando o trabalho retrospectivo realizado verificamos que a percentagem de apendicites perfuradas e de falsos positivos é sobreponível aos encontrados na maioria das publicações na literatura internacional.
Não deixa de ser significativa a elevada percentagem de falsos positivos (21%). Mesmo considerando que os
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
imagiológico registaram-se 1 falso negativo, 3 verdadeiros negativos, 0 falsos positivos e 6 verdadeiros positivos. Dos 26 doentes classificados como diagnóstico clínico duvidoso, 11 foram apendicectomizados. Destes 11 foram confirmadas 9 apendicites tendo a Imagiologia colocado o diagnóstico correcto em todos os casos positivos. Neste grupo, a Imagiologia teve 0 falsos negativos, 0 falsos positivos e 17 verdadeiros negativos. Nestes 17 doentes incluimos os 2 doentes operados apesar da avaliação imagiológica negativa, para o diagnóstico de apendicite (Tabela 3).
Tabela 4
No universo total desta população identificaram-se 16 apendicites, 8 perfuradas (1 delas associada a neoplasia do cego suspeitada na Ecografia) e 8 fleimonosas, e 20 outros diagnósticos. Nestes 20 doentes a Imagiologia relatou 8 exames normais e diagnosticou 3 DIP(s), 3 ileites terminais (2 confirmadas como doença de Crohn), 2 cólicas renais, 1 adenite mesentérica, 1 pielonefrite aguda e 1 diverticulite aguda. Integram este grupo os 2 doentes operados apesar da normalidade dos exames imagiológicos tendo a avaliação anátomo-patológica confirmado a ausência de apendicite, num dos casos respeitando uma DIP sem tradução imagiológica (Tabela 4).
Realizámos 36 Ecografias e 14 TC(s).
Apendicectomias fleimonosas Ap. perfuradas Ap. Diagnósticos Outros
141 68 (48,5%) 43 (30,5%) 30 (21%)
Total de 30 Outras HD “Branca” 15 Adenite Mesentérica 5 DIP 3 Ruptura de F. Graff 1 Quisto do meso-salpinge 1 Isquémia mesentérica 1 Diverticulite 1 Dça de Crohn 1 (c/fistula) Tumor carcinóide 1 Neo do cego 1 36 doentes Apendicectomias Apend. Confirmadas p/anat.pat.
Apend. Eco/Tc Outras HD Eco/Tc 10 elev.
Suspeita 7 7 6 4 26 duvidosos 11 9 9 17
Apend. Fleimonosa 8 Apend. Perfurada
8 (1 Neo do cego suspeitada por eco)
Total de outras HD 20 Normal 8 (s/interc) DIP 4 Cólica renal 2 Adenite Mesentérica 1 Diverticulite 1 Dça de Crohn/
ileite terminal) 3 (2 confirmadas) Pielonefrite 1
doentes com isquémia mesentérica, doença de Crohn complicada, tumor carcinóide e neoplasia do cego (total de 4) muito provavelmente necessitariam de cirurgia a curto prazo, os restantes doentes operados representaram 18,5% de cirurgias desnecessárias com todos os custos em termos de morbilidade/ mortalidade e económicos que lhes estão associadas. Mesmo no caso dos 4 doentes referidos que necessitariam de cirurgia a curto prazo, percebe-se que a impossibilidade de se programar a intervenção mais adequada ao diagnóstico pode ter representado uma condicionante ao acto terapêutico.
Trabalhando estatisticamente estes resultados concluímos que a abordagem diagnóstica não protocolada de apendicite tem um valor predictivo positivo de 78,72%.
Da análise dos resultados do trabalho prospectivo realça-se o facto de ter existido apenas 1 falso negativo e 0 falsos positivos.
É interessante também verificar que dos 10 doentes classificados clinicamente como tendo elevada probabilidade de apendicite aguda apenas 7 tinham efectivamente este diagnóstico e os métodos de Imagem permitiram o diagnóstico em 6 desses 7 doentes. O único falso negativo do nosso trabalho, foi interpretado após realização de Ecografia e TC como provável doença inflamatória intestinal. Tratava-se de um doente com apendicite perfurada sem apêndice visualizável, com um componente inflamatório peri-cecal alargado, em que não foi administrado contraste oral, factores que terão contribuido para um falso diagnóstico.
Não é menos interessante verificar que dos 26 doentes com diagnóstico duvidoso a Imagiologia fez o diagnóstico correcto de 9 apendicites operadas tendo excluido também correctamente esta hipótese nos restantes 17 doentes. Neste sub-grupo de 17 doentes houve 2 que foram operados por subvalorização da avaliação imagiológica negativa tendo resultado em apendicectomias “brancas”.
Os doentes que tiveram alta, foram contactados posteriormente num período até 6 meses, não havendo intercorrências relevantes a registar.
Realizámos um total de 36 ecografias e 14 TC(s) e acreditamos que a relação Ecografia/Tc pode aumentar à custa da redução do denominador. Para conseguir este objectivo é desejável um maior rigor na formulação da hipótese diagnóstica de Apendicite Aguda com base na investigação clínico-laboratorial antes da solicitação de exames auxiliares diagnósticos de Imagem. O facto de se ter identificado um maior número de apendicites no grupo de diagnóstico clínico duvidoso relativamente ao grupo classificado como elevada probabilidade sugere uma sub-valorização da clínica em alguns doentes, o que terá condicionado maior número de avaliações díspares entre a Ecografia e a suspeita clínica e levado à realização de um maior número de TC(s).
Concluímos que a Ecografia além de ser uma técnica amplamente disponível, de execução relativamente simples, inocua, pode fornecer informação significativamente útil, características que o cirurgião não pode dispensar. Deverá representar o método de eleição em doentes com biotipo favorável, crianças e grávidas [7]. A TC é efectivamente uma excelente técnica que,
independentemente do protocolo escolhido, permite quase sempre esclarecer a dúvida diagnóstica evitando ou precipitando a cirurgia. Assume particular importância em doentes idosos e obesos [7].
Muito provavelmete neste grupo de doentes estudados (36) a Imagiologia terá poupado a cirurgia em 3 doentes e precipitado a cirurgia em 9 nos grupos classificados como elevada probabilidade e dúvida diagnóstica respectivamente.
Estamos conscientes que a nossa casuística é reduzida pelo que os valores predictivos positivos (100%) e predictivos negativos (95%) não têm aplicabilidade estatística. No entanto, os resultados conseguidos são sobreponíveis aos descritos em numerosos estudos internacionais com amostras elevadas.
Infelizmente as dificuldades encontradas na realização do trabalho não permitiram alcançar a amostra que pretendíamos. A maior dificuldade num trabalho pluridisciplinar como este foi conseguir motivar todos os elementos intervinientes para o cumprimento do protocolo. Houve vários doentes que foram operados a apendicites sem que tenham sido incluidos no protocolo e outros tantos que foram excluídos do estudo por não terem sido cumpridos os passos diagnósticos definidos no protocolo. Com base neste trabalho, esperamos poder contribuir para reforçar o papel da Imagiologia no algorítmo diagnóstico de apendicite, devendo os métodos de Imagem ser adequados ao biotipo, sexo, idade e história clínica do doente, contribuindo para a redução do número de cirurgias desnecessárias e/ou cirurgias complicadas. Se este objectivo for conseguido, alicerçado numa maior acuidade e precocidade diagnóstica, conseguir-se-ão reduzir a mortalidade/morbilidade e os custos hospitalares associados ao tratamento da apendicite e inerentes a qualquer acto cirúrgico [1].
Agradecimentos
Os autores agradecem muito especialmente à Exma. Dra Luisa Carneiro de Moura, Directora do Serviço de Anatomia Patológica, aos colegas médicos de Cirurgia e de Radiologia, em especial os das equipas mais frequentemente envolvidas (quartas e quintas-feiras), aos técnicos de Radiologia e aos administrativos dos serviços de Radiologia e do arquivo do hospital, sem os quais não teria sido possível realizar este trabalho.
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