ORTODONTIA E PERIODONTIA – PARTE II: PAPEL
AUXILIAR DA TERAPIA ORTODôNTICA NO TRATAMENTO
PERIODONTAL
Orthodontics and periodontics: auxiliary role of orthodontic therapy in periodontal treatment.
Luciana Prado Maia1, Arthur Belém Novaes Júnior2, Sérgio Luís Scombatti de Souza3, Daniela Bazan Palioto3, Mário Taba Jr3,
Márcio Fernando de Moraes Grisi3.
1 Doutoranda em Periodontia da FORP-USP
2 Professor Titular do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP-USP 3 Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP-USP
Recebimento: 24/02/11 - Correção: 05/04/11 - Aceite: 17/05/11
RESUMO
O movimento ortodôntico dentário pode representar um benefício substancial para o paciente adulto. Em indivíduos suscetíveis à doença periodontal, defeitos periodontais ósseos podem, muitas vezes, ter sua resolução facilitada se for realizada uma movimentação ortodôntica. O objetivo deste estudo foi, através de uma revisão da literatura atual, esclarecer questionamentos constantes com relação ao papel auxiliar da terapia ortodôntica no tratamento periodontal. A literatura mostra que pacientes com doença periodontal ativa não podem ser tratados ortodonticamente, pois na presença de biofilme bacteriano e inflamação gengival, a movimentação ortodôntica aumenta a taxa de destruição da inserção conjuntiva. Pacientes tratados periodontalmente podem ser submetidos a tratamento ortodôntico, já que a movimentação dentária em adultos com periodonto reduzido, porém sadio, não resulta em significativa perda de inserção. O movimento ortodôntico pode favorecer o tratamento de defeitos infraósseos, pois estimula a aposição óssea, podendo diminuir a dimensão de defeitos ósseos. A técnica regenerativa para tratamento de defeitos infraósseos deve ser realizada antes do tratamento ortodôntico, o que fornece pré-condições mais favoráveis para o movimento de dentes com perda de inserção. A chave para tratar estes pacientes com defeitos periodontais subjacentes é a comunicação e o diagnóstico apropriado antes da terapia ortodôntica, bem como um diálogo continuado durante o tratamento ortodôntico.
UNITERMOS: movimentação dentária, ortodontia, periodontia. R Periodontia 2011; 21:46-52.
INTRODUÇÃO
O movimento ortodôntico dentário pode representar um benefício substancial para o paciente adulto. Muitos adultos que procuram por uma odontologia restauradora de rotina possuem problemas com má posição dentária que comprometem sua capacidade de higienizar e manter suas dentições. Se estes indivíduos também forem suscetíveis à doença periodontal, o mau posicionamento dentário pode ser considerado um fator complicador que pode levar à perda prematura de dentes. Na presença de defeitos periodontais ósseos subjacentes, tais defeitos podem, muitas vezes, ser diminuídos durante a terapia ortodôntica, se o ortodontista estiver consciente da situação e planejar o movimento
dentário apropriado.
Diante dos inúmeros benefícios que a terapia ortodôntica pode proporcionar ao paciente periodontal adulto, o objetivo deste estudo foi, através de uma revisão da literatura atual, responder aos seguintes questionamentos:
Pacientes com doença periodontal ativa podem ser tratados ortodonticamente?
Pacientes tratados periodontalmente podem ser submetidos ao tratamento ortodôntico?
De que forma a movimentação ortodôntica pode favorecer o tratamento de defeitos infraósseos?
A técnica regenerativa para tratamento de defeitos infraósseos deve ser realizada antes ou após o tratamento ortodôntico?
REVISÃO DA LITERATURA
Movimento ortodôntico em pacientes com problemas periodontais
A movimentação dentária em adultos com periodonto reduzido, porém sadio, não resulta em significativa perda de inserção (Boyd et al., 1989). Já adultos que não possuem tecidos periodontais saudáveis podem apresentar problemas periodontais e até a perda do dente (Boyd et al., 1989). Estudos mais recentes em grandes grupos (Re et al., 2000) têm confirmado que: a existência prévia de destruição do tecido periodontal (perda de inserção) não contra-indica o tratamento ortodôntico; a terapia ortodôntica aumenta as possibilidades de manter e restaurar uma dentição deteriorada; e o risco de recorrência de um processo patológico ativo não é aumentado durante o tratamento ortodôntico. Mesmo pacientes com periodontite agressiva podem se beneficiar com o tratamento ortodôntico após terapia periodontal (Zafiropoulos et al., 2010).
No entanto, o tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso dos tecidos periodontais. Na presença de inflamação induzida por biofilme, forças similares podem causar um colapso mais rápido dos tecidos periodontais (Ericsson et al., 1977). Em particular, a combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal podem produzir uma destruição mais rápida do que a que ocorreria com a inflamação isoladamente (Kessler, 1976).
Movimentação de dentes com bolsas infra-ósseas
Estudos em animais demonstraram que na presença de biofilme bacteriano e inflamação gengival, a movimentação ortodôntica aumenta a taxa de destruição da inserção conjuntiva (Wennström et al., 1993), e que movimentos ortodônticos de inclinação e/ou intrusão de dentes que possuem biofilme bacteriano aderida podem causar a formação de bolsas periodontais (Ericsson et al., 1977). Porém, se a eliminação da infecção subgengival for conseguida antes da movimentação ortodôntica em sítios com defeitos infraósseos, nenhum efeito nocivo aos níveis de inserção será observado (Polson et al., 1984).
Polson et al. (1984), em um estudo experimental em animais, observaram a eliminação radiográfica de defeitos ósseos angulares através de movimentação ortodôntica, porém, a análise histológica revelou a presença de uma fina camada epitelial interposta entre a superfície radicular instrumentada e o osso alveolar. Já em um estudo histológico realizado posteriormente, Melsen et al. (1988) mostraram que uma nova formação parcial de cemento radicular e inserção
conjuntiva é possível de se obter através de movimentos intrusivos, desde que se mantenha uma boa higiene oral. Mais recentemente, Nemcovsky et al. (2007) observaram um efeito favorável do movimento ortodôntico em restringir a migração apical do epitélio, em estudo em ratos, apesar de a movimentação ortodôntica não conseguir evitar a formação de epitélio juncional longo.
Intrusão e extrusão de dentes isolados Intrusão
A intrusão ortodôntica de dentes tem sido recomendada para a diminuição da coroa clínica de dentes isoladamente e para o tratamento de dentes com bolsas infra-ósseas ou perda óssea horizontal. Por meio da intrusão ortodôntica obtém-se nivelamento das margens gengivais até a posição desejada, para que posteriormente o dente seja restaurado.
Para compreender a reação do periodonto saudável à intrusão ortodôntica é necessária uma interpretação dos resultados dos estudos em animais. Murakami et al. (1989) demonstraram que apesar de o epitélio sulcular terminar na junção cemento-esmalte (JCE), o sulco gengival aprofunda aproximadamente 40% da intrusão dentária quando higiene oral é mantida. Ao contrário do ligamento periodontal e osso alveolar, a gengiva não é submetida à reabsorção, ela retrai devido ao alongamento das fibras gengivais e não se desinsere da superfície dentária, o que levaria à formação de bolsa periodontal (Wennström, 1987). As fibras da crista alveolar sofrem pressão, causando reabsorção da crista alveolar após 1,8 a 2 mm de intrusão ortodôntica em incisivos de animais (Murakami et al., 1989). No entanto, se a quantidade de intrusão é mais que 5 mm, as fibras dentoperiostais e dentogengivais se desinserem do cemento, levando ao aumento da profundidade do sulco sem reabsorção da crista óssea (Murakami et al., 1989).
Em humanos, Erkan et al. (2007) demonstraram que a margem gengival e a junção mucogengival se movem na direção da intrusão na taxa de 79% e 62%, respectivamente, o que resulta em diminuição da coroa clínica. Há uma ligeira redução na altura de gengiva queratinizada e aumento do nível clínico de inserção, provavelmente devido à compressão das fibras, mas essa alteração não é significativa.
Já no periodonto comprometido com sequelas da doença periodontal, estudos utilizando movimento ortodôntico intrusivo para realinhar incisivos centrais superiores extruídos em pacientes com doença periodontal avançada e defeitos infraósseos, mostraram significante redução na profundidade de sondagem e ganho no nível clínico de inserção (Re et al., 2000; Corrente et al., 2003). Corrente et al. (2003)
relataram ainda uma redução dos defeitos ósseos em ambas as dimensões radiológicas, horizontal e vertical. O ganho de inserção clínica excedeu a redução na profundidade de sondagem, com uma diminuição da retração gengival provavelmente associada com o movimento intrusivo (Re et al., 2000; Corrente et al., 2003). Em todos os estudos, o tratamento ortodôntico foi iniciado após terapia periodontal básica e cirurgia a retalho para raspagem.
Extrusão
A técnica da erupção forçada foi originalmente descrita por Ingber para o tratamento de defeitos ósseos de uma e de duas paredes, que eram dificilmente tratados pela terapia convencional apenas (Ingber, 1974). Quando tensão é aplicada ao ligamento periodontal, os feixes de fibras periodontais são alongados e os osteoblastos são induzidos a depositar novo osso nas áreas do alvéolo onde existe ligamento periodontal. A movimentação dentária através de extrusão envolve a aplicação de forças de tração em todas as regiões do ligamento periodontal para estimular a aposição marginal da crista óssea. Como o tecido gengival está aderido à superfície radicular pelo tecido conjuntivo, a gengiva segue o movimento vertical da raiz durante o processo de extrusão. A quantidade de gengiva inserida é aumentada através da inversão do epitélio sulcular, aparecendo primeiramente como um tecido imaturo queratinizado. O tecido não-queratinizado permanece heritematoso por 28 a 42 dias, até que ocorra a queratinização e esse tecido assuma a aparência de gengiva normal. A queratinização resulta da rediferenciação das células das camadas mais superficiais em células basais, e esse evento parece ser determinado geneticamente pela qualidade epitelial e modificado pelo ambiente local (Mantzikos & Shamus, 1999). Desta forma, a relação entre a JCE e a crista óssea é mantida. Isso pode ou não ser benéfico, dependendo da situação clínica.
Um estudo clínico recente com 10 pacientes tratados ortodonticamente com periodonto intacto concluiu que a extrusão de incisivos mandibulares resulta em um deslocamento da margem gengival e da junção mucogengival de 80% e 52,5%, respectivamente, da quantidade total de extrusão (Pikdoken et al., 2009). Essas observações também são corroboradas por estudos em animais que apresentaram resultados similares: durante a extrusão, a relação entre a margem óssea e a junção cemento-esmalte permanece inalterada (Berglundh et al., 1991); a gengiva livre se move cerca de 90% e a gengiva inserida cerca de 80% da distância extruída (Kajiyama et al., 1993). A largura da gengiva inserida e o comprimento da coroa clínica aumentam de forma significativa, ao passo que a posição da junção mucogengival
fica inalterada.
A extrusão ortodôntica de um dente, ou a chamada “erupção forçada”, pode ser indicada para: aumentar o tamanho da coroa clínica de um dente isolado, por fatores estéticos ou para o tratamento de lesão subgengival ou infra-óssea entre a JCE e o terço coronal da raiz (ex: cáries, fraturas oblíquas ou horizontais, perfurações ou reabsorções radiculares internas ou externas); diminuir defeitos infraósseos e bolsas periodontais isoladas; extração pré-implante para manter ou restabelecer a integridade da crista óssea; tratamento de trauma ou dentes impactados (Bach et al., 2004).
Extrusão para fora do Periodonto
Em dentes com fraturas corono-radiculares, ou outras lesões subgengivais, o objetivo de tratamento pode ser a extrusão da raiz para fora do periodonto e posterior reabilitação. Quando uma distância aumentada entre a JCE e a crista óssea alveolar for desejada, a erupção forçada deve ser conjugada com a fibrotomia gengival (Pontoriero et al., 1987). A fibrotomia consiste na excisão da porção coronária da inserção das fibras ao redor do dente, de forma que o dente seja virtualmente removido do periodonto ósseo, sem afetar as alturas ósseas ou o nível da gengiva marginal dos dentes vizinhos.
Extrusão com Periodonto
A extrusão ortodôntica de um único dente que precisa ser extraído é um método excelente para melhorar o nível marginal ósseo antes da colocação de implante. Não apenas osso, mas também tecido mole de suporte se moverá verticalmente com os dentes durante a extrusão ortodôntica. Essa técnica também é indicada para diminuir defeitos infraósseos e bolsas periodontais isoladas. Esse procedimento elimina bolsas infra-ósseas por nivelar as margens infra-ósseas (Ingber, 1974).
A qualidade e quantidade de osso alveolar e tecidos gengivais são os principais determinantes do prognóstico de implantes em longo prazo. Por isso, procedimentos cirúrgicos são utilizados com frequência para melhorar o perfil dos tecidos duros e moles de sítios que receberão implantes. Enxerto ósseo alógeno e autógeno de sítios doadores intra e extra-orais consistem no método mais utilizado e estudado para aumentar a quantidade de osso alveolar disponível para a ancoragem e estabilização primária do implante. Para correção de deficiências gengivais, procedimentos cirúrgicos mucogengivais convencionais são os mais comumente utilizados (Seibert & Salama, 1996).
Em 1993, a extrusão ortodôntica de dentes antes da extração e subsequente instalação de implantes foi
introduzida como uma alternativa viável (Salama & Salama, 1993). Em uma série de artigos subsequentes, as respostas osteofisiológicas e dos tecidos moles à extrusão ortodôntica foram descritas (Mantzikos & Shamus, 1999).
Korayem et al. (2008), em uma revisão sistemática da literatura, observaram que a maioria dos estudos avaliando a extrusão ortodôntica prévia à instalação de implantes é relato de casos, mas todos os trabalhos descrevem ganhos qualitativos e quantitativos em osso alveolar e tecido gengival. Todos os casos relatados demonstram a deposição óssea alveolar apical levando ao preenchimento ósseo parcial ou completo do alvéolo, com ganho tanto na dimensão vertical quanto na buco-lingual. A migração coronal da margem gengival livre e/ou aumento na altura da gengiva inserida também foram relatados em todos os casos.
Procedimentos regenerativos e movimentação ortodôntica
A utilização de procedimentos regenerativos parece representar um recurso auxiliar benéfico na terapia ortodôntica de pacientes periodontalmente comprometidos. A movimentação dentária em direção a defeitos ósseos alveolares é um fator estimulante para a aposição óssea, sugerindo um efeito benéfico do movimento ortodôntico na terapia regenerativa (Nemcovsky et al., 2001). Além disso, apesar de o movimento ortodôntico apresentar um efeito favorável em restringir a migração apical do epitélio, não evita a formação de epitélio juncional longo (Nemcovsky et al., 2001). Assim, o movimento ortodôntico realizado após o tratamento regenerativo poderia estimular a regeneração tecidual, melhorando o prognóstico de lesões periodontais. Teoricamente, as técnicas regenerativas podem ser vantajosas quando associadas tanto à intrusão quanto à extrusão de dentes com defeitos infraósseos. Também são vantajosas quando combinadas com a verticalização de molares inclinados que apresentam lesões anguladas mesiais.
Estudos avaliando a movimentação ortodôntica de dentes para áreas de defeitos ósseos previamente enxertadas com osso bovino mineral, associado ou não ao uso de membranas, demonstraram que o material de enxerto não impede a movimentação ortodôntica e que a taxa de degradação do material é reforçada quando a área enxertada é submetida à força física (Araújo et al., 2001; Cardaropoli et al., 2006; Silva et al., 2006; Reichert et al., 2010).
Diedrich et al. (2003), avaliando a relevância de terapia periodontal regenerativa para o movimento ortodôntico subsequente, não observaram diferença entre os sítios em que foi aplicada movimentação ortodôntica e os que não foram submetidos à movimentação ortodôntica, indicando
que procedimentos regenerativos fornecem condições mais favoráveis para o movimento de dentes com perda de inserção. Por sua vez, Ogihara & Wang (2010)observaram maior ganho de inserção quando forças ortodônticas extrusivas foram aplicadas em dentes com defeitos infraósseos após tratamento regenerativo.
Clinicamente, os estudos avaliando a associação de técnicas regenerativas ao movimento ortodôntico mostram o fechamento de bolsas e condições periodontais saudáveis, com redução de profundidade de sondagem, ganho no nível clínico de inserção e ausência de sangramento à sondagem (Cardaropoli et al., 2006; Ghezzi et al., 2008). De um ponto de vista radiográfico, observa-se ainda o preenchimento ósseo, com uma diminuição nas dimensões vertical e horizontal dos defeitos (Cardaropoli et al., 2006). Os ganhos clínicos são resultantes do tratamento periodontal regenerativo, mas os estudos mostram que esses ganhos são mantidos após movimentação ortodôntica.
DISCUSSÃO
A literatura mostra que a movimentação ortodôntica não está contra-indicada em dentes com perda de suporte periodontal (Boyd et al., 1989; Re et al., 2000). Ao contrário, a terapia ortodôntica pode contribuir para a manutenção dos dentes em estado de saúde (Re et al., 2000), desde que na ausência de inflamação. Logo, o elemento-chave no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação, ou redução, do acúmulo de biofilme e da inflamação gengival. Isso implica em grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante todo o tratamento (Zachrisson, 1996). Com a realização de um tratamento adequado, pode-se conseguir uma movimentação ortodôntica extensa em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio, sem a consequente deterioração periodontal.
Quanto à extrusão dentária, o tratamento é bem indicado em dentes com cáries subgengivais ou fraturas corono-radiculares (Pontoriero et al., 1987). Já quanto à extrusão com o periodonto, apesar de relatos de caso demonstrarem deposição óssea alveolar apical e aumento na altura da gengiva inserida (Korayem et al., 2008), é importante salientar que normalmente as falhas não são relatadas. O clínico deve atentar para o risco de anquilose, reabsorção radicular, recorrência, movimento do dente adjacente e falha do tratamento. Adicionalmente, são necessárias pesquisas futuras para estabelecer qual benefício a extrusão ortodôntica pode oferecer no desenvolvimento de sítios para implantes em áreas com destruição periodontal severa, e para comparar
essa modalidade de tratamento com os métodos cirúrgicos, comumente aceitos para áreas comprometidas. A necessidade de tratamento endodôntico e restauração protética devido à excessiva redução incisal desencorajam a utilização de extrusão ortodôntica para esse fim.
No tratamento ortodôntico de dentes associados a defeitos infraósseos, apesar de a dimensão mesio-distal dos defeitos ser reduzida quando um dente é movido ortodonticamente, seja através de movimentação mesio-distal, intrusão ou extrusão, os resultados são inconsistentes quanto a natureza da inserção periodontal resultante (Polson et al., 1984; Melsen et al., 1988; Nemcovsky et al., 2007). Como alguns estudos sugerem que a movimentação dentária estimula a aposição óssea (Vardimon et al., 2001) e a atividade mitótica das células do ligamento periodontal (Roberts & Chase, 1981), pode-se supor que o alongamento das fibras do ligamento periodontal cria uma barreira natural, reduzindo a migração apical das células epiteliais (Nemcovsky et al., 2007). O estímulo ortodôntico aumenta o turnover das células do ligamento periodontal e melhora as chances de essas células repovoarem a superfície radicular. No entanto, a possibilidade de reparo através da formação de epitélio juncional longo após movimentação ortodôntica de dente associado a defeito infra-ósseo existe (Polson et al., 1984). Sendo assim, não é possível determinar previsibilidade de manutenção dos resultados obtidos em longo prazo.
Uma alternativa ao tratamento de defeitos infraósseos através de movimentação dentária seria a associação de técnicas regenerativas previamente à terapia ortodôntica. Assim, aumentam-se as chances de formação de novo cemento, osso e ligamento periodontal, tornando o tratamento mais previsível. Os ganhos clínicos são resultantes do tratamento periodontal regenerativo, mas os estudos mostram que esses ganhos são mantidos após movimentação ortodôntica. Para garantir o sucesso do tratamento é imprescindível que o paciente seja submetido a uma rigorosa terapia periodontal de suporte, como forma de evitar recidivas.
CONCLUSÃO
Com base na literatura é possível concluir que:
Pacientes com doença periodontal ativa não podem ser tratados ortodonticamente, pois na presença de biofilme bacteriano e inflamação gengival, a movimentação ortodôntica aumenta a taxa de destruição da inserção conjuntiva;
Pacientes tratados periodontalmente podem ser submetidos ao tratamento ortodôntico, pois a movimentação dentária em adultos com periodonto reduzido, porém sadio,
não resulta em significativa perda de inserção;
A movimentação ortodôntica pode favorecer o tratamento de defeitos infraósseos, pois o movimento ortodôntico estimula a aposição óssea e a dimensão de defeitos ósseos pode ser reduzida;
A técnica regenerativa para tratamento de defeitos infraósseos deve ser realizada antes do tratamento ortodôntico, pois procedimentos regenerativos fornecem pré-condições mais favoráveis para o movimento de dentes com perda de inserção. Além disso, quando realizado após a terapia regenerativa, o tratamento ortodôntico não ocasiona nenhum efeito negativo ao novo aparato.
Vale ressaltar que há muitos benefícios na integração entre a ortodontia e a periodontia no gerenciamento de pacientes adultos com defeitos periodontais subjacentes. A chave para tratar estes pacientes é a comunicação e o diagnóstico apropriado antes da terapia ortodôntica, bem com o um diálogo continuado durante o tratamento ortodôntico.
ABSTRACT
The orthodontic tooth movement may represent a substantial benefit to the adult patient. In individuals susceptible to periodontal disease, bony periodontal defects can often be improved during the orthodontic therapy. The aim of this study was, through a review of current literature, clarify questions regarding the auxiliary role of orthodontic therapy in periodontal treatment. Literature shows that patients with active periodontal disease cannot be treated orthodontically, because in the presence of bacterial plaque and gingival inflammation, the orthodontic movement increases the rate of destruction of connective tissue attachment; periodontally treated patients may undergo orthodontic treatment since the tooth movement in adults with reduced, but healthy, periodontium does not result in significant loss of attachment; orthodontic movement may facilitate the treatment of intrabony defects, as it stimulates bone apposition it can decrease the size of bony defects; and that regenerative techniques for the treatment of intrabony defects should be done before the orthodontic treatment, what provides more favorable conditions for the movement of teeth with attachment loss. The key to treat these patients with periodontal defects is the communication and the appropriate diagnostic before orthodontic therapy, as well as a continuous dialogue during the orthodontic treatment.
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Endereço para correspondência: Márcio Fernando de Moraes Grisi
Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo, USP
Av. do Café, Sem número
CEP: 14040-904 - Ribeirão Preto – SP – Brasil Fax: +55-16-3633-0999
