2 1
Não - por favor, informe-se sobre a sua elegibilidade para o estudo com o pessoal clínico.
Sim - avance com o resto do questionário.
CRITÉRIOS DO ESTUDO
Você e o seu parceiro no estudo tiveram relações sexuais não protegidas (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) pelo menos uma vez no último mês?
INSTRUÇÕES PARA A EQUIPA DO ESTUDO:
Após inscrição no estudo, os participantes devem preencher este questionário de avaliação inicial. Certifique-se de que é distribuído o questionário adequado. Após o preenchimento, o questionário deve ser recolhido num envelope selado para enviar ao centro
coordenador.
INSTRUÇÕES PARA OS PARTICIPANTES NO ESTUDO:
Após inscrição no estudo, preencha este questionário de avaliação inicial e devolva-o à equipa do estudo num envelope selado. Certifique-se de que preenche o questionário adequado.
1.1 NÚMERO DO ESTUDO Data: ____-____-________
DD MM AAAA
a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico
1. IDENTIFICAÇÃO DO PARCEIRO VIH NEGATIVO
a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico caso se confirme o nome do parceiro com o paciente
1.2 Número de estudo do parceiro VIH negativo
____-____-________
1.3 Data de nascimento do parceiro VIH
negativo DD MM AAAA
1.4 Qual foi a data aproximada em que teve relações sexuais não protegidas pela primeira vez com o seu parceiro VIH negativo participante no estudo?
(indique o mês e o ano, caso não se lembre da data)
____ - ________
MM AAAA
2. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
1 Sexo feminino Transexual (sexo masculino feminino)
2.1 Como se caracteriza?
2
2.2 Qual é a sua data de nascimento? ____-____-________
DD MM AAAA
2.3 Considera-se como...?
(assinale APENAS UMA) 1 Branco
Negro Asiático Latino Outro (especifique) ______________ 2 3 4 5
2.5 Considera-se como...? Homossexual/lésbica Heterossexual Bissexual Outro (especifique) _______________________ 1 2 3 4
2.6 Nível de formação Sem formação formal
Inferior ao secundário / menos de 12 anos Secundário ou semelhante Formação vocacional 1 2 3 4
5 Universidade ou ensino superior
3. HISTÓRIA DE VIH
3.1 Quando lhe foi diagnosticado o VIH? __ __ __ __
AAAA
Relações sexuais com um homem Relações sexuais com uma mulher
Partilha de agulhas ou outros objectos de injecção com uma pessoa Transfusão de sangue ou outro procedimento médico
Picada de uma agulha ou outra exposição durante o trabalho (exposição ocupacional)
Nascimento com infecção de VIH Desconhecido 1 2 3 4 5 6 7
3.2 Qual é a forma mais provável para ter sido infectado com o VIH?
3.3 Quando iniciou o seu tratamento anti-retroviral?
__ __ __ __
AAAA
50%
0% 100%
3.4 Faça uma estimativa sobre a percentagem do tratamento do VIH que seguiu ao longo do último mês, entre 0% e 100%, assinalando na linha apresentada. 3.5 Interrompeu o seu tratamento do VIH durante mais de 4 dias consecutivos em alguma altura nos últimos 4 meses?
Sim Não 1 0
3.6 Diz ao seu parceiro se não tomar doses
do tratamento anti-retroviral? Sim
Não 1 0
3.7 Qual era a sua carga viral de VIH mais recente? Detectável: ______ cópias/ml 1 0 Indetectável: <______ cópias/ml 2 Não sabe
4. ESTADO DE SAÚDE GERAL
Hepatite B crónica Hepatite C crónica 1 1 0 0 No No Yes Yes
4.1 Algum médico o informou se tinha alguma das seguintes condições?
4.2 Está grávida?
1 Sim 0 No
4.3 Injectou drogas sem receita médica
durante os últimos 4 meses? 1 Sim
0 Não - avance para a questão 5.1
4.4 Em caso afirmativo, partilhou objectos de injecção com o seu parceiro VIH negativo nos últimos 4 meses?
1 Sim 0 No
5. HISTÓRICO de infecções sexualmente transmissíveis
5.1 Nos últimos 4 meses, teve alguma
infecção sexualmente transmissível? 1
0 Sim Não 2 Não sabe
5.2 Em caso AFIRMATIVO, qual foi a infecção sexualmente transmissível?
(assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável)
1 2 3 4 5 6 7 Sífilis Gonorreia Clamídia
Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitais LGV (linfogranuloma venéreo) 8 Outras (especifique) _______________________________ 9 Vaginose bacteriana
5.3 Recebe terapêutica diária com aciclovir a longo prazo (> 1 mês) para herpes genital?
1 0
Sim Não
5.4 Sente actualmente algum dos seguintes sintomas?
(assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável)
1 2 3 4 5 6 7 Sem sintomas Corrimento vaginal Corrimento anal Dor ao urinar
Dor ou prurido na área genital Dor no ânus
Inflamação avermelhada ou erupção cutânea na área genital ou no ânus 8 Hemorragia anal
5.5 Alguma vez realizou uma avaliação do estado de saúde geral ("check-up") para detecção de doenças sexualmente transmissíveis?
1 0
Sim Não
Em caso afirmativo, data do último "check-up": ____-____-________
DD MM AAAA
6. SEXUAL ACTIVITY
6.1 Quantas vezes no total teve relações sexuais PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, com utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo nos últimos 4 meses?
(basta um valor aproximado)
0 1 2 3 4 5 Nenhuma Uma vez 2-10 vezes 11-20 vezes 21-40 vezes >40 vezes
6.2 Quantas vezes no total teve relações sexuais NÃO PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo nos últimos 4 meses?
(basta um valor aproximado)
1 2 3 4 5 Uma vez 2-10 vezes 11-20 vezes 21-40 vezes >40 vezes
Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro
masculino VIH negativo participante no estudo nos últimos 4 meses, assinalando uma caixa em cada linha. Basta um valor
aproximado.
Sexo vaginal
O seu parceiro introduziu o pénis na sua vagina
O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus
1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 Sexo anal
6.3 ACTIVIDADE SEXUAL ESPECÍFICA COM UM PARCEIRO DO SEXO MASCULINO
5 5 >40 vezes 21-40 vezes 11-20 vezes 2-10 vezes Uma vez Nenhuma
6.4 Na última vez em que você e o seu parceiro VIH negativo tiveram relações sexuais sem preservativo, quais foram as principais razões para não ter sido utilizado um preservativo?
(assinale mais do que uma caixa, se necessário)
Acredito que o risco de transmissão do VIH é muito baixo 1
Tentativa de engravidar Não tínhamos um preservativo Maior prazer sem preservativo 2
3 4
Estava sob a influência de álcool ou drogas O parceiro não queria usar preservativo
Não queria / achava difícil discutir sobre a utilização de preservativo com o meu parceiro
Os preservativos são demasiado caros
Outras (especifique) _________________________________ 5 6 7 8 10
Não pensei nisso 9
6.5 Teve relações sexuais com o seu parceiro VIH negativo (utilizando preservativo) em que o preservativo se tenha rompido nos últimos 4 meses?
1 0
Sim Não
Fisting Utilização de brinquedos sexuais 1 1 Sim Sim 0 0 Não Não
Caso tenha respondido "sim" a alguma das opções acima, resultou daí alguma hemorragia durante a relação sexual?
1 Sim 0 Não
6.6 Recorreu a alguma das seguintes práticas sexuais com o seu parceiro VIH negativo nos últimos 4 meses?
6.7 Teve relações sexuais não protegidas com o seu parceiro enquanto estava menstruada nos últimos 4 meses?
Sim Não 1 0
7. Segue-se uma lista com algumas afirmações sobre o VIH. Leia cada uma das afirmações cuidadosamente e
assinale a coluna que mais se aproxima da sua opinião. Indique apenas 1 resposta por linha.
Graças aos novos medicamentos antivirais, as pessoas com VIH/SIDA vivem muito mais tempo / podem ter uma esperança de vida normal.
Concordo Não concordo nem discordo Discordo
Visto que o tratamento do VIH é tão fácil de seguir e tem poucos efeitos secundários, as pessoas não têm de se preocupar se passarem a ser VIH -positivo.
Se a carga viral de uma pessoa VIH positivo for indetectável, não é necessário utilizar preservativo durante as relações sexuais com uma pessoa VIH negativo.
