UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
SANDRA PESSOA DE LIMA FOLLI
ANÁLISE DO COMPONENTE AVALIATIVO DO PMAQ NA PERSPECTIVA DE GESTORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CAMPINAS 2016
ANÁLISE DO COMPONENTE AVALIATIVO DO PMAQ NA PERSPECTIVA DE GESTORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde, na Área de Concentração Política, Gestão e Planejamento
ORIENTADOR: PROF. DRA. SILVIA MARIA SANTIAGO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA SANDRA PESSOA DE LIMA FOLLI, E ORIENTADA PELA PROF. DRA. SILVIA MARIA SANTIAGO.
CAMPINAS 2016
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Folli, Sandra Pessoa de Lima,
F725a FolAnálise do componente avaliativo do PMAQ na perspetiva de gestores e profissionais de saúde / Sandra Pessoa de Lima Folli. – Campinas, SP : [s.n.], 2016.
FolOrientador: Silvia Maria Santiago.
FolDissertação (mestrado profissional) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Fol1. Atenção primária à saúde. 2. Gestão em saúde. 3. Avaliação em saúde. 4. Sistema Único de Saúde. I. Santiago, Silvia Maria,1958-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Analysis of evaluative PMAQ component in perspective managers and health professionals
Palavras-chave em inglês: Primary health care
Health management Health evaluation Health Unic System
Área de concentração: Política, Planejamento e Gestão em Saúde Titulação: Mestra em Saúde Coletiva
Banca examinadora: Sivia Maria Santiago Maria Alice Amorim Garcia Rubens Bedrikow
Data de defesa: 26-08-2016
Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
SANDRA PESSOA DE LIMA FOLLIORIENTADOR (a) PROF (A).DR(A). SILVIA MARIA SANTIAGO
MEMBROS:
1. PROF (A). DR (A). SILVIA MARIA SANTIAGO
2. PROF (A). DR (A). MARIA ALICE AMORIM GARCIA
3. PROF. DR. RUBENS BEDRIKOW
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Aos profissionais do SUS apaixonados e que estão dispostos a investirem suas vidas para construir um SUS de qualidade.
Aos pacientes do SUS que aquecem a chama da missão SUS em nossos corações.
AGRADECIMENTOS
Ao Meu Deus toda seja dada glória para todo o sempre. À Minha Orientadora Profª Drª Silvia, por todos os preciosos ensinamentos.
Ao Meu Marido Flavio Silva Folli, pelo amor e apoio sempre. À Minha Família de perto, que abriu mão de nosso tempo juntos. À Minha Família de longe, abriu mão do nosso tempo de SKYPE. À Minha Família no Céu, Papai e Juliana que estará sempre em meu coração.
À Débora Palline, pela valiosa ajuda na revisão de toda minha tese. Ao Centro de Saúde Jardim Aurélia, na pessoa da coordenadora Maria Ângela Fernandes Sant’ Ana me permitiu investir na minha formação, enquanto profissional do SUS e me ajudou diariamente nessa empreitada. À Enf. MS. Paula Cristina Pereira da Costa por todas as dicas. À Secretaria da Saúde de Campinas e ao CETS por ter a visão de investir nos seus profissionais para uma saúde melhor. Ao Curso Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da UNICAMP e ao Prof. Gastão Wagner de Campos, que é sempre uma inspiração na luta pelo SUS.
Tocando em Frente
Compositor: Renato Teixeira/ Almir SaterAndo devagar porque já tive pressa E levo esse sorriso porque já chorei demais Hoje me sinto mais forte, mais feliz, quem sabe?
Só levo a certeza de que muito pouco eu sei Nada sei.
Conhecer as manhas e as manhãs, O sabor das massas e das maçãs,
É preciso amor pra poder pulsar, É preciso paz pra poder sorrir,
É preciso a chuva para florir
Penso que cumprir a vida seja simplesmente Compreender a marcha e ir tocando em frente
Como um velho boiadeiro levando a boiada Eu vou tocando dias pela longa estrada eu vou
Estrada eu sou.
Conhecer as manhas e as manhãs, O sabor das massas e das maçãs,
É preciso amor pra poder pulsar, É preciso paz pra poder sorrir,
É preciso a chuva para florir.
Todo mundo ama um dia todo mundo chora, Um dia a gente chega, no outro vai embora
Cada um de nós compõe a sua história Cada ser em si carrega o dom de ser capaz
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar o componente avaliativo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) em Campinas- SP, na perspectiva das equipes da Estratégia de Saúde da Família e gestores locais das Unidades Básicas localizadas no Distrito de Saúde Norte do município. O processo meta-avaliativo demandou o método qualitativo de pesquisa, desenvolvido através de entrevistas semiestruturadas com profissionais de saúde e gestores de UBS de Campinas, SP, que se colocaram frente ao componente avaliativo do PMAQ. Com o material coletado procedeu-se a análiprocedeu-se de conteúdo e as categorias analíticas emergiram do referenciam teórico da metodologia Paidéia, buscando nos discursos dos sujeitos o que se relacionava aos afetos, saberes e poderes. As diretrizes da meta-avaliação propostas pelo Joint Commission Standards for Educational Evaluation (EUA) nos permitiu meta-avaliar o componente avaliativo do PMAQ, ou seja, identificar se avaliação proposta pelo programa foi útil, viável, eticamente apropriada e precisa tecnicamente. A Pesquisa conclui que na visão de trabalhadores e gestores o processo avaliativo do PMAQ, não alcançou os objetivos de uma boa avaliação.
Descritores: Atenção Primária à Saúde; Gestão em Saúde; Avaliação em Saúde; Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
The present study has the scope to analyse the evaluative component of the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Health Care (PMAQ), and how this process is experienced by the team of Family Health Strategy (ESF) and Basic Health Unit (UBS) health managers located in the North District of Campinas, SP. The meta-evaluation demanded the qualitative method of research, developed through semi-structured interviews with health professionals and UBS health managers of Campinas, SP, which were placed on the evaluation component PMAQ. The material collected was analysed by content and analytical categories has emerged from the theoretical framework of the methodology. Paideia, searched in the speeches of the subjects that is related to emotions, knowledge and competence. The meta-evaluation guidelines proposed by the Committee on Standards for Educational Evaluation (EUA), has allowed us meta-review the evaluation component of the PMAQ, in other words, to verify if the evaluation proposed by the program was helpful, practicable, ethically appropriate and technically accurate. This study has concluded that in the view of health professionals and UBS managers, the evaluation process of the PMAQ did not achieved the purposes of a good evaluation.
Keywords: Primary health care, Health Management, Health Evaluation, Unified Health System.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Modelo lógico da política nacional de monitoramento e avaliação da Atenção Básica. Ministério da Saúde, 2005...29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Indicadores PMAQ...43
Tabela 2 - Estrutura do Modelo AMAQ...46 Tabela 3 – Identificação dos Profissionais Participantes da Pesquisa...64
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AB - Atenção Básica
ACS - Agentes Comunitários de Saúde
APS - Atenção Primária a Saúde
AMQ - Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
AMAQ - Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica
CAA - Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em Saúde
CEP - Comitê de Ética e Pesquisa
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNPMA – Centro Nacional de Pesquisa e Monitoramento Ambiental
CS – Centro de Saúde
DAB - Departamento de Atenção Básica
EMBRAPA – Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária.
ESF - Estratégia de Saúde da Família FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IES - Instituição de Ensino Superior
LEFM - Lei do Ensino Fundamental e Médio
PAB - Piso de Atenção Básica
PCS - Postos Comunitários de Saúde
PIES – Política de Integração Ensino Serviço
PIB - Produto Interno Bruto
PIASS - Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PMAQ - Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade
PNAB - Política Nacional da Atenção Básica
PSF - Programa Saúde da Família
PTS - Projeto Terapêutico Singular
PMC – Prefeitura Municipal de Campinas
RAS – Rede de Atenção à Saúde
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
SUDS - Sistema Descentralizado e Unificado de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TC- Termo de Conduta
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO...17
2. INTRODUÇÃO...22
2.1. SUS: História e Regulamentação...22
2.2. Histórico da Avaliação em Saúde no SUS...26
2.3. O Quesito da Atenção Básica no SUS...30
2.4. SUS Campinas...35
2.5. Referencial Teórico: Paidéia...38
2.6. PMAQ...41 3. OBJETIVO...50 3.1. Geral...50 3.2. Específicos...50 4. TRAJETÓRIA METODOLOGIA...51 4.1 Meta Avaliação...51
4.2 Algumas questões sobre Avaliação...54
4.3 O Uso da Metodologia Qualitativa na Presente Pesquisa...57
4.3.1 Escolha do Instrumento: Entrevista...59
4.3.2 Metodologia de Análise: Análise de Conteúdo...60
4.4 Local, características e determinação dos participantes...62
4.5 Sujeitos...64
4.5.1 Obtenção dos depoimentos...64
4.5.2 Procedimentos para Análise de dados...66
5. RESULTADOS...68
5.1 Categorias de Análise–Efeito Paidéia...69
5.1.1 Categoria A – “Afetos”...69
5.1.2 Categoria B – “Saberes”...81
5.1.3 Categoria C –“Poderes”...89
5.2 Meta-avaliação do Processo Avaliativo do PMAQ...93
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...97
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...99
APÊNDICE...105
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...105
Apêndice 2 – Roteiro da Entrevista...109
ANEXOS...111
Anexo 1 - Narrativa Rosa...111
Anexo 2 - Narrativa Margarida...113
Anexo 3 - Narrativa Flor do Campo...115
Anexo 4 - Narrativa Tulipa...117
Anexo 6 - Contextualização do Estudo... 121 Anexo 7 – Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa...122 Anexo 8 – Autorização para Realização do Estudo...126
1. APRESENTAÇÃO
Este estudo tem como objetivo entender a experiência da avaliação do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), na perspectiva da equipe de saúde da atenção básica e do gestor local. Entretanto, primeiramente precisamos entender melhor o que é avaliação. Ora, o verbo avaliar significa “estabelecer valia, o valor ou preço de”. Segundo, Contandriopoulos, avaliar consiste em fazer julgamento de valor sobre uma intervenção, que permita fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas com objetivo de auxiliar na tomada de decisão. (HARTZ, et al. 1997)
A avaliação no PMAQ não é estanque, mas um ciclo avaliativo, ressaltando o fato de que o próprio traz em seu bojo contratos, avaliações, intervenções e recontratos. (MAGALHÃES JUNIOR; PINTO, 2014)
Scriven definiu a finalidade do processo avaliativo como:
“[...] O processo avaliativo cujo dever é a determinação sistemática e objetiva de mérito, propriedade ou valor. Sem esse processo, não há como distinguir o que tem valor do que não tem.” (WORTHEN BR et al.
2004)
A avaliação serve para identificar nossas potencialidades e limitações e, de certa forma, nos expõe. No consenso popular é mais comum o entendimento de que avaliar se aproxima de aviltar, que significa ato de desonrar, humilhar ou rebaixar. (CAMPOS et al. 2006)
Vejamos o meu primeiro contato com a avaliação mais formal se deu nos primeiros anos de escola, nos quais em muitas situações, era usada como punição “Se vocês não ficarem quietos vou fazer uma avaliação”. Ouvi esta frase diversas vezes durante minha vida escolar. No entanto, a avaliação não pode ser apenas vista como vilã, pois através dela, estabelece-se o status de aprovado.
Passei a entender o processo avaliativo como um meio e não como um fim, no qual poderemos nos desenvolver conforme propõe o PMAQ para fomentar e qualificar o processo de trabalho das equipes da atenção básica, além de iniciar um processo de reflexão e de constituição coletiva de mudanças. Ao iniciar este pensar sobre o processo avaliativo, refleti sobre a minha própria experiência, bem como as implicações oriundas deste processo e as mudanças a partir desta. (PINTO et. al. 2014)
Durante minha formação acadêmica andei despretensiosamente pelos caminhos da avaliação. E foi assim, quase sem querer, que me vi aos 19 anos de idade na Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária – Centro de Pesquisa Nacional de Monitoramento Ambiental (Embrapa-CPNMA), ainda como estagiária do curso técnico em bioquímica, realizando as demandas dos “verdadeiros” pesquisadores e conjuntamente com eles, avaliando diariamente meu processo de trabalho. Então, a partir daí, peguei gosto pela coisa.
Posteriormente, optei por uma graduação que fugia totalmente da formação acadêmica tradicional e, por quatro anos, percorri os caminhos da teologia. No entanto, neste período também mantive minhas atividades profissionais na Indústria Farmacêutica de Manguinhos (Farmanguinhos), e na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Neste ambiente tive acesso às pesquisas
avaliativas que me encantaram e mudaram definitivamente a minha maneira de ver a saúde, além de me influenciar na escolha de outras áreas de atuação, tais como a enfermagem e a saúde coletiva.
Após minha graduação como enfermeira e meu ingresso na Prefeitura Municipal de Campinas em 2010, no Centro de Saúde Parque Santa Bárbara, Distrito de Saúde Norte, na função de enfermeira matricial, acabei acumulando dentre outras atribuições, a função de construir os indicadores para o Planejamento do Relatório Anual de Gestão, que era na ocasião o instrumento de avaliação aplicado na atenção básica em Campinas. Porém, como mencionado anteriormente, eu tinha pego gosto pela avaliação e, esta era para mim uma tarefa deliciosa, realizada semanalmente no Núcleo de Saúde Coletiva da UBS, sempre acompanhada de temáticas, análise de indicadores, avaliações de projetos e ações.
Em 2011 com a proposta de adesão ao PMAQ e após conhecer o programa em termos gerais, a equipe da UBS optou por aderi-lo. Este foi o ponto de partida para que eu começasse a empenhar-me em melhor entender o programa, seus indicadores e sua finalidade, embora o nome já a expresse, qual seja, a melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica. (BRASIL, 2012b)
Em meio a este processo passei a trilhar novos caminhos, saí da unidade do CS Parque Santa Bárbara e, consequentemente, do papel de enfermeira matricial. Porém, já na unidade do CS Jardim Aurélia, cujo perfil de equipe, população e papéis eram bem distintos dos existentes na unidade anterior, pude me aproximar novamente da avaliação do PMAQ, como facilitadora do processo junto à equipe.
Considerando a autonomia da equipe procurei estar à disposição nos espaços de discussão da Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), porém sem intervir como gestora. Percebi que esta postura me aproximou da equipe e a mesma apresentou uma perspectiva mais construtiva da avaliação.
O papel da gestão da Atenção Básica deve ser estimular e propiciar espaços democráticos e legítimos nos quais as equipes possam discutir com transparência sobre sua esfera de gestão e sobre as demais esferas buscando maior autonomia e participação na própria gestão para realizar autoavaliação crítica e coerente. (MATTA, 2007)
Em 2011, quando cursei como aluna especial da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, à disciplina de Análises Críticas Práticas de Enfermagem, realizei como tarefa uma breve reflexão sobre a dificuldade de avaliar e de ser avaliada no contexto do PMAQ, fazendo assim uma meta avaliação informal. A partir de então me interessei ainda mais pelo tema.
Em 2014, ingressei no Mestrado Profissional do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp com o projeto de pesquisa delineado para trabalhar a avaliação do PMAQ, porém ainda sem uma linha condutora. Durante o curso e com as experiências vivenciadas, fui pensando na minha própria experiência e como as equipes relatavam a experiência do processo avaliativo e seu legado.
“O PMAQ-AB busca gerar movimento, é através da valoração dos padrões que tenta conduzir a direção desse movimento, em cada contexto local, ao indicar diretrizes de ação e resultados esperados em
cada problema abordado. Se as fases sinalizam uma dinâmica e um sentido geral, são os padrões que ofertam os significados e conteúdos específicos. Padrões enunciados e auferidos diretamente na realidade local, como prática avaliativa que pode desenvolver também a inteligência local para a gestão das ações e do processo de mudança”
(FERLA; CECCIM; DAL’ALBA, 2012).
Então, perguntei-me: será que somente nós sentimos esta falta de empatia? Como foram nas outras equipes este processo de avaliação? E a experiência dos outros gestores? Qual foi a experiência agregada pós avaliação?
A partir destas questões, busquei caminhos e significados, a fim de entender este processo avaliativo e realizar uma meta-avaliação a partir do olhar dos atores envolvidos.
2. INTRODUÇÃO
2.1. SUS: História e Regulamentação
Ao pensar em avaliação na atenção básica e no SUS, precisamos compreender o contexto da mesma, sua história e os sujeitos nela implicados. Portanto, começaremos pela construção do Sistema Único de Saúde (SUS).
Em 1970, movimentos populares, articularam-se na busca de ações mais democráticas e participaram da luta pela redemocratização, assumindo sua identidade como movimento pela Reforma Sanitária. (BRASIL, 2006)
Em 1977, foi criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e em 1978, passou a ser um órgão governamental prestador de assistência médica hospitalar através da compra destes serviços no setor privado. Neste período o acesso permaneceu garantido somente àqueles que tinham a qualidade de segurados da Previdência Social. (CUNHA; CUNHA 2001)
Em tal cenário no Brasil em 1979, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) na ocasião do 1º Simpósio Nacional de Política de Saúde, apresentou e discutiu a proposta de uma reorganização do Sistema de Saúde, em um documento intitulado “A Questão Democrática na Área de Saúde”. (BRASIL, 2009)
Em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, com forte mobilização social e de lideranças sanitárias foi garantida a inclusão do texto constituinte de criação do SUS. (BRASIL, 2009)
A Constituição Federal de 1988 aprovou o SUS e regulamentou-o através da Lei Orgânica da Saúde, a Lei nº 8.080, de setembro de 1990, e da Lei nº 8.142 de dezembro de 1990, para que todo cidadão tivesse acesso garantido à saúde pelo Estado. (BRASIL, 2009)
Assim, podemos dizer que o SUS, desde sua instituição, tem uma concepção ampla de direito à saúde e traz consigo o papel do Estado como garantidor precípuo deste direito, além da proposta de incorporar, em sua estrutura, espaços e instrumentos democráticos. (NORONHA; SOARES, 2001)
O Sistema Único de Saúde (SUS) dá suporte à efetivação da política de saúde, através de diretrizes e princípios, com o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde nas três esferas de governo, oferecendo um conjunto de ações, que abarcam a promoção, a prevenção e a assistência na atenção básica, às ações de vigilância em saúde, os serviços ambulatoriais especializados e uma rede hospitalar de média e alta complexidade. (CAMPOS, 2006)
A Participação Social foi decisiva na construção do SUS, e foi instituída formalmente a partir dos conselhos de saúde, que são órgãos deliberativos de caráter permanente e com representatividade de sociedade, constituindo-se por 50% de usuários e os outros 50% por gestores, trabalhadores e prestadores. (CUNHA; CUNHA, 2001)
A descentralização da saúde para os outros níveis de atenção é uma das principais marcas do SUS, esta, por sua vez, iniciou-se com o Sistema Descentralizado e Unificado de Saúde (SUDS), que avançou principalmente na descentralização do orçamento, permitindo maior autonomia dos estados na
programação de atividade de saúde e posteriormente com a total municipalização da gestão do sistema. (CAMPOS et al. 2006 p. 531; MATTA 2007)
“A década de 1990 testemunha a passagem de um sistema extremamente centralizado do ponto de vista político, administrativo e financeiro para um cenário em que milhares de gestores passam a se constituir atores fundamentais no campo da saúde.” (NORONHA; SOARES, 2001)
Na década 90 as Normas Operacionais Básicas (NOB’s), foram instrumentos fundamentais no processo de descentralização, com a função de regular a divisão de responsabilidade, a relação entre as três esferas de gestão e critérios de transferência de recursos. (NORONHA; SOARES, 2001)
As Normais Operacionais Básicas são portarias do Ministério da Saúde, com caráter transitório, que fortalecem o poder de regulamentação da direção nacional do SUS, com o intuito de definirem os objetivos e as diretrizes, além de contribuir para normatização e operacionalização do processo de descentralização. (NORONHA; SOARES, 2001)
Destacando a NOB01/96 que foi publicada em 1996 e implementada somente em 1998, trouxe em seu bojo os seguintes objetivos: promover e consolidar a gestão plena; caracterizar a responsabilidade sanitária da gestão; reorganizar o modelo assistencial e ampliar a estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); responsabilizar o município pela atenção básica; aumentar a participação percentual dos repasses federais “fundo a fundo”; fortalecer a gestão compartilhada nas três esferas de gestão; aprimorar os sistemas de controle e
avaliação; estabelecer vínculo com o usuário e promover a adscrição de clientela. (NORONHA; SOARES, 2001)
Entre a publicação da NOB 96 e a sua efetivação o Ministério da Saúde, publicou uma série de portarias com o objetivo de aprimorar a operacionalização das NOB e estabelecer regras para a descentralização, financiamento e relação entre gestores. Dentre as regras estão a modificação do conceito de PAB, que era Piso Assistencial Básico e passou a ser Piso da Atenção Básica, e a ampliação da abrangência de sua cobertura passando a ser depositado no fundo municipal de saúde. O Piso da Atenção Básica se divide em PAB fixo, que é um valor mínimo para todos os municípios per capita e PAB variável, que é pago de acordo com cobertura assistencial de programas e ações específicas dentre os quais destacam-se o PSF e PAC. (MATTA, 2007; NORONHA; SOARES, 2001; MOROSINI, 2007)
A ampliação e a reestruturação do Programa de Saúde da Família (PSF), trouxe como objetivo principal a reestruturação do modelo de assistência da Atenção Básica. Com foco na unidade familiar, entendida a partir do seu contexto e de uma compreensão ampliada de saúde, doença e de práticas de assistência que vão além das curativas, o PSF tem como eixo a promoção da saúde, da integralidade, da territorialização e da continuidade das ações de saúde. (MOROSINI, 2007)
Posteriormente o PSF assumiu a nomenclatura de equipe Estratégia de Saúde da Familiar (ESF), e permaneceu buscando fortalecer e qualificar a atenção básica para que esta cumpra o papel de ordenadora do sistema.
2.2 Histórico da Avaliação em Saúde no SUS
É próprio do ser humano avaliar tudo na sua vida cotidiana, no que se chama de avaliação informal e isso se observa através da história do homem. Há relatos de avaliação formal desde os primórdios da organização dos exércitos chineses, que já avaliavam seus homens quanto à competência para a luta. A Inglaterra tem registros de avaliação formal ligada ao estado desde o século XVII, especialmente voltados à saúde na epidemia de cólera e depois mais ligada à área da educação. A avaliação em saúde de forma mais sistemática tem seus primórdios no Pós-Segunda Guerra Mundial, período em que surgiu a necessidade de reconstrução dos países através das políticas públicas de Bem-Estar Social. (BRASIL, 2009)
A necessidade de encontrar meios para que a distribuição dos recursos fosse a mais eficaz possível, implicou na utilização de métodos incipientes de avaliação baseados em eficácia, eficiência, vantagens e custos dos programas públicos, implementados inicialmente aos programas de educação. (BRASIL, 2009)
No Brasil a avaliação em saúde aparece como um componente de gestão do SUS, tendo por propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios, subsidiar a identificação de problemas e reorientar ações e serviços desenvolvidos, bem como avaliar a incorporação de práticas sanitárias na rotina profissional e mensurar o impacto das ações implementadas pelos serviços ou programas. Porém, com um esforço para alinhar-se ao plano internacional através da institucionalização de políticas de avaliação de programas. (BRASIL, 2005a)
Segundo Hartz (2002), institucionalizar a avaliação deve ter o sentido de integrá-la em um sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o comportamento. ( HARTZ apud BRASIL, 2005a)
Em 2000, constituiu-se a Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA/DAB) no Departamento de Atenção Básica, com a seguinte missão: “estruturação e implementação de processo de
avaliação da atenção básica que permitam monitorar a estrutura, os processos e os resultados das ações e serviços da atenção básica, através da utilização sistemática dos sistemas de informação em saúde e de instrumentos que permitam a realização de avaliações normativas da Estratégia Saúde da Família. ”(BRASIL, 2005a)
Em 2003, houve a expansão da Estratégia Saúde da Família e a sua redefinição como estratégia reorganizadora da atenção básica, trazendo questões como a qualificação das equipes, a resolubilidade e a articulação com os demais níveis do sistema. A Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica redefiniu também sua missão, em um novo contexto político, institucional e com novos desafios. (BRASIL, 2005a)
“Monitorar e avaliar a atenção básica instrumentalizando a gestão e fomentar / consolidar a cultura avaliativa nas três instâncias de gestão SUS.” (BRASIL, 2005a)
Neste período o CAA/ DAB desencadeou um amplo processo de mobilização de atores importantes na construção de uma política nacional de monitoramento e avaliação para atenção básica. Este processo incluiu o resgate de ações e de iniciativas, a identificação dos aspectos relevantes a
serem avaliados na atenção básica, o desenvolvimento de mecanismos de informações, a pactuação de metas e de indicadores, entre outros; além da instituição de uma Comissão de Avaliação da Atenção Básica, que envolveu técnicos das três esferas de gestão e a realização de uma oficina sobre Institucionalização da Avaliação no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva em 2003. (BRASIL, 2005a)
A partir deste processo de mobilização foram construídos pressupostos que orientaram a formulação da política nacional de monitoramento e avaliação na atenção básica. (BRASIL, 2005a)
“A avaliação em saúde é um processo crítico-reflexivo sobre práticas e processos desenvolvidos no âmbito dos serviços de saúde. É um processo contínuo e sistemático cuja temporalidade é definida em função do âmbito em que ela se estabelece. A avaliação não é exclusivamente um procedimento de natureza técnica, embora essa dimensão esteja presente, devendo ser entendida como processo de negociação entre atores sociais. Deve constituir-se, portanto, em um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que partilham co-responsabilidades. ” (BRASIL, 2005a)
A Política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica, desenvolveu-se a partir das ações da CAA/DAB, representada por um Modelo Lógico que relacionou os elementos necessários para operacionalização da política visando o alcance dos resultados esperados. (BRASIL, 2005a)
Este pode ser compreendido em seis componentes centrais: monitoramento e avaliação; desenvolvimento da capacidade avaliativa; articulação sistemática e integração das ações; cooperação técnica e
articulação interinstitucional; indução e gestão de estudos e pesquisas e produção de informação e de comunicação. (BRASIL, 2005a)
(Extraído: BRASIL, 2005a p.23)
Em seguida, surgiu a proposta da Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), com a finalidade de estreitar a relação entre os campos da avaliação e da qualidade, cujas diretrizes eram: adesão voluntária dos gestores municipais que deveriam sensibilizar e mobilizar coordenadores e equipes a participarem; autoavaliação orientada por instrumentos dirigidos a atores e espaços específicos: gestor, coordenação, unidades de saúde e equipes; ausência de incentivos ou quaisquer repasses financeiros relacionados ao resultado; alimentação de banco de dados e emissão de relatórios por internet e integração às atividades desenvolvidas no âmbito dos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica. (BRASIL, 2005b)
A Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) baseia-se na perspectiva interna, sendo, em razão disso considerada como a mais adequada para a implementação, da estratégia Saúde da Família, vez que é conduzida, em todas as suas etapas, pelos próprios atores envolvidos. (BRASIL, 2005b)
Buscando assim o desenvolvimento de práticas de monitoramento e avaliação, o Ministério da Saúde, propôs o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica (PMAQ), em 2011 voltado para as equipes de ESF, com um conjunto de estratégias de qualificação, a fim de ampliar o acesso e garantir a melhoria da qualidade da atenção básica, através de um padrão de qualidade comparável em todo território nacional.
No entanto, para garantir uma boa qualidade de avaliação é necessário avaliar a avaliação e no Brasil este não é um procedimento habitual. Em outros países onde a avaliação tem sua relevância mais instituída, há um cuidado em observar as diretrizes da meta-avaliação que são a utilidade, a viabilidade, a propriedade e a precisão desta.
2.3 O Quesito Atenção Básica no SUS
Em 1920, Lord Dawson, então ministro da saúde da Inglaterra, escreveu o Informe Dawson, e aproximou-se do conceito de Atenção Primária à Saúde (APS), quando definiu o Centro de Saúde como instituição responsável por oferecer atenção médica no nível primário. (CAMPOS et al. 2006 p. 783)
Em 1978, a Conferência de Alma-Ata produziu uma declaração na qual ressaltou-se o acesso à saúde para todos e o papel da estratégia da Atenção Primária em Saúde. (CAMPOS et al. 2006 p. 783)
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Desenvolvida através de práticas do cuidado, e gestão democrática e participativa; descentralizada, sendo a principal porta de entrada da rede, orientada pelos princípios do SUS. (BRASIL, 2012c)
O Decreto nº 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90, define: “o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada”. (BRASIL, 2012c)
A Atenção Básica tem como fundamentos e diretrizes:
1. Território adscrito em consonância com o princípio da equidade.
2. Ser a principal porta de entrada da rede, possibilitando o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos;
3. Adscrever os usuários, acolher, desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita;
4. Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, estimulando a participação dos usuários.
5. Estimular a participação dos usuários, ampliando a autonomia do sujeito e a capacidade de construção do cuidado da sua própria saúde.
A Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde (RAS) tem a função de ser o primeiro ponto de atenção com alto grau de descentralização e capilarização, resolutiva, vez que utiliza e articula vários tipos de tecnologias, coordena o cuidado através de ferramentas e dispositivos de gestão e por fim ordena as redes em relação aos outros níveis de atenção. (BRASIL, 2012c)
A Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) ressalta que a Atenção Básica como importante reorientadora do modelo de atenção à saúde, requer um saber e um fazer em educação permanente, qualificando práticas de cuidado, gestão e participação popular, desenvolvendo maior capacidade de análise, intervenção e autonomia e sendo assim uma estratégia de gestão. (BRASIL, 2012c)
Cabe às equipes de Atenção Básica desenvolver processos de trabalhos, cujos atributos são: responsabilizar-se pelo território adscrito; programar ações baseadas nas necessidades de saúde da população; priorizar grupos de risco; realizar acolhimento; prover atenção integral; realizar ações no território; desenvolver ações educativas; implementar diretrizes de qualificação; planejar, monitorar e avaliar ações da equipe; desenvolver ações intersetoriais; fortalecer a gestão e o controle social e realizar atenção domiciliar.(BRASIL, 2012c)
A portaria 2.488 de 21 de outubro de 2011 aprovou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), instituindo uma revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para Estratégia Saúde da Família (ESF) e para Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
A Estratégia Saúde da Família (ESF) organizou-se no País a partir de 1994, sendo considerada como um modelo APS focado na unidade familiar e cuja operacionalmente voltava-se para esfera comunitária. Compete a ela a coordenação e ordenação do cuidado, sua composição é essencialmente multiprofissional com uma proposta de ser constituída, ao menos por um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS) para uma população estimada em 3450 indivíduos. (CAMPOS et al. 2006 p.783)
No entanto, ao falar sobre ESF e apesar do conceito e composição similar, precisamos estar conscientes de que cada equipe é distinta das demais, com suas próprias prioridades de ação, potencialidades e limitações. (CAMPOS et al. 2006)
A instituição da ESF como modelo para a atenção primária em saúde veio acompanhada de uma ampla transferência de responsabilidade e inclusão de novos atores nos processos de decisões no nível local, associada a uma transferência de autoridade de gestão administrativa e orçamentária para cada município. (CAMPOS et al. 2006 p.783)
Em Campinas, tem-se uma diferenciação do modelo de saúde da família baseado no modelo “Defesa da Vida”, fundamentado na gestão democrática, na saúde como direito de cidadania e no serviço público de saúde voltado para a defesa da vida, do indivíduo e do coletivo. Este modelo denomina-se “Método Paidéia”, sob a liderança de Gastão Wagner de Souza Campos. (CAMPOS et al. 2006 p. 783)
O método Paidéia trabalha o conceito ampliado de família, de um grupo que co-habita um mesmo espaço, pensa saúde e cidadania conjuntamente, respeitando as diferenças e individualidade entre grupos e pessoas, considerando o desenvolvimento integral do ser humano. (CAMPOS, 2003)
A proposta é colocada em prática em Campinas, e traz em seu arcabouço as seguintes diretrizes:
Clínica Ampliada e ampliação das ações de saúde coletiva, buscando superar a clínica tradicional que visa somente a doença e, considerando tanto no diagnóstico quanto na terapêutica fatores biológicos, subjetivos e sociais;
Cadastro de saúde da população e vinculação de famílias à equipe, que deveria ser realizado pelos ACS no domicílio e no qual a equipe classificaria o risco individual e familiar;
Acolhimento e responsabilização, este é um conceito que requer mudança de postura em todo o sistema de saúde, para receber o usuário dos serviços e responsabilizar-se de modo integral garantindo o acesso.
O sistema de cogestão coletiva, baseado na gestão participativa é um instrumento poderoso para construir eficácia e eficiência e é uma das diretrizes éticas e políticas da humanização através do exercício de democratizar o poder construindo contratos e compromissos entre os sujeitos. (CAMPOS, 2003)
O método Paidéia, agregou recursos à ESF, objetivando a capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos. A dimensão da intervenção pode ser analisada por três vertentes: analítica, gestão e pedagógica. (CAMPOS, 2003)
No entanto, houve experiências contraditórias no decorrer da implantação do Programa de Saúde da Família Paidéia, tais como: apropriação do método Paidéia, como se este fosse uma prescrição, e não como algo a ser construído, além de reações apressadas e inadequadas ao projeto e a dificuldade em lidar com a teoria do método e a realidade dos serviços e entraves na comunicação, enquanto este exigia comunicação ágil e transparente. (CAMPOS, 2003)
Podemos considerar que no arcabouço do método Paidéia, os processos avaliativos são pertinentes na constituição do sujeito. Considerando que o nosso sujeito é a Atenção Básica no SUS, podemos então refletir como esta ferramenta tem impactado na construção do supracitado método.
2.4 Campinas e o SUS
O município de Campinas foi fundado em 14 de julho de 1774, ocupa uma área de 796 quilômetros quadrados e uma população estimada em 1.091946 milhões de habitantes. A cidade de Campinas é o maior polo tecnológico da América Latina. Consolidou-se como a capital da região Metropolitana de Campinas, abrangendo 19 municípios e uma população de 2.8 milhões de habitantes. (CAMPINAS, 2016)
A presença de grandes universidades é uma característica importante para o município, e é através delas que se dá o primeiro passo importante para a constituição da Rede Básica. Em 1978 surgem os Postos Comunitários de Saúde (PCS), nas regiões periféricas da cidade. (CAMPINAS, 2016)
Em 1981, uma das metas é a expansão dos PCS, Diretriz do Programa de Atenção Primária da Secretária Municipal de Saúde. No entanto apesar da
ampliação da rede, esta não era a porta de entrada nos serviços de saúde e o acesso era de 20% da população, o que foi ampliado gradativamente. (NASCIMENTO et al. 2007)
Em 1988, com a instituição do SUS pela Constituição Federal e sua regulamentação pela Lei nº 8080/90 houve a definição dos princípios e das diretrizes para nortear o sistema, definição esta que se desdobrou no nível municipal. Assim, o Município tornou-se gestor pleno do sistema, ou seja, todas as decisões quanto ao gerenciamento de recursos e serviços, próprios, conveniados e contratados, passaram a ser de ordem municipal. (NASCIMENTO et al. 2007)
Em 2001, a SMS iniciou o Programa de Saúde da Família – Paidéia, propondo uma mudança no modelo de atenção e uma cobertura de 1400 famílias ou 7000 pessoas por equipe, principalmente para subsidiar as equipes que trabalhavam de forma isolada e vertical e favorecer o processo interdisciplinar, ampliando a autonomia e a capacidade de autocuidado dos pacientes. (NASCIMENTO et al. 2007; CAMPINAS,2009)
“As diretrizes do PSF – Paidéia são: Clínica ampliada, acolhimento e responsabilização, apoio matricial, sistema de cogestão, cadastro de saúde da população e vinculação de famílias à equipe local de referência e capacitação. (NASCIMENTO, 2006)
O Programa de Saúde da Família – Paidéia requer mudanças de reestruturação nos processos de trabalho dos profissionais, estabelecendo novas atitudes e novas significações para própria prática profissional. (NASCIMENTO, 2006)
Imbricado pelo método Paidéia, o SUS Campinas, ainda hoje, busca seguir suas diretrizes, além de definir o modelo de atenção à saúde. Mantém o compromisso de garantir espaços democráticos, como colegiados e conselhos. A cidade de Campinas é dividida em cinco Distritos de Saúde, na qual a Atenção Primária, também denominada como Rede de Atenção Básica, é constituída por 63 centros de saúde com 179 equipes de Estratégia de Saúde da Família, responsáveis pela atenção básica e por alguns procedimentos de média complexidade. (BRASIL, 2012c)
O Distrito de Saúde Norte, região na qual foi realizado este estudo tem aproximadamente 200.000 pessoas em sua área de abrangência e organiza-se em 12 centros de saúde com 33 equipes da ESF ativas em 2016.
Em 2011, O PMAQ foi apresentado como um programa do Ministério da Saúde, com intuito de qualificar a Atenção Básica, sendo de adesão voluntária a todas as equipes de ESF e estava vinculado a um incentivo financeiro que pode variar de acordo com o desempenho da mesma no componente avaliativo do programa. Este primeiro contato, deu-se através do distrito no colegiado de coordenadores e posteriormente em visitas às equipes de ESF.
Embora a adesão fosse de caráter voluntário, houve uma forte tentativa no sentido de sensibilizar as equipes através do incentivo financeiro. Posteriormente a adesão das equipes, iniciou-se o processo avaliativo, cuja composição é formada pela avaliação de indicadores, autoavaliação e avaliação externa.
Neste processo a equipe descobriu-se e passou a repensar atitudes e significações, o que nos remete ao método Paidéia.
2.5 Referencial Teórico: Paidéia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, pautada, em sua racionalidade, do Método Paidéia. A escolha pelo referencial teórico se deu depois de uma reflexão pessoal sobre o estudo. A implicação da autora com o tema foi fundamental para definir este referencial e a própria trajetória deste conceito no SUS Campinas.
A pesquisa qualitativa considera que o sujeito da pesquisa é humano (em certa condição social, pertencente a um grupo social, com crenças, valores e significados), complexo e em constante transformação. A escolha do método também se justifica, uma vez que o objeto deste estudo é a experiência dos profissionais das equipes de ESF e do gestor local da Atenção Básica, em relação à avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica em Campinas. (MINAYO, 2004)
A Metodologia Paidéia foi adotada como referencial teórico, a ser seguido neste estudo, vez que procura analisar a dinâmica do desejo e do interesse próprio, os saberes e o poder institucional, bem como a forma como estes fazem diferença no processo de avaliação. (CAMPOS et al. 2014)
O Termo Paidéia é de origem grega, designa três componentes essenciais da democracia ateniense, a saber: a cidadania, os direitos pessoais, Àgora – espaço para compartilhar poder; e o conceito de Paidéia, que introduz a educação integral no sentido de desenvolvimento e não apenas no sentido de educação formal. (CAMPOS et al. 2014; CAMPOS, 2013)
O Autor ao pensar a produção de coisas, conforme o gosto e as necessidades das pessoas, faz uma crítica à administração clássica taylorista, que exige que os trabalhadores renunciem a seus desejos e interesses. (CAMPOS et al. 2014; CAMPOS, 2013)
O Movimento anti-taylorismo, fortalece o sujeito ao contrário da Administração Clássica que separa a prática do intelectual e a execução. Assim, eram organizações verticais e com vários dispositivos castradores para produzir dominação e consenso. Além, de defender a eliminação de qualquer traço de subjetivismo no momento da tarefa e de indicar “a melhor maneira de se executar uma operação”. (CAMPOS, 2013)
O Filme “Tempos Modernos” de Charles Chaplin de 1936 é uma crítica à Administração Científica proposta por Taylor. Porém, criticar este modelo não é suficiente, é necessário reconstruir novos arranjos estruturais, as linhas de subjetividade e os métodos de gestão. (CAMPOS, 2013)
O método da Roda se propõe a instituir uma nova racionalidade na Gestão de Coletivos, reconhecendo a existência de relação dialética entre o Pensar e o Agir, entre o homem e o mundo, e entre os próprios homens. Para isso, é imprescindível conhecer o modo de constituição de um ser, a fim de que se abra o caminho para, de alguma forma, entender sua medida de produção. (CAMPOS, 2013)
Não cabe ao Método da Roda fazer uma oposição antagônica entre o indivíduo e o coletivo. Antes, cabe a ele debruçar-se sobre a existência de espaços para expressão e sobre a reconstrução de interesses e de desejos de seus membros. (CAMPOS, 2013)
O Efeito Paidéia amplia a capacidade das pessoas lidarem com informações, interpretá-las, compreender a si mesmas e aos outros no contexto. (CAMPOS, 2013)
Em 1990, foi realizada sua primeira aplicação da metodologia Paidéia no município de Campinas, desenvolvida por Gastão Wagner de Sousa Campos, que almejou, através desta metodologia, alcançar a democratização institucional e qualificação do atendimento à população. (CAMPOS, 2014)
Na gestão 2001-2004, a SMS teve como principal diretriz a implantação do modelo Paidéia – Saúde da Família no SUS Campinas. Para tanto investiu esforços na reorganização do processo de trabalho, na capacitação dos profissionais para atuação dentro desse modelo, na ampliação de unidades de saúde, na construção de módulos de Saúde da Família e na contratação de recursos humanos, além da incorporação dos médicos generalistas e dos agentes comunitários de saúde. (NASCIMENTO et al. 2007)
Ao optar pelo método Paidéia, houve também uma mudança na função do apoio. Os anteriormente chamados de supervisores do distrito, assumem agora a função de apoiadores institucionais, tarefa esta que os colocava, primeiramente, em um lugar de poder institucional, com um suposto saber e com respeito à paridade. E destes lugares, os apoiadores institucionais, deveriam extrair recursos metodológicos para desempenhar suas funções de apoiadores, para construir rodas, incluir relações de poder, trazer para seu processo de trabalho o planejamento e a avaliação e, a partir de uma metodologia dialética, apoiar grupos, pensar e fazer juntos, autorizar grupos a exercer a crítica e, por fim tornando-os agentes diretos e não só apenas apoiadores. (CAMPOS, 2003)
Dentre as diversas diretrizes do modelo Paidéia, o acolhimento é uma das principais contribuições, pois requer mudança de postura em todo sistema de saúde, através da escuta qualificada das necessidades de saúde do sujeito com a responsabilização da equipe multiprofissional. (CAMPOS, 2003)
Podemos concluir que o acolhimento dever ser uma garantia de acesso, e não mero compromisso de simplesmente garantir a oferta as demandas, mas sim uma prática profissional para uma assistência de qualidade.
2.6 PMAQ
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), instituído pela portaria 1.654 GM/MS de 19 de julho de 2011, foi produto de um importante processo de negociação e de pactuação nas três esferas de governo. (BRASIL, 2012a)
O PMAQ faz parte de um conjunto de iniciativas do Departamento de Atenção Básica (DAB) e da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) denominada de “Saúde Mais Perto de Você”, na qual o Governo Federal compromete-se a desenvolver ações voltadas para Melhoria do Acesso e da Qualidade no SUS, através de Avaliações de Qualificação. (BRASIL, 2012a)
O PMAQ tem o objetivo de ampliar o acesso e garantir a melhoria da qualidade da atenção básica, através de um padrão de qualidade comparável em todo território nacional. Busca promover a qualidade e a inovação na gestão, fortalecendo os processos de avaliação e institucionalização da mesma com responsabilidade sanitária dos profissionais e dos gestores, além de satisfação do usuário. (BRASIL, 2012a)
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica está organizado em quatro fases que se complementam e que formam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB, a saber:
1 – Adesão e contratualização;
A adesão dá-se de maneira voluntária pela equipe de ESF, disparando assim, a fase inicial do PMAQ, que é a contratualização de compromissos firmados entre a equipe ESF, a gestão municipal e o Ministério da Saúde.
Uma vez que a adesão é homologada pelo Ministério da Saúde, o município receberá 20% do valor integral do componente de qualidade do piso da atenção básica variável (PAB Variável), através do fundo municipal de saúde, por equipe e de acordo com seu desempenho. (BRASIL, 2012a)
Porém, para manter-se no programa a equipe precisa cumprir algumas condicionalidades, tais como: manter correto e atualizado o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); alimentar o Sistema de Informação da atenção básica (SIAB); manter e melhorar indicadores de monitoramento e garantir o acesso à informação. (BRASIL, 2012a)
A Equipe de ESF da Atenção Básica deverá assinar um termo de compromisso (TC) com a gestão municipal, e essa por sua vez com o Ministério da Saúde. E, no fim o TC terá que ser assinado pela gestão municipal e estadual, para apoio e participação do PMAQ. (BRASIL, 2012a)
O Compromisso da equipe de Atenção Básica é de organizar o processo de trabalho de acordo com os princípios da PNAB, garantir o acolhimento de maneira a facilitar o acesso dos usuários, alimentar o SIAB de maneira regular e consistente, priorizar ações para grupos vulneráveis, instituir espaços
coletivos para discussão da ESF de projetos terapêuticos singulares (PTS), instituir processo autoavaliativos, desenvolver ações intersetoriais e pactuar com a gestão municipal metas e compromissos para qualificação. (BRASIL, 2012a)
A partir da contratualização a equipe tem o compromisso de informar através do SIAB os indicadores de desempenho que estão mais vinculados à avaliação externa e os indicadores de monitoramento que deverão ser acompanhados regulamente pela equipe a fim de qualificar seu processo de trabalho. (BRASIL, 2012a)
Os indicadores são divididos em 47 itens, segundo a área estratégica e a natureza do seu uso. (BRASIL, 2012a)
2 – Desenvolvimento e autoavaliação
A fase do desenvolvimento compreende um conjunto de ações da Equipe de ESF com intuito de realizar mudanças na gestão do cuidado, a fim de produzir melhorias no acesso e na qualidade da atenção básica. (BRASIL, 2012a)
A Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ) é uma oferta do Ministério da Saúde, que propõe ser um documento norteador nesse processo, sendo entendida como um dispositivo de reorganização da equipe e da gestão. (BRASIL, 2012b)
O Instrumento Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ) foi construído a partir de uma revisão e adaptação do projeto Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ) e de outras ferramentas de avaliação de serviços de saúde. (BRASIL, 2012b)
Segundo DONABEDIAN, o conceito de qualidade sempre será uma construção social, produzida com base nas referências dos sujeitos envolvidos, os quais atribuem significados às suas experiências, privilegiando ou excluindo determinados aspectos segundo uma hierarquia de preferências. (DONABEDIAN,1988; ARCE, 1998 apud BRASIL, 2012b)
“Na AMAQ, qualidade em saúde é definida como o grau de atendimento a padrões de qualidade estabelecidos perante as normas, protocolos, princípios e diretrizes que organizam as ações e práticas, assim como aos conhecimentos técnicos e científicos atuais, respeitando valores culturalmente aceitos e considerando a competência dos atores.” (BRASIL, 2012b)
A AMAQ está organizada com base em dois componentes centrais que se agrupam de acordo com a competência a ser avaliada da gestão e ou da equipe.
Sendo assim, este documento tem 4 dimensões que se desdobram em 13 subdimensões (estes retratam os padrões esperados em termos de qualidade da Atenção Básica). (BRASIL, 2012b)
A Dimensão da equipe na realização da autoavaliação, que deve ser o momento em que a equipe deve identificar suas limitações e potencialidades, busca através desta estimular o coletivo e analisar o seu processo de trabalho, de modo a alcançar os objetivos pactuados e superar os problemas para melhoria da qualidade em saúde. (BRASIL, 2012a)
A segunda, chamada de monitoramento dos indicadores, constitui um dos elementos essenciais do programa, com pressupostos pedagógicos, este subsidia as prioridades do PMAQ, promovendo a democratização e um aprendizado institucional, fortalecendo a responsabilidade sanitária e o protagonismo dos diversos atores. (BRASIL, 2012a)
A terceira é a educação permanente, para além da dimensão pedagógica, que deve ser encarada como “estratégia de gestão” e como um processo que se dá no cotidiano a partir da análise dos coletivos, e de múltiplos fatores, respeitando a singularidade de lugares e de pessoas, a fim de intervir na transformação da prática. (BRASIL, 2012a)
A educação permanente é um desafio para equipe e para o gestor, pois estudos mostram que há pouca formação de gestores em Saúde Pública e pouca oferta de cursos voltados para treinamentos e programas na Educação Continuada. Enquanto estes deveriam ser voltados para o conhecimento a fim de estabelecer uma relação entre a teoria e a prática, ou entre a produção e a ação. (CUNHA; CUNHA, 2001; BRASIL 2002a)
Por fim, a quarta dimensão é o apoio institucional, que implica em uma gestão democratizada e diferente da lógica de supervisão. Buscando trabalhar junto com as equipes, ajudando-as a lidarem com suas dificuldades e a priorizarem as suas experiências. (BRASIL, 2012b)
Os padrões de qualidade foram construídos considerando os princípios e diretrizes da PNAB e do PMAQ, sendo capazes de produzirem uma reflexão sobre os processos de trabalho das equipes e da gestão, promovendo melhor acesso e qualidade dos serviços, estimulando uma mudança de modelo de atenção, no qual a orientação dá-se em função das necessidades e da satisfação do usuário. (BRASIL, 2012b)
A AMAQ adotou um método de análise que permite avaliar a equipe com certo grau de adequação das suas práticas aos padrões de qualidade
apresentados. Para isso, é atribuída uma escala de pontuação, variando entre 0 e 10 pontos. (BRASIL, 2012b)
As escalas apresentam as categorias de maneira absoluta, nas quais a equipe deverá escolher a que melhor represente sua atitude em relação à questão avaliada, sendo assim, a mensuração das opiniões da maneira mais objetiva. (BRASIL, 2012b)
Portanto, devemos considerar que o ponto 0 (zero) indica o não cumprimento ao padrão, e o ponto 10 indica a sua total adequação. Já os intervalos entre 0 e 10 são graus de conformidade e atendimento da situação analisada em relação à qualidade desejada. (BRASIL, 2012b)
A autoavaliação deve servir como ponto de partida para identificar as questões positivas e os problemas no processo de trabalho, produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores e mobilizadores de iniciativas de mudanças e aprimoramento. (PINTO et. al 2014)
3 – Avaliação externa
A fase da avaliação externa consiste na averiguação realizada por uma instituição de ensino superior (IES) do acesso e da qualidade da atenção básica das equipes participantes do PMAQ. Considerando a certificação das ESF e da gestão municipal, a avaliação externa não se limita a medir padrões de qualidade, mas busca identificar as ações que fortaleçam os processos de gestão e de trabalho para a melhoria da qualidade. A Avaliação externa utiliza um instrumento alinhado ao AMAQ no qual a certificação se dará através de evidências constatadas. (BRASIL, 2012a)
A partir da avaliação externa a equipe pode ser classificada em quatro categorias de desempenho:
I – Desempenho insatisfatório: Neste caso a gestão municipal deixará de receber o incentivo referente a essa equipe e ambos terão que assumir um termo de ajuste.
II – Desempenho regular: A gestão municipal permanecerá recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável, mas a equipe terá que assumir um termo de ajuste na ocasião da recontratualização.
III – Desempenho bom: A gestão municipal passará a receber o repasse de 60% do Componente de Qualidade do PAB Variável.
IV – Desempenho ótimo: O repasse será de 100% do Componente de Qualidade do PAB Variável. (BRASIL, 2012a)
4 – Recontratualização
Uma vez que o ciclo de qualidade do programa é concluído, uma nova contratualização de indicadores e de pactuação de compromissos deverá ser realizada, com base na avaliação de desempenho de cada equipe, estimulando, assim, a institucionalização deste processo cíclico e temático a partir dos resultados alcançados. (BRASIL, 2012a)
3. OBJETIVO
Objetivo Geral
Avaliar o componente avaliativo do Programa Nacional da Melhoria e do Acesso e Qualidade na Atenção Básica em Campinas-SP, na perspectiva de gestores e profissionais de saúde e a partir do que propõe uma meta-avaliação da proposta.
Objetivos Específicos
Avaliar o componente avaliativo da fase Desenvolvimento do PMAQ – Autoavaliação de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica, nas perspectivas de profissionais de saúde e gestores das UBS.
Avaliar o processo de avaliação externa do Programa Nacional da Melhoria e do Acesso a Qualidade na Atenção Básica em Campinas-SP, nas perspectivas de profissionais de saúde e gestores das UBS.
Meta-avaliar o Componente avaliativo do PMAQ a partir dos procedimentos propostos pelo Joint Commission Standards for Educational Evaluation (EUA).
4. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Trata-se de uma pesquisa avaliativa que utilizará principalmente o método qualitativo para responder aos questionamentos da meta-avaliação do componente avaliativo do PMAQ.
A meta avaliação é a avaliação da avaliação, cujo objetivo de interesse é de natureza qualitativa, extraindo assim uma nova conclusão sobre a mesma. (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
4.1 Meta Avaliação
A meta avaliação pautou-se nas discussões de avaliadores em 1960, quando os mesmos, passaram a considerar procedimentos e critérios formais para a meta avaliação. No final da década de 1970 nos Estados Unidos da América (EUA) a Joint Commission Standards for Educational
Evaluation (Comitê Misto sobre Diretrizes para Avaliação Educacional),
começou um projeto que propôs critérios para a meta avaliação, assim em 1988 publicou um livro, no qual descreveu as 4 principais diretrizes que devem pautar o olhar sobre a avaliação: a utilidade, a viabilidade, a propriedade e a precisão. Estas 4 diretrizes subdividem-se em outras 30 diretrizes, que visam garantir a qualidade de um estudo avaliativo. (WORTHEN et al.2004)
A diretriz de utilidade tem a finalidade de suprir as necessidades de informação e a prática dos grupos de interesse, tais como: Identificar as pessoas envolvidas, a credibilidade do avaliador, abrangência das informações, identificação de valores, clareza de relatórios, agilidade na produção e
disponibilização dos relatórios e impacto da avaliação. (HARTZ, 1997 apud ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
A diretriz viabilidade tem a finalidade de ser realista e democrática através de procedimentos práticos, viabilidade política e custo-efetividade. (HARTZ, 1997)
A diretriz de propriedade ou ética busca zelar pelo bem-estar dos envolvidos, capacitando-os, firmando acordos formais, estabelecendo direitos dos indivíduos, respeitando as relações humanas, avaliando de forma justa e completa, com o compromisso de apresentar os resultados das avaliações, sempre mediando os conflitos de interesse e com responsabilidade fiscal. (HARTZ, 1997 apud ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
A diretriz de precisão pretende assegurar o padrão técnico, como a documentação do programa, análise do contexto, descrição das finalidades e procedimentos, fontes de informação fidedignas, informações válidas, informações sistemáticas, análise das informações quantitativas, análise das informações qualitativas, conclusões justificadas, relatórios imparciais, e por fim a própria meta avaliação. (HARTZ, 1997; ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
Em suma a meta avaliação pode ser entendida como a interação entre a produção teórica e o campo da prática e deve avaliar todas as funções práticas da avaliação. (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
A Meta avaliação profere informações sobre as limitações e potencialidades da avaliação realizada, aumentando credibilidade e permitindo
que os grupos envolvidos possam julgar e contextualizar os resultados obtidos. (PATTON, 1977 apud ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
A Meta avaliação pode ser realizada em dois momentos, no final da avaliação denominada de tradicional, ou simultaneamente. A Meta avaliação tradicional frequentemente tem caráter somativo e limita-se a analisar a coleta de dados já obtidos e entrevistas com equipe de avaliação ou iniciativa avaliada. De outro modo, a avaliação simultânea possui caráter formativo e somativo e acontece em conjunto com o desenvolvimento e implementação de um novo método. (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
Furtado (2011) propõem que a meta avaliação utilize critérios paralelos aos tradicionais referenciais de qualidade da pesquisa convencional, a fim de manter o rigor do estudo, mas ao mesmo tempo mantenha a coerência com o seu posicionamento ontológico e epistemológico do referencial qualitativo. Tais critérios seriam a credibilidade (substituto da validade interna), a capacidade de transferência (substituto da validade externa), a fidedignidade (substituto da confiabilidade) e a capacidade de confirmação (substituto da objetividade). (GUBA; LINCOLN, 2001 apud FURTADO, 2011)
A contribuição da meta avaliação não é estabelecer hegemonia ou homogeneidade, e sim garantir a pluralidade das múltiplas vozes, a fim de gerar subsídios para tomada de decisão e qualificar os processos avaliativos. (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2011)
