UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANA CARLA FERREIRA SILVA DOS SANTOS
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ‘CONTROLE EMOCIONAL INSTÁVEL’ NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ARACAJU (SE) 2017
ANA CARLA FERREIRA SILVA DOS SANTOS
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ‘CONTROLE EMOCIONAL INSTÁVEL’ NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como um dos pré-requisitos para o Doutorado em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª Drª Edilene Curvelo Hora Mota
ARACAJU (SE) 2017
Santos, Ana Carla Ferreira Silva dos S237v
Validação do diagnóstico de Enfermagem “controle emocional instável” para trauma cranioencefálico / Ana Carla Ferreira Silva dos Santos ; orientadora Edilene Curvelo Hora Mota. – Aracaju/SE, 2017.
85 f. : il.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2017.
1. Traumatismos craniocerebrais. 2. Emoções. 3. Diagnóstico de enfermagem 4. Estudos de validação. I. Mota, Edilene Curvelo Hora, orient. II. Título.
ANA CARLA FERREIRA SILVA DOS SANTOS
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ‘CONTROLE EMOCIONAL INSTÁVEL’ NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: / / .
Prof. Drª Edilene Curvelo Hora Mota Presidente
Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Junior 1º Examinador
Profa Dra Valmira dos Santos 2ºExaminador
Profa Dra Anny Giselly Milhome da Costa Farre 3º Examinadora
Profa Dra Carla Kalline Alves Cartaxo Freitas 4º Examinadora PARECER
Dedicatória
“Deus nos colocou no mundo para os outros” (Dom Bosco). Profa. Dra. Edilene Curvelo
Hora Mota, todas as palavras seriam insuficientes para agradecer sua ajuda, cuidado, carinho e amizade ao longo dos anos...
Sou grata à Deus por ter colocado você um dia no meu caminho! Nossa história começou há quase dez anos quando fui sua primeira “petiana” e recebo hoje, através de mais uma oportunidade concedida por ti, o título de Doutora! Dedico-te essa conquista com toda minha gratidão e amor. Espero que Deus possa um dia recompensar sua generosidade!
AGRADECIMENTOS
Durante os três anos e quatro meses da elaboração desta tese, várias pessoas auxiliaram-me de maneira especial! A cada um expresso a minha gratidão!
“Tudo posso naquele que me fortalece” (Filipenses 4:13). Obrigada meu Senhor e meu Deus por sempre está ao meu lado, principalmente nos momentos de maiores dificuldades. Sinto-me uma filha muito abençoada e protegida por ti.
Aos meus pais, José Carlos Santos e Maria de Fátima Santos por me amarem incondicionalmente. Sou grata por todas as vezes que abdicaram de algo nas suas vidas para que eu pudesse crescer como pessoa e profissionalmente. O meu amor por vocês é infinito e essa vitória é nossa!
“O amigo ama em todos os momentos; é um irmão na adversidade” (Provérbios 17:17). Viviane Ferreira (amiga-irmã), esse versículo bíblico traduz a nossa amizade. Obrigada por todos os momentos de alegria e por estender sua mão nos momentos de dificuldades.
Diego Santos (irmão querido), que nossa amizade seja uma fortaleza indestrutível em qualquer adversidade. Obrigada pelas palavras de incentivo durante minha jornada e do riso fácil que me proporciona. Meu amor por você é enorme!
Thaís Santos, você é um presente enviado do céu. Titia te ama tanto! Não precisa mais reclamar comigo, pois o “dôtorado” como diz você acabou e agora podemos brincar.
A “Minha Preta” Valmira dos Santos. Levarei comigo todos os seus ensinamentos até o fim da minha vida. Você é um exemplo de pessoa e profissional que me inspira a ser uma pessoa melhor.
Aos meus amigos, em especial, Marilene Rocha, Tayanh Viana, Tasso Viana e Nicole Viana (que perpassam qualquer laço sanguíneo), Carine Pereira (amiga na acepção da palavra), Débora Fialho (amiga sergipana mais baiana que existe), Pe. Cristiano Santos (meu padre querido), Kalline Freitas, Shirley Lima (UFS), Lyvia Santos, Ana Waleska Menezes, Geferson Teles e Nicolau Silva (pupilos com ajuda valiosa) e Rita Vieira (amizade conquistada no meio do percurso). Obrigada por compartilharem comigo esse momento!
À Liga Acadêmica de Trauma/REVIVA, em especial a: Lyvia Santos, Shirley Azevedo, Leda Santos, Sindy Lamônie Reis, Lorranny Rodrigues, Bruno Melo, Adriellen Pinto, Iasmim Franco, Karoline Cravo e Marise Cruz por auxílio na construção desse sonho e a Yara Mercedes (DEN) por toda ajuda ao nosso projeto. Aos pacientes com trauma cranioencefálico, atendidos pelo REVIVA, que participaram deste estudo e por compartilharem comigo suas experiências e angústias.
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe bem como a todos os professores que fazem parte do curso e que contribuíram para minha formação.
SANTOS, A. C. F. S. Validação do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ no trauma cranioencefálico. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2017.
RESUMO
As consequências advindas do Trauma Cranioencefálico (TCE) provocam deficiências ou incapacidades físicas (motora, visual, entre outras), cognitivas (memoria, atenção, aprendizagem, entre outras) e ou comportamentais/emocionais (perda de autoconfiança, depressão, ansiedade, dificuldade de autocontrole, irritabilidade, agressão, entre outras) que podem ser temporárias ou permanentes. O estudo objetivou realizar a validação de conteúdo e clínica do diagnóstico de Enfermagem “Controle emocional instável” em pacientes com TCE atendidos ambulatoriamente. Estudo metodológico e descritivo que utilizou o modelo de Fehring para a validação. Foi desenvolvido em duas etapas: validação de conteúdo e clínica. Na primeira, houve a participação de 31 experts para avaliar, por meio de questionário eletrônico, a estrutura taxonômica da NANDA International relativo ao diagnóstico “Controle emocional instável”. A segunda etapa foi realizada no ambulatório do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, entre os meses de agosto e setembro de 2016 com uma amostra constituída por 40 pacientes em dois grupos distintos com TCE leve (n=20) e TCE moderado (n=20). Para comparação de proporções entre grupos foi utilizado o teste Z (dois grupos) e correção de Bonferroni (3 grupos). Os resultados apontaram que a maioria dos experts considerou o domínio 05 (Percepção/cognição), a Classe 4 (Cognição) e o enunciado (Controle emocional instável) adequados ao diagnóstico, embora tenham sugerido modificações na definição atual do diagnóstico. Duas características definidoras foram consideradas principais (afastamento da situação social e expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador) e 11 secundárias (afastamento da situação profissional, ausência de contato com o olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais, embaraço relativo à expressão das emoções, lágrimas, risadas em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias. O escore total do diagnóstico “Controle emocional instável” foi de 0,69, considerado válido. Na validação clínica, as características consideradas principais para o grupo do TCE leve foram: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador e as secundários foram ausência no contato pelo olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais e lágrimas e as irrelevantes concerne a risada em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias. No grupo do TCE moderado foram identificadas como características principais o afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, choro excessivo sem sentir tristeza, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador e as secundárias foram ausência no contato pelo olhar, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais, lágrimas, risadas incontroláveis e risadas involuntárias. O escore total foi semelhante nos dois grupos, 0,74, considerado validado para a Taxonomia da NANDA-I. Conclui-se que a quase totalidade das características definidoras foram consideradas válidas para o diagnóstico “Controle emocional instável” no TCE.
Descritores: Traumatismos craniocerebrais, Emoções, Diagnóstico de Enfermagem, Estudos de validação.
SANTOS, A. C. F. S. Validation of the nursing diagnosis of “Labile emotional control" on the victims of Traumatic brain injury [Dissertation]. Sergipe. Federal University of Sergipe, Graduate Program in Health Sciences, 2017.
ABSTRACT
The consequences resulting from Traumatic brain injury (TBI) cause disabilities or physical disabilities (motor, visual, among others), cognitive (memory, attention, learning, among others) and or behavioral/emotional (loss of self-confidence, depression, anxiety, difficulty of Self-Control, irritability, aggression, among others) that can be temporary or permanent. The study aimed to perform the validation of content and clinical aspects of nursing diagnosis of ""Labile emotional control" in treated TBI outpatients. Methodological and descriptive study that used the model of Fehring for validation. The research was developed in two steps: Content validation and clinical validation. In the former, there was the participation of 31 experts to evaluate, by means of electronic questionnaire, the taxonomic structure of NANDA International concerning the diagnosis "Labile emotional control". The later was performed in the outpatient clinic of the University Hospital of the Federal University of Sergipe, between the months of August and September 2016 with a sample consisting of 40 patients in two distinct groups with mild TBI (n=20) and moderate TBI (n=20). For comparison of proportions among groups the z test (two groups) was used and with Bonferroni correction (3 groups). The results showed that the majority of experts considered the domain 05 (perception/cognition), Class 4 (cognition) and the wording (Labile emotional control) suitable for diagnosis, although they suggested modifications in the current definition of diagnosis Two of the defining characteristics were considered major (removal of the social situation and the expression of incoherent emotions with the triggering factor) and 11 secondary (removal of the professional situation, lack of contact with the eyes, crying without excessive feel sorrow, uncontrollable crying, involuntary crying, difficulty using facial expressions, embarrassment on the expression of emotions, tears, laughter in excess without feeling happiness, uncontrollable laughter and involuntary laughter. The total score of the diagnosis “Labile emotional control” was 0.69, considered valid. In the clinical validation, the characteristics that are considered important for the mild TBI were: professional situation leave, avoidance of social situation, embarrassment on the expression of emotions, expression of emotions would be inconsistent with the triggering factor and the secondary were absence of eye contact, excessive crying without feeling sadness, uncontrollable crying , involuntary crying, difficulty using facial expressions and tears and the irrelevant ones were laughter in excess without feeling happiness, uncontrollable laughters and involuntary laughter. In the moderate TBI group the following were identified as main characteristics: professional situation leaves, avoidance of social situation, excessive crying without feeling sadness, embarrassment on the expression of emotions, expression of emotions would be inconsistent with the triggering factor and the secondary were absence of eye contact, uncontrollable crying, involuntary crying, difficulty using facial expressions, tears, uncontrollable laughter and involuntary laughter. The total score was similar in both groups, 0.74, considered to be validated for the NANDA Taxonomy-I. It is concluded that almost all of the defining characteristics were considered valid for the diagnosis "Labile Emotional Control" in TBI.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização dos experts participantes da etapa validação de conteúdo do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ nas vítimas de trauma cranioencefálico atendidas ambulatorialmente, Aracaju-SE, 2016. 36 Tabela 2 Pontuação obtida pelos experts participantes da pesquisa segundo os critérios
de Fehring (1994) segundo a pontuação obtida, Aracaju-SE, 2016. 37 Tabela 3 Titulação e critérios necessários para responder à validação de conteúdo dos
experts segundo critérios de Fehring, Aracaju-SE, 2016. 37
Tabela 4 Avaliação dos experts sobre o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ no domínio 5- Cognição, Aracaju-SE, 2016 38 Tabela 5 Avaliação dos experts sobre o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle
Emocional Instável’ na Classe 4- Cognição, Aracaju-SE, 2016 38 Tabela 6 Avaliação dos experts sobre o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle
Emocional Instável’ sobre o enunciado ‘Controle Emocional Instável’,
Aracaju-SE, 2016. 39
Tabela 7 Avaliação dos experts sobre o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle
Emocional Instável’ sobre a definição, Aracaju-SE, 2016. 39 Tabela 8 Distribuição das características definidora do diagnóstico de Enfermagem
‘Controle Emocional Instável’, conforme a pontuação obtida na validação de
conteúdo, Aracaju-SE, 2016 40
Tabela 9 Caracterização dos pacientes quanto ao sexo, idade e anos de estudo das
vítimas de trauma cranioencefálico, Aracaju-SE, 2016 42 Tabela 10 Distribuição das médias ponderadas obtidas da pontuação dos pacientes às
características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ dos grupo de pacientes com TCE leve e TCE moderado,
Aracaju-SE, 2016 43
Tabela 11 Distribuição das características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ com os escores segundo grupo de pacientes
com TCE leve e moderado, Aracaju-SE, 2016. 44
Tabela 12 Comparação dos grupos: experts, TCE leve e moderado acerca das características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’, segundo os escores obtidos na validação de conteúdo e
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 OBJETIVOS ... 16
3 REVISÃO DA LITERATURA ... 18
3.1 TCE e suas consequências comportamentais emocionais ... 18
3.2 Diagnóstico de Enfermagem... 23
3.3 O modelo de validação de diagnóstico de Enfermagem de Fehring ... 24
4 CASUÍSTICA E MÉTODO ... 30
4.1 Tipo de estudo ... 30
4.2 Autorização da NANDA-I ... 30
4.3 Etapa 1: Levantamento bibliográfico e validação de aparência dos instrumentos de coleta ... 30
4.4 Etapa 2: Validação do conteúdo por especialistas ... 31
4.4.1 Amostra ... 31
4.4.2 Instrumento de coleta de dados ... 32
4.4.3 Procedimento de coleta de dados ... 32
4.4.4 Análise dos dados ... 32
4.5 Etapa 2: Validação clínica do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ ... 33
4.5.1 Local e sujeitos da pesquisa ... 33
4.5.2 Instrumentos de coleta de dados ... 34
4.5.3 Procedimento de coleta de dados ... 35
4.5.4 Análise dos dados ... 36
5 RESULTADOS ... 38
5.1 Validação de conteúdo pelos experts ... 38
5.2 Validação clínica ... 43 7 DISCUSSÃO ... 48 6 CONCLUSÃO ... 53 REFERÊNCIAS ... 55 APÊNDICE A... 61 ANEXO ... 79
1 INTRODUÇÃO
O Trauma Cranioencefálico (TCE) consiste em qualquer lesão decorrente de um trauma externo que acarreta alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do couro cabeludo, comprometimento funcional das meninges, encéfalo e alterações cerebrais que podem ser momentâneas ou permanentes de natureza cognitiva ou funcional (MENON et al., 2010).
As causas do TCE estão relacionadas dentro do grupo de doenças ocorridas por causas externas. De acordo com o DATASUS, no Brasil, de janeiro a novembro de 2015, foram realizadas 1.016.343 internações devido a causas externas variadas e dessas 250.763 formam realizadas na região Nordeste do país. Para além disso, Sergipe obteve 7.037 de internações pela mesma causa (MASCARENHAS et al., 2010; BRASIL, 2015).
As principais sequelas advindas do TCE podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e comportamentais/emocionais. As primeiras são diversificadas e podem apresentar-se em danos visuais e motores. As cognitivas incluem a diminuição da memória e as dificuldades de aprendizagem. Por fim, as comportamentais/emocionais são a perda de autoconfiança, depressão, ansiedade, dificuldade de autocontrole, além da irritabilidade e agressão (FANN; HART; SCHOMER, 2009; PODELL et al., 2010).
Além das sequelas suso mencionadas, alterações de comportamento como apatia, desinibição, impulsividade, agressividade, perseveração, irritabilidade, ansiedade, distúrbio do sono, psicose e depressão podem estar presentes (FANN; HART; SCHOMER, 2009). O estresse emocional pode ser visto como uma reação psicológica aos estressores após o TCE e suas implicações (BRASIL, 2013).
Emoção é uma experiência subjetiva, associada a temperamento, personalidade e motivação. A palavra deriva do latim emovere, onde o e- (variante de ex-) significa "fora" e
movere significa "movimento". Seja para lidar com estímulos ambientais, seja para comunicar
informações sociais biologicamente relevantes, as emoções apresentam diversos componentes adaptativos para mamíferos com comportamento social complexo, sendo cruciais, até mesmo, para a sua sobrevivência. Não existe uma taxionomia ou teoria para as emoções que seja geral ou aceite de forma universal.
A partir da definição de emoções, destacam-se as consequências dos comprometimentos emocionais que interferem no retorno às atividades de vida diária, em especial nas relações sociais com a família e comunidade. Em função do comprometimento da qualidade de vida do indivíduo, ancora-se a importância da validação do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’.
O aludido diagnóstico é um julgamento clínico sobre uma resposta humana as condições de saúde/processo de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade (HERDAMAN; KAMITSURU, 2015).
A referida diagnose constitui a segunda etapa do Processo de Enfermagem é composto por cinco etapas: investigação, diagnóstico de Enfermagem, planejamento, implementação da assistência e avaliação. Tais etapas representam um método sistemático que direciona e organiza o trabalho do enfermeiro, sendo, portanto, considerado o instrumento e a metodologia da profissão que auxilia na tomada de decisão, predição e avaliação do cuidado para o atendimento das necessidades do paciente/cliente de modo global e eficaz (TANNURE; PINHEIRO, 2011).
O ‘Controle Emocional Instável’ é um diagnóstico do tipo real e possui os seguintes eixos: eixo 1- foco diagnóstico (controle emocional), eixo 2- indivíduo que pode está implícito, eixo 7- situação do diagnóstico (diagnóstico real) pertencente ao domínio 5- Percepção/Cognição e à classe 4- Cognição (HERDAMAN; KAMITSURU, 2015).
A Taxonomia II da NANDA-I (2015-2017) define o ‘Controle Emocional Instável’ como rompantes incontroláveis de expressão emocional exagerada e involuntária que tem como características definidoras o afastamento da situação profissional; afastamento da situação social; ausência de contato pelo olhar; choro excessivo sem sentir tristeza; choro incontrolável; choro involuntário; dificuldade para usar expressões faciais; embaraço relativo à expressão de emoções; expressão de emoções incoerente com o fator desencadeador; lágrimas; risadas em excesso sem sentir felicidade; risadas incontroláveis e risadas involuntárias.
Os fatores relacionados ao diagnóstico supracitado são o abuso de substância; agente farmacológico; alteração na autoestima; conhecimento insuficiente sobre a doença; conhecimento insuficiente sobre o controle dos sintomas; deficiência física; estressores; fadiga; força muscular insuficiente; lesão cerebral; mal-estar social; perturbação emocional; prejuízo funcional; prejuízo musculoesquelético; transtorno de humor e transtorno psiquiátrico (HERDAMAN; KAMITSURU, 2015).
Os estudos de validação de um diagnóstico de Enfermagem assemelham-se aos procedimentos utilizados para obtenção da validade e confiabilidade dos instrumentos de medidas. Nesse sentido, validade se refere ao grau com que um instrumento de medição mensura exatamente o que deve medir e confiabilidade é a precisão em que o instrumento produz os mesmos resultados sobre medidas repetidas (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
A motivação para esse estudo surgiu após a realização de um levantamento dos diagnóstico de Enfermagem com as vítimas de TCE que ocorrem no atendimento multidisciplinar do Projeto “Reviva” (Ressignificando Vidas) da Liga Acadêmica do Trauma da Universidade Federal de Sergipe. Esse projeto foi criado com o intuito de assistir as vítimas com essa especificidade, no qual foi evidenciado o diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ como o segundo mais frequente, apenas ultrapassado pelo diagnóstico de dor.
A LITRAUMA/UFS é um projeto de extensão cadastro na Pró Reitoria de Extensão e Assuntos Comunitários (PROEX) implantado em 2009 que desenvolve um trabalho interdisciplinar com ações educativas de prevenção e reabilitação na área específica do TCE. Possui em sua formação alunos de graduação e pós-graduação, profissionais e professores dos cursos de Enfermagem, Medicina (Neurocirurgia e Psiquiatria), Fonoaudiologia e Psicologia. O atendimento na área de reabilitação ocorre às sextas feiras a tarde, por meio de consultas multidisciplinares.
Ademais, o referido diagnóstico foi inserido na última publicação da NANDA
Internacional 2015-2017, referência no sistema de classificação dos diagnóstico de
Enfermagem em escala mundial e não houve validação clínica em vítimas de TCE.
Dessa forma, pressupõe-se que às vítimas de TCE possuem o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ com a presença de alguma característica definidora, independente da gravidade (leve ou moderado).
A validação do referido diagnóstico evidenciará o grau com que as características definidoras são indicativas e subsidiará a criação de protocolos na assistência de enfermagem e direcionamento do cuidar às pessoas com TCE e suas famílias sendo usados com segurança na clínica, além de moldar estratégias de prevenção, bem como suscitar novas pesquisas sobre a temática.
2 OBJETIVOS
Validar o conteúdo do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ junto à experts da área.
Validar clinicamente o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ em vítimas de trauma cranioencefálico leve e moderado atendidas ambulatorialmente.
Revisão da
Literatura
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 TCE e suas consequências comportamentais emocionais
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa, que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, físicas, comportamentais e emocionais. É definido como toda a lesão anatômica ou comprometimento funcional que envolve o crânio, couro cabeludo, meninges e o encéfalo (MORENO et al., 2009).
A etiologia do TCE está relacionada dentro do grupo de doenças ocorridas por causas externas, cujas principais são os acidentes automobilísticos em que a principal faixa etária são os adolescentes e adultos jovens (dos 15 aos 24 anos) e são responsáveis por mais mortes que todas as causas juntas; as quedas com ênfase no grande número de idosos e causas “violentas” que elencam os ferimentos por projétil de arma de fogo e armas brancas (MASCARENHAS et
al., 2010).
Múltiplos são os fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE. Quanto aos mecanismos promotores da lesão tem-se a lesão cerebral focal que resulta em contusão, laceração e hemorragia intracraniana por trauma local direto; lesão cerebral difusa que causa a lesão axonal difusa e aumento do tamanho do cérebro (edema) pelo mecanismo de aceleração/desaceleração. O resultado da lesão cerebral é definido por estágios diferentes que são a lesão primária ocorrida no momento do trauma e a lesão secundária cujo o processo patológico iniciado no momento do trauma com manifestações clínicas tardias (HELMY; VIZCAYCHIPI; GUPTA, 2007; MOPPETT, 2007).
O TCE classifica-se em leve, moderado ou grave de acordo com a pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECGl). Esta escala neurológica parece constituir um método confiável e objetivo de monitorizar alterações no nível de consciência das vítimas de trauma com base na abertura ocular, nas melhores respostas verbais e motoras. A menor pontuação possível é três e a mais alta é 15 (TEASDALE; JENNETT, 1974). Pela gradação obtida com a aplicação da Escala de Glasgow, pode-se ter uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos pela pessoa com TCE. Assim, sabe-se, por exemplo, que todo o paciente com ECG < 8 deve ser intubado para proteção de vias aéreas e manutenção da ventilação (BRASIL, 2013).
De acordo com Sousa (2006), em um ano, 77,2% das vítimas de TCE em geral apresentaram boa recuperação e que 83,3% retornaram à produtividade, entretanto alguns indivíduos continuaram incapazes após decorrido esse período, dessa forma vale ressaltar o
ônus social e financeiro pois o TCE afeta a vítima pessoalmente, interpessoalmente e o seu sistema social.
As alterações decorrentes de TCE em geral afetam de modo significativo os seus cuidadores, sendo os mais prevalentes o esquecimento, o temperamento explosivo, agressividade, irritabilidade, ansiedade, dependência. Esse estudo também observou que 80% dos familiares apresentaram moderado a grave nível de estresse (HORA; SOUSA, 2005).
Ademais aos prejuízos no processamento cognitivo, a cefaleia pós-traumática pode ser um sintoma a ser considerado. Segundo Martins (2009), dos pacientes que a apresentaram, 48,7% surgiu até sete dias após o evento traumático e 24,3% relataram dor de cabeça além de trinta dias. Ela pode ser classificada como esporádica, crônica tensional ou enxaqueca intermitente (MARTINS; RIBAS; MARTINS, 2009).
Além dos prejuízos suso mencionados, foi realizado estudo que comparou a capacidade de cinco medidas de gravidade da lesão para prever o retorno ao trabalho após TCE. Além da lesão, não possuir autonomia para locomoção, o comprometimento cognitivo e o estado depressivo foram associados ao não retorno do trabalho no decurso do primeiro ano após um TCE. Para que as vítimas possam retornar aos empregos após um TCE, as intervenções de reabilitação devem incluídas tanto no treinamento físico quanto no cognitivo, bem como ajustes psicossociais (CHIEN; HWANGD; LINA, 2017).
Dentre os tipos de TCE, o leve constitui a principal causa de procura de assistência médica de pacientes pós-traumático. Estima-se que esse tipo de trauma corresponde por 75 a 80% de todos TCEs, sendo que grande parte desses não serão diagnosticados ou serão subavaliados. Somente nos Estados Unidos cerca de 1,5 de pessoas sofrem por ano esse traumatismo, desse total apenas 25% necessitam de internação hospitalar (GERBERDING; BINDER 2003).
Devido à escassez de dados infere-se que o TCE leve é subestimado uma vez que as vítimas não necessitam de internação hospitalar ou quando ocorre, é por pequeno período de tempo. Outro fator preponderante é que devido a seu menor grau de gravidade, os recursos disponíveis são encaminhados aos TCE grave e moderado. Dessa forma os acometidos não recebem a devida orientação nem o tratamento médico adequado e as sequelas advindas do trauma são subavaliadas (GRIFFIN; REEKUM; MASANIC, 2003).
O TCE leve é comum e afeta aproximadamente 42 milhões de pessoas anualmente no mundo todo. As definições do TCE leve entre os estudos ainda são inconsistentes e destaca-se a necessidade de esforços contínuos para desenvolver e aperfeiçoar os dados. O TCE moderado ou grave é um fator de risco estabelecido para doenças neurodegenerativas tal como a demência
e grandes estudos epidemiológicos têm relatado que o TCE leve também acarreta em fatores de risco significativos para doenças neurodegenerativas, porém essas associações ainda não estão bem estabelecidas e requerem mais estudos (GARDNER; YAFFE, 2015).
Mesmo quando não desenvolvem lesão intracraniana, pacientes com TCE leve podem apresentar sintomas somáticos, cognitivos, emocionais e comportamentais por períodos variáveis e há relatos de casos que permanecem com sequelas por meses ou anos. Logo, as alterações neuropsicológicas pós-traumáticas constituem um dos principais fatores que determinam o futuro dessas pessoas (KIESLICH et al., 2002; KORINTHENBERG; et al., 2004). O retorno ao trabalho após o TCE é uma grande preocupação clínica e de saúde pública por causa de suas implicações físicas, psicológicas e de saúde social (SALTYCHEV et al., 2013).
Apesar de um grande número de pacientes conseguirem a recuperação total, diversas são as consequências advindas de um TCE leve, entre elas podemos citar déficit de aprendizado e memória, lentidão no processamento de diversas informações, descontrole emocional, fadiga excessiva, sonolência entre outros. Estudo realizado mostrou que após seis meses do evento ocorre estabilização na maioria das vítimas de TCE graves e não oferecem dados para os leves (STERR, 2006).
Não existe um padrão definido acerca da recuperação desses pacientes. Muitos fatores influenciam tal processo, entres eles, a demência simultânea, uso crônico de álcool e ou de drogas, idade avançada, funcionamento intelectual limítrofe, efeito colateral de medicações, condições psiquiátricas pré-existente, fatores de personalidade e sociais ou fatores demográficos que interagem as circunstâncias do trauma (BERNSTEIN, 1999; WEIGHT, 1998).
Já as vítimas de TCE grave com frequência apresentam déficits cognitivos significativos com prejuízos mais profundos na área da atenção, memória, aprendizagem e funções executivas. A capacidade de detectar e corrigir os próprios erros no funcionamento diário e de usar o
feedback para melhorar ou corrigir o seu funcionamento e comportamento é comprometida.
Essas pessoas também apresentam dificuldade de auto regulação, orientação e conscientização sobre o comportamento que interfere com a capacidade para participar do tratamento e retorno ao trabalho (PODELL et al., 2010).
O TCE está associado a uma ampla variedade de distúrbios comportamentais durante os períodos de pós-lesão precoces e tardios. Dentre esses distúrbios encontra-se o descontrole comportamental pós-traumático que cursa com desinibição e agressão que podem ser crônicos e perturbadores (ARCINIEGAS et al., 2013).
Diversas doenças encefálicas podem cursar com a desregulação afetiva como a esclerose lateral amiotrófica, a esclerose múltipla, os acidentes vasculares encefálicos, os traumas cranioencefálico, os tumores cerebrais entre outros (CUMMINGS et al., 2006).
O descontrole emocional é uma consequência comum do TCE e inclui riso e choro patológico (PLC), labilidade afetiva e irritabilidade como umas das manifestações. Esse descontrole é um problema agudo e crônico comum entre pessoas com TCE moderado ou grave e são comuns nas vítimas de TCE leve, porém tais sintomas são solucionados com acompanhamento adequado na maioria das pessoas (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
A incidência e prevalência do descontrole emocional que acometem as vítimas de TCE com os sintomas de PLC ainda não estão bem estabelecidas. A frequência relatada durante o primeiro ano após o trauma é de 5% a 11% e os relatos clínicos sugestionam que esse percentual tenha uma variação nessa frequência e tende a diminuir no período mais tardio pós-lesão. Esse período ainda não está especificado e as manifestações tardias se exteriorizam especialmente com as vítimas de TCE grave (LAUTERBACH; CUMMINGS; KUPPUSWAMY, 2013; TATENO; JORGE, ROBINSON, 2004).
A labilidade afetiva (também conhecida como labilidade emocional) presente como uma das características do descontrole emocional refere-se às emoções intensas em resposta a problemas pessoais ou sociais de forma desproporcional ao estímulo causador que normalmente induzem a respostas emocionais mais modestas (HENRY et al., 2008).
A prevalência relatada de labilidade afetiva entre pessoas com TCE é altamente variável no que concerne ao tipo de caso, métodos avaliativos, gravidade da lesão, tempo decorrido desde à lesão até o momento da avaliação. Entre as pessoas com TCE leve, a labilidade afetiva pode ser tão alta na primeira semana até três meses após o trauma ocorrido (VILLEMURE; NOLIN; LE SAGE, 2011).
Além da labilidade afetiva, a irritabilidade e sintomas associados como o aborrecimento, impaciência, raiva, perda de temperamento tendem a aumentar quer seja em frequência, quer seja e gravidade após o TCE leve, moderado ou grave (YANG et al., 2013). A irritabilidade pós-traumática também reflete distúrbios emocionais momentâneos em vez de uma mudança persistente na emoção basal. Apesar dos pacientes que possuem a irritabilidade após o TCE de forma exacerbada aos eventos da vida, não experimentam uma irritabilidade sustentada e são independentes do contexto ou raiva com o fator desencadeador (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
Estudo que também avaliou vítimas de TCE acerca da irritabilidade observou maior irritabilidade auto referida em pessoas com TCE leve em comparação das vítimas de TCE
moderado e grave. Porém, quando o relato de irritabilidade é realizado pelo cuidador das vítimas de TCE moderado e grave é comparável ao relato das vítimas de TCE leve que possuem as maiores frequências de irritabilidade o que sugere discrepância no auto relado em detrimento ao relato informado pelo cuidador (YANG et al., 2013).
O descontrole comportamental emana uma tendência a agir impulsivamente em resposta à estímulos externos que podem incluir a desinibição e a agressão para além de problemas semelhantes. Esse descontrole pode ocorrer concomitante ao descontrole emocional (ARCINIEGAS; ANDERSON; FILLEY, 2013). Tal comportamento acontece de maneira corriqueira entre as vítimas de TCE e configura-se como um limitador funcional e um problema de tratamento para as mesmas. Tem um caráter de doença neuropsiquiátrica e esses sintomas são mais comuns no TCE moderado e grave em detrimento ao leve (HAMMOD et al., 2013).
Para além da desinibição, um comportamento relativo ao descontrole comportamental é a impulsividade. A mesma é apenas uma das várias características da desinibição que inclui o déficit de paciência e baixa tolerância à frustração concernente à cognição social e comportamental. Embora a desinibição e a agressão ocorram com frequência nas vítimas de TCE, são categorias distintas no descontrole comportamental (CASTANO et al., 2012; CIURLI
et al., 2011).
Dentre as consequências do descontrole comportamental que está entre as mais desafiadoras para realizar gerenciamento no período da reabilitação é a agressão, pois a mesma compromete o apoio social. O descontrole em forma de agressão é uma síndrome de agressão pós-traumática que se configura por ser não proposital e intencional como consequência do TCE (WORTZEL; BRENNER; ARCINIEGAS, 2013). Em estudo realizado com amostra de membros do serviço militar nos seis primeiros meses após ter sofrido um TCE leve, foi estimado que 5 a 8% realizaram algum tipo de agressão nos primeiros três meses (LANGE; BRICKELL; FRENCH, 2012).
A agressão pode ser uma consequência neuropsiquiátrica direta nessas vítimas, porém, seu desenvolvimento é influenciado pelas comorbidades ocorridas dos ferimentos e após a lesão que inserem os distúrbios de humor e psicóticos, transtornos de personalidade, uso de drogas de abuso e medicamentos que possuam efeitos comportamentais adversos (MONSALVE et al., 2012; WEYER; SCHROEDER; RUFF, 2013).
São consequências comuns do TCE tanto o descontrole emocional quanto o comportamental e se caracterizam pelas consequências incapacitantes que acarretam esses pacientes. Esses descontroles ocorrem em alguns casos simultaneamente a outras perturbações neuropsiquiátricas que necessitam tratamento simultâneo para reduzir a frequência e gravidade
dos sintomas. O controle desses sintomas proporciona a essas vítimas e seus familiares um alívio pós-trauma dos descontroles emocionais e comportamentais (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
3.2 Diagnóstico de Enfermagem
Para a NANDA International (2015-2017) “o diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processo de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade. Os enfermeiros diagnosticam problemas de saúde, estados de risco e disposição para a promoção à saúde (NANDA, 2015).
Constitui a segunda etapa do processo de enfermagem. Nessa etapa, os dados coletados no momento da investigação são analisados e interpretados para subsidiar o diagnóstico adequado. Ressalta-se que o enfermeiro deve estar capacitado para analisar, julgar, sintetizar e acurácia na percepção para interpretar os dados clínicos (TANNURE; PINHEIRO, 2011).
O Conselho Federal de Enfermagem em 2009, instituiu a Resolução 358 que regulamenta a obrigatoriedade da aplicação das etapas do processo de enfermagem em todos os ambientes da assistência de enfermagem e estabeleceu ainda o diagnóstico de Enfermagem como ação privativa do Enfermeiro (COFEN, 2009).
Para um diagnóstico de Enfermagem ser incluído na Taxonomia da NANDA-I ou passar por processo de revisão, necessita ser baseado em pesquisas, tais como análises de conceito, validação de conteúdo, validação de construto e critérios relativos, validação por consenso e estudos sobre precisão diagnóstica (NANDA-I, 2015).
Taxonomia é a prática e a ciência de categorização e classificação. A taxonomia da NANDA-I atualmente inclui 234 diagnósticos de Enfermagem que são agrupados (classificados) em 13 domínios (categorias) da prática de enfermagem: Promoção da Saúde; Nutrição; Eliminação e Troca; Atividade/Repouso; Percepção/Cognição; Auto percepção; Papéis e Relacionamentos; Sexualidade; Enfrentamento/Tolerância ao Estresse; Princípios de vida; Segurança/Proteção; Conforto; Crescimento/Desenvolvimento (NANDA-I, 2015).
O diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ apareceu pela primeira vez na NANDA-I em 2013 e pertence ao Domínio “Percepção/Cognição”. Ainda não passou por processo de revisão. O ‘Controle Emocional Instável’ é um diagnóstico do tipo real e possui os seguintes eixos: eixo 1- foco diagnóstico (controle emocional), eixo 2- indivíduo que pode
está implícito, eixo 7 – situação do diagnóstico (diagnóstico real) (HERDAMAN; KAMITSURU, 2015).
O desenvolvimento de estudo de validação clínica dos diagnósticos de Enfermagem norteiam ações de enfermagem que se direcionam às situações reais da população que os representa. Diagnósticos que possuem caráter subjetivo das suas características definidoras influenciam na identificação diagnóstica devido à dificuldade dos enfermeiros em reconhece-los (SILVA; GORINI, 2012).
A validação de diagnóstico de Enfermagem possui limitações e torna-se necessário discutir estas limitações e descrever abordagens alternativas para superar as críticas aos modelos tradicionais. São descritos métodos alternativos para a análise de conceitos aplicada aos processos de validação de diagnóstico de Enfermagem; métodos para a análise de conteúdo diagnóstico por juízes proficientes; e métodos de validação clínica de indicadores e fatores etiológicos (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
Ressalta-se a importância da validação dos diagnósticos da NANDA-I, bem como os estudos de revisão dos mesmos. Torna-se salutar o desenvolvimento de validações que contribuam para utilização do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ no intuito de maior acurácia na identificação de suas características definidoras subjetivas.
3.3 O modelo de validação de diagnóstico de Enfermagem de Fehring
Para Fehring (1987), desde que os enfermeiros iniciaram oficialmente a nomear e a diagnosticar os fenômenos por eles tratados há a necessidade de validá-los (FEHRING, 1987). O referido autor propôs uma metodologia para validação de diagnóstico de Enfermagem baseado nos conceitos de Gordon e Sweeney (1979). Toda metodologia surgiu da preocupação com as evidências empíricas dos diagnósticos propostos pela NANDA-I.
O modelo de validação de Fehing (1987), parte do pressuposto de que os estudos de validação necessitam de três características essenciais que são a evidência, validade e confiabilidade. A primeira é caracterizada como algo confiável, testemunho ou o fato para aprovar ou desaprovar alguma conclusão (CLOSS; CHEATER, 1999). A segunda consiste no grau em que um instrumento mede o que suspostamente deve medir e possibilita inferir o quanto os resultados representam ou não na realidade e por fim a confiabilidade que se refere à consistência com que o instrumento mensurará o atributo (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). De acordo com esse método, a validade de um diagnóstico indica o grau com que um grupo de características definidoras descrevem a realidade investigada na interação com o
ambiente/cliente. As características são consideradas válidas quando ocorrem e podem ser identificadas como um grupo em uma situação clínica. Se há evidências de que um grupo de características definidoras indicam a existência de um dado diagnóstico, os enfermeiros estão embasados para usá-los em sua prática clínica com confiança (FEHRING, 1987; GORDON, 1994).
A proposta metodológica de Fehring foi desenvolvida em 1986, seguida de revisões em 1987 e 1994. Propôs métodos de validação de diagnóstico de Enfermagem que são a Validação de Conteúdo de Diagnóstico (Diagnostic Content Validation - DCV) e Validação Clínica de Diagnóstico (Clinical Diagnostic Validity - CDV).
A Validação de Conteúdo Diagnóstico baseia-se na obtenção de opiniões de enfermeiros
experts ou juízes acerca do grau em que certas características definidoras são indicativas de um
determinado diagnóstico. O autor reforça a necessidade da realização de uma revisão de literatura para que se tenha o suporte teórico tanto do diagnóstico quanto das características definidoras. Ressalta-se ainda a importância da construção de definições operacionais para cada característica estudada no intuito de padronizar as evidências estudadas pelo modelo de validação (FEHRING, 1987).
Após essa fase, inicia-se a avaliação pelos experts ou juízes que consiste no grupo de especialistas do diagnóstico em estudo que indicarão o quanto cada característica definidora ou fator de risco é pertinente ao diagnóstico em questão. Para essa etapa sugere a utilização de uma escala que varia de um a cinco pontos (1: não é indicativa do diagnóstico; 2: é muito pouco indicativa; 3: de algum modo indicativa; 4: consideravelmente indicativa; 5: muitíssimo indicativa). Para cada alternativa é atribuída um peso, sendo respectivamente: 1=0; 2=0,25; 3=0,5; 4=0,75; 5=1 (FEHRING, 1987).
A partir dos pesos atribuídos às respostas dos especialistas é calculada numa média ponderal de cada característica definidora classificando-as conforme o escore. As características definidoras com escore maior ou igual a 0,80 serão classificadas como maiores e as menores que 0,80 e maiores que 0,50 serão menores (FEHRING, 1987). Vale destacar que os termos “maiores” e “menores” foram substituídas pela Taxonomia II da NANDA-I (NANDA, 2010) por características principais e características secundárias respectivamente.
Para finalizar essa etapa, Fehring (1987) propõe a obtenção do escore total do diagnóstico que consiste na somatória das médias ponderadas de todas as características definidoras, exceto daquelas que obtiveram um escore menor que 0,5. O autor considera adequado o diagnóstico obtenha valor acima de 0,60.
O modelo de Validação de Conteúdo Diagnóstico apresenta como dificuldades para sua implementação a obtenção de enfermeiros experts ou juízes em análise. Por esse motivo, Fehring (1994) propõe alguns critérios para identificar os enfermeiros considerados experts em diagnóstico de Enfermagem que determina uma pontuação mínima de cinco pontos para ser considerado, porém quanto maior for a pontuação, maior será a força da evidência em análise, conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1- Critérios para identificação de experts proposto por Fehring (1994).
Critérios Pontuação
Titulação de mestre em enfermagem 04
Titulação de mestre em enfermagem com dissertação direcionada ao conteúdo relevante ao diagnóstico em estudo
01 Publicação de artigo sobre diagnóstico de Enfermagem em periódicos de
referência
02 Artigo publicado sobre diagnóstico de Enfermagem e com conteúdo relevante
à área em foco
02
Doutorado versando sobre diagnóstico de Enfermagem 02
Experiência clínica de pelo menos 01 ano na área do diagnóstico em estudo 01 Certificado de prática clínica relevante à área do diagnóstico em estudo 02 Fonte: Fehring (1994).
No que concerne ao tamanho amostral, o autor recomenda que seja ampla e de variadas regiões geográficas. Segundo o mesmo autor, não basta ao perito possuir titulação, é necessário que possua conhecimento sobre o diagnóstico de Enfermagem em estudo, em área relevante ou relacionada ao mesmo, obtido por meio de sua experiência clínica, produções científicas, formação acadêmica e participações em organizações relacionadas a diagnósticos (FEHRING, 1994).
O modelo de Validação Clínica de Diagnóstico está baseado na obtenção de evidências da existência do diagnóstico de interesse situado no ambiente clínico real. Nessa perspectiva, Fehring (1987) propõe dois modelos a partir da natureza do diagnóstico de Enfermagem que serão analisado que podem ser de natureza fisiológica e cognitivo/afetiva (FEHRING, 1994).
O primeiro modelo é indicado a utilização do modelo original, descrito em 1986 por Fehring, na avaliação dos diagnósticos de Enfermagem de natureza fisiológica em que dois enfermeiros experts realizam essas observações. A recomendação é que os enfermeiros clínicos
experts em relação à frequência da presença ou ausência de característica definidora realizem
suas avaliações de forma individual (FEHRING, 1987).
Após essa fase, é calculado o coeficiente de fidedignidade entre as observações para cada variável investigada e é determinada pela seguinte fórmula:
A F1 ÷ N + F2 ÷ N
R = _______ X ________(1)____________ A + D 2
Considerando-se:
A: número de concordância entre os dois observadores; D: número de discordâncias entre os dois observadores;
F1: frequência de variáveis identificadas pelo primeiro observador; F2: frequência de variáveis identificadas pelo segundo observador; N: número de sujeitos observados;
R: Coeficiente de confiabilidade entre os dois observadores.
O segundo modelo proposto está relacionado a utilização do modelo modificado, descrito em 1987 por Fehring, também conhecido como “Modelo de Avaliação Clínica Focada no Paciente” na avaliação dos diagnóstico de Enfermagem de natureza cognitiva ou afetiva em que o pesquisador realiza a observação clínica direta do paciente por meio de entrevista e/ou questionário.
Antes de iniciar a coleta de dados, sugere-se que o pesquisador submeta o instrumento que será utilizado para avaliação do paciente a um processo de validação para melhor acurácia e confiabilidade. Fehring (1994) recomenda o uso de uma mensuração equivalente, por meio de instrumento validado para assegurar a acurácia diagnóstica, pois se o diagnóstico não estiver correto a evidência pode não existir (FEHRING, 1987).
Posteriormente a elaboração da lista de componentes diagnósticos que foram testados, foi solicitado ao paciente que indicasse o quanto cada característica definidora representa seu estado ou sentimento numa escala tipo Likert. Essa escala varia de um a cinco pontos (1: muito característico em mim; 2: consideravelmente característico; 3: de algum modo característico; 4: muito pouco característico; 5: não é nada característico em mim).
Para cada alternativa foi atribuído um peso de acordo com o Modelo de Validação de Conteúdo e calculada a média ponderada dos valores atribuídos pelo paciente em cada característica analisada classificando-as em: 1- muito característico em mim; 0,75- consideravelmente característico;0,50- de algum modo característico; 0,25 - muito pouco característico; 0- não é nada característico em mim. As evidências clínicas com peso maior ou igual a 0,80 foram classificadas como principais e as que compreende o intervalo entre 0,51 e
0,79 foram consideradas secundárias e as médias menor ou igual a 0,50 são consideradas irrelevantes (FEHRING, 1987).
A depender do tipo de diagnóstico que se pretenda realizar a validação, pode ser necessária a utilização da combinação das duas abordagens. Existe também o Modelo de Validação Diferencial de Diagnósticos que de alguma forma está relacionado como por exemplo, ansiedade e medo, ou na identificação de intensidades diferentes num dado diagnóstico como é o caso da dor (FEHRING, 1987; POMPEO, 2012).
Casuística e
Método
4 CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de estudo metodológico, descritivo, cuja finalidade é observar, descrever, e documentar os aspectos da situação (POLIT; BECK, HENGLER, 2004). A pesquisa metodológica inclui o desenvolvimento, a validação e avaliação de instrumentos e métodos de estudo (POLIT; BECK 2011).
A pesquisa foi realizada em duas etapas que foram a Validação de Conteúdo de Diagnóstico e Validação Clínica de Diagnóstico.
4.2 Autorização da NANDA-I
Antes do início da pesquisa, foi realizado o pedido de autorização segundo as Diretrizes Internacionais para Concessão de Permissão de Direitos Autorais da NANDA-I no que concerne à autorização para realização do estudo.
A terminologia NANDA-I é uma terminologia com direitos autorais, portanto, nenhuma parte da publicação da NANDA-I, Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificação, pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de recuperação ou transmitida por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro, sem a autorização prévia do editor.
O primeiro contato para obtenção da autorização ocorreu em janeiro de 2016 e a finalização da tramitação do processo no mês de maio de 2017 (cinco meses).
4.3 Etapa 1: Levantamento bibliográfico e validação de aparência dos instrumentos de coleta
A primeira etapa consistiu no levantamento bibliográfico para a criação das definições operacionais das características definidoras do diagnóstico. A busca foi embasada pelos seguintes descritores: controle emocional instável, emoções manifestas e trauma cranioencefálico visando a criação do arcabouço teórico. Após essa fase, houve uma avaliação com uma psiquiatra (mestre) e psicóloga (doutora) na área do estudo em questão para adequação das definições das características comportamentais construídas com o intuito de validá-las no que concerne aos modelos comportamentais.
Foi realizada a validação do instrumento executada por cinco enfermeiros doutores em trauma cranioencefálico que foram considerados juízes com a finalidade de avaliar o instrumento de coleta de dados a quanto à clareza, facilidade de leitura, apresentação e confiabilidade das definições operacionais criadas pela pesquisadora. Vale salientar que esses profissionais não eram pertencentes à amostra de experts da etapa de validação de conteúdo (APÊNDICE A). Após o refinamento do instrumento realizado pelos juízes, foram analisadas as sugestões e adequações pertinentes que resultaram na versão final do instrumento.
4.4 Etapa 2: Validação do conteúdo por especialistas
O objetivo da etapa de validação de conteúdo por experts foi verificar a adequação e pertinência das características definidoras encontradas na primeira etapa do estudo relacionadas ao diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ em vítimas de TCE atendidas ambulatoriamente.
4.4.1 Amostra
Foi composta por experts sobre o diagnóstico de Enfermagem estudado e constituída de 31 enfermeiros. É relevante ressaltar que a validação de conteúdo não necessita de cálculo amostral (FEHRING, 1087). Foram enviados 114 e-mails convidando os experts para a participação da validação de conteúdo do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’. Destes, 31 responderam ao formulário enviado.
A seleção foi feita por meio de busca ativa de profissionais experts da área supracitada, na Plataforma Lattes, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq (Currículo Lattes e Diretório de Grupos de Pesquisa) que possibilitou a localização da maioria dos potenciais experts e por meio de amostragem tipo de “bola de neve”. A referida amostragem consiste na seleção dos sujeitos, por meio de indicação ou recomendação dos sujeitos anteriores que consistiu de uma amostra de conveniência (POLIT; BECK, HENGLER, 2004). Logo após foi emitido um convite para a participação da validação por especialistas realizado via e-mail para cada participante com envio do formulário eletrônico para realização da pesquisa.
Os critérios de inclusão da validação do conteúdo por experts estabelecidos para a seleção da amostragem foram: enfermeiros que consentiram formalmente participar do estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE
B), que possuíam no mínimo a titulação acadêmica de mestre, ter experiência prática com diagnóstico de Enfermagem na área do referido estudo (TCE, politraumatismo e/ou emoções) e alcançar uma pontuação mínima de cinco pontos, embasado no modelo proposto por Fehring em 1994 (Quadro 1).
4.4.2 Instrumento de coleta de dados
Constitui um questionário semiestruturado composto por duas partes: a primeira composta por dados de identificação do sujeito e sua experiência profissional em diagnóstico de Enfermagem e ‘Controle Emocional Instável’ e a segunda parte consistiu na validação do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ com enunciado, definição proposta, classificação do diagnóstico na estrutura da Taxonomia II da NANDA (2015-2017), lista de características definidoras propostas para o referido diagnóstico e suas definições operacionais. O avaliador atribuiu para cada característica definidora do diagnóstico estudado em uma escala tipo Likert compreendida de um a cinco da seguinte forma: nada pertinente, muito pouco pertinente, de algum modo pertinente, muito pertinente e muitíssimo pertinente. Em função disso a avaliação do enunciado, da definição e da estrutura taxonômica foi realizada com base em três julgamentos (“concordo”, “concordo parcialmente” e “não concordo”) (APÊNDICE C).
4.4.3 Procedimento de coleta de dados
O início da coleta de dados ocorreu por meio de mensagens via e-mail e foi realizada a identificação do pesquisador e pedido de indicação de outros enfermeiros com perfil de experts para dar continuidade à pesquisa e os seus objetivos. Após aceite, foi enviando um link que direcionava para uma planilha eletrônica do “Google Docs” e continha o TCLE e o questionário semiestruturado eletrônico específico (APÊNDICE C) elaborados no Microsoft Word e a duração da coleta foi de dois meses (junho e julho de 2016).
4.4.4 Análise dos dados
Após a entrega de todos os questionários respondidos da pesquisa pelos experts, foi utilizada a escala de média ponderal dos escores idealizada por Fehring (1987). A resposta assinalada em cada item da escala foi multiplicada por seus respectivos pesos: 1: não pertinente; 2: muito pouco pertinente; 3: de algum modo pertinente; 4: muito pertinente e 5: muitíssimo
pertinente. Para cada alternativa é atribuída um peso, sendo respectivamente (1=0; 2=0,25; 3=0,5; 4=0,75; 5=1).
Logo após essa etapa, foram calculadas as médias ponderadas e a realização da classificação em: média ponderada maior igual a 0,80: características principais; médias entre 0,50 e 0,79: características secundárias e média menor que 0,50 considerada uma característica irrelevantes. Os dados foram descritos por meio de frequências simples e percentuais quando categóricas ou proporções quando da validação de conteúdo. Para avaliar diferenças nas proporções foi utilizado o teste binomial.
4.5 Etapa 2: Validação clínica do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’
4.5.1 Local e sujeitos da pesquisa
O estudo foi desenvolvido na sala do ambulatório da Liga Acadêmica do Trauma da UFS-LITRAUMA/REVIVA situado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS) em Aracaju SE. Trata-se de um hospital escola vinculado à Universidade Federal de Sergipe desde 1984, que presta assistência médico-hospitalar de média e alta complexidade, sendo referência no Sistema Único de Saúde. A responsabilidade pelos atendimentos das vítimas de TCE foi realizada pelos ligantes e colaboradores.
A LITRAUMA/UFS é um projeto de extensão cadastro na Pró Reitoria de Extensão e Assuntos Comunitários (PROEX) implantado em 2009 que desenvolve um trabalho interdisciplinar com ações educativas de prevenção e reabilitação na área específica do TCE. Possui em sua formação alunos de graduação e pós-graduação, profissionais e professores dos cursos de Enfermagem, Medicina (Neurocirurgia e Psiquiatria), Fonoaudiologia e Psicologia. O atendimento na área de reabilitação ocorre às sextas feiras a tarde, por meio de consultas multidisciplinares.
Em 23 de maio de 2011, por meio do Decreto Municipal de Aracaju Nº 3.470 a LITRAUMA foi inserida como participante do Comitê Municipal de Mobilização pela Saúde, Segurança e Paz no trânsito (COMSEPAT) em conjunto com 41 outras entidades públicas e privadas. Em 22 de abril de 2015, por meio da Portaria 018 publicada no Diário Oficial do Município de Aracaju. Em 10 de agosto de 2015, a LITRAUMA passou a integrar o Comitê Gestor Intersetorial do Projeto Vida no Trânsito da Prefeitura Municipal de Aracaju.
A amostra foi constituída de 40 vítimas de TCE subdivididas em dois grupos: TCE leve (n=20) e TCE moderado (n=20) que foram avaliadas no momento da alta hospitalar com a
utilização da Escala de Coma de Glasgow (ECGl) em que o TCE leve possui a pontuação de 13 a 15 pontos e o moderado de 9 a 12 pontos em uma escala máxima de 15 pontos) e foram atendidos pelo projeto de extensão LITRAUMA/REVIVA. No que concerne aos critérios de inclusão destacam-se os seguintes: maiores de 18 anos, ter condições cognitivas e expressões verbais que consigam atender as solicitações no momento de aplicação dos instrumentos de avaliação. Foram excluídos os pacientes com TCE grave, que apresentaram relatos de transtornos psiquiátricos e transtornos de humor anteriores ao TCE e desorientados e com comprometimentos cognitivos no momento da entrevista que foram avaliados por meio da Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale-BPRS-Ancorada-1998) para certificação.
4.5.2 Instrumentos de coleta de dados
A escala BPRS-A, conforme descrição anterior, foi utilizada somente como critério de exclusão. Foi criada em 1962 por Overall e Gorham, composta inicialmente por 16 itens. Nesse período uma nova versão foi acrescida de mais dois itens (“excitação e desorientação) sendo conhecida atualmente pelo seu formato com 18 itens de avaliação. Cada item psicopatológico da BPRS possui sete níveis de gravidade (ausente, muito leve, leve, moderado, moderado para grave, grave e muito grave (ANEXO A).
A tradução para o português da BPRS baseou-se na versão ancorada Woerner et al., (1998) com os escores de zero a seis para os níveis de gravidade (ROMANO; ELKIS, 1996). A escala possui uma distinção entre os sintomas objetivos, que são derivados da observação com comportamento do paciente e aqueles denominados subjetivos que são avaliados a partir do relato verbal do paciente.
Foi elaborado também um questionário composto por duas partes. A primeira compreendeu os dados de identificação do paciente e a segunda referiu-se a características definidoras descritas na NANDA-I (2015-2017) que são: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, ausência de contato pelo olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade para usar expressões faciais, embaraço relativo à expressão de emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador, lágrimas, risadas em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias que possui cinco possibilidades de respostas, numa escala de um a cinco (muitíssimo característico ou verdadeiro para mim, muito característico para mim, de algum
modo característico ou verdadeiro para mim, pouco característico ou verdadeiro para mim, não é característico ou verdadeiro para mim, respectivamente) (APÊNDICE E).
Assim como o instrumento de validação de conteúdo, o questionário clínico de avaliação passou por validação da aparência e conteúdo por cinco enfermeiros considerados juízes em diagnóstico de Enfermagem e ‘Controle Emocional Instável’ com a finalidade de avaliar o instrumento de coleta de dados a quanto à sua clareza, facilidade de leitura e à apresentação. Além da análise realizada pelos enfermeiros juízes, o instrumento foi analisado por uma psiquiatra e uma psicóloga que validaram à pertinência das definições operacionais embasadas através de levantamento bibliográfico (APÊNDICE F).
4.5.3 Procedimento de coleta de dados
Inicialmente foi enviado à Direção do Hospital Universitário o Termo de Confidencialidade (APÊNCIDE D) com objetivo de angariar autorização para o acesso aos prontuários das vítimas de trauma que foram admitidas na pesquisa. O Termo de Confidencialidade contém os dados da pesquisa e da pesquisadora e assegura o direito a esclarecimento e anonimato. A pesquisa recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe pelo Parecer nº 1.486.065.
A identidade e os direitos dos participantes desta pesquisa foram preservados atendendo a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE F), com garantia de recusa a qualquer momento, sem sofrer qualquer dano.
A pesquisa foi considerada com risco mínimo para os envolvidos no estudo, pois as perguntas relacionadas as emoções podem causar desconforto. Durante cinco (05) anos, os dados coletados serão arquivados em local seguro sob a guarda das pesquisadoras.
A coleta de dados teve início com a abordagem dos pacientes e a explicação do propósito do estudo com ênfase nos objetivos estabelecidos para o estudo. Após o aceite, o paciente foi convidado a participar da pesquisa com assinatura do TCLE (APÊNDICE F). O instrumento de avaliação contém a primeira parte de identificação do paciente e a segunda parte consiste do julgamento das características definidoras do diagnóstico de Enfermagem em estudo e foram questionadas ao paciente quanto às manifestações no mesmo (APÊNDICE G).
A entrevista foi realizada pelo pesquisador principal no que concerne aos relatos do paciente. A coleta teve duração de dois meses (agosto e setembro de 2016).
A seguir é apresentado uma súmula da coleta de dados no Quadro 2 Quadro 2- Súmula das etapas de validação de conteúdo e clínica.
4.5.4 Análise dos dados
Os dados foram digitados em banco de dados do Microsoft Office Excel 2013 e analisados no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) ® versão 21. Os resultados foram avaliados por meio de estatística descritiva, com a utilização de frequências e tabelas de contingência para as variáveis nominais e médias de tendência central para as variáveis quantitativas (média, mediana desvio-padrão e valores mínimo e máximo). Para comparação de proporções entre grupos foi utilizado o teste Z (dois grupos) e com correção de Bonferroni (quando 3 grupos).
Por se tratar de características definidoras que possuem natureza cognitiva, sua relevância foi mensurada pelo cálculo da média ponderada.
