A etapa de validação clínica foi constituída por 40 pacientes em dois grupos distintos de TCE leve (n=20) e TCE moderado (n=20). Dos participantes, 70% eram do sexo masculino, com idade média de 40±14,25 anos, mediana de 38 anos, desvio padrão de 14,25. Foi verificado que mais da metade (52,5%) possuía entre 5 a 8 anos de estudos seguidos de 40 % que relataram ter entre 9 a 11 anos de estudos e 5% mais que 11 anos de estudo o que confirma a baixa escolaridade dos sujeitos que compuseram o estudo como mostra a Tabela 6.
Tabela 6- Caracterização dos pacientes quanto ao sexo, idade e anos de estudo das vítimas de trauma cranioencefálico, Aracaju-SE, 2016.
Variáveis n (%) Média Mediana ______________ Desvio padrão Sexo Masculino 28 70 Feminino 12 30 Idade (anos) 40 38 14,25 20-29 12 30 30-39 10 25 40-49 10 25 50-59 4 10 60-69 3 7,5 80-89 1 2,5 Anos de estudo 8,9 9 2,45 Zero 1 2,5 5 a 8 21 52,5 9 a 11 16 40 Maior que 11 anos 2 5
As características consideradas principais para o grupo de TCE leve foram: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador. Já os secundários:
ausência no contato pelo olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais e lágrimas e as irrelevantes concerne a risada em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias.
Quanto ao grupo de TCE moderado foram identificadas as seguintes características principais: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, choro excessivo sem sentir tristeza, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador. Sete características definidoras foram consideradas secundárias: ausência no contato pelo olhar, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais, lágrimas, risadas incontroláveis e risadas involuntárias. Tem-se como escore total para os grupos de TCE leve moderado o escore total de 0,74 considerado validado para a Taxonomia da NANDA-I. Para comparação de proporções entre grupos foi utilizado o teste Z (dois grupos) elencadas na Tabela 07 a seguir.
Tabela 07 - Distribuição das médias ponderadas obtidas da pontuação dos pacientes às características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ dos grupos de pacientes com TCE leve e TCE moderado, Aracaju-SE, 2016.
Características definidoras
Amplitude Média ponderada
_______
Desvio padrão Mín. Máx. TCE leve TCE Moderado TCE leve TCE Moderado 1-Afastamento da situação profissional: 0 1 0,95 0,98 0,22 0,05 2-Afastamento da situação social 0,5 1 0,80 0,86 0,17 0,123-Ausência de contato pelo olhar
0 1 0,62 0,53 0,19 0,18
4-Choro excessivo sem sentir tristeza 0 1 0,77 0,86 0,29 0,12 5-Choro incontrolável. 0 1 0,77 0,70 0,29 0,17 6-Choro involuntário da expressão emocional. 0 1 0,66 0,72 0,28 0,17 7-Difuldade em usar expressões faciais 0,25 1 0,66 0,52 0,14 0,13 8-Embaraço relativo à expressão das emoções
0 1 0,80 0,93 0,29 0,11
9-Expressão de emoções incoerentes com o fator
0,75 1 0,90 0,98 0,12 0,05
10-Lágrimas 0 1 0,61 0,73 0,24 0,12
11-Risadas em excesso sem sentir felicidade
0 0,5 0,15 0,05 0,17 0,10
12-Risadas incontroláveis 0 0,25 0,08 0,97 0,12 0,07 13-Risadas involuntárias 0 0,75 0,16 0,88 0,23 0,12
A Tabela 08 demonstra as médias ponderadas da validação clínica do grupo de TCE leve e TCE moderado. Para o grupo de TCE leve, ‘Risadas em excesso sem sentir felicidade”, “Risadas incontroláveis” e Risadas involuntárias” segundo média ponderada, foram características irrelevantes (MP<0,5). No grupo de TCE moderado, a característica irrelevante foi apenas “Risadas em excesso sem sentir felicidade”.
Tabela 08 - Distribuição das características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’ com os escores segundo grupo de pacientes com TCE leve e moderado, Aracaju-SE, 2016.
TCE (Média ponderada)
TCE leve TCE
Moderado Características
definidoras
Leve Moderado p-valor* (MP<0,5) p-valor* (MP<0,5) p-valor** Afastamento da situação profissional 0,950 0,988 0,000 0,000 0,248 Afastamento da situação social 0,800 0,863 0,001 0,000 0,299 Ausência de contato pelo olhar 0,625 0,538 0,132 0,412 0,713
Choro excessivo sem
sentir tristeza 0,775 0,863 0,006 0,000 0,236
Choro incontrolável 0,700 0,700 0,021 0,021 0,500
Choro involuntário 0,663 0,725 0,058 0,021 0,334
Dificuldade para usar
expressões faciais 0,663 0,525 0,058 0,412 0,812
Embaraço relativo à
expressão das emoções 0,800 0,938 0,001 0,000 0,099
Expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador 0,900 0,988 0,000 0,000 0,115 Lágrimas 0,613 0,738 0,132 0,021 0,199 Risadas em excesso
sem sentir felicidade 0,150 0,050 0,999 1,000 0,854 Risadas incontroláveis 0,088 0,975 1,000 0,000 0,000 Risadas involuntárias 0,163 0,888 0,999 0,000 0,000 * Teste Binomial;
**Teste Z;
Foi realizada uma análise comparativa dos escores das características definidoras do estudo em questão no que concerne à validação de conteúdo realizada pelos experts e a validação clínica que foi dividida em dois grupos distintos conforme a tabela 09. Para
comparação de proporções entre grupos foi utilizado o teste Z (dois grupos) e com correção de Bonferroni (quando três grupos).
Tabela 09- Comparação dos grupos: experts, TCE leve e moderado acerca das características definidoras do diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’, segundo os escores obtidos na validação de conteúdo e validação clínica, Aracaju- SE, 2016. Características definidoras ___________ IVC Experts TCE Leve TCE Moderado Afastamento da situação profissional 0,694a 0,950b 0,988b
Afastamento da situação social 0,806 0,800 0,863
Ausência de contato pelo olhar 0,613 0,625 0,538
Choro excessivo sem sentir tristeza 0,613 0,775 0,863
Choro incontrolável 0,774 0,700 0,700
Choro involuntário 0,766 0,663 0,725
Dificuldade para usar expressões faciais 0,605 0,663 0,525 Embaraço relativo à expressão das emoções 0,629a 0,800a,b 0,938b Expressão de emoções incoerentes com o fator
desencadeador
0,815 0,900 0,988
Lágrimas 0,581 0,613 0,738
Risadas em excesso sem sentir felicidade 0,718a 0,150b 0,050b
Risadas incontroláveis 0,702b 0,088a 0,975c
Risadas involuntárias 0,677b 0,163a 0,888b
a,b,c Subgrupos distintos a 5% para o teste Z de Bonferroni.
As características definidoras que obtiveram escores discordantes nas validações (conteúdo, clínica dos grupos de TCE leve e moderado) afastamento da situação profissional, embaraço relativo à expressão das emoções, risadas em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntária o que denota percepções diferentes entre o avaliador e o avaliado.
7 DISCUSSÃO
A validação de conteúdo se fundamenta na opinião de experts sobre o tema em estudo, portanto a identificação e a escolha desses profissionais tornam-se o cerne em pesquisas que utilizam essa abordagem metodológica. Dessa maneira a escolha inadequada dos critérios de seleção dos experts interfere na fidedignidade dos resultados, já que cabe a esses a função de julgar o quanto cada componente estudado representa a categoria diagnóstica em questão e, consequentemente, o que deverá ser investigado na validação clínica (GALDEANO; ROSSI; SANTOS; DANTAS, 2016.).
No que concerne à identificação do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ na atuação profissional do enfermeiro, apenas 3,22% relatou que “sempre” havia identificado o diagnóstico e 25,80% mencionaram que “poucas vezes ou nunca”. Como o diagnóstico estudado foi inserido pela primeira vez na 10ª edição da NANDA-I (2015-2017), constitui-se de um diagnóstico novo na prática dos enfermeiros e sua identificação pode ser despercebida pelos profissionais, o que evidencia a necessidade da melhoria da percepção para identificá-lo nas vítimas de TCE.
Em concordância com a avaliação dos experts, as duas características definidoras consideradas principais foram o afastamento da situação social (0,80) e expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador (0,81) que segundo o modelo adotado pelo estudo os considera como adequados. São consequências comuns do TCE tanto o descontrole emocional quanto o comportamental e se caracterizam pelas consequências incapacitantes que acarretam as vítimas (JORGE; ARCINIEGAS, 2014).
Visando a resolução dessas consequências, o entendimento do fenômeno bem como sua epidemiologia são necessárias com avaliações psicométricas válidas e confiáveis. Esses descontroles ocorrem em alguns casos simultaneamente a outras perturbações neuropsiquiátricas que necessitam de tratamento concomitante para reduzir a frequência e a gravidade dos sintomas. O controle desses sintomas proporciona às vítimas com TCE e seus familiares um alívio pós-trauma dos descontroles emocionais e comportamentais (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
Conforme a média geral ponderada obtida após o julgamento dos experts, 11 características definidoras foram classificadas como secundárias por estarem compreendidas no intervalo entre 0,51 e 0,79 do método de Fehring (1987) que as considera secundárias: afastamento da situação profissional, ausência de contato com o olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais,
embaraço relativo à expressão das emoções, lágrimas , risadas em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias.
Dentre as características definidoras o “afastamento da situação profissional” foi classificado como principal pelos experts. As consequências do TCE, a exemplo da falta de autonomia para locomoção, o comprometimento cognitivo e o estado depressivo foram associados ao não retorno do trabalho durante o primeiro ano após a lesão. Para que as vítimas possam retornar ao trabalho após trauma, as intervenções de reabilitação devem ser incluídas tanto no tratamento físico e cognitivo, bem como nos ajustes psicossociais (CHIEN; HWANGD; LINA, 2017).
O descontrole emocional é uma consequência comum do TCE e inclui riso e choro patológico, labilidade afetiva e irritabilidade como manifestações. Esse descontrole é um problema agudo ou crônico comum entre pessoas com TCE independente da gravidade, todavia tais sintomas são solucionados com acompanhamento adequado (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
Além da labilidade afetiva, a irritabilidade e sintomas associados como o aborrecimento, a impaciência, raiva, perda de temperamento tendem a aumentar quer seja em frequência ou gravidade após o TCE (YANG et al., 2013). Os pacientes que possuem a irritabilidade não a experimentam de forma sustentada e são independentes do contexto ou raiva com o fator desencadeador (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
As características definidoras validadas ratificaram os achados científicos no que concerne a mudança de humor e variação das emoções como o choro e riso desses pacientes. A depressão pós-lesão é uma característica que afeta a qualidade de vida dos indivíduos um ano pós ocorrência do trauma. Para tanto, os enfermeiros devem fornecer orientações aos pacientes ainda na fase aguda da lesão, a exemplo do aparecimento de sintomas como a tristeza e encaminhá-los a cuidados específicos (RICHMOND et al., 2014).
A labilidade emocional afeta não apenas as pessoas acometidas pelo TCE, mas também seus familiares e cuidadores. Comparou-se à percepção dos pacientes e cuidadores vários meses após o trauma e percebeu-se que ambos eram pessimistas quanto às sequelas da lesão. Os cuidadores que não compartilhavam suas responsabilidades tinham percepções mais negativas do que aqueles que compartilhavam com outras pessoas. De modo semelhante, as intervenções devem destacar as necessidades dos pacientes e cuidadores após lesão (LEE et al., 2016). Dentre as 13 características definidoras avaliadas pelos experts nenhuma foi considerada irrelevante.
Na validação clínica com os pacientes de TCE, as características definidoras do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ consideradas como principais coincidiram nos dois grupos, exceto o choro excessivo sem sentir tristeza, validado clinicamente somente no grupo moderado. As demais assim intituladas: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, embaraço relativo à expressão das emoções e expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador.
Quanto ao afastamento da situação profissional vale destacar que o retorno à atividade laboral após TCE é uma grande preocupação clínica e de saúde pública devido suas implicações físicas, psicológicas e de saúde social (SALTYCHEV et al., 2013).
Estudo comparativo da capacidade de cinco medidas de gravidade da lesão para previsão do retorno ao trabalho após TCE evidenciou pacientes sem autonomia para locomoção, comprometimento cognitivo e estado depressivo como fatores associados ao não retorno ao trabalho após um ano de TCE (CHIENA et al., 2017).
O descontrole emocional e/ou comportamental também se caracteriza pelas consequências incapacitantes que acarretam os pacientes. Eles ocorrem em alguns casos simultaneamente a outras perturbações neuropsiquiátricas e necessitam de tratamento simultâneo para reduzir a frequência e gravidade dos sintomas. O controle desses sintomas proporciona as pessoas com TCE e seus familiares um alívio pós-trauma (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
A labilidade afetiva entre pessoas com TCE é altamente variável no que concerne ao tipo de caso, métodos avaliativos, gravidade da lesão, tempo decorrido desde à lesão até o momento da avaliação. Entre as pessoas com TCE leve, a labilidade afetiva pode ser alta na primeira semana até três meses após o trauma ocorrido (VILLEMURE; NOLIN; LE SAGE; 2011).
Quanto a irritabilidade observou-se que é auto referida pelos pacientes como aumentada no grau leve em comparação aos graus moderados e graves. Em contrapartida, para os cuidadores a irritabilidade independente do grau de gravidade, o que sugere discrepância de percepções (YANG et al., 2013).
Os pacientes que possuem irritabilidade após o TCE de forma exacerbada aos eventos cotidianos não a experimentam de forma contínua e sua ocorrência independe do contexto ou raiva como fator desencadeador (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
O descontrole comportamental emana uma tendência de agir impulsivamente em resposta à estímulos externos que podem incluir a desinibição e agressão para além de problemas semelhantes. Esse descontrole pode ocorrer concomitante ao descontrole emocional
e tem um caráter de doença neuropsiquiátrica (ARCINIEGAS; ANDERSON; FILLEY, 2013; HAMMOND; BICKETT; NORTON; PERSHAD, 2014).
Em relação ao choro excessivo sem sentir tristeza nos grupos estudados, tal característica foi elencada como principal apenas no grupo de TCE moderado. Ressalta-se que o descontrole emocional é uma consequência comum do TCE e inclui riso e choro patológico, labilidade afetiva e irritabilidade como uma das manifestações. Esse descontrole é um problema agudo e crônico comum entre pessoas com TCE, notadamente o moderado ou grave (ARCINIEGAS; WORTZEL, 2014).
É importante destacar que os sintomas de riso e choro patológico ainda não estão bem estabelecidos. A frequência relatada durante o primeiro ano após o trauma é de 5 a 11% e os relatos clínicos indicam que esse percentual pode variar e diminuir no período mais tardio pós- lesão (LAUTERBACH; CUMMINGS; KUPPUSWAMY, 2013; TATENO; JORGE; ROBINSON, 2004).
Por conseguinte, o ‘Controle Emocional Instável’ configura-se como uma consequência evidente nas vítimas de TCE com notória diminuição da qualidade de vida não apenas aos acometidos, como também seus familiares.
Desponta a necessidade de profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, com conhecimento específico para identificação precoce desses sinais e sintomas com vistas à criação de um plano de cuidados voltados ao tratamento dessas vítimas.
6 CONCLUSÃO
Na validação de conteúdo, o diagnóstico de Enfermagem ‘Controle Emocional Instável’, de acordo com os experts, deve pertencer ao domínio 5-Cognição e à classe 4 – Cognição. O enunciado ‘Controle Emocional Instável’ foi claro para a grande maioria. A definição ‘Controle Emocional Instável’ foi considerada adequada. Quanto à estrutura taxonômica maioria dos
experts considerou o domínio 05 (Percepção/cognição), a Classe 4 (Cognição) e o enunciado
(Controle emocional instável) adequados ao diagnóstico.
Duas características definidoras foram consideradas principais (afastamento da situação social e expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador) e 11 secundárias (afastamento da situação profissional, ausência de contato com o olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais, embaraço relativo à expressão das emoções, lágrimas, risadas em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias. O escore total do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ foi de 0,69.
Na etapa de validação clínica, as características consideradas principais para o grupo de TCE leve foram: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador. Já os secundários: ausência no contato pelo olhar, choro excessivo sem sentir tristeza, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais e lágrimas e as irrelevantes concerne a risada em excesso sem sentir felicidade, risadas incontroláveis e risadas involuntárias.
No grupo de TCE moderado foram identificadas as seguintes características principais: afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, choro excessivo sem sentir tristeza, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador. Sete características definidoras foram consideradas secundárias: ausência no contato pelo olhar, choro incontrolável, choro involuntário, dificuldade de usar expressões faciais, lágrimas, risadas incontroláveis e risadas involuntárias.
O escore total para o grupo de TCE leve e TCE moderado foram iguais: 0,74, considerado válido para a Taxonomia da NANDA-I. Conclui-se que são evidências fortes do diagnóstico ‘Controle Emocional Instável’ o afastamento da situação profissional, afastamento da situação social, embaraço relativo à expressão das emoções, expressão de emoções incoerentes com o fator desencadeador nos pacientes com TCE leve e moderado.
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