3. ANTIBIOTERAPIA EM INTERNAMENTO NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Introdução
A doença Inflamatória Intestinal (DII) é uma doença crónica do tracto gastrointestinal
mediada pelo sistema imunitário e inclui a colite ulcerosa (UC) e doença de Crohn
(CD).
Apesar dos progressos alcançados na compreensão da doença, a sua etiopatogenia
está longe de ser totalmente elucidada. No entanto, existe um grande corpo de
evidências que demonstram que as bactérias e talvez fungos luminais possuem um
papel importante na patogénese da DII.
A antibioterapia poderá influenciar o curso da DII pela diminuição da concentração de
bactérias e fungos no lúmen intestinal, alteração da composição da microbiota
intestinal, diminuição da invasão bacteriana dos tecidos, tratamento de
microabscessos, diminuição da translocação bacteriana e disseminação sistémica.
Em meta-análises de estudos randomizados controlados, os antibióticos foram
superiores ao placebo na indução de remissão da doença de Crohn activa e na
melhoria dos sintomas.
Os antibióticos têm um papel bem estabelecido no tratamento de complicações
sépticas da DII tais como infecções de feridas, fleimão e abcessos.
Os antibióticos poderão ser utilizados/estão indicados na doença de Crohn
agudizada/activa, DC complicada de oclusão intestinal e complicações sépticas da
DC. Estão também indicados na colite ulcerosa grave com risco de perfuração
eminente, sinais de reacção peritoneal, complicada de megacólon tóxico ou perfuração
intestinal.
Esquemas terapêuticos antimicrobianos propostos
Os antibióticos e combinações de antibióticos detalhados nas tabelas 1 são considerados adequados para o tratamento empírico da DII.
A escolha da antibioterapia depende do contexto assistencial quando da ocorrência da infeção /complicação, sua gravidade, local de origem, estado imunológico e de nutrição do doente, doenças coexistente e de antibioterapia prévia.
Tabela 1- Antibióticos e combinações de antibióticos considerados adequados para o tratamento empírico da DII.
Antibiótico Dosagem para adulto
Combinação β-lactâmico/ inibidor β-lactamase
Piperacilina-tazobactam 3.375 g de 6-6 h
Ticarcilina- ácido -clavulânico
3,1 g de 6-6 h
200 mg / kg / dia em doses divididas a intervalos de 6 h para infecções moderadas e 300 mg / kg / dia em doses divididas de 4-h h para infecções graves. Carbapenemes Doripenem 500 mg de 8-8 h Ertapenem 1 g de 24-24h Imipenem/cilistatina 500 mg de 6- 6 h ou 1 g de 8-8 h. Meropenem 1 g de 8-8 h Cefalosporinas Cefazolina 1-2 g de 8-8 h Cefepima 2 g cada 8-12 h Cefotaxima 1-2 g cada 6-8 h Cefoxitina 2 g de 6-6 h Ceftazidima 2 g de 8-8 h Ceftriaxona 1-2 g cada 12-24 h Cefuroxima 1,5 g de 8-8 h
Tigeciclina 100 mg dose inicial, seguida de 50 mg de 12-12 h
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina 400 mg de 12-12 h
Levofloxacina 750 mg de 24-24 h
Moxifloxacina 400 mg de 24-24 h
Infecção ligeira a moderada adquirida na comunidade em adultos
Os antibióticos utilizados para o tratamento empírico de infecção intra-abdominal adquirida na comunidade devem ser activos contra bacilos gram-negativos entéricos quer aeróbios quer facultativos e estreptococos Gram-positivos entéricos.
A cobertura para bacilos anaeróbios obrigatórios deve ser fornecida para infecção com origem no intestino delgado distal, apêndice e cólon e para perfurações gastrointestinais mais
proximais na presença de obstrução ou íleos paralítico.
Infecção de alto risco adquirida na comunidade em adultos
O uso empírico de antibioterapia de amplo espectro com actividade contra microrganismos gram-negativos, incluindo meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem,
piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina ou levofloxacina em combinação com metronidazol ou ceftazidima ou cefepime em combinação com metronidazol é recomendado para doentes com infecção intra-abdominal adquirida na comunidade de alta gravidade.
A resistência do E. coli às quinolonas tornou-se comum pelo que estas não devem ser usadas a menos que estudos do hospital indiquem susceptibilidade da E. coli às quinolonas > 90%. É recomendado o uso empírico de agentes eficazes contra enterococcus.
O tratamento empírico deverá ser posteriormente ajustado aos resultados da cultura e do antibiograma, para assegurar actividade contra os agentes patogénicos predominantes isolados em cultura.
Infecção em contexto de assistência médica em adultos
A antibioterapia empírica para a infecção intra-abdominal em doentes em cuidados de saúde deve ser orientada por resultados microbiológicos locais.
Para alcançar a cobertura empírica de patogéneos prováveis, podem ser necessários regimes com múltiplos antibióticos que incluem agentes com espectro de atividade expandida contra bacilos aeróbios e gram-negativos facultativos. Esses antibióticos incluem o meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam ou ceftazidima, cefepime isoladas ou em combinação com metronidazol. Podem ser necessários aminoglicosídeos ou colistina. A antibioterapia de largo espectro deve ser ajustada aos resultados dos exame cultural e sensibilidade aos antibióticos, para reduzir o número e o espectro de fármacos administrados. É recomendado o tratamento empírico para enterococos nos doentes com infecção intra-abdominal associada a cuidados de saúde, particularmente naqueles com infecção pós-operatória, medicados anteriormente com cefalosporinas ou outros antibióticos que seleccionam Enterococcus, imunodeprimidos, e aqueles com doença cardíaca valvular ou próteses intravasculares. A terapia anti-enterococos empírica inicial deve ser dirigida contra Enterococcus faecalis. Os antibióticos que podem potencialmente ser utilizados contra este microrganismo incluem ampicilina, piperacilina-tazobactam, e vancomicina.
Duração da antibioterapia para infecções intra-abdominais complicadas
em adultos.
A antibioterapia de infecção estabelecida deve ser limitada a 7 dias, a menos que seja difícil de alcançar o controlo fonte adequada.
Para abcessos adequadamente drenados, a antibiopterapia deve ser continuada por pelo menos 3 a 7 dias. Se o abscesso não estiver eficazmente drenado ou se melhora clínica adequada não é observada em 3 a 5 dias, é necessário um período mais longo de antibióticos, e reavaliação imagiológica deve ser realizados para garantir que nenhum coleções não
drenados permanecer
Falência do tratamento
Em doentes com evidência clínica de infecção intra-abdominal persistente ou recorrente após 5-7 dias de tratamento, deve ser realizada investigação diagnóstica apropriada.
Tratamento dos abcessos abdominais / peri-anais na doença de Crohn
A doença de Crohn é caracterizada por inflamação que envolve toda a espessura da
parede do intestino. Por conseguinte, a doença é frequentemente complicada de
formação de fístulas, perfuração intestinal e de abcessos.
Pelo menos 80% dos abcessos contêm vários tipos de bactérias, que são tipicamente
uma mistura de flora aeróbia e anaeróbia.
Os aeróbios mais comuns são espécies Escherichia coli e Enterococcus. Os
anaeróbios mais comuns são Bacteroides fragilis e espécies Peptostreptococcos.
É importante ressaltar que infecções por fungos, incluindo a Cândida albicans, podem
estar presentes em abcessos crónicos, especialmente no doente imunodeprimido,
desnutrido ou em antibioterapia prolongada.
Na actualidade, os abscessos intra-abdominais são frequentemente tratados
inicialmente com antibióticos e drenagem percutânea, sendo a ressecção cirúrgica do
intestino doente realizada mais tarde, se necessário, como procedimento electivo
único.
A antibioterapia deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico de abcesso,
usando antibióticos eficazes contra bacilos gram-negativos entéricos aeróbios e
facultativos, estreptococos gram-positivos entéricos e bacilos anaeróbios obrigatório.
Regimes antimicrobianos propostas que cobrem estes organismos incluem
ticarcilina-ácido clavulânico, cefoxitina, ertapenem, moxifloxacina ou tigeciclina, cefazolina,
cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, levofloxacina ou ciprofloxacina isoladamente ou
uma combinação com o metronidazol.
A duração da antibioterapia depende da eficácia do método de drenagem escolhido.
Nenhum estudo abordou especificamente se os antibióticos devem ser administrados
por via parentérica ou por via oral, neste contexto. Baseia-se a escolha da via de
administração dos antibióticos, parentérica ou oral, na gravidade da infecção.
Os abcessos com diâmetro igual ou inferior a 3 cm, são susceptíveis de responder a
antiobioterapia com/sem aspiração percutânea.
Os abcessos com diâmetro superior> a 3 cm necessitam habitualmente de drenagem
para a sua resolução, para além de antibioterapia.
Para um abcesso adequadamente drenado, os antibióticos devem ser continuados por
pelo menos 5 a 7 dias. Se o abscesso não estiver eficazmente drenado ou não se
verificar uma melhora clínica adequada num período de 3 a 5 dias, serão necessários
um período mais longo de antibioterapia e uma reavaliação imagiológico para
ponderar a necessidade de intervenção.
Após drenagem percutânea e início de antibioterapia para o tratamento de abscessos
relacionados com a DC, devem ser observadas uma melhora clínica em 3-5 dias e
uma diminuição substancial da drenagem pelos cateteres no período de uma 1
semana. Se estes critérios não forem alcançados ou ao primeiro sinal de deterioração
clínica estão indicados a reavaliação laboratorial e imagiológica, para determinar se o
abscesso foi adequadamente drenado ou se são necessárias mais intervenções
percutâneas ou cirúrgicas.
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