Aparelho de Protração Mandibular:
uma nova abordagem na confecção
do aparelho
Luciano Alvim Costa*, Rosely Suguino**
* Cirurgião Dentista pela Universidade de Marília - UNIMAR. Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual de Maringá- UEM.
** Mestre pela “Faculdade Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Araçatuba. Professora de Ortodontia do curso de Odontologia do Centro Universitário de Maringá - Cesumar. Professora do Curso de Especialização AMO e UEM.
Resumo
A má oclusão de Classe II com retrogna-tismo mandibular tem sido largamente es-tudada na literatura ortodôntica mundial, apresentando diversas opções terapêuticas tanto com o emprego de aparelhos ortopé-dicos removíveis quanto os fixos. Os apa-relhos ortopédicos funcionais removíveis, apesar da sua eficiência clínica, dependem além de um padrão de crescimento favo-rável de um outro fator muito importan-te – a colaboração do pacienimportan-te. Dentre
Palavras-chave:APM. Aparelho de Protração Mandibular. Má oclusão Classe II.
as opções para o tratamento desta má oclusão destacamos o Aparelho de Protra-ção Mandibular (APM), que vem sofrendo pequenas modificações com o intuito de cada vez mais aprimorar o seu design a fim de torná-lo resistente aos esforços a que é submetido, reduzindo o índice de que-bras e propiciando conforto ao paciente. O objetivo deste trabalho é mostrar não uma nova versão do APM, mas simples-mente apresentar uma nova forma de construção, emprego e instalação.
IntRodução
Nas últimas duas décadas, o tratamento da má oclusão de Classe II com a utilização de aparelhos ortopédicos fixos tem sido amplamente abordado na literatura ortodôntica mundial7,10,12,13,15,16.
Dentre os aparelhos ortopédicos fixos podemos destacar o aparelho de Herbst, que foi apresentado pela primeira vez em um Congresso em Berlim no ano de 1905 pelo Dr. Emil Herbst, sendo reintroduzi-do apenas na década de 70 com os estureintroduzi-dos de Pancherz11,13,14 que
avaliou o seu mecanismo de ação, a sua confecção e os efeitos decorrentes do seu uso.
A partir dos estudos de Pancherz, Dr. Carlos Martins Coelho Filho, um ortodontista da cidade de São Luís do Maranhão/MA, de-senvolveu uma nova alternativa para o tratamento das más oclu-sões de Classe II, denominada Aparelho de Protração Mandibular ou simplesmente APM, cujas características eram a simplicidade de sua confecção, baixo custo e a não necessidade de laboratórios especializados para a sua construção, sendo possível ser fabricado pelo próprio profissional4.
Este aparelho foi desenvolvido com o intuito de gerar uma pos-tura mesial temporária da mandíbula durante o tratamento dos casos de má oclusão Classe II, bem como, em casos de Classe I com a presença de uma pequena sobressaliência, que permitisse sua ativação1.
Recentemente, alguns autores5,8 têm sugerido modificações na
estrutura do APM, porém o seu mecanismo de ação permanece inalterado: a) postura mesial da mandíbula a fim de compensar uma sobressaliência horizontal existente; b) distalização da maxila em massa por meio de uma força gerada pela ação da musculatu-ra proveniente do retorno da mandíbula à posição original distal4.
Pelo fato de se mostrar um excelente recurso no tratamento das
más oclusões de Classe II, o APM tem gerado interesse no estu-do de sua efetividade clínica, inclusive senestu-do comparaestu-do a outros aparelhos largamente utilizado nestas más oclusões19.
Desde a sua primeira versão, o APM tem sofrido várias modi-ficações pelo seu criador encontrando-se atualmente na versão 4, sempre com o objetivo de oferecer um aperfeiçoamento mecânico e melhor conforto ao paciente.
Os dois primeiros modelos de APM (APM 1 e 2) apresentavam, como característica comum, a confecção de alças com fio 0,09mm, as quais eram inseridas sobre os fios retangulares do arco superior e inferior, que posteriormente eram inseridos nos respectivos tubos molares4 (Fig. 1). Estes dois modelos necessitavam, para a sua
ins-talação, a remoção dos braquetes dos pré-molares, já que o apoio sobre os fios de nivelamento poderia provocar interferências, difi-cultando o seu uso. Uma outra desvantagem destas duas versões era a limitação na abertura da boca e conseqüentemente um alto índice de quebras, apesar dos excelentes resultados clínicos4.
A partir disso, as versões seguintes (3 e 4)1,4 trouxeram
modi-ficações expressivas na sua construção, fornecendo uma estrutura com maior resistência e conforto no seu uso. A principal modifica-ção na versão 3 foi a inclusão de um tubo telescópico de 1mm de diâmetro, soldado a um segmento de fio 0.09mm com uma alça em uma de suas extremidades (“alça maxilar”) e reforçado com peda-ços de fita para banda (0,004”) formando o corpo principal do APM, o qual foi denominado de “tubo maxilar” (Fig. 2).
A principal diferença incrementada ao aparelho foi a forma de adaptação e instalação. O apoio do componente maxilar do APM não mais seria realizado sobre os fios de nivelamento e sim, dire-tamente sobre os tubos molares, especificamente no tubo 0.45” do primeiro molar superior (Fig. 3). Da mesma forma, o componente
FIGURA 1 - A,b) O APM 1 foi o primeiro modelo de APM. A facilidade de construção, instalação e excelentes resultados clínicos não evitaram a sua substituição pelo APM 2, considerando que sua maior desvantagem era a limitação da abertura bucal1.
FIGURA 1 - C, D) O APM 2 veio em seguida, com um desenho que permitia melhor abertura de boca, sendo por conseguinte mais confortável para o paciente. Mesmo assim durante seu funcionamento às vezes interferia sobre a oclusão, o que o levou a ser substituído pelo APM 31.
FIGURA 2 - A) Componentes do APM 3. b) Tubo telescópico de 1mm de diâmetro e fio 0,09mm com alça em uma das extremidades, que após a soldagem formam o componente maxilar do APM 3 (Tubo maxilar)1.
mandibular foi amplamente modificado, sendo incluído a constru-ção de uma haste mandibular – confeccionada com um pedaço de fio 0,09mm (Fig. 4), o qual deveria ser inserido em um arco re-tangular 0.19 x 0,25” com alças construídas distais aos caninos inferiores (Fig. 5).
Outra importante alteração foi a necessidade da confecção de um acessório que permitisse a fixação do aparelho, especificamen-te do componenespecificamen-te maxilar. Esespecificamen-te acessório, denominado trava molar, é de simples fabricação, requisitando apenas um pequeno segmen-to de fio 0,09mm com uma alça em uma de suas extremidades e destemperado na parte oposta (Fig. 2, 3).
As alterações impostas na última versão3 (APM 4) ocorreram
basicamente no componente maxilar, cuja estrutura é representada apenas pelo tubo telescópico 0,09mm e na área da trava molar. Para que o encaixe da trava molar fosse possível, em uma das ex-tremidades do tubo telescópico (componente maxilar), um peque-no pedaço de tubo telescópico 1,0mm foi adaptado e soldado. Já a trava molar passou a ser confeccionada com um segmento de fio de 1,0mm de espessura3 (Fig. 6).
Podemos observar que todas as modificações impostas ao APM foram com o intuito de realmente aperfeiçoar o seu mecanismo, melhorando o seu design e fornecendo ao paciente conforto para a sua utilização, reduzindo significativamente o índice de quebras e de rejeição ao uso do aparelho.
C D
Entretanto, este excelente aparelho cuja eficácia já foi compro-vada por meio dos inúmeros relatos de casos clínicos e acompa-nhamento a longo prazo pelo seu criador, tem sofrido constante-mente pequenas modificações com relação à sua construção sem, contudo, perder a sua essência.
Com este objetivo, nos propomos a apresentar não uma nova versão do APM, mas uma nova abordagem na sua confecção, instalação e a possibilidade de utilizá-la tanto na dentadura per-manente (como preconizado pelo seu autor) como na mista (Fig. 6 A-D). Esta nova abordagem permite a utilização do APM antes
da instalação do aparelho fixo (braquetes) sendo necessário ape-nas o uso de ancoragens no arco superior e inferior, representa-das pela barra palatina e pelo arco lingual de Nance modificado, respectivamente (Fig. 7A, B). Este sistema de ancoragem para o arco inferior foi proposto por PANCHERZ14 e posteriormente
por WIESLANDER20,21 e outros autores (GOODMAN e MCKENNA6,
SILVA FILHO et al.18, SILVA FILHO17) quando do uso do aparelho
Herbst.
Outra importante modificação ocorreu na região da trava mo-lar, cuja construção será descrita detalhadamente a seguir. FIGURA 3 - O tubo maxilar se adapta superiormente ao tubo 0,045” do molar
superior por meio da “trava molar”, que é constituída de um pedaço de fio 0,09mm com uma alça em uma extremidade. A outra extremidade é dobrada do lado oposto do tubo após inserida por distal (ou mesial). A extremidade a dobrar deve ser destemperada1.
FIGURA 4 - A haste mandibular é confeccionada com um pedaço de fio 0,09 com uma dobra de 90° em uma de suas extremidades. Na seqüência é inserido um pequeno pedaço de fio telescópico no segmento mais curto, comprimido e soldado, fazendo com que o mesmo seja fixado. Uma outra opção seria a confecção de uma pequena esfera com solda prata1.
FIGURA 5 - As duas alças em “O” no arco inferior devem ser confeccionadas com o alicate Tweed Loop posicionadas distalmente aos caninos e voltadas para o lado oclusal1.
FIGURA 6 -O APM pode ser utilizado tanto na dentadura permanente como na mista, considerando que não exige a instalação prévia do aparelho ortodôntico fixo (braquetes).
FIGURA 7 - A) Arco lingual de Lance modificado, b) Barra palatina.
A b C
D
FIGURA 8 -Componentes do modelo do APM sugerido neste trabalho: a) trava molar; b) tubo maxilar; c) haste mandibular. a b c c b a mateRIaIs utIlIzados • Tubo telescópico 1mm, • Porca Inox de 2mm, • Solda prata, • Maçarico,
• Máquina de solda a ponto, • Fio de aço de 0,9 mm ou 1mm, • Disco de Carborundum, • Mandril,
• Peça de mão reta, • Fio 1,2mm, • Fio 1,5mm.
Estes materiais serão empregados para a construção dos
dis-positivos superiores (tubo maxilar) e inferiores (haste mandibular) (Fig. 8), além das ancoragens superiores e inferiores, representadas pela barra palatina e o arco lingual de Nance modificado, respec-tivamente.
dIsposItIvos supeRIoRes tubo maxilar e trava molar
Os dispositivos superiores são representados pelo tubo maxilar e pela trava molar. Para a construção do tubo maxilar utiliza-se um tubo telescópico de 1mm de diâmetro com aproximadamente 4cm de comprimento e uma porca inox de 2mm, que serão uni-dos inicialmente por meio de uma solda a ponto tomando-se o cuidado para que o calor não destempere os acessórios (Fig. 9)
FIGURA 9 -Na máquina de solda a ponto, realiza-se uma pequena solda unindo o tubo telescópico e a porca inox de 2mm.
e posteriormente com a solda à prata (Fig. 10). Após o procedimen-to da solda realiza-se o acabamenprocedimen-to, polimenprocedimen-to e remoção procedimen-total das partes sextavadas da porca de inox com um disco de carburum para que fiquem totalmente arredondadas, proporcionando assim maior conforto ao paciente. A utilização desse acessório na confec-ção do tubo maxilar justifica-se pela sua grande resistência, faci-lidade para a confecção do aparelho em laboratório, padronização e o baixo custo. A porca de inox representará a área de encaixe da trava molar, que substitui o uso dos tubos telescópicos utilizados nas versões 3 e 4 do APM.
A trava molar, da mesma maneira que no APM 4, é confec-cionada com um segmento de fio 1,0mm e, em uma de suas extremidades, realiza-se uma pequena esfera com solda prata,
que posteriormente será desgastada com um disco, a fim de deixá-la menor e confortável, evitando possíveis irritações bucais.
Estas travas serão inseridas através da porca de inox soldada ao tubo telescópico e uma dobra em “L” deverá ser confeccionada para a sua posterior adaptação. Além disso, as suas extremidades deverão ser destemperadas com o maçarico, a fim de facilitar o seu travamento final (Fig. 11).
dIsposItIvos InfeRIoRes arco lingual de nance modificado
O aparelho de protração mandibular (APM) original foi inicial-mente desenvolvido para que fosse utilizado na dentadura perma-nente associado a aparelhos ortodônticos fixos, após a fase final do
FIGURA 10 -Em seguida, realiza-se a solda à prata, para reforçar a união dos acessórios.
FIGURA 11 - A) Trava molar confeccionada com fio 1,0mm; b) Extremidade da trava molar sendo destemperada com o maçarico.
A b
A Trava molar b
nivelamento, com fios retangulares 0,19 x 0,25”.
Porém, a necessidade de se iniciar o tratamento ainda na den-tadura mista fez com que modificações fossem realizadas para que este aparelho pudesse ser utilizado em ambas as dentaduras (mista e permanente).
A ancoragem inferior preconizada neste sistema se baseou na utilizada por Pancherz quando do emprego do aparelho Herbst14.
Inicialmente, realiza-se a adaptação de bandas nos primei-ros molares inferiores do paciente, moldagem do arco inferior e a transferência das bandas na moldagem. Após a obtenção do modelo de trabalho, com um fio 1,2mm, um arco lingual de
Nan-ce convencional é confeccionado e soldado (Fig. 12). Em seguida constrói-se um “braço” com um fio 1,5mm, em cuja extremidade será soldada uma porca de inox de 2mm (Fig. 13), lembrando que a mesma também deverá sofrer desgastes nas suas faces sextavadas. A sua finalidade comparada à versão 3 e 4 do APM é substituir as alças (alças mandibulares) construídas no fio retangular 0,19 x 0,25” localizadas distalmente aos caninos inferiores. Estes “braços” serão soldados com solda prata na face vestibular dos molares in-feriores, se estendendo até a distal dos caninos inferiores (Fig. 14). Para se obter um maior reforço e estabilidade do aparelho, um pequeno segmento de fio de 1,0mm é soldado unindo-se o arco
FIGURA 13 - A) Segmentos de fio 1,5mm e porcas inox de 2mm para confecção do “braço“ vestibular do arco lingual de Nance modificado; b) após a soldagem. FIGURA 12 - Confecção do arco lingual de Nance convencional com fio
1,2mm.
FIGURA 14 -Vista lateral direita, oclusal e lateral esquerda do arco lingual de Nance modificado após soldagem dos “braços“ vestibulares.
FIGURA 15 - Colocação de um segmento de fio 1,0mm entre os primeiros e segundos pré-molares inferiores com o reforço, unindo o arco lingual ao braço vestibular.
FIGURA 16 - Haste mandibular confeccionada com fio 1,0mm. lingual ao braço vestibular na região entre primeiros e segundos
molares decíduos ou primeiros e segundos pré-molares (Fig. 14). Em seguida realiza-se o acabamento e polimento dos compo-nentes submetidos ao procedimento de solda e o aparelho estará apto a ser instalado.
Haste mandibular
A haste mandibular representa o componente mandibular do APM e é confeccionada com fio 0,9mm ou 1,0mm. A sua cons-trução é simples e necessita de um segmento de fio com aproxi-madamente 26mm a 30mm de comprimento e em uma de suas extremidades será confeccionada uma dobra em “U” (Fig. 15).
Instalação do apm arco superior e inferior
Previamente à instalação do APM no arco superior e inferior, uma ancoragem rígida deverá ser adaptada para que a mesma sirva como suporte para o componente maxilar e mandibular do APM.
1) Nas más oclusões Classe II em que a maxila necessite de uma expansão prévia ao avanço mandíbular e o expansor Haas ou Hyrax sejam utilizados para a correção dessa atresia, posteriormente po-derão atuar como elementos de ancoragem. Nesta situação deve ser realizada previamente à confecção do expansor a colocação de tubos nas faces vestibulares das bandas dos molares de an-coragem. Caso a expansão não seja requisitada, a confecção de
fio 1,0mm
haste mandibular
uma barra palatina com fio 1,2mm soldada às bandas dos primei-ros molares superiores, associados também à colocação de tubos duplos ou triplos nas faces vestibulares dessas bandas, poderá ser realizada (Fig. 17).
2) Após a cimentação da ancoragem superior procede-se a ins-talação do arco lingual de Nance modificado que representará a ancoragem do arco inferior (Fig. 18) e, na seqüência, o dispositivo superior (trava molar) poderá ser adaptado no tubo 0,45” da banda,
por distal ou mesial.
3) Solicita-se ao paciente que avance a sua mandíbula até a po-sição desejada e demarca-se o tubo, determinando dessa maneira o comprimento do tubo maxilar a ser utilizado. Com um disco de carborundum procede-se o corte dos tubos telescópicos (Fig. 19).
4 ) Após a definição da quantidade de avanço a ser realizado e com o tubo maxilar com o seu tamanho adequado em mãos, deter-mina-se o comprimento da haste mandibular (confeccionada com
FIGURA 17 - Barra palatina confeccionada com fio 1,2mm soldada às bandas
do primeiros molares superiores. FIGURA 18 - Arco lingual de Nance modificado instalado.
FIGURA 19 - Após o avanço da mandíbula, adapta-se a trava molar no tubo 0.45” e demarca-se o tubo maxilar no centro da alça mandibular, determinando seu comprimento.
fio 1,0mm ou 0,9mm) que deverá ser do mesmo comprimento ou levemente maior, para que na abertura total da boca não ocorra o desprendimento entre a parte superior e a inferior.
5) A haste mandibular é inserida na abertura da alça mandibu-lar (porca de inox) de vestibumandibu-lar para lingual (Fig. 20) e em seguida adaptada no interior do tubo maxilar (Fig 21).
A trava será inserida no tubo 0,45” dos primeiros molares supe-riores de mesial ou por distal e travada após destemperar a região
que sofrerá a dobra (Fig. 22).
Este sistema tem sido utilizado tanto na dentadura mista como na permanente e os resultados observados até o momen-to tem se mostrado satisfatórios sendo que uma das grandes vantagens tem sido o baixo índice de quebras do aparelho. Além disso, o aparelho permite um amplo movimento de lateralida-de, tornando-se extremamente confortável para o paciente (Fig. 23).
FIGURA 20 - A) Adaptação da haste mandibular de vestibular para lingual. b) Posição ideal da haste.
FIGURA 21 - Adaptação da haste mandibular no interior do tubo maxilar.
FIGURA 22 - A, b, C) Adaptação de trava molar por distal, D, E, F) adaptação da trava molar por mesial.
A b
C D
FIGURA 23 - O sistema permite conforto e amplo movimento de lateralidade ao paciente.
Mandibular protraction appliance: a new approach in the
making of an appliance
A Class II malocclusion with mandibular retrognathism has been widely studied in the orthodontics literature presenting several therapeutics options in the use of removable and fixed orthopedic devices. The removable functional orthopedic devices in spite of their clinical efficiency, depend on a pattern of favorable growth and another very important factor - the patient’s compliance. Among the options for the treatment of this type of
malocclusion we highlight the Mandibular Protraction Appliance (MPA), which has undergone minor changes with the purpose of improving its design in order to make it resistant to the efforts it is submitted, reducing the number of breakage and propitiating comfort to the patient. The objective of this work is not to show a new version of the MPA, but simply present a new approach of construction, use and installation of it.
KeY WOrDs:MPA. Mandibular Protraction Appliance. Class II malocclusion.
Abstract
A b C
RefeRênciAs
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