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MARIA TEREZA MAYNARD SANTANA
LINGUAGEM, PARTICIPAÇÃO E FUNCIONALIDADE DE ADULTOS PÓS AVE EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL: AVALIAÇÃO BASEADA NA CIF
CAMPINAS 2014
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
MARIA TEREZA MAYNARD SANTANA
LINGUAGEM, PARTICIPAÇÃO E FUNCIONALIDADE DE ADULTOS PÓS AVE EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL: AVALIAÇÃO BASEADA NA CIF
Dissertação de Mestrado apresentada a Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP para obtenção do título de Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, área de concentração Interdisciplinaridade e Reabilitação. .
ORIENTAÇÃO: Profª Drª Regina Yu Shon Chun Este exemplar corresponde à versão final da Dissertação defendida por Maria Tereza Maynard Santana e orientada pela Profª Drª Regina Yu Shon Chun
______________________ Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2014
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RESUMO
INTRODUÇÃO: Dentre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), o AVE (Acidente Vascular Encefálico) trata de um importante problema de Saúde Pública, dado os altos índices de mortalidade e suas sequelas, tais como as alterações de linguagem e suas implicações na participação. Ao longo do tempo, diversas mudanças de paradigmas na saúde levam a ressignificação da clínica, incorporando-se em suas práticas aspectos funcionais e sociais tal como propõe a Organização Mundial da Saúde (OMS) na Classificação Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Saúde – CIF. Este trabalho fundamenta-se em uma visão de linguagem pautada na subjetividade e no cuidado humanizado em fonoaudiologia de pessoas que sofreram AVE, em que a base conceitual da CIF desponta como importante ferramenta por incorporar uma visão positiva da saúde humana. OBJETIVOS: Avaliar e classificar aspectos de linguagem, funcionalidade e participação de pessoas pós AVE com base conceitual da CIF e caracterizar o perfil sociodemográfico dos participantes. MÉTODO: A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da FCM/UNICAMP sob nº 442.958/2013. A amostra éconstituída de 50 (cinquenta) participantes com diagnóstico de AVE em atendimento ambulatorial, tempo de íctos acima de 3 (três) meses e de ambos os sexos. A coleta de dados se deu por meio da aplicação de um instrumento clínico para avaliação das necessidades de linguagem, participação e funcionalidade no AVE baseada na CIF. Para classificação dos dados foram consideradas diversas fontes de informação. Os dados foram analisados a partir dos componentes da CIF de Funções do Corpo; Atividade e Participação; Fatores Ambientais, utilizando-se os qualificadores quanto a gravidade do problema e magnitude do nível de saúde. RESULTADOS: A idade dos participantes variou entre 32 e 88 anos, sendo que a maioria (57,8%) é idoso do sexo masculino. Nas funções do corpo, os participantes referiram maior dificuldade no domínio de “funções da memória” (60%). Em atividade e participação, relataram maior dificuldade em “recreação e
lazer” (61,1%), “escrever mensagens” (55,6 %), “andar” (53,1%), “concentrar a atenção” (52%) e “vida comunitária” (51,7%). Nos fatores ambientais, o
componente “profissionais de saúde” foi indicado como facilitador para a maior parte do grupo estudado (83,6%), sendo relatado como barreira para uma pequena parcela (14,2%). Quanto ao item “família imediata” foi considerado como facilitador para grande parte dos participantes (79,1%) e como barreira para uma pequena parte (2,3%). O item “família ampliada” foi referido como facilitador para a maioria (70,8%) e como barreira para uma baixa porcentagem (4,2%) dos participantes. CONCLUSÃO: A utilização da CIF como base conceitual possibilitou a análise e classificação dos aspectos de linguagem, funcionalidade e participação das pessoas que sofreram AVE, evidenciando o impacto em suas vidas, em sua percepção, aliada a visão do profissional. Os resultados contribuem para ampliar o olhar do fonoaudiólogo e aprimorar a assistência à saúde desse grupo populacional no atendimento ambulatorial em uma abordagem integral e humanizada.
Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, Acidente Vascular Cerebral, Fonoaudiologia.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Among the chronic non-communicable diseases (NCDs), the CVA (Cerebrovascular Accident) is the most important issue in Public Health, due to its high mortality and after-effects, such as language impairments and implication in participation. Over time, many changes in health paradigms led to the resignification of clinical practice, incorporating in its practices functional and social aspects, as proposed by the World Health Organization (WHO) in The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). This paper follows a language approach based on the subjectivity and humanized care in Speech and Language Pathology for people that suffered CVA, in which the ICF conceptual basis emerges as an important tool since it embodies a positive vision of human health. OBJECTIVES: To evaluate and classify aspects of language, functionality and participation in post-CVA patients under the ICF conceptual basis and to characterize the sociodemographic profile of the participants. METHOD: The research was approved by the Ethics Committee of FCM/UNICAMP under # 442.958. The sample constitutes 50 (fifty) participants diagnosed with CVA outpatient care, who had the stroke at least 3 (three) months before the research and of both sexes. The data collection was done through the application of a clinical instrument for the evaluation of language, participation and functionality needs in CVA based on ICF. To classify the data, some sources of information were considered in the study. The data were analyzed from ICF components of Body Functions; Activity and Participation; Environmental Factors, using the qualifiers concerning the gravity of the problem and magnitude of health level. RESULTS: The age of the participants varied between 32 and 88 years old, the majority (57, 8%) being elderly men. Among the body functions, the participants reported more difficulties in “memory functions” (60%). Among activity and participation, were related more difficulties in “recreation and leisure” (61,1%), “writing messages” (55,6%), “walking” (53,1%), “focus the attention” (52%) and “community life” (51,7%). Amongst the environmental factors, the component “healthcare professionals” was indicated as a facilitator to most of the group (83,6%) and reported as a barrier for a small portion (14,2%). As for the item “immediate family”, it was considered by a large portion of the participants (79,1%) as a facilitator and as a barrier for a small part (2,3%). The item “extended family” was reported as a facilitator for most (70,8%) and as a barrier for a low percentage of the sample (4,2%). CONCLUSION: The use of ICF as a conceptual basis allowed the analysis and classification of language, functionality and participation aspects in people that had suffered CVA, indicating the impact in their lives and perception, along with the professional view. The results contribute to extend the Speech and Language Pathologist approach and to improve the health assistance to outpatient care in an integral and humanized view.
Keywords: International Classification of Functioning, Disability and Health; Stroke; Speech, Language and Hearing Sciences.
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SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO ... 1
II. ATENÇÃO A SAÚDE: O CUIDADO COM A LINGUAGEM EM PESSOAS PÓS AVE... ... 5
III. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) ... 11 IV. OBJETIVOS ... 17 4.1. Objetivo Geral ... 17 4.2. Objetivos Específicos ... 17 V. MÉTODO ... 18 5.1. Constituição da amostra ... 19
5.2. Procedimentos de Coleta de Dados ... 19
5.3. Forma de Análise de dados ... 21
VI. RESULTADOS ... 26
6.1. Resultados relativos ao perfil sociodemográfico dos participantes ... 26
6.2. Resultados relativos à concordância intra-examinadores ... 27
6.3. Resultados relativos a Funções do Corpo ... 28
6.4. Resultados relativos à Atividade e Participação ... 30
6.5. Resultados relativos aos Fatores Ambientais ... 34
VII. DISCUSSÃO ... 36
VIII. CONCLUSÃO ... 41
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Um agradecimento especial a minha orientadora Professora Doutora Regina Yu Shon Chun.
xvii AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus. A todos os participantes da pesquisa. Aos meus pais Carlos Augusto e Fátima que incentivaram e
participaram da realização desse sonho. A minha orientadora Regina Yu Shon Chun pela oportunidade, aprendizado, atenção e paciência. Aos profissionais que me auxiliaram no mestrado: Graziella Dallaqua,
Eliana Cristina Moreira e Amanda Brait. Ao Dr. Li Li Min e toda equipe pelo incentivo e disponibilização do Ambulatório de Neurologia Vascular do HC-UNICAMP para ser realizada a coleta de dados Aos professores que participaram da minha banca de qualificação e defesa, titulares e suplentes, pelas orientações s e conhecimento partilhado: Profa Dra Maria José D’Elboux, Profa Dra Nadia Azevedo, Profa Dra Rita de Cássia Ietto Montilha, Profa Dra Helenice Yemi Nakamura e Profa Dra Eucenir Fredini Rocha. Aos meus familiares, de forma especial ao meu irmão Cadu, a minha avó Rilnah e à minha prima Lys por todo apoio nessa empreitada. A tia-avó Vivinha (in memorian) e a tia Amélia por não deixarem eu me sentir só numa cidade diferente. Aos novos e eternos amigos: Graziella Dallaqua, Thais Seksenian, Camila Nascimento, Isabela Barbosa, Karina Margini, Mayara Cardoso, Melina Cruz, Marcela Menezes, Daniele Muzaiel, e Erika Ditscheiner. As velhas amigas que me acolheram nos finais de semana e compartilharam comigo alegrias e angústias, Bruna Andrade, Aline Brito, Sofia Lima, Natália Aquino e Maria Luísa Souto.
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LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Figura 1 - Diagrama da CIF...13
Quadro 1 – Qualificadores da CIF quanto à gravidade do problema...22
Quadro 2 – Exemplo de classificação do item de conversação...22
Quadro 3 - Qualificadores da CIF como facilitador ou barreira...23
Quadro 4 – Exemplo da classificação do item família imediata...24
Tabela 1 - Distribuição dos participantes quanto ao sexo...26
Tabela 2 - Distribuição dos participantes quanto à ocorrência do AVE...26
Tabela 3 - Distribuição dos participantes quanto à ocorrência ao lado do corpo afetado pela lesão neurológica...27
Tabela 4 - Distribuição dos participantes quanto à ocorrência a concordância entre examinadores...28
Tabela 5 - Distribuição da classificação dos participantes quanto aos componentes da CIF relativos a funções do corpo...29
Tabela 6 - Distribuição da classificação dos participantes quanto aos componentes da CIF relativos à atividade e participação...31
Tabela 7 – Distribuição da classificação quanto à alteração de linguagem e domínios de atividade e participação afetados...33
Tabela 8 - Distribuição da classificação dos participantes em relação aos fatores ambientais...34
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I. INTRODUÇÃO
O tema deste trabalho se volta a questões de linguagem, participação e funcionalidade no atendimento ambulatorial de adultos pós Acidente Vascular Encefálico (AVE) no âmbito da fonoaudiologia.
No cenário brasileiro, no ano de 2011, 72% das mortes foram relacionadas às Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), sendo que como medida de redução da taxa prematura de mortalidade por DCNT, o Ministério da Saúde criou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil para 2011 a 2022. O Plano apresenta três eixos: vigilância, monitoramento e avaliação; prevenção e promoção da saúde e Cuidado Integral de DCNT (BRASIL, 2011).
O AVE é considerado a maior causa das DCNTs, além de ser um grande problema de saúde pública com crescente impacto socioeconômico (BRASIL, 2011). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE é a primeira causa de morte no Brasil no ano de 2011 (BRASIL, 2011), a segunda no mundo e em países desenvolvidos no ano de 2012, perdendo apenas para doenças cardíacas isquêmicas (WHO, 2014), sendo também a maior causa de incapacidade física e isolamento social (FEIGIN et al., 2009).
O AVE pode ocorrer em qualquer faixa etária por diversas causas. Quanto maior o número de fatores de risco presentes, maior a sua ocorrência (OLIVEIRA e SILVEIRA, 2011).
É importante identificar os fatores de risco para o AVC, são eles: doenças cardíacas, infecções, traumas, neoplasias, má formações vasculares, desordens imunológicas, hipertensão arterial, diabetes mellitus, colesterol alterado, obesidade, alto consumo de bebidas alcoólicas, uso de drogas como a cocaína e fumo. Esses fatores de risco possibilitam a maior compreensão do impacto da
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doença, do prognóstico e de suas consequências, auxiliando na incrementação de programas de saúde como resposta às necessidades das pessoas pós AVE (OLIVEIRA e SILVEIRA, 2011).
As consequências do AVE são muito variadas, dependendo de vários fatores como a localização e da extensão da lesão e das condições de vida e saúde de quem sofreu o AVE, dentre as quais, hemiplegia, disfagia, disartria, apraxia, agnosia, cinestesia e afasia (MORATO et al., 2004; LEAL, 2009; FEIGIN
et al., 2009).
A afasia é ocasionada por uma lesão estrutural adquirida do Sistema Nervoso Central em zonas responsáveis pela linguagem e “se caracteriza por alterações de processos linguísticos de significação de origem articulatória e discursiva” (COUDRY, 2001, p.5). Entende-se a linguagem como constitutiva do sujeito e dela própria (COUDRY, 2001), um sistema simbólico que possibilita a comunicação entre as pessoas e uma habilidade rica e complexa que permite a aquisição de conteúdos cognitivos (VIGOTSKY, 2010).
A afasia causa impacto na vida das pessoas, podendo também desencadear problemas psíquicos e isolamentos sociais (MORATO et al, 2004). Dessa forma, a afasia não interfere só no sujeito, mas nas variadas instâncias contextuais em que ele vive (MORATO et al, 2004).
A atitude subjetiva da pessoa afásica influenciará no processo de reapropriação da linguagem e ressocialização, portanto, “a afasia deixa de ser apenas uma questão de saúde, uma questão linguística, uma questão cognitiva. A afasia torna-se uma questão social”. (MORATO et al., 2004, p.18).
Se os fatores sociais forem ignorados, há um grande risco de negligenciar e limitar o impacto da afasia na vida dos afásicos, pois não conseguir se comunicar, poderá distanciar a pessoa das atividades sociais, familiares e profissionais e resultar numa participação social limitada (LEAL, 2009; CHUN, 2010; SAMPAIO, 2010; MOURA, 2011). Deste modo, como abordam vários autores é importante entender a afasia e o sujeito afásico, ou seja, compreendê-la além de sua dimensão orgânica e sintomática, não apenas como uma alteração neurológica de
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linguagem e sim, como processos linguísticos-discursivos que dão valor ao sujeitos que enunciam (COUDRY, 2001; FONSECA e VIEIRA, 2004; MORATO et al., 2004; CHUN, 2010, COUDRY e POSSENTI, 2010).
O impacto da afasia faz parte do universo de atenção fonoaudiológica por poder envolver alterações dentro do universo da linguagem comprometendo a experiência linguística da pessoa que sofreu o AVE com consequente interferência em sua funcionalidade e participação.
Assim sendo, ao se abordar a atenção à saúde de pessoas pós AVE é importante contemplar questões de funcionalidade e participação social em uma perspectiva positiva da saúde como propõe a Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde (CIF).
A CIF representa uma mudança conceitual em saúde, contribuindo para diferentes campos de aplicabilidade nas questões de funcionalidade e incapacidade das pessoas. Fundamenta-se a partir da definição de fatores contextuais, ampliando os conceitos aplicados à Saúde, entendendo o sujeito como ser funcional, que participa do meio em que vive e não só a doença, que ele tem o que justifica o interesse na utilização desse referencial nesta pesquisa para abordar uma problemática de saúde de grande importância social-econômica como o AVE. Considerando-se seu impacto na sociedade e na vida das pessoas, o AVE implica medidas de saúde urgentes (FEIGIN et al , 2009).
Os estudos sobre a aplicação da CIF vêm crescendo como, por exemplo, os trabalhos de Brasileiro et al. (2009) e Machado e Scramin (2010) na área da Enfermagem, de Riberto (2011) na Medicina; Sampaio et al. (2005), Depolito et al. (2009), Ocarino (2009) e Cardoso et al. (2012), nas áreas do aparelho locomotor, como Fisioterapia, Ortopedia e Terapia Ocupacional.
Ruaro et al. (2012) em trabalho de revisão sobre o uso da CIF no Brasil não encontrou trabalhos no âmbito da Fonoaudiologia, no período estudado, o que reafirma a necessidade de estudos como aqui proposto. Foram identificadas 102 publicações, sendo que 47 foram analisadas, a maioria das áreas da Neurologia e Ortopedia. Em recente levantamento, encontrou-se apenas uma publicação
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nacional da CIF em Fonoaudiologia (MORETTIN et al., 2013) , voltada à área de audiologia.
Em relação a estudos da CIF em pacientes pós AVE, encontrou-se artigos de Oliveira e Silveira (2011) e Campos et al. (2012) , na área da Fisioterapia e Andrade et al.(2009), em Pediatria, evidenciando a carência de estudos na área da saúde. Além disso, no âmbito da Fonoaudiologia há recente estudo de Dallaqua (2014), que será referência neste trabalho.
Ruaro et al. (2012) ressaltam que o uso da CIF na comunidade científica brasileira está em ascensão, embora de modo incipiente, o que reitera a importância de pesquisas como aqui proposto.
Assume-se grande relevância aliar os estudos sobre o AVE, enquanto problemática mundial de saúde, incorporando questões de linguagem, participação e funcionalidade tomando a CIF como base conceitual, refletindo as mudanças nos paradigmas de saúde que possibilitam entender os agravos fonoaudiológicos, como as sequelas do AVE e modo como afetam a vida desse grupo populacional.
Cabe ainda, pontuar que a curiosidade dessa pesquisa iniciou-se na graduação em Fonoaudiologia quando as questões de linguagem em uma abordagem interacionista na clinica despertaram meu interesse, e motivaram o aprofundamento no estudo de adultos com alterações de linguagem, no caso decorrentes de um AVE.
Segue no próximo capitulo breve discussão sobre o cuidado humanizado na Saúde, tendo em vista a atenção em linguagem das pessoas pós AVE em atendimento ambulatorial e em seguida um novo capítulo abordará as CIF.
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II.
ATENÇÃO A SAÚDE: O
CUIDADO COM A
LINGUAGEM EM PESSOAS
PÓS AVE
A reflexão sobre a atenção à saúde vem se ressignificando ao longo dos anos. Nos anos de 1980, a atenção à saúde se direcionava à medidas curativas e à saúde não se constituía um direito pleno de todos. A partir da Reforma Sanitária, criou-se um novo projeto, em que a saúde passa a ser direito do cidadão. Nos anos de 1990 até os dias de hoje, a equidade, integralidade, participação social do paciente e autonomia passam a ser prioridade na saúde pública (FORTES, 2004; CASATE e CORRÊA, 2005).
A Declaração dos Direitos Humanos reafirma a saúde como um bem estar completo, ou seja, incorpora questões físicas, sociais e mentais distanciando-se da saúde somente como ausência de doença, portanto o foco deixa de ser a enfermidade e passa a ser o bem estar biopsicossocial como direito da condição humana. Para a Declaração, o objetivo dos sistemas de saúde deve ser a compreensão do cuidado e a humanização do atendimento em saúde (FORTES, 2004).
Humanizar significa compreender a pessoa em sua singularidade atentando-se para as necessidades específicas, num caráter subjetivo, completo e multidimensional (FORTES 2004; SIMÕES et al., 2007). Portanto distancia-se do profissional enquanto detentor do conhecimento absoluto, ou seja, os próprios pacientes serão atores sociais que somam no atendimento, ou seja, cabe ao
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paciente a iniciativa do cuidado a saúde e o que é melhor para si, portanto, a informação diagnóstica deve ser compartilhada e construída conjuntamente, buscando uma compreensão ampliada sobre a demanda e as expectativas (FORTES, 2004; SANTOS-FILHO, 2007).
Dessa forma, humanizar significa priorizar a dignidade humana, pois a saúde está além das necessidades biológicas, já que a pessoa, mesmo doente é detentor de um saber sobre si, está imerso num contexto social, apresenta necessidades específicas com valores e vivências pessoais e específicas, portanto, uma patologia não pode ser prioridade, pois ela terá diversas formas de reverberação sobre o sujeito, a doença, portanto, é uma condição singular em que a prioridade é a pessoa e não o consumidor do serviço de saúde (FORTES, 2004). Essa reflexão remete a Canguilhem (2002), o qual pontua que o normal/patológico na saúde é um campo impreciso, já que a instância patológica é reverberada singularmente em cada sujeito. Para ele, não existem anormalidades em si, o anormal só pode ser assim considerado na relação com o outro, em que o indivíduo está sujeito às marcas, aos pré-conceitos e, portanto, a ser considerado anormal. A saúde é conquistada a partir de “rupturas incoativas”, o homem só é doente quando torna a patologia uma condição normal (op.cit, 2002, p.261.).
Tal perspectiva implica uma visão de clínica ampliada, como explica Ayres (2004): “no momento assistencial pode-se (e se deve) fugir de uma objetivação dessubjetivadora, quer dizer, de uma interação tão obcecada pelo objeto de intervenção, que deixe de perceber e aproveitar as trocas mais amplas que aí se realizam” (AYRES, 2004, p. 85).
O ato do cuidado leva consigo o compartilhamento, a troca, escuta e a valorização do outro numa visão ética e solidária, a saúde deve ser compreendida numa clínica ampliada, priorizando as diferentes situações de vida num contexto (CASATE e CORREA, 2005).
A clínica centrada no sujeito valoriza as pessoas em sua “existência concreta”, em que a doença faz parte dessa existência (CAMPOS, 2003, p. 5). A clínica do sujeito deve ser uma Clínica Ampliada, em que os profissionais de
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saúde precisam compreender que suas práticas necessitam estar focadas não só na doença, mas também no sujeito, seus contextos e suas complexidades numa perspectiva de humanização (CAMPOS, 2003 e SANTOS-FILHO, 2007).
O cuidado pautado em uma clínica ampliada, segundo Ayres (2004), visa práticas que compreendem o sujeito, a sua história e os seus contextos sociais em sua totalidade.
Nessa direção, Barros et al. (2007) abordam que compreender o sujeito enquanto ser social, desvincula-o da remissão dos sintomas e leva a prioridade na saúde humana. Logo, pressupõe-se uma relação dialética entre a saúde e a doença, em que a experiência do adoecer é vinculada à experiência pessoal. O sujeito, mesmo doente, deve ser considerado além dos seus sintomas, e esse trabalho se dá conseguinte a construção do cuidado, portanto é necessário estabelecer práticas voltadas para as necessidades individuais.
A clínica se ressignifica e estabelece um novo sentido, quando incorpora nas suas práticas as necessidades sociais do sujeito. Portanto, o cuidado pautado em uma clínica ampliada muda o objeto de atuação dos profissionais, inclusive na Fonoaudiologia.
No contexto da Fonoaudiologia, a avaliação na visão da humanização prioriza a aliança entre o saber técnico às relações humanas, portanto, vai ao encontro da identidade, das características do cotidiano, conhecimento mútuo, experiência pessoal e contextos, dando maior crédito às queixas trazidas pelo paciente como abordam Goulart e Chiari (2007).
Em contraste, a técnica pela técnica não seria nada além de aplicação de teoria, diante disso, seria uma recusa dos conhecimentos fora do conhecimento que a teoria consegue incorporar (TASSINARI, 2000). Portanto a compreensão única da doença acaba por minimizar os aspectos sociais, psicológicos e comportamentais do sujeito, reduzindo-se aos achados anatômicos e fisiológicos que determinam a condição de saúde (GOULART e CHIARI, 2007).
Portanto, questão da humanização da atenção à saúde na Fonoaudiologia questiona a avaliação enquanto estimativa sobre um objeto ou evento particular de
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acordo com determinados parâmetros, em que o paciente é comparado a um modelo ideal e o que for distinto desse modelo é a explicação do desvio (PALLADINO, 2000; GOULART e CHIARI, 2007). Em contraste, há uma ampla gama de informações que vai além do evento particular que merecem ser considerados e acolhidos (GOULART e CHIARI, 2007).
O somatório da experiência fonoaudiológica e do conhecimento da comunicação humana devem estar em consonância com outras áreas de conhecimento do paciente (contexto, histórias, experiências), o que corrobora com o estabelecimento de uma compreensão ampla e fundamental para atuação clínica (GOULART e CHIARI, 2007).
Portanto, humanizar é transformar o modo de conceber o usuário no serviço, assegurar uma atenção integral e ampliar as condições de saúde, direito e cidadania, compreendendo a saúde numa dimensão ampliada, em que a condição de vida deve estar aliada aos contextos (SANTOS-FILHO, 2007).
Esta clínica ampliada e humanizada é compreendida na fonoaudiologia como a clínica da subjetividade.
Palladino (2000), ao discutir diferenças entre subjetividade e objetividade no âmbito da Fonoaudiologia, compreende que o processo terapêutico é discorrido pelo viés da subjetividade, já que há diversos movimentos e intermitências discursivas que levam ao inédito.
O discurso carrega marcas da subjetividade, portanto, tanto o fonoaudiólogo, quanto o paciente carregam experiências diferentes de linguagem, a linguagem é única e as experiências são singulares, pois as relações, experiências e contextos são distintos (PALLADINO, 2000). Portanto, ao priorizar o discurso na terapia, o viés da subjetividade será indispensável.
Para a autora, o pathos, aqui compreendido como a situação de doença, é “uma realização inopinada que ganha interpretações distintas no interior de cada posição”, ou seja, concordando com Canguilhem, a doença será reverberada de modo subjetivo e particular (PALLADINO, 2000, p. 62).
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Portanto, cabe ao terapeuta interpretar as marcas do pathos, pois dele decorrem movimentos e gestos singulares, ou seja, o terapeuta não vai descobrir nada, vai apenas possibilitar a descoberta e a partir desse descobrimento, se faz o sentido na relação pathos e humano (PALLADINO, 2000).
O fonoaudiólogo, imerso na clínica da subjetividade, ao almejar a discursividade do sujeito, se preocupa em compreender as situações de práticas de linguagem (MOURA, 2011).
Vale ressaltar que é importante o fonoaudiólogo e o paciente estarem em uma relação mutua, pois cada um tem sua história, que podem ser lidas e interpretadas de diferentes e singulares formas. Palladino (2000) diz que o material terapêutico assim, é produto dessa leitura e o trabalho pautado nos efeitos produzidos pelos discursos. Para a autora:
“o material terapêutico não é construído por expectativa mas, sim, por zonas de significação que surgem numa proporção sempre inédita, entre fatos e palavras, entre palavras e palavras, uma proporção que é apreendida apenas no espaço terapêutico, naquela atualidade” (PALLADINO, 2000, p. 64).
Portanto, entende-se que na clínica da subjetividade, a linguagem é uma atividade simbólica, em que o sujeito é “opaco” por ser construído pelo “inédito e íntimo”, e se transforma, ou seja, “é o acontecimento que se dá na heterogeneidade, na provisoriedade, acontecimento completamente singular” que possibilita elaboração de sentidos (PALLADINO, 2000, p. 66).
Nessa perspectiva, a análise do sujeito com alterações de linguagem se aproxima da experiência real e social do sujeito, pois ele necessita se manifestar em uma “linguagem própria” e não, de forma construída por outra pessoa. O sujeito, na clínica da subjetividade, passa a ser compreendido como um ser social e falante, distanciando-se do “objeto que fala” (MOURA, 2011, p. 5).
Sob essa abordagem, entende-se que a linguagem não significa uma regra de combinação fixa e universal, como explicam Fonseca e Vieira (2004), ao discutirem a afasia na clínica fonoaudiólogica, compreendendo as alterações de linguagem como a relação entre o funcionamento do cérebro e as instâncias
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linguísticas. Dessa forma, cabe, nessa perspectiva, olhar a linguagem não só como uma manifestação patológica a ser analisada da mesma maneira em todas as pessoas com afasia, mas considerando-a em suas dimensões subjetiva, social e individual.
Como aborda Moura (2011), há uma multiplicidade de manifestações linguísticas e sociais que implicam reflexão sobre um sujeito ativo socialmente dentro de um universo linguístico-discursivo, o que leva à ressignificação do olhar clínico fonoaudiológico, direcionado para o sujeito e não para só a patologia.
Portanto, para análise da linguagem nessa perspectiva é importante considerar o contexto em que vive o sujeito e as pessoas com quem interage, o que pode favorecer práticas dialógicas significativas para o sujeito. A ressignificação do olhar clínico promove um rearranjo dos planos diagnósticos e etiológicos, buscando compreender o sujeito em sua totalidade.
Deste modo, busca-se neste trabalho uma visão ampliada de linguagem, pautada na subjetividade e no cuidado humanizado no atendimento ambulatorial em Fonoaudiologia de pessoas que sofreram AVE, em que a base conceitual da CIF desponta como importante ferramenta por incorporar diversos aspectos da saúde humana em uma perspectiva de atenção integral.
A CIF possibilita uma visão integral das pessoas com comprometimento de linguagem por lesões neurológicas, tendo em vista que não se limita só à lesão, como também compreende a real necessidade dessas pessoas como mostram alguns trabalhos (LEAL, 2009; MARTINS, 2010; OLIVEIRA e SILVEIRA, 2011; DALLAQUA, 2014).
Segue breve descrição da CIF utilizada neste trabalho como base conceitual.
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III. CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE
(CIF)
A CIF é uma iniciativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) de incorporar à família das classificações um novo paradigma de saúde, assinalando noções de funcionalidade e das mais variadas dimensões do sujeito, numa interface biológica, individual e social. A CIF se alia à abordagem biopsicossocial. Segundo Sampaio e Luz (2009, p. 478) essa perspectiva une a ciência sociológica com a ciência biomédica, buscando “um entendimento relacional ou não dualístico do corpo”, em que as interfaces biológicas, psíquicas e sociais são indissociáveis. A CIF pretende explorar a associação entre as mais variadas interfaces da saúde. A OMS pretendeu criar uma classificação internacional com um sistema de codificação de uma ampla gama de informações sobre a saúde, numa visão ampla e integral. A CIF nasce para complementar informação sobre funcionalidade que não estavam compreendidas na Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde – CID (CCOMS, 2003). A CID permite classificar uma condição anormal de saúde e suas causas, sem relacionar com o impacto desta condição na qualidade de vida, funcionalidade e aspectos ambientais e sociais (BATTISTELLA e BRITO, 2002).
A CIF possibilita aliar a informação diagnóstica com a funcionalidade numa visão significativa da pessoa, registrando aspectos de incapacidade física, sensorial, emocional e social, diferentemente da CID que apenas registra uma
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condição de doença e seus agravos. Recomenda-se que a CIF seja utilizada de forma complementar a CID (BATTISTELLA e BRITO, 2002; CCOMS, 2003).
A CIF possibilita relacionar os diferentes determinantes de saúde do indivíduo, considerando-se as características singulares das pessoas, procurando-se englobar questões de atividade, participação e fatores contextuais em pessoas com incapacidades (BATTISTELLA e BRITO, 2002; CCOMS, 2003; DI NUBILA, 2007; OLIVEIRA E SILVEIRA, 2011)
Esta classificação alia diversos aspectos da saúde humana e componentes que são importantes para o bem estar de um indivíduo, se aplica para todas as pessoas, descrevendo em termos de domínios de saúde situações interligadas à funcionalidade e restrições (DI NUBILA, 2007; CCOMS, 2003).
Além da visão integral de saúde, a CIF proporciona uma linguagem padronizada entre os profissionais, e uma estrutura que descreve a saúde e os estados relacionados à saúde, definindo componentes de saúde e bem-estar social. Dentre suas múltiplas finalidades, a CIF proporciona um conhecimento científico para a compreensão e a pesquisa em saúde, estabelece uma linguagem comum, permite comparação de dados com outras instâncias, possibilita um desenho de codificação para informações de saúde, além de ser um sistema prático para aplicação nos mais diferentes usos (CCOMS, 2003).
A CIF propõe um modelo que considera a influência da interrelação de diferentes fatores, voltado para a funcionalidade individual. O diagrama a seguir (Fig. 1), mostra que “a funcionalidade de um indivíduo em um domínio específico é uma interação ou relação complexa entre estado ou condição de saúde e os fatores contextuais” (op.cit, p.31). Há um funcionamento dinâmico, ainda que intervier num elemento possa modificar um ou mais elementos. Portanto, ter uma limitação pode modificar o estado de saúde de uma pessoa (CCOMS, 2003).
13 Figura 1 - Diagrama da CIF
Fonte: CCOMS, 2003, p. 30.
Como observado no diagrama, a CIF se compõe de duas partes, sendo que cada parte é constituída por dois componentes. A primeira parte se refere a
Funcionalidade e a Incapacidade, que têm como componentes o Corpo, que se
inclui em duas classificações (funções dos sistemas e estruturas do corpo) e
Atividades e Participação. A segunda parte refere-se aos Fatores Contextuais
formados pelos Fatores Ambientais e Fatores Pessoais (CCOMS, 2003).
Segue breve descrição desses itens, como descrito na versão brasileira da própria CIF (CCOMS, 2003).
PARTE I: Funcionalidade e Incapacidade
A Funcionalidade e a Incapacidade da CIF podem ser utilizadas para “indicar problemas”, exposto como incapacidade e também para indicar “aspectos não problemáticos”, descritos como funcionalidade (op.cit, p. 19).
a) As Funções do Corpo e Estruturas do Corpo
As Funções e Estruturas do corpo são classificadas a partir dos sistemas orgânicos.
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A Atividade diz respeito da “execução de uma tarefas ou ação” por uma pessoa, já a Participação refere-se ao envolvimento do sujeito em uma situação de vida (op.cit, p. 263).
PARTE II: Fatores Contextuais
Os Fatores Contextuais são entendidos como a história e o estilo da vida dos sujeitos, eles podem estabelecer um impacto sobre a pessoa com sua condição de saúde e os estados relacionados com a saúde.
a) Fatores Ambientais
Os Fatores Ambientais são de suma importância para o componente de funcionalidade e incapacidade, pois “constituem o ambiente físico, social e atitudes” na qual as pessoas são expostas, vivem e se relacionam (op.cit, 2003 p. 199).
b) Fatores Pessoais
Os Fatores Pessoais dizem respeito ao histórico particular de vida do sujeito, incluindo sexo, raça, idade, condição física, estilo de vida, etc.
Os componentes são identificados por prefixos em cada código. O “b” refere-se a Funções do Corpo; “s”, Estruturas do Corpo; “d” Atividades e
Participação e “e”, Fatores Ambientais. Essas letras são seguidas de um código
numérico iniciado pelo número do capítulo (um dígito), seguido pelo segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quarto níveis (um dígito cada). A CIF possibilita que o estado da saúde da pessoa receba uma “gama de códigos através dos domínios dos componentes da classificação” (CCOMS, 2003 p.250).
A CIF é bastante extensa e abrangente, o que é importante para aumentar seu poder descritivo, mas, ao mesmo tempo, constitui um grande desafio para o uso prático. Deste modo, neste trabalho, utilizaram-se domínios de linguagem relacionados a determinadas condições de saúde, no caso o AVE, conforme pesquisa de Dallaqua (2014). A autora criou um instrumento com base na CIF para avaliar e classificar a linguagem, participação e funcionalidade de pessoas
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que sofreram o AVE, uma vez que esta classificação mostra os itens a serem classificados, mas não detalha como fazê-lo.
Alguns autores como Fontes et al. (2010, p.175) destacam que a utilização da CIF é de grande valia para a Saúde Pública, pelo caráter amplo sobre a funcionalidade dos indivíduos, sendo que a CIF, ao se distanciar do “reducionismo diagnóstico”, se aproxima de condições de vida que são importantes para a promoção de saúde. A CIF possibilita tomada de decisões e facilita a comunicação entre profissionais de diferentes especialidades (BATTISTELLA e BRITO, 2002; DI NUBILA, 2007; VALE, 2009; FONTES et al., 2010).
Ressalta-se que o intrumento aqui utilizado não deve ser entendido como um protocolo, mas se trata de uma forma de avaliar e classificar questões de linguagem, participação e funcionalidade de pessoas pós AVE como esclarece Dallaqua (2014).
Vale (2009) observa que, em alguns estudos, há equívocos que levam a uma aplicação inapropriada da CIF, por não se dar o devido valor a sua complexidade e ao utilizarem-na apenas como um instrumento avaliativo e não de classificação.
A OMS faz exigência quanto à necessidade de uma formação rigorosa sobre a CIF, que contemple aspectos éticos e técnicos (CCOMS, 2003), de forma a evitar aplicações não compatíveis com o seu quadro conceitual, suas finalidades e a persistência no modelo biomédico como retoma Vale (2009).
Sampaio e Luz (2009) abordam que os debates sobre alguns aspectos conceituais da CIF ainda são incipientes para analisar a funcionalidade e a capacidade humana, ressaltando que tais aspectos são norteadores para a construção de indicadores de saúde mais detalhados (SAMPAIO e LUZ, 2009). As autoras afirmam que aliar as ciências sociológicas às biomédicas promove um entendimento dualístico do corpo. Por isso, não se pode classificar os componentes separadamente:
“Como a OMS não especifica a origem da abordagem biopsicossocial usada na CIF, cabe dizer que autores das Ciências Sociais identificam a sua gênese no funcionalismo estrutural [...]
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Funcionalismo pode ser definido como uma perspectiva teórico-metodológica utilizada para analisar a sociedade e seus componentes, enfocando a mútua integração e interconexão entre eles. Analisa ainda a maneira como o processo social e os arranjos institucionais normativos contribuem para a efetiva manutenção da estabilidade da sociedade.” (SAMPAIO e LUZ, 2009, p. 478).
Segundo essas autoras, a CIF possibilita um entendimento sobre a integração das perspectivas da funcionalidade, não se abstendo que cada componente seja analisado separadamente e que, após a classificação, haja uma associação entre o que se percebeu, logo promove um entendimento partindo das partes e não do todo, desvinculando-se do sujeito como um todo.
Para elas, o sujeito e sua totalidade se constituem foco da CIF, sendo que os componentes relacionados à funcionalidade devem ter como base a “totalidade funcional” em todos os ambientes.
A CIF propõe entender a incapacidade e funcionalidade, numa “dimensão independente de função”, em que o sujeito, mesmo com incapacidade pode ser ativo e participativo socialmente (SAMPAIO e LUZ, 2009, P. 281). Para as autoras, ainda, é importante não reduzir um sujeito a sua dimensão biológica, mas sim compreender e articular suas vinculações. Entendem que não há uma única rede de relações, mas sim a interação entre estas relações, que sinalizam autonomia e funcionalidade.
No universo deste trabalho, tomando a CIF como base conceitual, interessa investigar as questões de linguagem e suas implicações sociais e contextuais (ambientais e pessoais), para que se incluam fatores e determinantes que afetam a vida das pessoas pós AVE.
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IV. OBJETIVOS
4.1. Objetivo Geral
Avaliar e classificar aspectos de linguagem, funcionalidade e participação de pessoas pós AVE a partir dos componentes da CIF e caracterizar o perfil sociodemográfico dos participantes.
4.2. Objetivos Específicos
- Caracterizar o perfil sociodemográfico dos participantes quanto à idade, sexo, anos de escolaridade e profissão e o detalhamento do AVE quanto ao lado afetado e incidência/recorrência;
- Classificar a funcionalidade a partir dos domínios funções do corpo dos sujeitos por meio dos componentes da CIF;
- Classificar a funcionalidade a partir dos domínios atividade e participação das pessoas por meio dos componentes da CIF;
- Classificar os fatores ambientais dos participantes pela indicação da extensão do fator (facilitador ou barreira).
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V.
MÉTODO
Trata-se de pesquisa do tipo transversal aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas sob n. 442.958/2013. A pesquisa seguiu a Resolução 466/12 do CONEP.
Os participantes foram convidados a participar voluntariamente da pesquisa, que foi explicada pessoal e individualmente a cada um, logo após consulta médica realizada no Ambulatório de Neurovascular do Hospital da Clinicas da FCM/UNICAMP. Após anuência, foi solicitada assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Anexo I), sendo que os participantes receberam um via assinada pela pesquisadora.
A participação na pesquisa não implicou em nenhum gasto adicional para o participante, nem para seu acompanhante, além da consulta médica, realizada no Ambulatório de Neurologia Vascular do Hospital de Clínicas da FCM/UNICAMP. A não participação ou interrupção na pesquisa por qualquer motivo não implicou também em nenhum tipo de prejuízo ao tratamento que já estiver realizando no ambulatório.
A pesquisadora responsável se comprometeu a garantir o sigilo da identidade do participante e de dados confidenciais que, de algum modo, pudessem provocar constrangimentos ou prejuízos a ele como voluntário da pesquisa. Foram informados que os dados serão utilizados exclusivamente para fins didáticos e/ou científicos, sob sua autorização.
O participante poderia solicitar esclarecimentos sobre a pesquisa a qualquer momento, bem como interromper a participação por sua solicitação, do seu responsável legal ou da pesquisadora.
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O participante foi beneficiado com a avaliação da sua linguagem e comunicação além de receber orientações e os encaminhamentos necessários relativos à área de Fonoaudiologia, fornecidos pela pesquisadora responsável.
5.1. Constituição da amostra
A amostra se constitui de 50 (cinquenta) participantes com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) ou Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh), atendidos no Ambulatório de Neurologia Vascular da Hospital de Clínicas da FCM/UNICAMP.
Foram incluídas pessoas em atendimento no Ambulatório de Neurovascular do HC/UNICAMP maiores de 18 anos, com diagnóstico de AVEi ou AVEh, tempo de íctos acima de 3 (três) meses e de ambos os sexos.
O tempo íctos acima de três meses está relacionado à plasticidade cerebral e readaptação, o que possibilita a maior independência funcional, o que favorece o desempenho nas atividades, pois está fora do período agudo do AVE (PACHECO
et al., 2013).
Foram excluídos aqueles que apresentaram outros diagnósticos neurológicos, como demência e deficiência intelectual que comprometesse a compreensão do instrumento clínico aplicado para a coleta de dados (detalhado adiante).
5.2. Procedimentos de Coleta de Dados
Foram utilizados dados dos prontuários para confirmação do diagnóstico de AVE e levantamento dos dados para caracterização dos participantes quanto à idade, sexo, anos de escolaridade e profissão.
Após o consentimento ético, os participantes responderam, em sala fechada e com duas entrevistadoras e seu acompanhante ao instrumento clínico baseado na CIF para questões de linguagem, participação e funcionalidade
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elaboradas para esse fim por Dallaqua (2014). As respostas constituirão parte do banco de dados da pesquisadora, conforme a Resolução 466/12, sob autorização dos participantes, por se constituir em importante material terapêutico.
O instrumento de coleta dos dados (DALLAQUA, 2014) foi aplicado por duas pesquisadoras, possibilitando a confiabilidade interexaminadores. Para tanto, houve treinamento prévio e discussão dos critérios de aplicação. Deste modo, o banco de dados pertence à pesquisa de ambas avaliadoras, já que Dallaqua (2014) e a presente autora coletaram juntas tais dados.
Neste instrumento, foram incluídos 12 (doze) componentes e 30 (trinta) domínios da CIF, descrito a seguir. O instrumento apresenta duas partes (DALLAQUA, 2014).
A Parte A demarca a pesquisa de informações, que contém informações demográficas, como sexo, idade e situação empregatícia dos participantes e informações específicas da condição de saúde, como ocorrência do AVE e lado do corpo afetado (DALLAQUA, 2014).
Nota-se que se buscou levantar o número de ocorrência de AVE como um dos fatores de riscos envolvidos no AVE e de impacto nos aspectos de linguagem, funcionalidade e participação social. Além disso, interessou pesquisar o lado do corpo afetado, pois se a lesão cerebral ocorre no hemisfério esquerdo do cérebro, o lado direito do corpo será afetado; se a lesão ocorre no hemisfério direito do cérebro, o lado esquerdo do corpo será afetado, considerando-se que as alterações de linguagem são, na maioria das vezes, decorrentes de comprometimento do hemisfério esquerdo.
A Parte B (DALLAQUA, 2014) diz respeito à funcionalidade, incorporando os domínios da CIF e respectivos códigos entre parênteses quanto a:
Orientação e memória - funções de orientação (b144) e funções de memória (b114);
Linguagem: compreensão e atenção - concentrar a atenção (b160);
comunicação e recepção de mensagens orais (d310), comunicação e recepção de mensagens não verbais (d315);
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Linguagem: expressão e fala – fala (d330), conversação (d350), funções
mentais de sequenciamento de movimentos complexos (b176), funções de articulação (b320), funções da voz (b310), funções da fluência e ritmo de fala (b330);
Linguagem: ler e escrever - recepção de mensagens escritas (d325) e
escrever mensagens (d345);
Afasia - funções mentais da linguagem (b167); Audição - funções auditivas (b230) e ouvir (b115);
Dispositivos de comunicação - utilização de dispositivos de comunicação (d360), como por exemplo, telefone e computador, e produtos e tecnologia para comunicação (e125), são exemplos pranchas de Comunicação Alternativa, jornais, revistas ou álbuns de fotos;
Andar (d450);
Interrelações - relações sociais informais (d750) e relações familiares
(d760); transações econômicas básicas (d860);
Vida comunitária e social - vida comunitária (d910) e recreação e lazer
(d920);
Apoio e relacionamento - família imediata (e310), família ampliada
(e315), amigos (e320), conhecidos companheiros, colegas, vizinhos e membros da comunidade (e325), cuidadores e assistentes pessoais (e340) e profissionais da saúde (e355).
A segunda parte do instrumento (Funcionalidade) é mais abrangente e, por isso para análise e compreensão dos dados, ela foi separada em Funções do
Corpo, Atividade e Participação e Fatores Ambientais (DALLAQUA, 2014).
Esta parte abrange 30 domínios da CIF, sendo que Dallaqua (2014) elaborou 35 questões para contemplar a descrição de cada um desses domínios.
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Para classificação dos dados foram consideradas diversas fontes de informação como previsto na CIF (CCOMS, 2003), abrangendo as pessoas que sofreram o AVE, seus cuidadores/acompanhantes como também os próprios pesquisadores, utilizando-se os qualificadores da CIF quanto a gravidade do problema descritos no Quadro 1.
Quadro 1 – Qualificadores da CIF quanto à gravidade do problema (CCOMS, 2003). xxx.0 NÃO há problema (nenhum, ausente, insignificante) 0-4%
xxx.1 Problema LEVE (leve, baixo,...) 5-24% xxx.2 Problema MODERADO (médio,regular,...) 25-49% xxx.3 Problema GRAVE (alto, extremo,...) 50-95% xxx.4 Problema COMPLETO (total,...) 96-100% xxx.8 não especificado
xxx.9 não aplicável
Os códigos da CIF necessitam do uso de um ou mais qualificadores que indicam a magnitude do nível de saúde ou gravidade do problema. Os qualificadores são codificados com a utilização de números após um ponto, a utilização dos códigos deve vir acompanhada de, no mínimo, um qualificador, já que sem os qualificadores, os códigos não têm significado (CCOMS, 2003).
No trabalho de Dallaqua (2014) são apresentados parâmetros para classificação dos dados em cada componente, como no exemplo do Quadro 2:
Quadro 2 – Exemplo de classificação do item de conversação (Dallaqua, 2014) d350 – Conversação
( ) 0 – Normal – Não apresenta dificuldade
( ) 1 – Dificuldade leve – Apresenta dificuldade para conversar com pessoas que não convive diariamente
( ) 2 – Dificuldade moderada – Apresenta dificuldade para conversar com pessoas próximas ( ) 3 – Dificuldade grave – Conversa o estritamente necessário. Não tem iniciativa discursiva ( ) 4 – Dificuldade completa – Não conversa
( ) 8 – Não especificado ( ) 9 – Não aplicável
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Os domínios dos fatores ambientais foram calculados diferentemente e separadamente dos componentes de funções do corpo e atividades e participação. Segundo a CIF (CCOMS, 2003), para codificação dos fatores ambientais, utilizam-se qualificadores que indicam se o fator é um facilitador ou uma barreira. Ou seja, considera-se uma escala positiva e negativa que indica a extensão em que um fator ambiental age como barreira ou facilitador. O codificador considerou questões acerca da disponibilidade do recurso, do acesso e se o domínio é prejudicial ou favorável àquele sujeito, como descrito no Quadro 3.
Quadro 3 – Qualificadores da CIF como facilitador ou barreira (CCOMS, 2003). xxx-0 NENHUMA barreira xxx+0 NENHUM Facilitador
xxx-1 Barreira LEVE xxx+1 Facilitador LEVE
xxx-2 Problema MODERADO xxx+2 Facilitador MODERADO xxx-3 Problema GRAVE xxx+3 Facilitador SUBSTANCIAL xxx-4 Problema COMPLETO xxx+4 Facilitador COMPLETO xxx8 barreira não especificada xxx8 facilitador não especificado xxx9 não aplicável xxx9 não aplicável
No instrumento de Dallaqua (2014), a extensão do fator ambiental foi organizada, conforme o Quadro 4:
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Quadro 4 – Exemplo de classificação do item Família Imediata (Dallaqua, 2014).
APOIO E RELACIONAMENTO e310 – Família imediata
Seus familiares que moram com você, te ajudam no que você precisa? Ou te atrapalham? Se ajudam: ( )0 Fator neutro: Nem me ajuda e nem me atrapalha/ indiferente ( )+1 Facilitador leve Me ajuda um pouco ( ) +2 Facilitador moderado Me ajuda, na maioria das vezes. ( )+3 Facilitador Grave Me ajuda muito. ( )+4 Facilitador completo Me ajuda imensamente. ( )8 Facilitador Não especificado me ajuda, mas não posso dizer o quanto. Se prejudicam: ( )-1 Barreira leve Me prejudica um pouco ( ) -2 Barreira moderado Me prejudica na maioria das vezes. ( ) -3 Barreira Grave Me prejudica muito. ( )-4 Barreira completo Me prejudica imensamente. ( ) 8 Barreira não especificada Me prejudica mas não sei dizer o quanto.
( ) – 9 Não se aplica
Os dados foram submetidos à análise estatística das medidas resumo (frequências) dos dados. Para avaliação da concordância entre as avaliadoras foi utilizado o Teste Kappa, baseando-se os resultados nos critérios de classificação presentes em Fleiss (1981).
Para análise do lado afetado, recorrência do AVE e os escores dos componentes da CIF, foi utilizado o teste Qui-quadrado e quando necessário, o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%, p < 0,005.
25
Note-se que os qualificadores 8 e 9 foram desconsiderados na análise estatística descritiva, por não descreverem o problema, tendo sido compreendidos como missing.
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VI. RESULTADOS
6.1. Resultados relativos ao perfil sociodemográfico dos
participantes
A idade dos participantes variou entre 32 e 88 anos, sendo que a maioria (57,8%) eram idosos, ou seja, com idade igual ou superior a 60 anos de acordo com o Art. 1º da lei nº 10.741 (BRASIL, 2003).
Como se observa na Tabela 1, há discreta predominância do sexo masculino das pessoas pós AVE (56%) que participaram da pesquisa.
Tabela 1- Distribuição dos participantes quanto ao sexo
SEXO Frequência %
Feminino 22 44%
Masculino 28 56%
Total 50 100%
A maioria dos entrevistados informou ter quatro anos de escolaridade formal (42%), sendo que a maioria (50%) dos participantes estão aposentados.
Em relação à ocorrência de AVE (Tabela 2), foi constatada uma maioria de pessoas que sofreram apenas um Acidente Vascular Encefálico.
Tabela 2 - Distribuição dos participantes quanto à ocorrência do AVE
Incidência do AVE Frequência %
Primeiro AVE 32 64%
AVE recorrente 18 36%
Total 50 100%
A Tabela 3 mostra resultados referentes ao lado do corpo que foi afetado após o AVE. A maior parte da população estudada apresentou o lado direito do
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corpo afetado, ou seja, observa-se prevalência de pessoas com lesão no hemisfério esquerdo com alterações de linguagem e consequente, implicações na funcionalidade e participação social.
Tabela 3 - Distribuição dos participantes quanto à ocorrência ao lado do corpo afetado pela lesão neurológica
Lado do corpo afetado Frequência %
Ambos 4 8%
Direito 24 48%
Esquerdo 21 42%
Nenhum 1 2%
Total 50 100%
6.2. Resultados relativos à concordância
intra-examinadores
Na análise da concordância entre as pesquisadoras em relação às respostas dos componentes da CIF observou-se que em 25 (vinte e cinco) houve concordância excelente e em 5 (cinco) uma concordância boa.
Foram considerados como deficiências e problemas, aqueles itens que a intercorrência aconteceu após o AVE, sendo que os aspectos em que não houve ocorrência na percepção dos participantes, como a Recepção de Mensagens Escritas (d325), ou comprometimentos anteriores ao AVE, como por exemplo, problemas auditivos referentes aos domínios - Ouvir (d115) e Funções Auditivas (b230), foram classificados como “não se aplica”.
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Tabela 4 - Distribuição dos participantes quanto à concordância entre examinadores
ITENS Coeficiente
de Kappa
IC 95% Concordância
b114- Funções de orientação 0.9180 0.8314; 1.0000 Excelente
b144- Funções da memória 0.9029 0.8329; 0.9730 Excelente
d160- Concentrar a atenção 0.6625 0.4751; 0.8579 Boa
d310- Recepção de mensagens orais 0.8249 0.7071; 0.9427 Excelente
d315-Recepção de mensagens não-verbais 0.7782 0.6088; 0.9476 Excelente
d330- Fala 0.7927 0.6682; 0.9171 Excelente
d350-Conversação 0.8520 0.7276; 0.9764 Excelente
b176-Funções mentais de seq. Movimentos 0.7301 0.4410; 1.0000 Boa
b320-Funções da articulação 0.7095 0.5235; 0.8955 Boa
b310- Funções da voz 0.7987 0.5036; 1.0000 Excelente
b330- Funções da fluência e ritmo fala 0.8246 0.6064; 1.0000 Excelente
d325- Recepção de mensagens escritas 0.8839 0.7933; 0.9745 Excelente
d345- Escrever mensagens 0.9170 0.8597; 0.9744 Excelente
b167-Funções mentais da linguagem 0.8180 0.6507; 0.9854 Excelente
b230- Funções auditivas 0.9429 0.8696; 1.0000 Excelente
d115- Ouvir 0.8113 0.5385; 1.0000 Excelente
d360- Utilização - disp/técnicas de comunicação 0.9286 0.8159; 1.0000 Excelente
e125- Prod/tec para comunicação 0.7687 0.5434; 0.9941 Excelente
d450- Andar 0.9403 0.8443; 1.0000 Excelente
d750- Relações sociais informais 0.8799 0.7758; 0.9840 Excelente
d760- Relações familiares 0.7005 0.4006; 1.0000 Boa
d860 - Transações econômicas básicas 0.9294 0.8513; 1.0000 Excelente
d910- Vida comunitária 0.8860 0.7688; 1.0000 Excelente
d920- Recreação e lazer 0.9739 0.9321; 1.0000 Excelente
e310- Família imediata 0.9198 0.8544; 0.9852 Excelente
e315- Familia ampliada 0.9103 0.8334; 0.9872 Excelente
e320- Amigos 0.8911 0.7160; 1.0000 Excelente
e325- Conhecidos/amigos/comunidade 0.8952 0.7356; 1.0000 Excelente
e340- Cuidadores 0.5991 0.2069; 0.9913 Boa
e355- Profissionais de saúde 0.8274 0.6923; 0.9626 Excelente
6.3. Resultados relativos a Funções do Corpo
Os resultados relativos a funções do corpo podem ser visualizados na Tabela 5.
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Tabela 5 - Distribuição da classificação dos participantes quanto aos componentes da CIF relativos a funções do corpo
ITEM DA CIF Sujeitos
afetados N(%) QUALIFICADORES 0 1 2 3 4 m b114- Funções de orientação 17(34) 32(64) 8(16) 5(10) 2(4) 2(4) 1(2) b144- Funções de memória 30(60) 20(40) 9(18) 10(20) 8(16) 3(6) 0(0) b176- Funções mentais de sequencialização de movimentos complexos 9(18,3) 40(81,6) 5(10,2) 1(2) 1(2) 2(4,1) 1(2) b320 - Funções da articulação 16 (32,7) 33(67,3) 12(24,5) 2(4,1) 0(0) 2 (4,1) 1 (2) b310 - Funções da voz– b310 11 (22,9) 37(77,1) 7(14,6) 0(0) 4(8,3) 0 (0) 2(4)
b330 -Funções da fluência e ritmo de fala 13(27,7) 34(72,3) 5(10,6) 4(8,6) 3(6,4) 1(2,1) 3(6)
b167- Funções mentais da linguagem 23(46,9) 26(53,1) 12(24,5) 7(14,3) 3(6,1) 1(2) 1(2)
b230- Funções auditivas 13 (27,6) 34(72,3) 8(17) 5(10,6) 0(0) 0(0) 3(6)
Legenda: 0- Nenhuma deficiência; 1- Deficiência leve; 2- Deficiência moderada; 3 - Deficiência grave; 4- Deficiência completa; m – missing.
O item que os participantes referiram maior dificuldade foi em funções de
memória (b144) (60%), em que as pessoas relataram ser frequente esquecer-se,
por exemplo, de tomar remédios, onde guardam suas coisas, deixar a panela no fogão ou do nome dos familiares. Uma parcela significativa (46,9%) relatou dificuldades em funções mentais da linguagem (b167), a maioria classificada como leve, por exemplo, em compreensão de conversações mais longas, porém sem prejuízo na manutenção do diálogo.
Em funções de orientação (b114), 34% dos entrevistados apontaram
dificuldades como indicar o horário em que saiu de casa, quem os acompanhau ao ambulatório, o local e dia da entrevista da pesquisa: Em proporção menor, nas funções de articulação (b320), uma parcela (32,7%) fez referência de dificuldades
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de amplitude e precisão articulatória, o que pode prejudicar na inteligibilidade da fala.
Nas funções de fluência e ritmo de fala (b330) uma porcentagem dos participantes (27,7%) indicou dificuldades na fluência de fala em discursos e conversas mais longos.
Uma parte dos participantes (27,6%) pontuou dificuldades em funções
auditivas (b230), por exemplo, de ouvir sons em intensidade fraca nas situações
de fala e quando assistem TV. As pessoas que indicaram problemas auditivos anteriores ao AVE foram classificadas como “não se aplica”.
Em funções de voz, uma parte dos sujeitos (22,9%) referiu diversas queixas em relação à produção vocal após o AVE, tais como voz monótona e esforço ao falar.
Os participantes relataram dificuldades nas funções mentais de
sequencialização de movimentos complexos (b176) (18,3%), como por exemplo,
na produção da fala.
6.4. Resultados relativos à Atividade e Participação
Seguem resultados relativos à atividade e participação do grupo estudado na Tabela 6.
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Tabela 6 - Distribuição da classificação dos participantes quanto aos componentes da CIF relativos à atividade e participação
ITEM DA CIF Sujeitos
afetados N (%)
QUALIFICADORES
0 1 2 3 4 m
d160- Concentrar a atenção 26(52) 24(48) 5(10) 8(16) 13(26) 0(0) 0(0)
d310- Recepção de mensagens orais 22(44) 28(56) 10(20) 6(12) 6(12) 0(0) 0(0)
d315- Recepção de mensagens não verbais 12(34) 38(76) 6(12) 1(2) 2(4) 3(6) 0(0) d330 - Fala 23(46) 27(54) 10(20) 8(16) 3(6) 2(4) 0(0) d350Conversação 19(38) 31(62) 11(22) 2(4) 3(6) 3(6) 0(0) d325- Recepção de mensagens escritas 18(39,1) 28(60,9) 7(15,2) 3(6,5) 2(4,3) 6(13) 4(8) d345- Escrever mensagens 25(55,6) 20(44,4) 7(15,6) 6(13,3) 4(8,9) 8(17,8) 5(10) d115 - Ouvir 6(13) 40(87) 5(10,9) 0(0) 1(2,2) 0(0) 4(8) d360-Utilização de dispositivos e técnicas de comunicação 20(41,7) 28(58,3) 6(12,5) 1(2,1) 4(8,3) 9(18,8) 2(4) d450 - Andar 26(53,1) 23(46,9) 10(20,4) 7(14,3) 5(10,2) 4(8,2) 1(2)
d750- Relações sociais informais 14(20) 36(72) 3(6) 5(10) 2(4) 4(8) 0(0)
d760- Relações familiares 9(18,4) 40(81,6) 2(4,1) 3(6,1) 2(4,1) 2(4,1) 1(2) d860 - Transações econômicas básicas 23(49) 24(51) 2(4,3) 1(2,1) 3(6,4) 17(36,2) 3(6) d910- Vida comunitária 15(51,7) 14(48,3) 2(6,9) 2(6,9) 3(10,3) 8(27,6) 21(42) d920-Recreação e lazer 22(61,1) 14(38,9) 4(11,1) 0(0) 6(16) 12(33) 14(28)
Legenda: 0- Nenhuma deficiência; 1- Deficiência leve; 2- Deficiência moderada; 3 - Deficiência grave; 4- Deficiência completa; m – missing.
Os itens com maiores implicações em atividade e participação para os participantes foram: recreação e lazer (d920) (61,1%), como por exemplo, participar de atividades de lazer, tais como passeios em parques, shoppings e
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viagens; escrever mensagem (d345) (55,6%), por exemplo, em escrever textos, cartas, bilhetes e alguns o próprio nome; concentrar a atenção (d160) (52%) como em manter-se atento aos diálogos ou não conseguir terminar as atividades; em
andar (d450) (53,1%), precisando de auxílio e de um tempo maior e no item vida comunitária (d910) (51,7%), como por exemplo, para participar de atividades
religiosas ou como voluntário em sua comunidade.
Uma parcela significativa dos participantes (49%) pontuou dificuldades em
transações econômicas básicas (d860), o que evidencia prejuízo na autonomia
para a realização de atividades tais como fazer compras sozinho e conferir o troco. No item de fala (d330), uma parcela (46%) dos sujeitos indicou dificuldades em transmitir mensagens complexas e longas; outra porcentagem (44%) em recepção
de mensagens orais (d310), como por exemplo, em relação a compreender
mensagens por meio da fala.
No item utilização de dispositivos e técnicas de comunicação (d360), uma parte (41,7%) relatou dificuldades em usar telefone e computador; outra parcela (39,1%) em recepção de mensagens escritas (d325), como ler textos, recados, bilhetes, receitas, placa do ônibus e nomes. No item conversação (d350) uma porcentagem (38%) referiu dificuldades, por exemplo, em conversar com pessoas que não convive diariamente e em participar de uma roda de conversa.
Em relação às dificuldades específicas de linguagem, foi feito comparativo entre participantes com problemas de linguagem (46,9% prejudicados em funções mentais de linguagem) e participantes sem problemas de linguagem (53,1% - não prejudicados em funções mentais de linguagem), como mostra a Tabela 7.
