PETRUS PEREIRA GOMES
CIRURGIÃO-DENTISTAAVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA À FLEXÃO DA FIXAÇÃO
INTERNA, UTILIZANDO PARAFUSOS ABSORVÍVEIS E
METÁLICOS, NA OSTEOTOMIA SAGIT AL DO RAMO EM
HEMIMANDÍBULAS DE CARNEIROS. ESTUDO IN VITRO.
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do grau de Mestre em Clínica Odontológica, na Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.
PIRACICABA
2002
UNICAMP
PETRUS PEREIRA GOMES
CIRURGIÃO-DENTISTA
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA
À
FLEXÃO DA FIXAÇÃO
INTERNA, UTILIZANDO PARAFUSOS ABSORVÍVEIS E
METÁLICOS, NA OSTEOTOMIA SAGIT AL DO RAMO EM
HEMIMANDÍBULAS DE CARNEIROS. ESTUDO
IN VITRO.
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do grau de Mestre em Clínica Odontológica, na Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.
Orientador: Prof. Dr. Renato Mazzonetto
PIRACICABA
PROC. ~>i-=-'-;:::::;..."--C PREÇO -7=-7-7~- DATA N'CPD G585a Ficha Catalográfica
Gomes, Petrus Pereira.
Avaliação da resistência à flexão da fixação interna, utilizando parafusos absorvíveis e metálicos, na ostcotomia sagital do ramo em hemimandíbulas de carneiros. Estudo in vitro. I Petrus Pereira Gomes. -- Piracicaba, SP : [ s.n.], 2002.
xiii, 118p. : i!.
Orientador : Prof. Dr. Renato Mazzonetto.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, F acuidade de Odontologia de Piracicaba.
I. Osteotomia. 2. Fraturas fixação interna. 3. Ácido lático. I.
Mazzonetto, Renato. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Titulo.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-<5159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
UNICAMP
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 04 de Outubro de 2002, considerou o
candidato PETRUS PEREIRA GOMES aprovado.
1. Prof. Dr. RENATO MAZZONETTO ____
~~~~.~~~---2. Prof. Dr. cASSIO EDVARD
'
~---DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Osvaldo e Júlia, pelo exemplo de vida, esforço e dedicação na educação de seus filhos, e por sempre terem incentivado e apoiado minhas aspirações.
À minha esposa, Alessandra, pelo convívio diário, paciência, dedicação e incentivo na conquista de meus objetivos.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, pela oportunidade de realização do Curso de Pós-Graduação.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos durante o curso.
Ao Prof. Dr. Renato Mazzonetto, pela orienfação, dedicação e amizade demonstrados durante todo o curso.
Aos Prof. Dr. Luis Augusto Passeri, Prof. Dr. José Ricardo de Albergaria-Barbosa, Prof. Dr. Márcio de Moraes e Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira, pelo exemplo de trabalho e dedicação ao Curso de Pós-Graduação.
Ao Prof. Dr. Simonides Consani, pela autorização do uso do laboratório da disciplina de Materiais Dentários, para a realização dos testes mecânicos deste trabalho.
Aos Prof. Dr. Valdemar Mallet da Rocha Barros, Prof. Dr. Adalberto Luiz Rosa, Prof. Dr. Luiz Antonio Salata, Prof. Dr. Cássio Edvard Sverzut e Prof. Dr. Samuel Porfírio Xavier, pelo ensino inicial na área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, pelo incentivo e amizade.
À Profa. Ora. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, pela análise estatística deste trabalho.
Aos amigos do Curso de Pós-Graduação: Adriano, Aleysson, André, Gustavo, Julio, Luciana, Marcelo, Rodrygo, Rubens, Sandra, Wagner pela amizade, dedicação e união durante o curso.
Aos ex-alunos Alexandre, Eider, Laureano, Luís Rabêlo, Robson e Valfrído pelo incentivo e dedicação.
Às funcionárias Daiana, Edilaíne e Sueli pela ajuda aos alunos.
Às funcionárias da Secretaria de Pós-graduação, Sra. Sônia, Érica e Mônica pela atenção e ajuda prestadas.
Ao engenheiro Marcos Blanco Cagíani pelo auxílio durante os ensaios mecânicos.
Ao frigorífico Suín Quality (São Manuel - SP), pela doação das hemimandíbulas de carneiros.
A Bionx lmplants (Tampere - Finlândia), pela doação dos parafusos absorvíveis.
SUMÁRIO
Capítulo RESUMO Página 1 ABSTRACT 3 1. INTRODUÇÃO 5 2. REVISÃO DA LITERATURA 92.1 Osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) 9
2.2 Fixação interna rígida da OSRM 15
2.3 Desenvolvimento da fixação absorvível e
a
sua utilização na 31OSRM
3. PROPOSIÇÃO 57
4. MATERIAIS E MÉTODOS 59
4. 1 Hemimandíbulas de carneiros 59
4.1.1 Mensuração das dimensões da hemimandíbu/a 60
4. 1.2 Realização da OSRM e avanço do segmento distai 62
4. 1.3 Inserção dos parafusos 64
4. 1.4 Preparo do corpo-de-prova 67
4.1.5 Teste biomecânico 68
4.2 Teste de resistência
à
flexão69
4.3 Análise estatística
72
5. RESULTADOS 73
5.1 Teste de resistência à flexão 73
5.2 Análise estatística
76
6. DISCUSSÃO 77 7. CONCLUSÕES 91 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 ANEXO 109 APÊNDICE 117RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar, in vítro, a resistência à flexão da fixação interna, através do uso de parafusos absorvíveis e metálicos, na osteotomia sagital do ramo em hemimandíbulas de carneiros. A técnica de lag
screw foi empregada para a fixação dos segmentos proximal e distai, com três
parafusos em "L"-invertido e o conjunto submetido ao teste de resistência
à
flexão.-As médias da carga e do deslocamento do pico e da carga final do Grupo I foram de 18,45 kgf, 8,19 mm e 14,38 kgf, e do Grupo 11 de 16,67 kgf, 6,73 mm e 13,98 kgf, respectivamente. Os resultados foram submetidos
à
análise estatística peloTeste t-Student (nível de significância de 5%) e pela Análise de Correlação de
Pearson. Ambos grupos não mostraram diferenças estatisticamente significantes.
Houve uma correlação positiva entre os valores da carga do pico e final, para
o
grupo fixado com o material absorvível. O comportamento das hemimandíbulas porém diferiu, pois os segmentos distais das hemimandíbulas fixadas com o material absorvível tenderam sofrer flexão, na área de fixação, durante todo o deslocamento, enquanto que naquelas fixadas com parafusos metálicos, ocorreram fraturas horizontais na cortical lateral do segmento proximal.
Unitermos
Fixação interna rígida, fixação absorvível, osteotomia sagital do ramo mandibular.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the bending strength of internai fixation, using absorbable and metal screws in the sagittal split ramus osteotomy in sheep hemimandible. The lag screw technique was used to proximal and distai segments fixation, with three screws in a inverted L-shaped configuration and the set submitted to bending test. The mean of peak load and displacement and final load to Group I were 18.45 kgf, 8.19 mm and 14.38 kgf, and to Group 11 16.67 kgf, 6.73 mm and 13.98 kgf, respectively. The results were submitted to statistic analysis by t-Student Test (5% of significance) and Pearson Correlation Analysis. 8oth groups didn't show statistically significant difference. There was a positive correlation between peak and final load values to absorbable material fixed group. Although, the hemimandibles behaviour was a quite different because the distai segments in the absorbable material fixed group tending to bend through ali displacement in the test, while in that with metal fixation, horizontal !ines fractures occurred on the lateral cortical in the proximal segment.
Uniterms
Rigid internai fixation, absorbable fixation, sagittal split ramus osteotomy.
1. INTRODUÇÃO
A introdução da osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM), na Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, representou um grande avanço na correção de deformidades dentofaciais. Após a descrição desta técnica, por TRAUNER &
OBWEGESER, em 1957, foram sugeridas diversas modificações para o aumento, principalmente, da estabilidade dos segmentos fixados (WYATT, 1997).
A fixação interna rígida (FI R), com placas e parafusos, foi originalmente desenvolvida para o uso no tratamento de fraturas. O emprego desta técnica na estabilização em cirurgia ortognática incrementou a efetividade, segurança e o sucesso clínico das osteotomias maxilo-faciais. ELLIS 111 (1992) afirma que deve-se dar crédito a MICHELET
et
a/. (1971), MICHELET & QUENTIN (1971) e MICHELETet ai.
(1973), pela difusão do uso de placas e parafusos na cirurgia ortognática.SPIESSL (1974), segundo ELLIS 111 (1992), descreveu o emprego da técnica de lag screws para a FIR em OSRM, com três parafusos de 2,7 mm. A configuração dos parafusos foi em "L"-invertido, sendo um parafuso inserido abaixo do canal alveolar inferior e dois posicionados acima do canal. SOUYRIS, em 1978, descreveu uma técnica similar à anterior, porém, utilizou parafusos de maneira posicional.
A instabilidade dos procedimentos em cirurgia ortognática é atribuída, de maneira geral, à aumentada tensão dos tecidos moles e/ou às alterações no
relacionamento côndilo-fossa articular durante a cirurgia (PROFFIT et a/., 1996). Diversos fatores têm sido descritos como contribuintes desta instabilidade, e conseqüente recidiva pós-cirúrgica nas OSRM, como a magnitude do movimento (BARER et ai., 1987), a rotação da mandíbula (VAN SICKELS et a/., 1988), a reabsorção condilar (VAN SICKELS & RICHARDSON, 1996) e o tratamento ortodôntico pré e pós-cirúrgico realizado (THOMAS et a/., 1986).
O método como os segmentos das osteotomias são estabilizados, porém, é o fator relacionado
à
recidiva que tem atraído grande interesse na literatura. Uma ampla variedade de materiais e técnicas de osteossíntese tem sido empregados por acessos intra ou extra-bucais, incluindo placas associadas a parafusos mono e bicorticais, associados ou não com bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ou fixação esquelética, parafusos posicionais ou Jag screws, e parafusos em diferentes configurações, variando seu tamanho, desenho e quantidade (ELLIS 111, 1992).O material de osteossíntese ideal deveria possuir algumas características como a facilidade de uso, a capacidade de fixar adequadamente os segmentos ósseos, serem biocompatíveis, transferirem gradualmente, as cargas fisiológicas ao osso em reparo, e serem absorvidos depois de terem completado sua função (KALLELA, 1999).
Materiais metálicos, como o titânio, possuem excelentes propriedades para serem utilizados como osteossíntese, porém apresentam algumas desvantagens inerentes por não sofrerem absorção, tal como a liberação de íons metálicos e o contínuo estímulo mecânico (PAAVOLAINEN et ai., 1978). Outros
problemas, também, são relacionados a estes materiais como a osteólise sob os implantes, a interferência no tratamento com radioterapia, a produção de artefatos em tomografias computadorizadas e ressonância magnética, a ocorrência de corrosão e reações alérgicas, a palpabilidade e a hipersensibilidade ao frio (AHN
et
ai.,
1997).O uso de placas e parafusos absorvíveis eliminaria as desvantagens inerentes da fixação metálica. KULKARNI
et ai.,
em 1966, foram os primeiros autores a mencionarem, na literatura, estudos experimentais com estes materiais. Em 1971, CUTRIGHTet ai.,
relataram o uso de fixação absorvível na estabilização de fraturas de mandíbulas em macacos. Importantes avanços têm ocorrido nesta técnica, em relação à composição química dos materiais, às propriedades clínicas e biomecânicas, e às formas de apresentação.Nos últimos 30 anos, quatro compostos vêm sendo usados com maior freqüência, sendo eles o ácido poliglicólico, o copolímero dos ácidos poliglicólico e poliláctico, o ácido polidioxanone e o ácido poliláctico. O ácido poliláctico (PLA) é o material mais empregado na Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, o qual é absorvido por hidrólise (KALLELA, 1999a). TORMALA
et ai.,
em 1988 e 1992, introduziram as técnicas de auto-reforço e fibrilação na produção do PLA, aumentando assim, significativamente, suas propriedades mecânicas.Os materiais absorvíveis destacam-se por não necessitarem remoção após o período de reparo ósseo, eliminando portanto, um segundo procedimento cirúrgico. Além disso, não interferem no tratamento com radioterapia e não geram
artefatos em exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética (THALLER
et
ai., 1995).Estudos indicam que os sistemas absorvíveis de osteossíntese perdem gradualmente a resistência mecânica, tornando-se significativa, geralmente, após cerca de 6 semanas, o que seria suficiente para a consolidação óssea. O tempo total de absorção destes materiais ainda não é conhecido, variando de acordo com a composição química, o local de implantação e a quantidade de material utilizado (BÚSTMAN & PIHLAJAMAKI, 2000).
Há diversos estudos in vitro, na literatura, que avaliaram a resistência de OSRM fixadas com parafusos absorvíveis, através de testes biomecânicos, comparando
à
osteossíntese metálica (SUURONEN, 1991; HARADA & ENOMOTO, 1997; MCMANNERS et ai., 1997). Os parafusos são empregados em diferentes configurações de maneira posicional ou como lag screws, em osteotomias realizadas em mandíbulas humanas, de animais como carneiro, ou mandíbulas de poliuretano. Nota-se, porém, que os parafusos absorvíveis utilizados em outros estudos têm diâmetro significativamente maior (2,5 mm a 3,5 mm) que aqueles metálicos, normalmente empregados na osteossíntese de OSRM (2,0 mm) (KALLELA et ai., 1998; EDWARDS et ai., 2001a).Desta forma, propôs-se a realização deste estudo experimental, in vitro, para a avaliação da resistência
à
flexão da FIR, utilizando parafusos absorvíveis e metálicos de igual diâmetro (2,0 mm), inseridos como lag screws. As OSRM foram realizadas em hemimandíbulas de carneiros, e fixadas com três parafusos, de cada material, em "L"- invertido.2. REVISÃO DA LITERATURA
2. 1 Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular (OSRM)
A OSRM foi descrita há cerca de 40 anos para
o
tratamento de diferentes tipos de deformidades mandibulares como prognatismo, retrognatismo e assimetrias (TURVEY, 1985). É uma técnica que se tornou amplamente utilizada devido, principalmente, à sua versatilidade e aos resultados favoráveis obtidos. A introdução deste procedimento na cirurgia Buco-Maxilo-Facial determinou um marco na evolução da cirurgia ortognática e, desde então, tem sido sugeridas modificações para o incremento da estabilidade e redução das complicações (MARTIS, 1984; WYATI, 1997)A limitada e problemática osteotomia horizontal mandibular foi modificada, segundo WYATI (1997), por SCHUCHARDT (1942), propondo a utilização de duas osteotomias horizontais do ramo mandibular, sendo uma na cortical mediai logo acima da língula, extendendo-a até a borda posterior do ramo, unindo-se
à
outra na cortical lateral, 10 mm abaixo. As osteotomias eram realizadas por acesso intra-bucal e permitiam maior área de contato ósseo, no entanto, houve discreta redução das complicações e a técnica estava ainda distante de ser considerada aceitável. Talvez tenha sido esta modificação que iniciou a evolução da OSRM atual (WY A TI, 1997).TRAUNER & OBWEGESER, em 1957, propuseram a OSRM preconizando a não desinserção dos músculos masséter e pterigoideo mediai, incisando apenas a junção destes músculos. Segundo WYATT (1997), as osteotomias horizontais eram semelhantes, em extensão ãntero-posterior, àquelas citadas por SCHUCHARDT (1942) porém, os autores modificaram sua localização, realizando a osteotomia inferior, a 25 mm da superior. Os segmentos proximal e distai eram fixados com fio de aço na área mais anterior, onde ambos estavam em contato e o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) era mantido por 5 a 6 semanas. Esta modificação aumentou a interface óssea entre os segmentos da osteotomia.
DAL PONT (1961) discutiu as dificuldades, limitações e as modificações da técnica da OSRM, que denominou de "ostetomia retromolar sagital" e sugeriu alterações objetivando uma melhor e mais fácil adaptação dos fragmentos, e também, maior superfície de contato, aumentando assim, a possibilidade de correção do prognatismo, micrognatia, mordida aberta e a preservação das inserções musculares. Em seu artigo, o autor descreve as osteotomias retromolares sagital e oblíqua, tendo sido a primeira de maior aceitação e destaque. A osteotomia horizontal superior era feita logo acima da língula e o corte inferior realizado na cortical bucal do corpo mandibular, na área do segundo molar, extendendo-se até a borda inferior. Uma terceira osteotomia, na borda anterior do ramo ascendente, era utilizada para unir as anteriores. Esta modificação foi muito importante dentre as que vinham sendo sugeridas à técnica e determinou o desenho básico da osteotomia que é empregado atualmente.
HUNSUCK (1968), introduziu a utilização de guias de resina para orientação da oclusão e conseqüente reposicionamento mandibular durante o período de BMM, sugerindo ainda, a redução deste período para 4 semanas. O autor ressalta a confecção da osteotomia horizontal logo acima da língula, sem a necessidade de extendê-la até a borda posterior do ramo. Enquanto que, a ostetomia inferior, seria posicionada na área distai ao segundo molar, ou seja, segundo o autor, na área de união entre o ramo ascendente e o corpo mandibular, pois aí seria obtida a maior espessura óssea no sentido buco-lingual.
As diferentes modificações técnicas foram propostas para o aumento da estabilidade e redução das complicações, relatadas com alguma freqüência entre o final da década de 1960 e início da de 1970. Não havia porém, trabalhos científicos publicados que dessem suporte biológico a estas alterações 0f'JYATT, 1997).
Foram BELL & SCHENDEL (1977) que investigaram a vascularização, revascularização e o reparo ósseo após duas diferentes técnicas de OSRM em macacos, através de estudos microangiográfico e histológico. O trabalho envolveu 1 O macacos, divididos em dois grupos, sendo realizado de um lado a técnica convencional descrita por TRAUNER & OBWEGESER (1957) e do outro a modificação desta técnica, através da preservação das inserções de tecido mole, especialmente na superfície lateral e inferior do ramo mandibular. Os resultados mostraram que a isquemia e necrose foram significativamente reduzidas quando utilizou-se a modificação da técnica, o que justifica os relatos de osteólise e seqüestros ósseos de outros trabalhos.
EPKER (1977) afirma que apesar da difusão do emprego da OSRM, ainda persistiam algumas complicações e seqüelas como o edema excessivo, hemorragia, lesão ao nervo alveolar inferior, necrose avascular ou infecção do segmento proximal e recidiva pós-operatória. O autor, baseando-se na publicação de BELL & SCHENDEL (1977), sugeriu alterações à técnica cirúrgica, realizando-se o descolamento e a manipulação teciduais mínimas, osteotomías realizando-semelhantes às preconizadas por HUNSUCK (1968) e a fixação dos segmentos proximal e distai com fio de aço. A técnica, desta forma, seria simplificada e reduzir-se-ia a quantidade e severidade das seqüelas.
As modificações subseqüentes foram discretas, sempre com o objetivo de prevenir ou minimizar os problemas trans e pós-cirúrgicos. WOLFORD
et
a/. (1987) publicaram alterações no desenho da osteotomia na porção anterior do ramo ascendente, criando um degrau próximo ao segundo molar. Isso proporcionaria maior resistência à área proximal do segmento distai, reduzindo o risco de fratura vertical, posterior ao segundo molar, e melhor controle do segmento proximal.WOLFORD E DAVIS
JR.
(1990) descreveram a osteotomia na borda inferior da mandíbula com serra reciprocante, especialmente desenhada para isso. O intuito seria o de proporcionar uma separação mais controlada e favorável nesta área após a osteotomia sagital. Isso evitaria a retenção do nervo alveolar inferior no segmento proximal, facilitando assim, a fixação com parafusos.MARTIS (1984) avaliou 258 pacientes, com idade entre 14 e 40 anos, submetidos a OSRM, relatando complicações nos períodos trans e pós-cirúrgico
inicial (até 48 horas) e tardio. Durante o estudo, verificou que a parestesia (86,8%), a recidiva (17,57%), a hemorragia (0,38%), a fratura incorreta dos segmentos (1 ,93%) e o edema excessivo (1 ,55%), foram os principais problemas relatados, e concluiu que na cirurgia realizada meticulosamente, e com BMM no pós-operatório, as complicações poderiam ser significativamente reduzidas.
TURVEY (1985) relatou o estudo de 128 pacientes, totalizando 256 OSRM, para a verificação da incidência de complicações trans-cirúrgicas. O índice de intercorrências foi de 8,2% sendo que a transecção ao nervo alveolar inferior foi o problema mais freqüente (3,5%), seguido por fraturas incorretas do segmento proximal (3, 1 %) e hemorragia (1 ,2%). As complicações apresentaram incidência menor que as já relatadas, no entanto, parecem estar relacionadas principalmente ao desenho da osteotomia e à atenção a detalhes durante a cirurgia.
Estudos foram realizados para tentar atenuar os problemas relacionados à OSRM, incluindo àqueles que buscaram outros métodos de fixação dos segmentos. A anatomia mandibular na região posterior da mandíbula mostra-se de grande importância para a FIR e conmostra-seqüente estabilidade da osteotomia. SMITH et ai. (1991a) avaliaram 49 mandíbulas de cadáveres humanos, para a determinação do local onde as corticais bucal e lingual se uniriam na área superior do ramo mandibular. Encontraram que esta área estava entre 7,5 mm e 13,3 mm acima da língula. Apenas 2% das mandíbulas tinham a união das corticais no nível ou abaixo da língula, devendo portanto a osteotomia mediai ser posicionada imediatamente acima desta estrutura.
Continuando suas pesquisas, SMITH et ai. (1991b) estudaram a espessura das corticais em 4 áreas na região retromolar em 49 mandíbulas de cadáveres humanos. O objetivo foi verificar possíveis diferenças na espessura sobre as regiões da linha oblíqua externa e na região 5 mm acima da borda inferior da mandíbula, para a instalação dos parafusos de FIR. A mandíbula foi significativamente mais espessa na região retromolar sobre a linha oblíqua externa (média de 14 mm), comparada com a área 5 mm acima da borda ·inferior (média de 7,9 mm). Isso, segundo os autores, sugeriria que talvez fosse vantajosa a instalação da FIR na borda superior da mandíbula.
ARDARY (1991), discutindo o trabalho acima, relata que não é possível afirmar que apenas a espessura adicional da cortical proporcione qualquer aumento na estabilidade da fixação, e que outros fatores como a configuração de instalação dos parafusos parece ser mais determinante na rigidez no local de osteotomia.
TOM et a/. (1997) avaliaram 48 mandíbulas em um estudo semelhante ao de SMITH et a/. (1991a), no entanto acrescentaram a correlação dos dados com os gêneros. Concluíram confirmando os achados de SMITH et ai. (1991a) e que não houve relação significativa entre o ponto de união das corticais e o gênero dos indivíduos estudados.
2.2 Fixação interna rígida da OSRM
Os métodos de fixação da OSRM têm variado, historicamente na literatura, desde a não fixação, fixação com formas não rígidas (fios interósseos e/ou de Kirschner) até a FIR com uso de placas e/ou parafusos. A função da FIR na cirurgia ortognática é manter os segmentos ósseos em sua nova posição, para que permaneçam estáveis durante o processo de reparo.
MICHELET & QUENTIN (1971) e MICHELET et a/. (1971), citados por
ELLIS 111 (1992), relataram o uso de miniplacas e parafusos para a fixação dos segmentos proximal e distai após OSRM. O mesmo autor, cita ainda que, MICHELET et ai. (1973), descreveram o uso deste método de fixação, também, à
outras técnicas de cirurgia ortognática envolvendo a maxila e a mandíbula. Talvez, portanto, possa ser creditado àqueles autores a difusão desta forma de osteossíntese na cirurgia ortognática.
A FIR na OSRM pode ser realizada de duas formas, diferindo essencialmente, no material empregado para fixação. São utilizadas placas e parafusos ou, unicamente, com parafusos, sendo que cada uma destas técnicas tem seus proponentes e oponentes que destacam as possíveis vantagens e limitações de cada uma delas.
A utilização de miniplacas é associada à de parafusos monocorticais, adaptados sobre a cortical bucal na área da osteotomia. REITZIK (1980) estudou 9 pacientes, com idade variando de 17 a 39 anos, submetidos à OSRM para avanço de 5 mm, utilizando uma malha de vitalium fixada com parafusos aos
fragmentos da osteotomia. O espaço criado entre os segmentos foi preenchido com osso medular da crista ilíaca. Foram selecionadas 4 medidas lineares para a avaliação espacial das mudanças (gônio e gnátio nos sentidos horizontal e vertical) nas radiografias cefalométricas. A mandíbula deslocou-se discretamente para anterior e para cima a longo prazo, não ocorrendo recidiva nos planos ântero-posteríor e vertical. Notou-se um alto grau de estabilidade com curto período de BMM, apesar do tempo cirúrgico ter sido aumentado (2,5 a 3 horas).
TULASNE & SCHENDEL (1989) utilizaram miniplacas e parafusos monocorticais, por acesso intra-bucal, para a fixação da OSRM, com a oclusão sendo mantida com elásticos por algumas semanas no pós-operatório. Uma ou duas placas foram usadas de cada lado, dependendo do sistema de fixação, da estabilização necessária e o grau e direção do movimento mandibular planejado. O uso desta fixação foi justificado, pelos autores, por seu menor risco de lesão direta ou por compressão do nervo alveolar inferior e a facilidade de contorno e adaptação das miniplacas, prevenindo o deslocamento condilar.
ABELOOS
et
a/., em 1993, fixaram OSRM para avanço, em 20 pacientes, com miniplacas e parafusos monocorticais. Três ângulos e 4 medidas lineares foram analisadas em radiografias cefalométricas antes da cirurgia, imediatamente após, e pelo menos, 6 meses após a cirurgia. A média de avanço horizontal no pogônio foi de 5 mm; 6 meses depois, o avanço aumentou 0,3 mm. O aumento da distância do gônio ao mento foi de 5,8 mm, tendo uma recidiva de 0,3 mm. A altura facial aumentou 3,6 mm. Os pacientes eram mantidos com dois elásticos leves de cada lado do arco por 4 a 6 semanas no pós-operatório. Arecidiva encontrada foi de 5,2%, sendo comparável àquela descrita com a osteossíntese por parafusos bicorticais.
BLOMQVIST & ISAKSSON (1994) avaliaram a estabilidade pós-operatória de dois métodos de FIR em avanços mandibulares, empregando a OSRM. Trinta e oito pacientes com maloclusão Classe 11 foram divididos em 2 grupos; em um usou-se fixação com parafusos bicorticais (padrão "L"-invertido) posicionais por acesso transcutâneo, e no outro grupo, miniplacas e parafusos monocorticais. A avaliação cefalométrica realizada no pré-operatório, 2 dias após a cirurgia e 6 meses após, não revelou diferença estatisticamente significante na estabilidade pós-cirúrgica entre os grupos estudados. Os métodos proporcionaram estabilidade semelhante e o uso de cada um deles dependeria da preferência individual do cirurgião.
SHETrY et a/. (1996a) determinaram a estabilidade funcional de diferentes sistemas e configurações de miniplaca, para a fixação da OSRM, comparando-os à fixação convencional, exclusivamente, com parafusos. O estudo utilizou modelos biomecânicos de mandíbulas com OSRM e avanço de 7 mm. As mandíbulas, em cada conjunto (3 análogos), foram fixadas, bilateralmente, por um dos três sistemas de miniplacas, aplicadas em várias configurações, e testadas com e sem parafusos bicorticais suplementares de 2,4 mm na região retromolar. Durante o teste biomecânico, os deslocamentos na área da osteotomia foram medidos por transdutores adaptados a um computador. As osteotomias estabilizadas com a associação entre miniplacas e parafusos, com parafuso posicional suplementar, foram mais estáveis que a fixação apenas com
miniplacas. A adição de um parafuso na região retromolar elevou substancialmente a estabilidade da fixação com miniplacas, independente do sistema utilizado.
HAUG (1996), discutindo este artigo, afirmou que muitas variáveis podem ser eliminadas utilizando-se modelos sintéticos análogos, devendo-se no entanto, considerar que as propriedades físicas são diferentes
e
comparações diretas não poderiam ser feitas com este modelo.ELLIS 111 (1992), em revisão
à
literatura, relata que proponentes da FIR com miniplacase
parafusos monocortocais em OSRM citam a prevenção do deslocamento do segmento proximal como a principal vantagem desta técnica, porém, isso ainda ocorrerá se não houver adequado posicionamento dos segmentose
correta adaptação da miniplaca. Segundo o autor, a provável redução do risco de trauma ao nervo alveolar inferior com a utilização de parafusos monocorticais não tem sido confirmada na literatura.SPIESSL (1974), de acordo com ELLIS 111 (1992), foi o primeiro autor a introduzir a utilização de parafusos para a FIR da OSRM. Nesta técnica, eram inseridos três parafusos de 2,7 mm com a técnica de lag screws.
ELLIS 111 (1992), cita ainda, que SOUYRIS (1978) descreveu um método de fixação semelhante àquele descrito por SPIESSL (1974) porém, utilizou parafusos posicionais. Estes parafusos se engajavam em ambas corticais, mas não geravam compressão entre os segmentos da osteotomia sagital.
VAN SICKELS & FLANARY (1985) realizaram estudo prospectivo com 9 pacientes com deficiência mandibular ântero-posterior, submetidos a OSRM
e
fixação rígida com parafusos. O avanço mandibular médio foi de 6,3 mm mantendo-se o BMM por cerca de 1, 7 dias. Radiografias cefalométricas seriadas foram traçadas e superpostas na linha sela-násio e às estruturas da base anterior do crânio. A recidiva horizontal variou entre O, 1 a 0,4 mm nas primeiras 6 semanas após a cirurgia, e neste mesmo período, ocorreu uma redução na altura facial.
ELLIS
111
et ai. (1988) avaliaram a estabilidade a curto prazo (6 semanas) de avanços mandibulares (4 a 6 mm) através da OSRM; fixados por três técnicas distintas. Vinte e duas macacas rhesus adultas foram divididas em três grupos sendo um com BMM dental, outro com BMM dental e esquelético e o terceiro com FIR com parafusos bicorticais posicionais entre os segmentos proximal e distai, sem BMM. As radiografias cefalométricas foram analisadas durante as primeiras 6 semanas pós-operatórias, avaliando-se a estabilidade esquelética e dental. A FIR e o uso de BMM dental e esquelético apresentaram efetividade semelhante na prevenção da recidiva (ELLIS111
& GALLO, 1986). Nos animais apenas com BMM, ocorreu recidiva estatisticamente significante quando comparados com os outros dois grupos.ARDARY et ai. (1989) compararam duas configurações de fixação com parafusos comumente empregadas na OSRM, utilizando mandíbulas de cadáveres humanos e parafusos de 2,0 mm. Um grupo foi fixado com 3 parafusos, posicionados horizontalmente, acima do feixe neurovascular alveolar inferior e em outro, fixou-se com 2 parafusos na borda mandibular superior e um parafuso na borda mandibular inferior, abaixo no feixe neurovascular. O ensaio mecânico consistiu da aplicação vertical de carga progressiva nas mandíbulas, considerando
como valor de falha 1 ,O mm de movimento entre os segmentos da osteotomia. A configuração horizontal resistiu à cargas entre 2,18 kgf a 4,89 kgf, enquanto que a da triangular foi de 2,80 kgf a 9,44 kgf, representando um aumento de 58% na resistência
à
carga. Diferenças na qualidade óssea e das características entre as mandíbulas avaliadas podem ter contribuído com esta variação dos dados. Os autores afirmam que fatores como o número de parafusos, o diâmetro, o tipo de configuração e a técnica de inserção dos parafusos afetariam o grau de rigidez no local da osteotomia, no entanto, ainda não se conhece se o reparo ósseo seria influenciado por estas diferenças.FOLEY
et
a/. (1990) avaliaram a resistênciaà
tração uniaxial de parafusos de cinco sistemas de fixação, de diâmetros 2,0 mm, 2,7 mm e 3,5 mm. Compararam parafusos auto-rosqueáveis com aqueles que exigiam conformação prévia das roscas, e também, a inserção do mesmo parafuso uma, duas e três vezes na mesma perfuração. O estudo foi feito com costelas suínas, inserindo todos os parafusos a 90°, em relaçãoà
superfície óssea, e aplicando tensão nos parafusos com velocidade de 5 mm/min. O aumento do diâmetro do parafuso produziu maior resistênciaà
tração (2,0 mm média de 27,37 kg; 2,7 mm média de 39,67 kg; 3,5 mm média de 44,28 kg), no entanto não houve diferença significativa em relação aos parafusos de mesmo diâmetro. Parafusos auto-rosqueáveis ou não, de mesmo diâmetro, mostraram resistênciaà
tração semelhante. O número de vezes em que os parafusos foram inseridos na mesma perfuração, também não influenciou a resistênciaà
carga de tração.VAN SICKELS (1991) comparou a estabilidade de dois grupos de pacientes submetidos a avanços de 7 mm ou mais, através da OSRM, sendo que um grupo teve a fixação com 3 parafusos bicorticais de 2,0 mm e no outro, empregou-se igual fixação associada à suspensão esquelética e BMM por 7 dias. O grupo com fixação apenas de parafusos, teve avanço médio de 10,9 mm, com recidiva de 2 mm nas primeiras 6 semanas. Aquele com fixação com parafusos, suspensão esquelética e BMM possuiu avanço de 12,2 mm em média, com recidiva de 0,6 mm nas primeiras 6 semanas, seguido por um pequeno avanço a longo prazo. Houve diferença significativa entre os dois grupos no período das 6 semanas iniciais, sendo que a utilização de parafusos associada à suspensão esquelética e BMM mostrou-se mais estável. A adição do bloqueio por 7 dias pode não ser o principal fator associado à redução da recidiva neste estudo, mas sim, a avaliação retrospectiva de pacientes operados em diferentes períodos por um mesmo cirurgião, o que implicaria em incremento técnico nas cirurgias mais recentes (BAYS, 1991).
No estudo publicado por PERROT et ai., em 1994, três métodos
distintos de fixação foram avaliados, sendo a fixação não-rígida associada a 6 semanas de BMM, a FIR com liberação à função pós-operatória imediata ou a FIR associada ao BMM por 14 dias. Trinta e três pacientes foram avaliados com radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias seriadas. Os resultados mostraram que a fixação rígida associada ao BMM teve a menor quantidade de recidiva sagital e vertical, sendo que as diferenças foram estatisticamente significantes, apenas quando comparando este grupo àquele com fixação
não-rígida. O incremento na estabilidade do grupo com FIR e BMM não foi significativo em relação a FIR com função precoce, porém, estas diferenças poderiam acentuar-se, segundo os autores, em avanços acima de 7 mm. Não foi observado, neste estudo, nenhuma correlação entre a magnitude do avanço e a recidiva, talvez devido à limitada extensão do movimento (média de 6,34 mm).
As características dos parafusos para fixação rígida, que estariam envolvidas na estabilização da osteotomia, despertam o interesse de diversos autores na literatura. SCHWIMMER
et
a/. (1994) estudaram o tamanho e a técnica de inserção de parafusos sobre a estabilidade em OSRM em 1 O mandíbulas de cadáveres humanos. Após as osteotomias, realizou-se avanço de 5 mm e fixação com parafusos de 2,0 mm ou 2,7 mm com configuração triangular, de modo posicional ou através da técnica de /ag screw. Todos os espécimes foram testados, aplicando-se carga às mandíbulas, para determinação da resistência e estabilidade da fixação. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às cargas de deslocamento dos parafusos avaliados, e à técnica de fixação empregada (posicional ou lag screw), ocorrendo fratura óssea dos espécimes antes da falha dos parafusos de fixação. Os autores ressaltam ainda, que o uso da via transcutânea permitiria melhor acesso à instalação dos parafusos perpendicularmente à linha da osteotomia, e de maneira triangular, conforme preconizado por ARDARYet
a/. (1989).O padrão de instalação dos parafusos de fixação na OSRM foi também avaliado por OBEID & LINDQVIST (1991). KIM
et
a/. (1995) utilizaram 20 mandíbulas de cadáveres humanos submetidas a OSRM e recuo de 5 mm,fixando-as com parafusos através de 3 diferentes configurações. Os parafusos foram fixados de modo linear sobre a borda superior da mandíbula (a 90° ou obliquamente em relação à cortical bucal) ou de forma triangular. Os padrões linear, linear oblíquo e triangular tiveram cargas de resistência média de 3,3 kg, 6,4 kg e 7,3 kg, respectivamente. As diferenças entre os grupos foram estatisticamente significantes, porém, a quantidade de resistência necessária para um reparo ósseo satisfatório em uma mandíbula funcional, segundo os autores, ainda não é conhecido.
A estabilidade da OSRM parece relacionar-se a diversos fatores como a tensão dos tecidos moles, o controle do segmento distai durante a cirurgia, o posicionamento condilar, aos métodos de fixação empregados, à magnitude do avanço, aos processos de remodelação e osteólise condilar, e com o nível de experiência do cirurgião. Tem-se sugerido diversas técnicas objetivando o aumento da estabilidade, as quais, basicamente, envolvem a redução da tensão dos tecidos moles ou a estabilização do local de osteotomia com diferentes formas de fixação (PERROT
et
a/., 1994).O retorno precoce
à
função mastigatória é uma importante vantagem na utilização da FIR na OSRM, sendo que a restrição funcional gerada pelo BMM pode causar rápida perda do volume muscular e redução da resistênciaà
contração (VAN SICKELS & FLANARY, 1985). As cargas funcionais que o material de FIR deve suportar durante o período de reparo ósseo são reduzidas ao longo das primeiras 6 semanas, conforme afirmam TATE et a/. (1994). Neste estudo, foram avaliadas as cargas mastigatórias máximas geradas por indivíduos
submetidos à osteossíntese de fraturas de ângulo mandibular. Trinta e cinco homens, com idade média de 27,5 anos e com fraturas de ângulo mandibular foram comparados a um grupo controle de pacientes hígidos. A força de mordida média nos incisivos, nas 6 primeiras semanas após a cirurgia, foi de apenas 6,4 kgf comparado com 12,3 kgf após a sexta semana, enquanto o grupo controle apresentou força de 15,4 kgf. Na área dos molares direito e esquerdo, nas 6 semanas pós-operatórias iniciais, a carga mastigatória foi de 13,8 kgf e 12,8 kgf, respectivamente, comparada com 25,3 kgf e 26 kgf após aquele período e 48,2 kgf e 49,3 kgf no grupo controle. Diferente da região de incisivos, a força mastigatória nos molares após 6 semanas permaneceu significativamente inferior àquela dos pacientes controle. Esta redução da carga mastigatória ocorreria, principalmente, pelos mecanismos neuromusculares de proteção do organismo e também pelo trauma da própria cirurgia.
THROCKMORTON
et
a/. (1996) avaliaram a recuperação da força mastigatória a longo prazo,. determinando as diferenças relacionadas ao sexo e entre as diferentes técnicas da cirurgia ortognática. O estudo testou 117 pacientes, antes da cirurgia e entre 6 meses e 3 anos após, medindo a força de mordida máxima unilateral em quatro diferentes posições oclusais. Os pacientes tiveram as forças de mordida reduzidas após a ortodontia pré-cirúrgica (homens: 15,6 kgf e mulheres: 10,62 kgf) comparando-os antes do tratamento (homens: 23,12 kgf e mulheres: 12,62 kgf). Após 6 meses da cirurgia, as forças de mordida já eram maiores que aquelas pré-operatórias, tendendo a elevar-se regularmente depois desse período. Os homens recuperaram-se mais rapidamente que as mulheres.Não foram observadas diferenças significativas relacionadas aos procedimentos cirúrgicos usados (avanço ou recuo mandibular). A redução da força de mordida máxima, gerada pela cirurgia ortognática, tendeu a atenuar-se durante os 6 primeiros meses pós-operatórios. A cirurgia ortognática, segundo os autores, elevou as forças de mordida dos pacientes, podendo isso ocorrer de forma gradual, durante vários meses.
Os diferentes fatores que afetariam a resistência
à
flexão na área da OSRM em mandíbulas de cadáveres humanos foram investigados por KOHNet
a/. (1995). Realizou-se a quantificação dos efeitos do material dos parafusos (titânio e ácidos poliglicólico - PGA I poliláctico - PLA), diâmetro, configuração da fixação(linear e "L"-invertido), material no qual os parafusos foram inseridos e a velocidade de aplicação de carga (1 mm/min e 10 mm/min). Houve diferenças estatisticamente significantes na carga de flexão total aos 3 mm de deflexão, dependendo do material do parafuso (titânio > PLAIPGA), o diâmetro dos parafusos e o material em que foram inseridos (mandíbulas > costelas = polímero sintético). Não foram observadas diferenças nas forças de flexão variando-se as configurações de fixação e velocidades de aplicação das cargas. Segundo os autores, a resistência
à
flexão e as deflexões são parâmetros mais importantes e viáveis para análise clínica na fixação de osteotomias e fraturas.BOUWMAN
et
a/., em 1995, avaliaram as complicações envolvendo a utilização de parafusos posicionais para a fixação de OSRM em 667 casos consecutivos. Os parafusos foram inseridos por acesso transbucal e fixados, de maneira geral, de forma linear na borda superior da mandíbula. A remoção dosparafusos foi feita em 20 pacientes (2,8%), sendo 15 casos devido à infecção. Até 1 ano após a cirurgia, 32% dos pacientes apresentaram parestesia do nervo alveolar inferior. A área de reparo extra-bucal não mostrou problemas durante o período de preservação. Segundo os autores, as complicações vistas estiveram relacionadas à técnica e em nenhum momento, com o material de osteossíntese.
Utilizando modelos análogos de mandíbulas com OSRM, SHETTY et ai. ( 1996b) estudaram os efeitos do diâmetro e configuração dos parafusos para a fixação rígida. O segmento distai de cada análogo foi avançado 7 mm e fixado, bilateralmente, com parafusos de 2,0 mm ou 2,4 mm, aplicados de forma linear ou triangular. Após a adaptação dos análogos a um suporte, aplicaram-se cargas mastigatórias simuladas (variação crescente de 2, 6, 12 e 22 kgf) alternadas sobre os lados direito e esquerdo, nos primeiros molares. O sistema de 2,4 mm proporcionou maior estabilidade que o de 2,0 mm, e a magnitude do deslocamento interfragmentário foi menor, quando os parafusos foram aplicados de forma triangular. Nenhum dos sistemas de parafusos permitiu total instabilidade quando usado para a fixação na OSRM. Devido às semelhanças no desenho e propriedades dos parafusos, e às condições controladas do experimento, pode-se deduzir que o diâmetro interno dos parafusos foi um fator determinante da estabilidade funcional.
VAN SICKELS & RICHARDSON, em 1996, revisaram a FIR em relação à estabilidade do avanço mandibular com OSRM, por considerarem esta técnica bastante utilizada e possuir muitos dados na literatura. Os autores relataram que a recidiva precoce (6 a 8 semanas) envolve ambas fixações rígida e não-rígida,
devido, principalmente, à extensão do avanço e o conseqüente estiramento dos tecidos moles. A remodelação progressiva do côndilo mandibular, com incidência de 2,3% a 7,7%, ocorreria possivelmente, devido ao deslocamento discai ou torque mediolateral ou posterior do côndilo, sendo esta, a principal causa da recidiva a longo prazo. A reabsorção condilar apareceu com maior freqüência em mulheres, com disfunção articular prévia, associada a grandes avanços mandibulares (> 1 O mm) e rotação horária do segmento distai. Fatores como a direção e a extensão do avanço influenciariam a estabilidade do procedimento.
O avanço mandibular é considerado um procedimento bastante estável em pacientes com altura facial normal ou reduzida, de acordo com PROFFIT et a/.
(1996). Apesar da OSRM para avanço poder ser usada para elevar o mento e corrigir a mordida aberta anterior, este movimento mostrou-se altamente instável, preferindo para isso, utilizar cirurgias maxilares. Segundo os autores, a estabilidade e a previsibilidade variariam conforme a direção do movimento cirúrgico, o tipo de fixação e a técnica cirúrgica empregada. A FIR proporcionou aumento da estabilidade em relação à não-rígida quando a mandíbula era avançada e rodada para redução da altura facial.
THOMAS et ai. (1986) avaliaram as alterações esquelética e dental
após avanço mandibular com a OSRM, comparando a fixação com a técnica de
Jag screws com aquela convencional, com fio de aço. Trinta e quatro pacientes
foram divididos em dois grupos, de acordo com a fixação empregada. O BMM foi mantido no pós-operatório nos grupos com /ag screws e fio de aço por 3 a 7 dias e 6 semanas, respectivamente. As radiografias cefalométricas foram obtidas
imediatamente antes da cirurgia, 24 horas após a cirurgia e depois da remoção do guia cirúrgico. O grupo com fio de aço exibiu maior compensação dental anterior, recidiva póstero-inferior da sínfise, perda da altura facial posterior e aumento da inclinação do plano oclusal. Este grupo também mostrou alterações esqueléticas estatisticamente maiores, comparado com o grupo com FIR. O estudo evidenciou que a osteossíntese com lag screws proporcionou aumento na estabilidade sobre àquela com fio de aço.
O reposicionamento condilar pós-operatório foi sugerido como principal fator de recidiva no estudo de BARER et ai. (1987). Quarenta e três pacientes submeteram-se a avanço mandibular, através da OSRM, associando-se enxerto de crista ilíaca e FIR com placa e parafusos. A análise cefalométrica retrospectiva evidenciou um alto nível de estabilidade, com alguma variabilidade individual, sem recidiva significativa durante o período da análise. O aumento da magnitude do avanço também elevou a tendência de recidiva pós-operatória porém, o reposicionamento condilar mostrou-se mais importante àqueles pacientes tendendo à recidiva.
VAN SICKELS et a/. (1988) avaliaram 51 pacientes submetidos a avanços mandibulares, com e sem mentoplastia, fixados com 3 parafusos bicorticais posicionais de 2 mm em cada lado; o BMM foi mantido, em média, por 1 ,5 dias. Radiografias cefalométricas foram obtidas no pré-operatório, no pós-operatório imediato e após 6 semanas e 6 meses ou mais de preservação. A análise dos dados revelou que avanços mandibulares com FIR foram mais estáveis. Os casos, de maneira geral, tiveram um pequeno grau de recidiva no
pogônio durante as primeiras seis semanas, seguido por avanço adicional à partir daí, até o período mais longo de proservação. Os resultados indicaram que a magnitude do avanço foi o único fator que indicaria a recidiva, tendo-se 37,9% de variância na amostra. A prevenção da recidiva, nestes casos, poderia ser obtida com a adoção de alguns métodos como a sobrecorreção, a fixação com parafusos de maior diâmetro ou maior número de parafusos, miotomia suprahioídea e suspensão esquelética.
DOUMA et ai. (1991) compararam a estabilidade após avanço mandibular em relação
à
duas técnicas diferentes de fixação. O estudo envolveu 32 pacientes, divididos em dois grupos, com avanços de 5,6 mm e 7,0 mm, respectivamente, sendo um fixado com 3 parafusos como iag screws em cada lado e o outro fixado com fio de aço na borda inferior da mandíbula, associado a BMM por 6 a 8 semanas. Os achados sugeriram que as alterações esqueléticas e dentais ocorreram, em ambos grupos, como o resultado da adaptação funcional. A recidiva ocorrida entre 6 e 8 semanas pós-operatórias, gerou alguma perda do avanço inicialmente obtido, sendo de 31,4% para o grupo com FIR e de 23% para aquele com BMM. Considerando a população estudada, a estabilidade após o avanço mandibular foi afetada principalmente pela variabilidade individual, e menos pela técnica de fixação empregada.Existem diversos estudos realizados na literatura, em relação
à
estabilidade e fixação, de osteotomias e fraturas na região de ângulo mandibular (TAMS et ai. 1996; THARANON, 1998) porém, empregando modelos bidimensionais. TAMS et a/. (1997) determinaram, tridimensionalmente, os
momentos de flexão e torção em fraturas mandibulares, para diferentes posições do ponto de mordida e no local das fraturas. Os autores usaram análogos de mandíbula de resina, simulando fraturas no ângulo, corpo e sínfise e fixando-as com uma placa de polietileno. Segundo os autores, cada uma das fraturas apresentaram características específicas no padrão de cargas, devendo isso ser considerado durante o tratamento em relação ao número e posicionamento das placas.
HAUG et a/. (1999) estudaram se o número e o padrão de inserção dos parafusos posicionais afetariam a resistência da fixação na OSRM durante as cargas verticais geradas na mastigação. Utilizando, como análogo ósseo, a madeira de carvalho vermelho, simularam uma osteotomia sagital e realizaram fixações com parafusos auto-rosqueáveis de 2,0 mm, com 17 mm de comprimento, nos padrões linear, em "L", "L"-invertido e outras diferentes formas geométricas. Os modelos foram fixados a um suporte e submetidos
à
cargas verticais por uma máquina lnstron®1 até ocorrer a falha. O número e o padrão de inserção dos parafusos afetou as características mecânicas na resistênciaà
carga vertical. A utilização de menos que três parafusos e todos os padrões lineares foram as formas menos efetivas de fixação, quando comparados com os padrões em "L". A adição de mais de três parafusos não elevou a resistência oferecida pelo padrão anterior.FROST (1999), discutindo o estudo anterior, destaca que apesar do carvalho vermelho possuir módulo de elasticidade semelhante ao tecido ósseo humano, ambos materiais não podem ter seus elementos celulares comparados, como o fizeram os autores. Além disso, observa, que a espessura do análogo ósseo usado foi de 7,6 mm enquanto que as corticais ósseas raramente têm mais que 2 mm em espessura, sendo separadas por tecido medular, o qual pouco adiciona em resistência ao sistema.
UCKAN et a/. (2001) analisaram o efeito da angulação dos parafusos de fixação na osteossíntese da OSRM. Foram utilizadas 20 hemimandíbulas de carneiros, com avanço de 5 rnm, após a OSRM, fixadas com parafusos de 2,0 mm de forma linear, sobre
a
linha oblíqua externa. Em um grupo, os parafusos foram inseridos a 90°, e no outro, a 60° em relação a cortical bucal. Todos os espécimes submeteram-seà
aplicação de uma carga máxima de 7,64 kgf, com razão de 10 mm/min. A resistência média ao movimento das OSRM com parafusos a 90° e a 60° foram de 6,01 kgf/mm e 6,46 kgf/mm, respectivamente. Não houve diferenças significativas entre as angulações usadas com os parafusos.2.3 Desenvolvimento da fixação absorvível e
a
sua utilização na OSRMOs materiais utilizados para FIR deveriam possuir características ideais como a facilidade de uso, permitir adequada fixação dos segmentos ósseos, biocompatibilidade, fazer a transferência de cargas gradualmente ao osso, apresentarem resistência
à
corrosão na área implantada, transparência radiológicae radioterápica e, quando não mais necessários, poderem ser removidos ou absorvidos. Apesar dos materiais de FIR atuais possuírem propriedades excelentes, ainda não há um material que preencha todos estes requisitos (KALLELA, 1999).
Atualmente, o titânio é o material comum
à
maioria dos sistemas de osteossíntese. As propriedades mecânicas e a biocompatibilidade deste metal têm sido estudadas exaustivamente na literatura e, sem dúvida, é o material de escolha para produção de placas e parafusos para a fixação rígida. Apesar disso, são citadas algumas desvantagens em seu uso, como a interferência na obtenção de imagens radiográficas, tomográficas e ressonância magnética, má distribuição da dose durante radioterapia (ROZEMAet
a/., 1990), permanência indefinida do material, possível migração, hipersensibilidade ao frio, palpabilidade, distúrbios no crescimento ósseo, alterações na estrutura óssea sob a fixação rígida (UHTHOFF& DUBUC, 1971) e a possível necessidade de uma segunda cirurgia para a remoção do material (THALLER
et
a/., 1996).PAAVOLAINEN
et
a/., em 1978, já relatavam alterações ósseas significativas utilizando-se fixação rígida metálica após análises clínica, histológica e química. Vinte e sete coelhos adultos submeteram-se à instalação de placa de aço inoxidável sobre o fêmur, sendo sacrificados 1 e 3 dias e 1, 2, 9 e 17 semanas após a cirurgia. O estudo revelou interferências estruturais significativas no osso subjacente, mas discretas variações nos conteúdos de cálcio e colágeno no segmento implantado. As alterações estruturais observadas foram um adelgaçamento da parede cortical e o desenvolvimento de cavidades de absorção.O dados sugeriram que o osso subjacente à FIR mantém normal seu conteúdo mineral e de colágeno, durante o processo contínuo de adaptação do osso ao implante.
EPPLEY & SADOVE (1997) e GOSAIN
et
a/. (1998) realizaram estudosin vivo e in vitro, respectivamente, comparando o reparo ósseo e as propriedades biomecânicas entre os materiais de fixação metálico e absorvível. As placas absorvíveis demonstraram estabilidade de fixação similar àquelas metálicas, com reparo semelhante na linha de osteotomia. Não foram notadas reações inflamatórias locais após o período de 1 ano de degradação do material (EPPLEY
& SADOVE, 1997). As placas e parafusos absorvíveis mostraram-se mais resistentes em relação aos metálicos quando submetidos à compressão.
As principais vantagens dos materiais absorvíveis seriam a não produção de artefatos nas imagens radiológicas, a ausência de alteração na distribuição da radioterapia, a não interferência com o crescimento ósseo, a redução gradual de suas propriedades mecânicas, prevenindo assim as alterações ósseas pelo efeito de proteção, como causado pelos implantes metálicos, e a absorção total do material. O tempo prolongado de absorção de alguns polímeros, o alto custo e a maior dimensão das placas e parafusos têm retardado a difusão do uso destes materiais (KALLELA, 1999b).
O desenvolvimento de materiais de osteossíntese absorvíveis tem sido
feito há décadas, com resultados significativos, obtidos
à
partir de diversosestudos clínicos e experimentais descritos na literatura maxilo-facial e ortopédica. A maioria destes trabalhos tem empregando polímeros dos ácidos poliláctico
(PLA) e/ou poliglicólico (PGA) como principais constituintes de placas e parafusos (EPPEL Y & SADOVE, 1995).
O PLA é um polímero absorvível, termoplástico, pertencente ao grupo dos ácidos alfa-poli-hidroxi, sendo inicialmente sintetizado, segundo KALLELA (1999), por SCHNEIDER, em 1955. O ácido láctico tem duas formas enantioméricas (estéreo isômeros opticamente ativos), sendo: L-lactato e 0-lactato, com propriedadess químicas semelhantes, mas configurações estruturais opostas. Os copolímeros do polilactato com proporções, das formas L e D, menor 87,5 L : 12,5 D, são considerados polímeros amorfos, enquanto com proporções maiores, são semicristalinos (ROED-PETERSEN, 1974). O ácido poli-L-Iáctico (PLLA) é altamente cristalino e hidrofóbico, causando lenta invasão das moléculas de água entre as cadeias e cristais de PLLA. A proporção entre as formas L e D são variadas para a alteração das propriedades físicas do material, especialmente, o tempo de absorção do polímero. O método de auto-reforço, introduzido por TORMALA, em 1988 e 1992, na fabricação destes materiais de fixação incrementou, consideravelmente, as suas propriedades físicas, tornando assim, o emprego clínico mais seguro e previsível.
O mecanismo de degradação dos materiais absorvíveis é, essencialmente, por hidrólise, havendo, atualmente, evidência da fagocitose também fazer parte integrante deste processo. Após a absorção do copollmero há a liberação dos monômeros L-lactato, os quais existem naturalmente nos tecidos vivos, como produto do metabolismo dos carboidratos, e o D-lactato, cujo metabolismo e possível papel fisiológico ainda não são bem compreendidos.
Sabe-se que, após cerca de 4 semanas, a resistência,
in vivo,
destes polímeros é reduzida em 25% (SUURONEN et ai., 1992a).KULKARNI et ai. (1966) foram os pioneiros na descrição e experimentação de materiais absorvíveis que poderiam ser empregados como implantes cirúrgicos. O material do estudo foi o ácido láctico em sua forma polimérica (polilactato). A análise histológica foi feita implantando-se ácido poliláctico em pó no tecido subcutâneo em ratos, por 6 semanas. Os resultados não mostraram reação inflamatória sobre a pele. Na primeira semana, a resposta inflamatória foi discreta, enquanto que no período final, havia algum edema tecidual e presença de células gigantes. Avaliou-se também, a degradação
in vivo
implantando câmaras contendo ácido poliláctico marcado com carbono 14, no tecido subcutâneo em ratos. Durante o período do estudo não foi detectada radioatividade significante nas fezes e urina e, após o sacrifício, não encontrou-se radioatividade em qualquer órgão vital. Isso indica que o polímero degradou-se e, possivelmente, foi eliminado através de
co2
na respiração.ROED-PETERSEN, em 1974, realizaram osteossíntese de fraturas mandibulares empregando material de sutura absorvível, devido às semelhanças entre os fios de aço e absorvível na resistência à tração do nó. O fio de sutura selecionado foi o de ácido poliglicólico (no 1), fixando a mandíbula na borda inferior, acrescentando o BMM durante 6 semanas. No período de 1 ano de preservação, não havia queixas ou sinais de reação adversa ao material, e no exame radiográfico final, não foram notadas as perfurações para fixação. O fio de
ácido poliglicólico mostrou-se eficaz na estabilização da fratura, combinado com o BMM.
O estudo de MILLER et ai. (1977) determinou a razão de degradação entre os polímeros puros do ácido láctico (PLA), ácido glicólico (PGA), e vários proporções de copolímeros (75:25, 50:50, 25:75) destes materiais. Um total de 420 ratos foram implantados com polímeros marcados com carbono 14 e tritium. Nos intervalos de 1, 2, 3, 5, 7, 9 e 11 meses, grupos de 5 animais com implantes no osso e 5 com implantes na parede abdominal eram sacrificados. A meia-vida do PGA, PGA:PLA (50: 50) e PLA foi de 5 meses, 1 semana e 6,1 meses, respectivamente. Não houve diferença na razão de degradação entre os tecidos ósseo e mole. Variando, portanto, as proporções dos polímeros pôde-se controlar o tempo de absorção dos implantes.
LEENSLAG et a/. (1987a) realizaram um estudo para avaliação in vivo e
in vitro da degradação do ácido poli-L-Iáctico (PLLA). A análise in vitro foi feita
submergindo as amostras em solução salina aquosa fosfatada tamponada (ph 6,9 a 37
±
2 °C), e in vivo através da fixação de fraturas mandibulares em carneiros e cães e implantação subcutânea em ratos. Após 11 semanas da implantação invivo (o período mais longo), o material não exibia qualquer perda de massa,
comparando-o com a análise in vitro. Encontrou-se que, até a 39• semana, os implantes de PLLA foram muito bem tolerados pelo corpo. Nenhum sinal de inflamação crônica foi detectado. Exceto quando o implante foi submetido
à
NAKAMURA et a/. (1989) avaliaram os fatores que influenciavam o índice de absorção dos polilactatos. Os testes foram realizados em coelhos usando várias amostras (com dimensão de 20 x 10 x 2 mm) diferindo a composição química, conteúdo de monômero residual e orientação molecular. Os implantes foram inseridos em plano intra-muscular em coelhos e a degradação avaliada por até um ano. As amostras com alto conteúdo de ácido láctico mostraram menor índice de absorção, enquanto que aquelas com maior quantidade de monômero não reativo, foram absorvidas mais rapidamente e exibiram uma redução mais significativa no peso molecular. A degradação dos polímeros purificados foi lenta, sendo que o PLLA mostrou redução de 50% no peso molecular depois de 6 meses de implantação. Os resultados indicaram que o monômero remanescente no polímero tem grande influencia na absorção do material, desde que diferenças significativas na redução do peso molecular e alterações morfológicas foram observadas entre os polímeros puros e aqueles contendo monômeros.
Na tentativa de evitar a lenta degradação dos polilactatos altamente cristalinos, TAMS et a/. (1995) avaliaram in vivo e in vitro a utilização de copolímeros amorfos de lactato associados
à
borracha, o que elevaria a resistência mecânica do polímero. A avaliação in vitro mostrou que, até 45 semanas, a quantidade de água absorvida pelo polímero foi pequena (2,5% do peso) e nenhuma perda significante da massa foi observada. Placas (26 x 7 x 2 mm) e parafusos (2,7 mm) foram usados para a osteossíntese em três cachorros. O período de preservação extendeu-se por até 18 semanas e incluiu examesclínico e radiográfico. Após o sacrifício dos animais, ressecou-se a área fixada e fez-se o processamento histológico. A resistência mecânica, apesar de inferior aos implantes de PLLA normalmente utilizados, mostrou-se suficiente para permitir o reparo ósseo sem falha do material, tendo assim indicação principal para fraturas simples de mandíbula, pois seu baixo módulo de flexão não garantia fixação estável em fraturas complexas ou cominuídas. A microscopia óptica revelou reparo ósseo secundário em todos os cães, e com 18 semanas, havia osso lamelar no espaço interfragmentário A placa foi coberta por uma delgada camada de tecido fibroso, sem sinais de reações inflamatória ou de corpo estranho.
A avaliação histológica realizada por THALLER et a/. (1995) investigou o uso de placas
