TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES

TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Fraturas da pelve

- As fraturas da pelve instáveis comumente estão associadas a lesões de órgãos e estruturas da cavidade pélvica. Nos casos de fraturas expostas a mortalidade chega a 50%.

- Mecanismo traumático:

 Em idosos normalmente é provocada por traumas diretos de baixa energia (queda da própria altura).

 Em jovens pode ser provocada por traumas diretos e indiretos de alta energia (acidentes de carro)

- Classificação (são muitas as classificações utilizadas pra essas fraturas, contudo o prognostico e o tratamento depende diretamente da estabilidade da fratura, assim a classificação quanto a estabilidade, descrita a baixo, torna-se muito utilizada).

 Fratura sem ruptura do anel pélvico.

a) Avulsão – Espinha ilíaca ântero-superior ou tubérculo isquiático. b) Ramo púbico.

c) Ísquio – Por trauma direto.

 Fratura com ruptura do anel pélvico estável. a) Asa do ílio.

b) Assoalho do acetábulo.

c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico homolateral.  Fratura com ruptura do anel pélvico instável. a) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico bilateral b) Asa do ílio ou sacro com ruptura da sínfise.

c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico + asa homolateral - Tratamento conservador (fraturas sem ruptura do anel pélvico):

 Repouso

- Tratamento cirúrgico:  Parafuso.

 Placa e parafuso.  Fixador externo.

Obs: Carga só após 12 a 16 semanas.

- Complicações:

 Doenças tromboembólicas.  Pneumonias.

 Lesão nervosa.  Lesão urogenital

 Consolidação viciosa (principal causa de dor no pós operatório)

Obs: Nos casos de fraturas instáveis o paciente deve permanecer no leito por

Fratura da asa do Ílio (1), do acetábulo (1 e 4) e dos ramos ísquio-púbicos (3)

Tratamento cirúrgico de uma fratura do acetábulo (1), fratura bilateral dos ramos ísquio-púbicos (2) e luxação da sínfise púbica com fratura do sacro (3)

Fraturas do acetábulo.

- Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles.

-Classificação:

 Fratura anterior – fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a área de carga do acetábulo.

 Fratura posterior – comum a associação a luxação do quadril.  Fratura transversa – normalmente é estável.

 Fratura complexa – mais comum e normalmente de mau prognóstico.

-Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio):  Repouso com restrição de carga.

- Tratamento cirúrgico:  Placa e parafuso.

 Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos) - Complicações:  Tromboembolismo.  Lesão vascular.  Lesão nervosa.  Calcificação heterotópica.  Artrose pós-traumática.

Luxação do quadril.

- As luxações do quadril raramente ocorrem sem fraturas associadas. -Classificação:

 Luxação central (só ocorre com fraturas, sendo abordadas de acordo com a complexidade da fratura).

 Luxação anterior (corresponde a 10 a 15%) – Clinicamente a coxa fica rodada externamente, abduzida e ligeiramente fletida.

 Luxação posterior (mais comum) - Clinicamente a coxa fica rodada internamente, aduzida e em leve flexão; alem de encurtada.

Aspecto clínico da luxação post. (1) e da luxação anterior (2) Radiog. luxação post. (3)

- Tratamento conservador (é sempre a opção nos casos de luxação sem fratura)  Redução incruenta sob anestesia.

- Complicações:

 Necrose da cabeça do fêmur.  Artrose precoce.

 Miosite ossificante.  Lesão nervosa.  Lesão vascular

Fratura do colo do fêmur.

- São fraturas típicas de idosos e acometem predominantemente mulheres (5 : 1), provavelmente pela maior incidência de osteoporose nas mulheres.

- Mecanismo Traumático.

 Em Jovens normalmente é provocada por traumas indiretos de alta energia.

 Em idosos pode ser provocada por traumas de baixa energia (queda da própria altura). - Classificação de Garden

 Tipo I – Fratura impactada em valgo (adução) ou incompleta.  Tipo II – Fratura completa sem desvio.

 Tipo III – fratura com desvio de até 50%.  Tipo IV – Fratura com desvio maior de 50%.

Os 4 estágios das fraturas do colo de fêmur de acordo com Garden

- Tratamento conservador (tipo I)  Repouso com restrição de carga. - Tratamento Cirúrgico:

 Fio de Kirschner.  Parafusos canulados.

 Placa DHS (Dynamic Hip Screw)  Prótese (necrose)

OBS: A carga só é liberada após a consolidação, aproximadamente 12 semanas. Com exceção das tratadas com placa DHS.

- Complicações:  Necrose da cabeça.  Artrose.  Pseudoartrose (20 a 30%).  T.V.P.  Pneumonias (idosos) Fratura transtrocantérica.

- É uma fratura típica das mulheres da terceira idade e é descrita como a fratura proximal do fêmur mais comum.

- Pode ser simples ou associada à fratura dos trocânter maior ou menor. - Mecanismo Traumático:

 Normalmente é provocada por uma queda da própria altura sobre a face lateral da coxa.

- Tratamento cirúrgico (é sempre tratada cirurgicamente)  Placa DHS. (a carga é liberada precocemente)

- Complicações (são raras):  T.V.P.

 Perda de redução  Consolidação viciosa

Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail).

Epifisiólise da cabeça do fêmur (coxa vara do adolescente).

- É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos. - Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade.

- Causa – incerta, mas pode está relacionada com trauma. - A incidência é maior em meninos.

- Tipos:

 Crônica (mais comum) – Tem inicio insidioso

 Aguda – Tem inicio súbito, geralmente após um trauma

 Crônica agudizada – Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram, geralmente após um trauma.

- Quadro clinico:  Claudicação

 Coxa rodada externamente.  Dor na região inguinal.  Rotação interna diminuída.  Abdução diminuída. - Classificação de Wilson: Grau 0 – alargamento da fise.

Grau I – deslizamento de até 1/3 da largura do colo. Grau II – deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo.

Grau III – deslizamento maior que ½ da largura do colo. - Tratamento cirúrgico.

 Fixação com parafusos ou fio de Kirschner. - Complicações:

 Varismo de coxa.  Necrose da cabeça.  Artrose

 Bilateral (15 a 30%)

Epifisiólise (1) e tratamento com 3 fios de Kirschner na epifisiólise (2).

Fratura diafisária do fêmur

- É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com tração transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia muitas complicações.

- Mecanismo Traumático:

 Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto, muito comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos.

- Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade. - Tratamento Conservador:

 Não é mais realizado por causa das complicações. - Tratamento cirúrgico:

 Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente)  Placa e parafuso.  Fixador externo. - Complicações:  Pseudo-artrose  Retardo de consolidação  Consolidação viciosa.

Fratura diafisária de fêmur e tratamento com haste (1 e 2).

Tração transesquelética.

Fratura distal do fêmur.

- São fraturas mais comuns em jovens e normalmente com grande potencial de desvio. Clinicamente produz deformidade e edema no joelho.

- Mecanismo traumático:

 Trauma indireto – é o mais comum.

- Pode ser extra-articular (melhor prognostico) ou intra-articular. - Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

 Imobilização com tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas.

- Tratamento cirúrgico:  Placa e parafuso.  Parafuso.

Aparelho de movimento contínuo (CPM) - Complicações:

 Artrose precoce.  Rigidez.

 Pseudo-artrose.

Fratura distal de fêmur e tratamento com placa e parafuso de compressão dinâmica.

Fratura da patela.

- Representam 1% de todas as fraturas do corpo e acometem mais homens de meia idade. - Mecanismo Traumático:

 Trauma direto com joelho fletido. - Classificação:

 Sem desvio.

 Com desvio (desvio maior que 3mm) - Classificação quanto ao traço:

 Transversa.  Vertical.  Polar superior.  Polar inferior.  Cominutiva.

- Tratamento conservador (fraturas incompletas):

 Tubo gessado com joelho em extensão por 6 semanas aproximadamente. - Tratamento cirúrgico:

 Banda de tensão.  Fio de Kirschner.

 Patelectomia total e parcial. - Complicações:

 Refratura.  Pseudoartrose.  Artrose precoce.  Tendinite patelar.

 Ruptura do tendão patelar.

Fratura transversa (1), fixação em banda de tensão (2 e 3) e fio de proteção dinâmica.

Fratura do platô tibial

- São fraturas mais comuns em indivíduos idosos (8%) do que no resto da população (1%). - Mecanismo Traumático:

 Trauma direto – mais comum do côndilo lateral.  Trauma indireto – traumas axiais.

- A fratura do côndilo lateral por trauma direto é conhecida por “fratura do pára-choque”. - Tratamento conservador (fratura sem desvio):

 Tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas. - Tratamento cirúrgico:

 Placa e parafuso (placa em contraforte).  Parafuso.

- OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar. - Complicações:

 Artrose precoce.  Rigidez

 Pseudo-artrose.

Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3)

Fratura diafisária da tíbia e fíbula.

- São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou combinada.

- A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum. - Mecanismo traumático:

 Trauma direto – atropelamento.

 Trauma indireto – geralmente associado a força de torção.

- A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos:  Aberta ou fechada.

 Traço.

 Instável e estável.

- Tratamento conservador da tíbia:

 Imobilização inguinopodálica por 4 - 6 semanas + suropodélica por mais 4 – 6 semanas.

- Tratamento cirúrgico da tíbia:

 Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente).  Fixador externo.

 Placa e parafusos (pouco comum)

- OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada.

- Complicações:  Lesão nervosa.  Lesão vascular.  Consolidação viciosa.

 Pseudo-artrose.

 Síndrome compartimental.

Fratura diafisária e tratamento com haste intramedular (1 e 2); fixador ext. circular e linear (3 e 4).

Fratura do pilão ou teto tibial

- Possui o nome de pilão pois a fratura é provocada pelo impacto do tálus sobre a tíbia. - Mecanismo Traumático:

 Trauma indireto – é provocado pelo impacto do tálus no teto tibial. - Tratamento conservador (raro):

 Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. - Tratamento cirúrgico:  Placa e parafuso.  Parafuso. - Complicações:  Rigidez.  Pseudoartrose.  Artrose precoce.

Fratura do teto tibial e tratamento com placa e parafuso (1 e 2).

Fraturas Maleolares.

- São fraturas muito freqüentes e podem ocorrer no maléolo lateral, medial ou bimaleolar. - Mecanismo traumático:

 Quase sempre provocada por uma entorse do tornozelo. - Estão freqüentemente associadas à lesão ligamentares.

- Classificação de Weber e Danis (maléolo fibular):

 Infrasindesmal – provocada por inversão é uma fratura por avulsão dos ligamentos laterais (pode estar associada à fratura do maléolo tibial).

 Transindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão da sindesmose, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial).

 Suprasindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão do lig. deltóide, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial. A sindesmose está sempre lesada). - Tratamento conservador (fratura sem desvio, infra ou transindesmal):

 Imobilização suropodálica por 6 semanas aproximadamente. - Tratamento cirúrgico (sempre na suprasindesmal):

 Placa e parafuso.

 Fio de Kirschner (maléolo medial)  Parafuso (maléolo medial).

- Complicações:  Pseudoartrose.  Rigidez.

 Artrose precoce.  Edema residual.

Fratura bímaleolar suprasindesmal (1 e 2) e fratura bímaleolar transindesmal (3 e 4)

Fratura do tálus.

- São fraturas raras e potencialmente graves pelo risco de necrose e artrose.

- Mais de 60% superfície do tálus é coberta por cartilagem isso explica o alto risco de necrose e artrose.

- Mecanismo traumático:

 Trauma indireto - o tálus é comprimido entre o calcâneo e a tíbia. - A fratura do tálus pode ocorrer nos seguintes níveis:

 Cabeça.

 Colo (+ comum)  Corpo.

- É comum a associação com outras fraturas como:  Maléolo medial (comum).

 Calcâneo  Metatarso

- Tratamento conservador (fraturas sem desvio)

 Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. (sem carga) - Tratamento cirúrgico:

 Parafuso (sem carga por 6 semanas)

 Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas)

- Complicações:  Necrose.

 Artrose precoce.  Rigidez

 Consolidação viciosa.

Fratura do colo do tálus e fixação com parafusos (1 e 2)

Fratura do calcâneo.

- São lesões comuns em jovens.

- Estão freqüentemente associadas as fraturas de tornozelo. - Mecanismo traumático.

 Trauma direto – normalmente impacto do calcâneo no solo. - As fraturas do calcâneo podem ser:

 Extra-articular – 25%  Intra-articular – 75%

- Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

 Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas (sem carga). - Tratamento cirúrgico:

 Placa e parafuso (sem carga por 6 semanas).  Parafuso (sem carga por 6 semanas)

 Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas).

- Complicações:  Artrose.  Rigidez.

 Síndrome compartimental.  Tendinite dos fibulares.

Fratura do calcâneo e fixação com placa (1 e 2) e fratura por avulsão do calcâneo.

Fratura-luxação de Lisfranc

- É a fratura da base do segundo metatarso (95% das vezes) + luxação da articulação tarso-metatarso (art. de Lisfranc).

- É uma lesão rara. - Mecanismo traumático:

 Trauma direto – queda de objeto sobre o pé.

 Trauma indireto – trauma sobre o antepé com plantiflexão do pé. - Tratamento é sempre cirúrgico:

 Fio de Kirschner ou parafuso + imobilização suropodálica por 4 – 6 semanas. - Complicações:

 Consolidação viciosa.  Síndrome compartimental.

OBS: Uma outra fratura-luxação do pé é a de “Chopart” definida como: Fratura do navicular

+ luxação calcâneo-cubóide e talo-navicular.

Fratura de Jones

- É a fratura por avulsão da base do quinto metatarso.

- É a fratura metatarsal mais comum e acomete predominantemente mulheres. - Mecanismo traumático:

 Avulsão pelo fibular curto. - Tratamento conservado (mais comum)

 Imobilização suropodálica por 4 -6 semanas. - Tratamento cirúrgico (com desvio):

 Fio de Kirschner + imobilização. - Essa fratura raramente complica.

Fratura de Jones

Fraturas dos metacarpos e falanges.

- São as fraturas mais freqüentes do pé. - Mecanismo traumático:

 Trauma direto – queda de objeto sobre o pé (+ comum).  Trauma indireto – geralmente força de torção.

- Podem ocorrer nas seguintes regiões:  Cabeça.

 Colo.  Diáfise.  Base.

- Tratamento conservador (+ comum)

-Tratamento cirúrgico:

 Fio de Kirschner + bota gessada por 6 semanas (sem carga no antepé por 4 semanas) - Essa fratura raramente complica.