CLÍNICA
The aim of this clinical case is to show the advantages and disadvantages of a new type of non resorbable membrane fixed to implants
as well as the bone level gain obtained with these.
As membranas de regeneração óssea são muito utiliza-das atualmente em Medicina Dentária para a correção de defeitos ósseos. As membranas podem ser divididas em dois grandes grupos, reabsorvíveis e não reabsorvíveis, sen-do que estas últimas podem ou não ser fixas aos implantes. O caso clínico que se apresenta pretende mostrar um novo tipo de membranas não reabsorvíveis fixas aos implantes, as suas vantagens e desvantagens assim como os resulta-dos que se podem obter com a sua utilização.
ABSTRACT
RESUMO
INTRODUÇÃO
A
tualmente a Medicina Dentária depara-se com uma grande procura de reabilitações fixas com implantes, principalmente por parte de pessoas com zonas edêntu-las extensas e/ou que perderam precocemente os dentes. Em consequência desta perda precoce e extensa, ocorrem grandes reabsorções ósseas (defeitos ósseos) que por vezes exigem uma regeneração óssea antes ou durante a cirurgia implantar. Assim sendo, tem existido progresso na utilização de técnicas regenerativas com a utilização de membranas para promover a regeneração óssea, nomeadamenteassoci-Dra. Raquel Zita Gomes
Licenciatura em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), Pós-Graduada em Implantologia (Instituto Bränemark em Gotemburgo e Serviço de Cirurgia Maxilo-Facial do Hospital de Västeras, Suécia), Curso de Especialização em Implantologia pela FMDUP, Mestre em Implantolo-gia pela FMDUP, Aluna de Doutoramento na FMDUP
Dra. Isabel Guerra
Licenciatura em Medicina Dentária pela FMDUP, Curso de Especialização em Implantologia pela FMDUP, Mestre em Implantologia pela FMDUP, Curso de Mestrado de Reabilitação Oral pela FMDUP, Assistente no Departamento de Prótese Removível da FMDUP, Aluna de Doutoramento na FMDUP
Dr. João Correia de Morais
Licenciatura em Medicina Dentária pela FMDUP, Pós-Graduado em Ordontia e Ortopedia Maxilo Facial (Universidade de São Paulo) Vários cursos de formação na área dos microimplantes
Dra. Marta Almeida
Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela FMDUP, Pós-Graduada em Endodontia pelo ISCS-N
Dr. Ricardo Silva Tavares
Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela FMDUP, Pós Graduado em Endodontia pelo Instituto Superior de Ciências de Saúde do Norte (ISCS-N), Curso de especialização em Clínica Integrada pela FMDUP, Aluno da Especialização de Cirurgia Oral na FMDUP
NOVAS MEMBRANAS DE REGENERAÇÃO FIXAS AOS
IMPLANTES DENTÁRIOS
Keywords
:regeneração óssea guiada, membranas não reabsorvíveis, membranas em titânio, membranas fixas ao implante,
implantes dentários, membranas i-Gen®
uma segunda intervenção para serem removidas.3-6 Para
além da técnica cirúrgica utilizada, existem outros factores que contribuem para o sucesso da regeneração óssea guia-da, como por exemplo a oclusão da barreira e a estabilidade, o tamanho, o selamento periférico entre a membrana e o osso do hospedeiro, suprimento sanguíneo adequado e o acesso a células de osteossíntese (osteoprodutivas).1
A rigidez e características de manipulação das membra-nas são outros dois fatores a ter em conta no que diz res-peito à seleção das membranas.6 As membranas com
mai-or módulo de elasticidade são mais fáceis de manipular e adaptar às dimensões pretendidas, mas têm a desvantagem de poderem colapsar quando se pretende aumentos ósseos Fig. 2. Ilustração de manuseamento das membranas (6).
Fig. 1. Os vários tipos de membranas (6).
ada à reabilitação com implantes osteointegrados, conceito este denominado de regeneração óssea guiada.
O princípio básico da regeneração óssea guiada envolve a colocação de barreiras mecânicas (membranas) para proteger os coágulos de sangue e para isolar o defeito ósseo a partir do tecido conjuntivo, fornecendo, assim, células de osteossíntese com acesso a um espaço isolado que se destina à regenera-ção óssea. De acordo com este princípio, a utilizaregenera-ção de uma membrana é uma vantagem para facilitar a cicatrização dos defeitos ósseos do rebordo alveolar, induzir a regeneração óssea, melhorar os resultados do enxerto ósseo e recuperar fenestrações e deiscências ósseas nos implantes.1, 2
As membranas podem ser divididas em dois grandes gru-pos, as membranas reabsorvíveis e as não reabsorvíveis.1 A
vantagem das do primeiro grupo é de só necessitarem de uma intervenção cirúrgica para serem colocadas no defeito ósseo enquanto que as do segundo grupo necessitam de
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21verticais ou horizontais sem paredes.7 Sendo assim,
geral-mente as membranas não reabsorvíeis são melhores para regenerar defeitos volumosos.5
Recentemente surgiu um novo tipo de membranas não reabsorveis em titânio, denominadas i-Gen®. As i-Gen®.
Encontram-se divididas em quatro grandes grupos (Tipo A, B, C e D) e dentro de cada um existem três tamanhos
dife-rentes (Small, Regular,Wide), dando um total de 12 mem-branas diferentes. As i-Gen® tipo A e B são membranas para
cobrir defeitos de uma só parede. A i-Gen® tipo C tem uma extensão lingual para cobrir defeitos na parede lingual. Qualquer uma das membranas tipo A, B e C tem um orifício para fixar a membrana ao implante. Por fim, a i-Gen® tipo D
não tem um orifício para fixar no implante, mas contém
qua-tro pequenos acessos em cada canto para se fixar com tags (pinos fixadores de membranas). Estas últimas membranas são utilizadas para aumentos da crista alveolar associada a vários dentes.8 (Figura 1)
A característica mais interessante e inovadora das mem-branas i-Gen® tipos A, B e C é que elas fixam-se ao colo
do implante através de um sistema de retenção específi-co, constituído por duas peças que vão fazer um efeito tipo «sandwich» com o orifício da membrana. Uma das peças é um pilar (flat abutment, que pode ter diferentes alturas) que é aparafusado ao implante. Em seguida, o orifício da mem-brana i-Gen® é aplicado sobre esse pilar e, por fim, a
mem-brana é fixada por um microparafuso que aperta nesse pilar de fixação. O microparafuso também pode ter várias alturas e pode simular tanto um parafuso de cobertura (mais baixo), como um de cicatrização (mais alto).8 (Figura 2)
Outra característica interessante das membranas i-Gen® do
tipo A, B e C é que quase sempre se consegue retirar as mem-branas depois da regeneração cicatrizada, sem ter de abrir retalho. Isto é, pelo acesso do colo do implante (acesso para segunda fase cirúrgica), consegue remover-se a membrana (dado esta ser flexível) após remoção do microparafuso de fixação, geralmente recorrendo a um porta agulhas que segu-ra o orifício da membsegu-rana e a puxa por inteiro.8
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, com 40 anos de idade, fuma-dora de dez cigarros por dia. Clinicamente diagnosticada, apresenta asma brônquica e gastrite crónica não medicada. No que respeita ao historial médico-dentário, no momen-to da avaliação para implantes (2013), as primeiras perdas dentárias tinham ocorrido há 15 anos. Já tinha realizado uma ponte anterior, tendo esta sido removida há 5 anos, encon-trando-se no presente reabilitada com uma prótese remo-vível acrílica superior. A paciente esteticamente não estava satisfeita e queria uma solução fixa para a zona edêntula antero superior.
Previamente foi realizado o estudo para a colocação de implantes na zona anterior do maxilar superior com o apoio de fotografias iniciais (Figura 3, 4 e 5), modelos de estudo, ortopantomografia (Figura 6) e Tomografia Computorizada de Cone Beam. Após estudo, optou-se pela colocação de três implantes com três membranas não reabsorvíveis (i-Gen®) e
biomaterial ósseo particulado.
Em Agosto de 2013, realizou-se a cirurgia de implantes com colocação de membranas não reabsorvíveis e osso particulado. Os implantes AnyRidge® foram colocados na zona correspondente aos dentes 1.1, 1.3 e 2.1 com ø3,5/ L=13, ø3,5/L=13 e ø3,5/L=15, respetivamente. Para melho-rar o perfil de tecidos moles, foi realizado um festonamento ósseo prévio através de preparo com broca de turbina dia-mantada (Figura 7, 8, 9 e 10). Para cada implante foi feita a medição com Osstell®. Seguidamente foram colocadas as membranas não reabsorvíveis i-Gen®. Para o implante 2.1 foi colocada uma membrana tipo A, small, com flat abut-ment e microparafuso de cobertura; no implante 1.1 e 1.3 foi colocada uma membrana tipo B small e C small, respe-tivamente, e ambas com minipilares com coifa 1 mm (flat abutment 1 mm cuff) e microparafusos baixos (cover screw) (Figura 11). Após fixação das membranas, foi impactado por baixo das membranas, e entre elas, biomaterial particulado heterólogo pré-hidratado em seringa (Osteobiol MP3®) em
grande quantidade (na zona vestibular do maxilar superior Fig. 3. Fotografia inicial em sorriso sem prótese removível.
Fig. 4. Fotografia inicial frontal sem prótese removível.
Fig. 5. Fotografia inicial oclusal sem prótese removível. Fig. 6. Ortopantomografia inicial.
Fig. 7. Descolamento de gengiva. Fig. 8. Festonamento ósseo cervical criado com broca de turbina diamantada.
Implante Face Mediação1 (Dia 0) Medição 2 (Dia 120)
1.1 V 78 75 D 79 75 1.3 V 79 79 D 79 79 2.1 V 77 75 D 80 78
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anterior), e foi coberto com uma membrana de colagénio mole em toda a extensão do defeito. Suturou-se com Supra-mid 4/0 e, por fim, realizou-se o ajuste da prótese acrílica.
Dez dias após a cirurgia, foi realizada a remoção de sutura, assim como o controlo pós- operatório. (Figura 12 e 13)
Quatro meses após a cirurgia, as membranas encontra-vam-se ligeiramente expostas, tendo sido removidas após remoção dos microparafusos de fixação pelo acesso das segundas fases cirúrgicas, utilizando-se um porta agulhas para as tracionar sem se ter realizado qualquer descarga (as membranas têm flexibilidade suficiente para permitir que sejam removidas por um orifício mais pequeno que o seu tamanho). (Figura 14 e 15) Foi realizada nova medição com o Osstell® para cada implante e colocados os parafusos de
cicatrização. (Figura 16)
Uma semana depois foi realizada a impressão dos implan-tes para reabilitação com coroas cerâmicas (1.3 ao 1.1 em ponte cerâmica com 1.2 suspenso e 2.1 com coroa individual cerâmica), bem como o preparo do dente 2.2 para realização de uma coroa cerâmica.
Após as várias provas e aceitação estética da paciente, a reabilitação foi finalizada com a cimentação das coroas com Max Cem ® translúcido. (Figura 17)
RESULTADOS
No que diz respeito aos implantes, conseguiu-se uma boa estabilidade medida pelo Osstell®, quer no dia da colocação quer 4 meses depois (Tabela 1). O torque foi 50N/cm2 no 1.1 e 1.3 e 60N/cm2 no 2.1.
Clinicamente verificou-se um aumento em largura do rebordo alveolar com consequente melhoria na estética do 1/3 inferior da face. Conseguiu-se, igualmente, um festona-do por vestibular da zona reabilitada que melhorou o contor-no vestibular do rebordo e o apoio do lábio superior. (Figura 18 (a)(b)(c))
DISCUSSÃO
Existe uma extensa diversidade de técnicas associadas à regeneração óssea com implantes dentários. Cabe ao Médi-co Dentista, em Médi-conjunto Médi-com o seu paciente, a decisão mais adequada da técnica regenerativa a utilizar conforme as necessidades e expectativas funcionais, sociais, estéticas, orçamentais, psicológicas e culturais do paciente.
Neste caso clínico específico, foram inicialmente pro-postas duas alternativas em relação à regeneração óssea Fig. 9. Confirmação do paralelismo do preparo para colocação posterior dos implantes.
Fig. 11. Membranas não reabsorvíveis i-Gen ®.
Fig. 13. Ortopantomografia de controlo. Fig. 10. Colocação dos implantes.
Fig. 12. Controlo pós-operatório.
Fig. 14. Exposição das membranas.
Fig. 15. Tração das membranas com auxílio de porta agulhas.
Fig. 16. Parafusos de cicatrização. Fig. 17. Fotografia final. necessária para corrigir o defeito ósseo vestibular do
seg-mento antero superior direito da maxila. Uma das propostas foi a de executar um enxerto de bloco autólogo intraoral, fixado por parafusos de osteossíntese ao osso remanescen-te, e a utilização concomitante de biomaterial heterólogo particulado e membrana reabsorvível. A outra proposta foi
a utilização de três membranas não reabsorvíeis fixas aos implantes (i-Gen®), associadas à utilização de
biomateri-al heterólogo particulado e membrana reabsorvível. Dado que o volume que se pretendia regenerar era extenso em termos horizontais, a opção de utilização de apenas membrana reabsorvível com biomaterial particulado nem
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EM DISCURSO DIRETO
sequer foi ponderada devido à possibilidade de colapso. A opção de autoenxerto obrigava a intervenção cirúrgica em dois locais (dador e recetor), maior morbilidade pós-cirúrgica, maior tempo de cicatrização total, abertura de retalho vestibular para remoção dos parafusos de fixação do enxerto, colocação dos implantes diferidos do enxer-to, maior dificuldade técnica e mais custos monetários associados. No entanto, teria a vantagem da utilização de osso autólogo. A opção da utilização de membranas i-Gen®
seria executada num só local cirúrgico (recetor), apresen-ta menor morbilidade, cicatrização mais rápida no toapresen-tal, inexistência de necessidade de abertura de retalho para remover as membranas (dada a sua flexibilidade, estas podem ser removidas pelo acesso da cabeça do implante), colocação dos implantes simultânea à regeneração óssea, técnica cirúrgica mais simples e menos custos orçamentais associados. A desvantagem desta técnica será a não utili-zação de osso autólogo.
Depois do esclarecimento e discussão com a paciente, optou-se pela proposta da utilização de membranas i-Gen® pelas vantagens já referidas anteriormente. Pensamos que, neste caso concreto, este plano de tratamento foi o mais adequado à paciente em questão, nomeadamente pelo fac-to da paciente não se encontrar a viver em Portugal e só deslocar-se pontualmente à consulta.
O facto das membranas i-Gen® apresentarem diferentes
formas e tamanhos já pré-definidos torna o ajuste da mem-brana a quase todas as situações clínicas fácil e eficaz.
Embora as membranas i-Gen® sejam não reabsorvíeis e
apresentem alguma rigidez, permitem uma regeneração vestibular com volume sem colapso; têm, em simultâneo, flexibilidade suficiente e uma fixação ao próprio implante que permitem na quase totalidade dos casos serem removi-das sem necessidade de abertura de retalho, o que signifi-ca uma melhor preservação de arquitetura da regeneração, com menos risco de reabsorção e com menor morbilidade para o paciente.
CONCLUSÃO
As inovações das membranas i-Gen®, em comparação com outras membranas ou técnicas de regeneração existen-tes, são:
A possibilidade de fixação da membrana diretamente à cabeça do implante, tornando a técnica simples, eficaz e sem necessidade de utilização de tags (pinos de fixação);
A possibilidade quase total de remover a membrana sem existir necessidade de abrir retalho (pelo acesso da cabeça do implante), mas mantendo um efeito de tenda mais eficaz pelo seu desenho e pelo facto de não ser reabsorvível;
A existência de uma grande variedade de membranas que se adaptam a uma grande variabilidade de casos clíni-cos sem necessidade de customizar a membrana;
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Fig. 18. (a) Situação inicial (b) 10 dias após a cirurgia, confirma-se o aumento de espessura (c) Confirmação do aumento de espessura e criação do festonado.O facto de a membrana ser fixa ao implante permite uma regeneração localizada, imitando o festonado típico das raí-zes dentárias por vestibular, permitindo uma estética mais mimética da natureza.
O JornalDentistry - Que balanço faz deste caso clínico?
Dra. Raquel Zita Gomes - O balanço dos resultados da regeneração óssea neste caso clínico concreto é muito posi-tivo e com um grau de fiabilidade e reprodutibilidade muito elevado. Conseguiu-se um bom volume de regeneração horizontal (num defeito sem paredes) e um perfil vesti-bular com festoneado que mimetiza a natureza das raízes dentárias.
O surgimento das membranas I-Gen® da Megagen fixas ao
próprio implante facilitam a regeneração óssea guiada à volta dos implantes Anyridge® com uma fixação simples e eficaz.
Qual o maior desafio?
O maior desafio prendia-se com a necessidade do aumento ósseo horizontal (num defeito sem paredes) para compensar a extensa atrofia óssea da pré-maxila superior
direita, dado a paciente já ter perdido as peças dentárias há muitos anos, de forma a possibilitar um bom suporte labial superior. Além disso, o requisito estético da paciente era muito elevado, encontrava-se no estrangeiro, deslo-cando-se apenas pontualmente à clínica para executar os tratamentos.
Dado o exposto, existiu a necessidade de escolher um método previsível e com baixos riscos de complicações.
“O MAIOR DESAFIO PRENDIA-SE COM A NECESSIDADE DO AUMENTO
ÓSSEO HORIZONTAL”
EM DISCURSO DIRETO
CLÍNICA
Quais as vantagens e desvantagens das membranas em ROG?
As membranas não reabsorvíveis fixas ao colo do pró-prio implante (I-Gen®) têm inúmeras vantagens: existem
em stock com diferentes formas e tamanhos; permitem um grande volume de osso regenerado; tem fixação sim-ples e eficaz ao implante; fáceis de remoção pelo local de 2ª fase cirúrgica (devido à flexibilidade); evitam a utiliza-ção de pinos fixadores (Tags); evitam o colapso de regene-ração associada a membranas reabsorvíveis; permitem que a regeneração óssea extensa se faça em simultâneo com a colocação dos implantes (uma só intervenção cirúrgica); têm menor morbilidade; menor tempo de tratamento e menos custos do que a utilização de enxerto de bloco autologo.
A única desvantagem será o facto de não serem reab-sorvíveis mas, no entanto, em termos de flexibilidade, per-mitem em quase todos os casos ser removidas sem exis-tir a necessidade de abertura de retalho (condição que não ocorre com as outras membranas não reabsorvíveis existen-tes no mercado). Ainda assim, o facto de não serem reabsor-víveis obriga a uma remoção após a membrana ter realizado o seu papel de sustentação na regeneração.
De que forma se enquadra este caso no trabalho clínico que tem realizado ao longo dos anos?
Licenciei-me em 2002 e nesse mesmo ano fui para a Suécia para começar a minha formação em Implantologia. Em relação à área dos Biomateriais e Biomembranas em Implantologia, o interesse foi despertado mais tarde, na altura em que para a tese de Mestrado em Implantologia comecei a realizar investi-gação para o desenvolvimento de novas biomembranas.
A minha paixão pela investigação em Implantologia com componente clínico e laboratorial começou desde cedo e dessa dedicação têm resultado alguns artigos publicados em revistas nacionais e internacionais.
Inicialmente os trabalhos de investigação começaram em colaboração com o Serviço de Biomateriais da Facul-dade de Medicina Dentária da UniversiFacul-dade do Porto (FMDUP) e a sua equipa. Mais tarde, a convite da Megagen Internacional comecei a fazer parte de um grupo multicên-trico de investigação clínica de novos materiais para melho-rar a prática clínica na Implantologia. Este caso clínico cul-minou com uma evolução de uma nova biomembrana não reabsorvível, desenvolvida pela Megagen, da qual fiz parte em um estudo clínico multicêntrico.
A nível do meu doutoramento, a Megagen Internaci-onal também me deu algum apoio para a execução de investigação em ambiente clínico e laboratorial e, desta parceria com os departamentos de Cirurgia Oral e Bioma-teriais da FMDUP, estão em execução alguns projetos de investigação na área da estabilidade implantar (axial e rotacional), densidade óssea, avaliação imagiológica atra-vés da tomografia computorizada de Cone Beam e histo-morfometria.
