CIÊNCIA EQUATORIAL ISSN

CIÊNCIA EQUATORIAL

EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DIARREICA ASSOCIADA ÀS Escherichia coli DIARREIOGÊNICAS EM CRIANÇAS RESIDENTES EM UMA ÁREA ALAGADA DE

MACAPÁ – AMAPÁ, BRASIL

Claude Porcy1,2; Thiago Azevedo Feitosa Ferro1; Sílvio Gomes Monteiro5; Rubens Alex de Oliveira Menezes,2,3; Flávio Henrique Ferreira Barbosa4; Valério Monteiro Neto6

RESUMO

Foi realizado um estudo epidemiológico envolvendo 81 crianças com diarreia e 81 assintomáticas (grupo controle), menores de cinco anos, residentes em uma área alagada em Macapá, Amapá. Foram analisados os aspectos epidemiológicos e a significância das diferentes categorias de Escherichia coli na etiologia da diarreia infantil nessas áreas. Amostras de fezes foram coletadas processadas para pesquisa de parasitas intestinais pelo método de Hoffman, pesquisa para Rotavirus por ELISA e cultura de bactérias enteropatogênicas, incluindo-se a caracterização molecular das E. coli diarreiogênicas por PCR. A prevalência de diarreia foi maior em maio e junho de 2009, meses de maior pluviosidade em Macapá. A distribuição dos casos por idade mostrou uma maior prevalência de doença diarreica entre crianças de 0 a 12 meses (61,73%). Os principais agentes etiológicos foram as E. coli diarreiogênicas (P = 0,0003), sendo que a ETEC, EAEC e EPEC foram as mais prevalentes. Foram considerados fatores de proteção: sanitário no interior do domicílio (OR = 0,3834), vasos sanitários com dispositivo de descarga (OR = 0,3638) e presença de pia para lavar as mãos dentro do banheiro (OR = 0,4845). As variáveis relacionadas como fatores de risco foram: o uso de sanitário coletivo (OR = 2,6794), de cama coletiva (OR = 3, 7415) e o uso de mamadeiras (P < 0,05, OR = 2,7875). Estes achados são fundamentais para que medidas preventivas e terapêuticas possam ser implementadas pelas autoridades em saúde de Macapá, com consequente redução na morbimortalidade.

Palavras-chave: Epidemiologia, Diarreia infantil, Bactérias, Fatores de risco, Região Amazônica.

EPIDEMIOLOGY OF DIARRHEAL DISEASES DIARRHEAGENIC Escherichia coli COMBINATION WITH IN CHILDREN LIVING IN AN AREA OF FLOODED MACAPÁ -

AMAPÁ, BRAZIL

ABSTRACT

We conducted an epidemiological study involving 81 children with diarrhea and 81 asymptomatic (control group) , under five years , residents in a flooded area in Macapá , Amapá . We analyzed the epidemiology and significance of different categories of Escherichia coli in the etiology of childhood diarrhea in these areas. Stool samples were collected processed for research of intestinal parasites by the method of Hoffman, search for rotavirus by ELISA and culture of enteropathogenic bacteria, including the molecular characterization of diarrheagenic E. coli by PCR. The prevalence of diarrhea was highest in May and June 2009, months with higher rainfall in Macapá. The distribution of cases by age showed a higher prevalence of diarrheal disease among children aged 0 to 12 months (61.73 %). The main etiological agents were diarrheagenic E. coli (P = 0.0003), and ETEC , EPEC and EAEC were the most prevalent . Were considered protective factors: health within the household (OR = 0.3834), with toilets discharge device (OR = 0.3638) and the presence of the sink to wash his hands in the bathroom (OR = 0.4845) . Variables related risk factors were : the use of collective health (OR = 2.6794), collective bed (OR = 3 , 7415) and the use of bottles ( P < 0.05 , OR = 2.7875). These findings are essential for preventive and therapeutic measures can be implemented by health authorities Macapá, with consequent reduction in morbidity and mortality.

INTRODUÇÃO

Um levantamento realizado pela Organização Mundial de Saúde, de 2000 a 2003, constatou que 73% dos 10,6 milhões de mortes anuais de crianças menores de cinco anos estavam relacionados a cinco causas, sendo a doença diarreica a segunda mais comum com 18%, seguido da pneumonia com 19%, o que demonstra a importância da enfermidade para a saúde pública, uma vez que causa profundos impactos sobre as taxas de morbidade e mortalidade infantil, principalmente nas regiões menos desenvolvidas do mundo (BRYCE et al., 2005).

Várias bactérias, vírus e parasitas intestinais estão associados à infecção no ser humano. Desses agentes etiológicos, destacam-se as categorias diarreiogênicas de

Escherichia coli uma vez que a mesma pode

apresentar uma variedade de mecanismos de patogenicidade e uma elevada prevalência, particularmente nas crianças com menos de 5 anos (ALBERT et al., 1999; GOMES et al., 1991; NATARO; KAPER 1998; TRABULSI; KELLER; GOMES, 2002).

As manifestações clínicas da diarreia provocada por essas bactérias variam em característica e intensidade, tanto em crianças como em adultos. A prevalência das diferentes categorias, bem como a de outros enteropatógenos, está relacionada a alguns fatores de risco e de proteção já estabelecidos para algumas populações (BELONGIA et al., 2003, BLAKE et al., 1993, NATARO; KAPER, 1998).

No Brasil, as más condições sócio-econômicas de vida da grande maioria da população infantil são fatores primordiais para o aparecimento das doenças diarreicas que hoje, ocupam o terceiro lugar como causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos e o segundo lugar em menores de 01 ano de idade. Neste contexto, na região Norte o risco de morte por diarreia é quatro a cinco vezes maior do que na região Sul, representando cerca de 30% do total de mortes durante o primeiro ano de vida. Além disso, cerca de 90% das crianças com menos

de dois anos de idade já apresentaram pelo menos um episódio de diarreia infecciosa, segundo dados do Ministério da Saúde referentes ao Pacto de Atenção Básica (BRASIL, 2010).

Apesar dos índices elevados, não existem no Estado do Amapá estudos que visem esclarecer os aspectos etiológicos e epidemiológicos da doença, particularmente em populações que residem em áreas alagadas que, teoricamente, poderiam estar em uma situação de maior risco em relação às populações urbanas, tendo em vista uma maior exposição às fontes de infecção, as quais incluem: saneamento precário, fossa a céu aberto, condições de moradias inadequadas, ausência de um sistema adequado para o destino do esgoto e fonte de água para consumo doméstico não pertencente ao sistema público de abastecimento. Associado a estas fontes de infecção em potencial, esses indivíduos são de baixo nível sócio-econômico, possuem pouco acesso a informações relacionadas à educação em saúde e residem em áreas deficientes em serviços de saúde (COETZER; KROUKAMP, 1989; MORAES, 1997).

Devido à importância que a doença infecciosa continua apresentando, o presente trabalho teve como objetivos estudar a epidemiologia e o papel das categorias de

Escherichia coli diarreiogênicas na doença

diarreica em crianças residentes em uma área alagada do município de Macapá – Amapá, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Área do estudo - O presente estudo

foi desenvolvido em uma comunidade residente na área alagada denominada “ressaca dos Congós” em Macapá/AP, localizada na zona Sul da cidade (Latitude N 0o 1‘ 8 ”; Longitude W 51o 5‘ 13 ”). O Estado do Amapá tem como capital a cidade de Macapá (Latitude N 0o 3‘ 47,4”; Longitude W 51o 3 ‘ 57”). O estado possui uma população estimada em 587.311 habitantes em uma área de 143.453 km2 (IBGE, 2007), localizado no extremo Norte do Brasil, quase que

inteiramente no hemisfério Norte. A capital do estado - Macapá, área de estudo deste projeto, tem uma população de 344.153 habitantes segundo dados do IBGE 2007 (recenseada e estimada), localizado ao sul do Estado e banhada pelo braço norte do rio Amazonas e a leste pelo oceano Atlântico e o rio Amazonas. O clima é equatorial, quente e úmido, a pluviosidade total anual é de 2.328 mm (variando de 11 a 473 mm), sendo que possuem apenas duas estações, uma de chuvas (inverno) de Janeiro a Junho e outra de seca (verão) de Julho a Dezembro. A temperatura média mínima é de 23 oC e a máxima de 38 oC. O regime pluviométrico diverge de localidade para localidade, isto devido a umidade do ar, a proximidade do mar e a floresta. A referida área é constituída por acúmulo de águas e é influenciada pelo regime de marés, dos rios e das chuvas. Servem de lar para as diversas formas de vida (plantas e animais), de grande importância para a cidade de Macapá visto que a área urbana de Macapá encontra-se permeada por varias dessas áreas (AGUIAR; SILVA, 2003).

Amostragem - O tamanho da amostra

foi de 162 crianças divididas em dois grupos (caso e controle), sendo 81 crianças para cada grupo. Considerou-se como diarreia aguda a presença de 4 ou mais evacuações líquidas com evolução de até 7 dias. Foram incluídos no estudo crianças menores de 5 anos, de ambos os sexos, residentes na área geográfica de estudo, que tenham apresentado diarreia nas 72 horas que antecederam a realização da entrevista, isso é aumento na frequência de evacuações e/ou redução na consistência fecal, consideradas do grupo caso. O grupo controle foi constituído por crianças na mesma faixa etária, residentes na área geográfica do estudo e que não tenham apresentado distúrbios gastrointestinais nas 72 h que antecederam a realização da entrevista. Um questionário padronizado foi aplicado aos pais ou responsáveis, o qual continha indicadores socioeconômicos referentes às famílias entrevistadas (renda familiar, escolaridade, e faixa etária das crianças);

dados com relação às condições de moradia (destino do lixo e dejetos, tipo de abastecimento de água utilizado pelas famílias); informações referentes à diarreia (número de episódios diarréicos nas duas últimas semanas) e informações referentes a hábitos higiênicos. Também foi investigado se a criança recebeu a vacina contra o rotavírus.

Coleta das amostras - de cada criança foi

coletada uma amostra de fezes que foi armazenada em um recipiente plástico estéril e um swab fecal transportado em meio Cary-Blair. As amostras de fezes foram transportadas em recipiente isotérmico ao Laboratório de Central do Estado do Amapá. No laboratório, as fezes no coletor eram empregadas para exame parasitológico e para pesquisa de Rotavírus, enquanto que a que estava em meio Cary-Blair era empregada para cultura bacteriológica.

Cultura de fezes - Para isolamento de

bactérias enteropatogênicas, as fezes em meio de transporte Cary Blair eram semeadas em agar MacConkey, agar Salmonella-Shigella e em caldo Selenito-Cistina. A incubação foi realizada a 37°C por 24h. As colônias suspeitas foram submetidas à identificação preliminar nos meios EPM (TOLEDO;FONTES; TRABULSI, 1982a), MILI (TOLEDO;FONTES; TRABULSI, 1982b) e citrato de Simmons (EDWARDS; EWING, 1972) para identificação bioquímica e em alguns casos confirmadas pelo sistema automatizado VITEK.

Caracterização molecular das E. coli diarreiogênicas – As categorias patogênicas de Escherichia coli foram pesquisadas por meio de

determinação de genes de virulência, utilizando-se primers específicos de cada fator de virulência para a realização da reação em cadeia da polimerase (PCR), segundo protocolo “PCR

multiplex” (TOMA et al., 2003).

Exame parasitológico - foi realizado sob

microscopia de luz, utilizando critérios morfológicos na identificação de cistos e trofozoitos de protozoários, ovos e larvas de helmintos em amostras de fezes, mediante os métodos diretos (salina/lugol) e sedimentação espontânea (HAQUE et al., 2003).

Pesquisa para Rotavirus – Para a

pesquisa de rotavírus foi realizada a técnica de ELISA para detecção qualitativa de antígenos de Rotavirus nas amostras de fezes, segundo procedimento do fabricante (Ridascreen).

Análises estatísticas - A análise

estatística foi realizada usando-se o programa estatístico BioEstat 5.0 (AYRES et al., 2007). Inicialmente fez-se uma análise exploratória dos dados por meio de tabela de freqüência simples. A associação das variáveis qualitativas foi avaliada por meio do teste 2

de independência. Em todos os testes de hipóteses foi adotado o nível de significância 0,05 ou 5% (p < 0,05) para a rejeição da hipótese de nulidade.

Aspectos éticos - Os pais ou

responsáveis legais das crianças participantes foram informados do caráter da pesquisa e assinaram um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, permitindo a participação dos menores. O Comitê de Ética da faculdade SEAMA em Macapá-AP aprovou o presente estudo com protocolo no 041/09, estando os procedimentos de acordo

com os princípios de experimentação humana adotado pelo Conselho Nacional de Ética (CONEP), Resolução 196/96 e de acordo com a Declaração de Helsinki de 1964, reformulada em 2000.

RESULTADOS

As maiores prevalências da doença diarreica foram observadas a partir do mês de abril com um aumento considerável nos meses de maio e junho de 2009 (Figura 01), com um declínio no numero de casos nos meses que se seguiram (Julho – fevereiro). A figura 02 mostra uma correlação moderada e significativa entre a variável desvio de chuva, com os números de casos.

Figura 01 – Distribuição mensal dos casos de diarreia relacionada aos meses de coleta

Figura 02 - Análise da correlação entre o desvio de chuva e a ocorrência de casos (Correlação de Pearson, p = 0,029).

Fonte: Instrumento de coleta de dados da pesquisa.

Considerando os resultados da tabela 01, verificou-se que a faixa etária mais acometida pela diarreia são as crianças de 0-12 meses (61,7%). Em termos de indicadores sócios econômicos o estudo mostra que famílias com renda familiar baixa em torno de um salário mínimo (63%) e baixo nível

educacional por parte do responsável da família, onde 16% não possuem nenhuma escolaridade e 30,9% não chegaram a completar o ensino fundamental, são onde se encontram as crianças mais acometidas pela doença diarreica (Tabela 01).

Tabela 01 - Distribuição dos casos de diarreia segundo faixa etária, renda familiar e escolaridade

Indicadores epidemiológicos n % Idade (meses)

0-12 50 61,7

>12 31 38,3

Renda Familiar

Menor ou igual a 1 Salário* 51 63 De 1 a 2 Salário Mínimo* 23 28 De 2 a 3 Salário Mínimo 4 4,9 Acima de 3 salario Mínimo 3 3,7 Grau de Escolaridade da Família

Não Alfabetizado 13 16

Ensino Fundamental Incompleto 25 30,9 Ensino Fundamental Completo 16 19,7 Ensino Médio Incompleto 09 11,1 Ensino Médio Completo* 14 17,3 Ensino Superior Incompleto 03 3,8 Ensino Superior Completo 01 1,2 Fonte: Instrumento de coleta de dados da pesquisa

De acordo com a tabela 02, as análises laboratoriais revelaram que o agente etiológico mais freqüente associado à diarreia são as categorias de Escherichia coli diarreiogênicas no geral (40,7%) com grau de

significância (P= 0,0001), particularmente a ETEC (14,8%), EPEC (7,4%) e EAEC (12,3%), foram as mais encontradas nos episódios diarréicos (P= 0,015; 0,013 e 0,005) respectivamente.

Tabela 02 - Distribuição dos principais enteropatógenos encontrados em fezes analisadas de crianças com (caso) e sem diarreia (controle).

Agentes etiológicos Caso (n=81) Controle (n=81) P

n (%) n (%)

Bactérias

Escherichia coli diarreiogênicas* 33 (40,7) 6 (7,4) 0.0001

EPEC 6 (7,4) - 0.013 ETEC 12 (14,8) 3 (3,7) 0.015 EIEC 1 (1,2) - >0.05 EHEC 4 (4,9) 2 (2,5) >0.05 EAEC 10 (12,3) 1 (1,2) 0.005 Salmonella spp 1 (1,2) 2 (2,5) >0.05 Yersinia enterocolitica - 1 (1,2) >0.05 Protozoários Entamoeba histolytica 6 (7,4) 1 (1,2) >0.05 Giárdia lamblia 5 (6,2) 19 (23,4) >0.05 Vírus Rotavírus 6 (7,4) 6 (7,4) >0.05

Fonte: Instrumento de coleta de dados da pesquisa

*EPEC = Escherichia coli enteropatogênica, ETEC = Escherichia coli enterotoxigênica, EIEC = Escherichia coli enteroinvasora, EHEC =

Escherichia coli enterohemorrágica, EAEC = Escherichia coli

enteroagregativa.

Com referência às condições sócio-demográficas que favorecem a ocorrência de diarreia, a tabela 03 resume os principais fatores estatisticamente significantes (P< 0,05), relacionadas ao risco nestas comunidades de áreas alagadas. As variáveis selecionadas para serem incluídas na tabela foram aquelas que nas análises tiveram valor de P < 0,05.

Variáveis relacionadas com condições sanitárias precárias como ausência de sanitário no interior do domicílio, vasos sanitários sem dispositivo de descarga, ausência de pia para lavar as mãos dentro do sanitário, foram algumas das variáveis que tiveram um grau de significância estatística com o numero de crianças com diarreia (P < 0,05).

Existem famílias onde o sanitário por ser de uso compartilhado com outras famílias, também demonstrou ser um fator de risco (P< 0,05). A não lavagem das mãos após o uso do sanitário pode estar relacionado com a diarreia, visto que famílias onde existe a presença de torneira para lavar as mãos dentro do sanitário foi considerado um fator protetor com odds ratio = 0,4845 (Tabela 03). Outra variável indicada neste estudo que teve efeito significativo associada com o risco da diarreia é o relacionado às crianças que fazem uso de mamadeiras (P < 0,05), e associado a este fator, leva-se em conta a não fervura da mamadeira após a sua utilização (P=0, 0001).

Tabela 03 - Análise por regressão logística de variáveis individuais dos fatores de risco e de proteção associados à doença diarreica

Variáveis Caso n (%) Controle n (%) P OR bruto (IC 95%) Localização sanitário Dentro de casa 33 (40,7) 52 (64,2) 0.003 0.3834 (0.203-0.723) Fora de casa 48 (59,3) 29 (35,8) 0.003 0.3834 (0.203-0.723) Pia para lavar mãos dentro banheiro

Presente 40 (48,1) 55 (67,9) 0.026 0.4845 (0.256-0917) Ausente 41 (51,9) 26 (32,1) 0.026 0.4845 (0.256-0917) Sanitário de uso coletivo

Sim 70 (86,4) 57 (70,4) 0.013 2.6794 (1.210-5.932) Não 11 (13,6) 24 (29,6) 0.013 2.6794 (1.210-5.932) Tipo de sanitário

Com descarga 40 (49,4) 59 (72,8) 0.002 0.3638 (0.189-0.701) Sem descarga 41 (50,6) 22 (27,2) 0.002 0.3638 (0.189-0.701) Uso de cama coletiva

Sim 76 (93,8) 65 (80,2) 0.015 3.7415 (1.300-10.771) Não 05 (6,2) 16 (19,8) 0.015 3.7415 (1.300-10.771) Uso de mamadeira

Sim 40 (45,7) 21 (26) 0.0024 2.7875 (1.440-5.398) Não 41 (54,3) 60 (74) 0.0024 2.7875 (1.440-5.398) Destino resto leite

Reaproveita 29 (73,0) 05 (23,8) 0.0006 8.4364 (2.489-28.596) Joga fora 11 (27,0) 16 (76,2) 0.0006 8.4364 (2.489-28.596) Lava e ferve mamadeira

Sim 05 (12,5) 14 (66,7) 0.0001 0.8190 (0.528-1.272) Não 35 (87,5) 07 (33,3) 0.0001 0.8190 (0.528-1.272) Origem da Água para beber (Torneira)

Sim 68 (96,3) 28 (34,6) 0.0001 9.9011 (4.679-20.949) Não 13 (3,7) 53 (65,4) 0.0001 9.9011 (4.679-20.949) Presença de animais no domicilio

Sim 47 (58,0) 32 (39,5) 0.019 2.1167 (1.131-3.963) Não 34 (42,0) 49 (60,5) 0.019 2.1167 (1.131-3.963) Fonte: Instrumento de coleta de dados da pesquisa

DISCUSSÃO

O encontro de um maior número de casos de diarreia observados nos meses de maio e junho de 2009 demonstrou estar relacionado com os meses de chuva intensa apresentando uma correlação moderada e significativa com o índice pluviométrico desvio de chuva, segundo análise de Pearson (P= 0,029). A redução no número de casos nos meses seguintes pode ser explicado pelo fato de que com a diminuição das chuvas, reduz-se assim a exposição das crianças a patógenos de

veiculação hídrica devido a diminuição do nível de água nas áreas alagadas.

Estes dados confirmam os achados em estudos anteriores, realizados no Brasil e em outros países que demonstram a relação da sazonalidade com a incidência de doença diarreica, destacando a influência das alterações climáticas sobre os casos de diarreia em crianças (GOMES et al., 1991; CARDOSO et al., 2001; LINHARES et al., 2000).

No presente estudo, o percentual de crianças na faixa etária de 0 a 12 meses encontradas no grupo caso (61,73%) é

compatível com os relatos encontrados na literatura, que considera a diarreia uma das principais doenças da infância, de transmissão fecal-oral, através de mãos contaminadas e outros utensílios domésticos (TRABULSI; KELLER; GOMES, 2002). A morbidade por diarreia ainda é um grande problema entre crianças nos primeiros anos de vida, ou seja, quanto maior a criança, menor a probabilidade de apresentar diarreia. Os dados da literatura confirmam a existência de associação entre diarreia e baixa idade das crianças (FUCHS; VICTORA, 2002; VÁSQUEZ et al., 1992), sustentada, sobretudo, na explicação de que crianças com mais idade apresentam sistema imunológico mais desenvolvido e, portanto, maior resistência a fatores etiológicos da diarreia.

Os dados conjuntos publicados em 1992, a partir de 22 estudos longitudinais conduzidos em 12 países mostraram que crianças de 6-11 meses tiveram uma incidência média de cinco episódios de diarreia por ano (BERN et al., 1992).Analisando a situação sócio-econômica das famílias estudadas, percebe-se a baixa condição financeira e baixo nível educacional do chefe destas famílias. Segundo Leal, Silva e Gama (1990) quanto maior a escolaridade, maior o conhecimento acerca da transmissão, prevenção e a capacidade de manejo do episódio pelos pais, tanto pela melhor compreensão dos sinais de gravidade quanto pela procura oportuna dos serviços de saúde.

Adicionalmente, outros autores também têm demonstrado que o número de anos de estudo do responsável pela criança apresenta um caráter protetor, visto que o nível de escolaridade do chefe da família vem sendo considerado como importante fator que influencia a capacidade de percepção das doenças, bem como de sua gravidade, e identificação do risco da doença para sua criança, de compreender e reter informações sobre amamentação, noções de higiene, uso adequado de sais de reidratação oral, entre outras orientações (MORAES, 1997; FUCHS; VICTORA; FACHEL, 1996).

Quanto ao agente etiológico os resultados das análises laboratoriais não deixam dúvida que o agente etiológico mais freqüente associado à diarreia é as categorias

de Escherichia coli diarreiogênicas no geral (40,7%), principalmente a EPEC, ETEC e EAEC. A importância destas categorias diarreiogênicas, nos casos diarréicos tem sido demonstrada por diferentes autores. Em São Paulo foi demonstrado que as Escherichia coli enteropatogênica (EPEC) são responsáveis por mais de 30% dos casos de diarreia infantil (GOMES et al. 1991; MEDEIROS et al., 2001).

Achados semelhantes foram observados em outras regiões como na cidade do México e Chile (CRAVIOTO et al., 1991; LEVINE, 1993). Entretanto, algumas evidências sugerem que elas não são muitos freqüentes em pequenas cidades e áreas rurais (LIMA et al., 2000). A associação da bactéria com diarreia em crianças que habitam áreas de risco sem saneamento, pode ser evidenciado pelo fato de que a EPEC não tem sido encontrada na maioria dos países industrializados (PRADO et al., 1984).

Neste trabalho o número de casos de ETEC foi bem superior aos de EPEC, diferente de outros trabalhos realizados onde a ETEC tem sido a segunda causa de diarreia em crianças de países subdesenvolvidos desde a década de 1970 (CRAVIOTO et al., 1991; ECHEVERRIA; SAVARINO; YAMAMOTO, 1993). Este fato pode sugerir que o ambiente alagado em que as crianças deste estudo vivem pode estar possibilitando uma maior transmissão da ETEC, visto que a dose infectante para ETEC é relativamente alta, em torno de 100 milhões a 10 bilhões de bactérias em comparação com a dose infectante da EPEC que é mais baixa em torno de 106.

A associação da EAEC com diarreia aguda (P= 0, 005) vem reforçar a idéia de que esta bactéria é um importante agente etiológico de diarreia aguda e não apenas de diarreia persistente como tem sido relatado. Levantamentos realizados em países em desenvolvimento evidenciaram associação entre o isolamento de EAEC em fezes de crianças e adultos com diarreia aguda. Além disso, estudos epidemiológicos realizados em países desenvolvidos e em desenvolvimento têm demonstrado que a EAEC é um patógeno emergente (NATARO; KAPER, 1998).

A associação das variáveis qualitativas avaliadas por meio do teste 2

de independência com o objetivo de verificar quais os fatores preditivos da diarreia demonstra que houve uma maior ocorrência de doença diarreica entre as crianças que vivem em domicílios onde as condições sanitárias e higiênicas são precárias. Análise estatística dos dados demonstrou ser um fator protetor quando o sanitário está localizado dentro da residência e possui descarga (Odds ratio= 0,3834 e 0,3638 respectivamente).

Por ser a diarreia uma doença infecciosa de transmissão fecal-oral, seja mediante contato direto ou veiculada por água e alimentos contaminados, várias pesquisas tem relacionado a sua prevalência em áreas ou locais onde as condições sanitárias são desfavoráveis conforme estudo realizado no Egito, país africano, bem como Bangladesh na Ásia (HOQUE et al., 1999; WIERZBA et al., 2001). Este quadro também não é diferente a outras regiões do Brasil onde a situação de pobreza da população infantil vem se acentuando ao longo dos anos. Sabe-se que as condições ambientais desempenham um importante papel no nível de vida, pela proteção resultante dos serviços de esgotamento sanitário, aporte de água e coleta de lixo adequado (TAVARES; MONTEIRO, 1994).

A falta de hábitos higiênicos como o lavar as mãos após o uso do sanitário, lavagem correta da mamadeira e outros, podem também estar associados com episódios de diarreia, visto que as variáveis relacionadas demonstraram resultados estatísticos significantes (P < 0,05), mostrando assim a importância de campanhas em educação e saúde nestas comunidades. Alguns estudos sugerem que a higiene inadequada pode aumentar a exposição da criança a múltiplos patógenos entéricos (VICTORA; FUCHS, 1992; KARIM et al., 2001).

Quanto a importância do papel do aleitamento materno enfatizado por vários autores (KARIM et al., 2001; ASHWORTH; FEACHEN, 1985),a pesquisa mostrou que crianças que fazem uso de mamadeira (P< 0,05), acabam ficando mais expostas a patógenos causadores de diarreia como as bactérias, não só pelo uso da mamadeira mas

também pela falta de limpeza adequada e não fervura da mesma após sua utilização e lavagem (P< 0,05), contribuindo assim para a ocorrência da doença diarreica, visto que, a fervura reduziria o número de bactérias necessárias (dose infectante) para causar diarreia. A proteção conferida pelo leite materno pode ser atribuída às suas propriedades antiinfecciosas e imunológicas, propiciando recuperação mais rápida de infecções entéricas. Além do que, a amamentação exclusiva diminui a exposição da criança a enteropatógenos encontrados na água e mamadeiras contaminadas (CARNEIRO, 1999).

CONCLUSÃO

A elevada prevalência de diarreia infantil encontrada em área alagada no município de Macapá-AP, tendo como agente etiológico principal categorias diarréiogênicas de Escherichia coli é comparável à encontrada na região Nordeste do Brasil, levando à conclusão de que a doença concentra-se nas áreas onde o saneamento é precário e as instalações sanitárias são inadequadas. Para o combate à diarreia infantil sugere-se atenção especial à saúde e à alimentação de crianças com idade abaixo de cinco anos e cujos responsáveis tenham menor nível de escolaridade.

O estudo indica que, para o controle da diarreia, são imprescindíveis a adequada cobertura e qualidade nos serviços de saneamento ambiental. Programas de educação sanitária também se revelam fundamentais. Por fim, enfatiza-se que um ambiente saudável é pré-requisito indiscutível para a saúde cujo papel do saneamento nessa conquista é imprescindível. Nesse contexto, novas investigações devem ser realizadas visando detectar outros possíveis enteropatógenos e, especialmente, o levantamento de condições ambientais e de fatores de risco associados às diarreias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AGUIAR, J. S. E.; SILVA, L. M. S. Caracterização e Avaliação das Condições de Vida das Populações Residentes nas Ressacas

Urbanas dos Municípios de Macapá e Santana. pp. 165-236. In: TAKIYAMA, L.R. ; SILVA, A.Q. da (orgs.). Diagnóstico das Ressacas do Estado do Amapá: Bacias do Igarapé da Fortaleza e Rio Curiaú. Macapá-AP, CPAQ/IEPA e DGEO/SEMA, p.165-230, 2003.

ALBERT, M. J. et al. Case-control study of enteropathogens associated with childhood diarrhea in Dhaka, Bangladesh. J. Clin. Microbiol. v.37, n.11, Nov, p.3458-3464, 1999.

AYRES, M. et al. BioEstat: aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Belém; Sociedade Civil Mamirauá: MCT-CNPq, 2007.

ASHWORTH, A.; FEACHEN, R.G. Interventions for the control of diarrhoeal disease among young children: weaning education. Bull World Health Organ 63:1115-27, 1985.

BERN, C. et al. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: A ten-year update. Bulletin of the World Health Organization,79: 705-714, 1992.

BELONGIA, E. A. et al. Diarrhea incidence and farm-related risk factors for Escherichia

coli O157:H7 and Campylobacter jejuni

antibodies among rural children. J. Infect. Dis., v.187, n.9, May 1, p.1460-1468, 2003.

BLAKE, P. A. et al. Pathogen-specific risk factors and protective factors for acute diarrheal disease in urban Brazilian infants. J. Infect. Dis., v.167, n.3, Mar, p.627-632, 1993.

BRASIL, Ministério da Saúde. DATASUS. Departamento de Informática do SUS - Informações de Saúde (TABNET) 2010. Disponível em <http:tabnet.datasus.gov.br > Acesso em: 20/07/2010

BRYCE, J. et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet, v.365, n.9465, Mar 26-Apr 1, p.1147-1152, 2005.

CARDOSO, D. D. P. et al. Genotiping of group A rotavirus samples from Brasilian children by probe hybridization. Brasilian Journal of Medical and Biological Reserch. 34: 471 - 473, 2001.

CARNEIRO, S. M. M. Mechanisms of breast-feeding proctection against infantile infectious diarrhea.In: Hanson LA,Yolken RH, editors. Probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora. Pennsylvania: Lippincot Raven, p. 287-94, 1999.

CRAVIOTO, A. et al. Association of

Escherichia coli HEp - 2 adherence patterns

with type and duration of diarrehea. Lancet, 337: 262 – 264, 1991.

COETZER, P.W.W.; KROUKAMP, L.M. Diarrhoeal disease - epidemiology and intervention. S Afr Med J; v.76, p. 465-72, 1989.

ECHEVERRIA. P.; SAVARINO, S. J.; YAMAMOTO, T. Escherichia coli diarrhoea Baillier's Clinical Gastroenterology, 7: 243 – 262, 1993.

EDWARDS, P.R.; EWING, W.H. Identification of enterobacteriaceae. Mineapolis: Burgess Publishing. 638 p, 1972.

FUCHS, S.C.; VICTORA, C.G.; FACHEL, J. Modelo hierarquizado: uma proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para a diarreia grave. Revista de Saúde Pública, 30 (2): 168 – 178, 1996.

FUCHS, S. C.; VICTORA, C. G. Risk and prognostic factors for diarrheal disease in Brazilian infants: A special case-control design application. Cadernos de saúde Pública, 18: 773-782, 2002.

GOMES, T. A. et al. Enteropathogens associated with acute diarrheal disease in urban infants in Sao Paulo, Brazil. J. Infect. Dis., v.164, n.2, Aug, p.331-337, 1991.

HAQUE, R. et al. Entamoeba histolytica and

Entamoeba dispar. Infection in childrem in

Bangladesh.J.Infect.Dis., 175: 734-736, 2003.

HOQUE, B. A. et al. Effects of environmental factors o child survival in Bangladesh: a case-control study. Public Health, v. 113, p. 57-64, 1999.

INTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA. (IBGE). Censo Demográfico Brasileiro. Rio de Janeiro Características da população e dos domicílios: Resultados do Universo. Amapá: IBGE, Brasília, 2007.

KARIM, A. S. et al. Risk factores of persistent diarrhea in children below five yearsof age. Indian J Gastroenterol, v. 20, p. 59 - 61, 2001.

LEAL, M. C.; SILVA, R. I.; GAMA, S. G. N. Percepção materna da desidratação em crianças com diarreia. Estudo de concordância com o diagnóstico médico. Revista de Saúde Pública, 24: 196-203, 1990.

LEVINE M. M. et al. Epidemiologia studies of Escherichia coli diarrheal infection in a low socioeconomic level peri-urban community in Santiago Chile. American Journal of Epidemiology, 138: 849-869, 1993.

LIMA, A. A. M. et al. Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and nutritional shortfalls: A prospective cohort study among children in Northeastern Brazil. Journal of Infectious

Diseases, 181:1643-1651, 2000.

LINHARES, A. C. et al. Epidemiologia das infecções por rotavirus no Brasil e os desafios para o seu controle. Cadernos de Saúde pública, v. 16, p. 629-646, 2000.

MEDEIROS, M. I. C. et al. Etiology of Acute Diarrhea Among Children in Ribeirão Preto-SP, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 43 (1): 21 – 24, 2001.

MORAES, L.R.S. Avaliação do impacto sobre a saúde das ações de saneamento ambiental em áreas pauperizadas de Salvador - Projeto AISAM. In: Heller L, Moraes LRS, Monteiro TCN, Salles MJ, Almeida LM, Câncio J, organizadores. Saneamento e saúde em países em desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC& P, p. 281-305, 1997.

NATARO, J.P.; KAPER, J.B. Diarrheagenic

Escherichia coli. Clin. Microbiol. Rev., v.11,

n.1, Jan, p.142-201, 1998.

PRADO, V. J. et al. Analisis de Escherichia

coli enteropatógeno classico (ECEP) como

causa endêmica de diarreia aguda en ninos chilenos. Revista Chilena de Pediatría, 55:171-175, 1984.

TAVARES, R.; MONTEIRO, M. F. G. População e condição de vida. In: Guimarães RA , Tavares R, organizadores, saúde e sociedade no Brasil-anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1994.

TOLEDO, M.R.F.; FONTES, C.F.; TRABULSI, L.R. EPM - Modificação do meio de Rugai e Araújo para a realização simultânea dos testes de produção de gás a partir de glicose, H2S, urease e trptofano desaminase - Rev. Microbiol, 13: 309- 15, 1982a.

TOLEDO, M.R.F.; FONTES, C.F.; TRABULSI, L.R. MILI - Um meio para realização dos testes de motilidade, indol e lisina descarboxilase, Rev. Microbiol, 13: 230 – 5, 1982b.

TOMA, C. et al. Multiplex PCR assay for identification of human diarrheagenic

Escherichia coli. J. Clin. Microbiol., v.41,

n.6, Jun, p.2669-2671, 2003.

TRABULSI, L.R.; KELLER, R.; GOMES, T.A. Typical and atypical enteropathogenic

Escherichia coli. Emerg. Infect. Dis., v.8, n.5,

May, p.508-513, 2002.

VÁSQUEZ, M. L. et al. Incidência e fatores de risco de diarreia e infecções respiratória agudas em comunidades urbanas de

Pernambuco, Brasil, Caderno de Saúde pública, 15 (1): 163 – 71, 1992.

VICTORA, C. G.; FUCHS, S. C. Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic factors for dehydration among young children with diarrhoea in Brazil. Bull Wld Hlth Organ 1998 70:467- 475, 1992.

WIERZBA, T. F. et al. The interrelationship of malnutrition and diarrhea in a periurban area outside Alexandria, Egypt. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 32: 189-96, 2001.

____________________________________

1 - Laboratório de Biologia Molecular do Centro Universitário do Maranhão, São Luís (MA), Brasil. 2 - Laboratório de Análises clínicas da Unidade Básica de Saúde Congós (UBS-Congos), Macapá (AP), Brasil 3 - Mestrado pelo Programa de Pós Graduação em Ciência da Saúde da Universidade Federal do Amapá, UNIFAP - Macapá (AP), Brasil.

4 - Laboratório Central de Saúde Pública do Amapá - LACEN-AP, Macapá, Amapá, Brasil.

5 - Docente do Programa de Pós Graduação em ciência da saúde da Universidade Federal do Amapá, UNIFAP - Macapá (AP), Brasil.

6 - Laboratório de Microbiologia do Centro Universitário do Maranhão, São Luís (MA), Brasil Correspondência: Claude Porcy - Laboratório de Microbiologia da Faculdade Estácio-SEAMA, Avenida Vereador José Tupinambá, n.1223, Bairro Jesus de Nazaré, CEP: 68908-126, E-mail: claudeporcy@hotmail.com