Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica
Sessão Clínica-- 18/04/201618/04/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral
Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Alcino
Orientador: Alcino HauajiHauaji Relatora:
Relatora: NatháliaNathália Mota de Faria Gomes R2Mota de Faria Gomes R2 Debatedora: Alex Batista Paulo R1
Identificação: Mulher, 26 anos, parda, casada, auxiliar de escritório, natural de Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “dor de cabeça”
HDA: paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras
Caso clínico
dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras queixas associadas. Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual, lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a procurar a emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma retornou à unidade de emergência no dia seguinte.
Doenças associadas: Ø
Medicamentos: Microvlar® há 11 anos;
Consumo álcool: Ø
Tabagismo e drogas ilícitas: Ø
Cirurgias: colecistectomia há 2 anos
Caso clínico
Hemotransfusão: Ø
História ginecológica: menarca aos 12 anos, G2P2A0.
Caso clínico - Exame físico:
Ao exame: Acordada, lúcida, eupneica, hidratada, normocorada, acianótica.
Temperatura axilar: 37,3 oC IMC: 26 Kg/m2
ACV: RCR 2t hiperfonese de P2 sem sopros PA: 120x80 mmHg FC: 92 bpm AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm
Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação
peritoneal. Peristalse presente, Traube timpânico (livre).
MMII: sem edema.
Exame neurológico: Marcha, estática, tônus, força, sensibilidade, reflexos
Exames laboratoriais
Exames iniciais V. referência Hb 13,1 g/dL 12-15 g/dL Ht 40,2% 36 – 47% Leucócitos 8.900 cel/mm3 4000 – 11000 cel/mm3 Exames iniciais V. referência Sódio 141 mEq/L 135 – 150 mEq/L cel/mm3 cel/mm3 Plaquetas 178000 / mm3 130000 – 450000 / mm3 PCR 42,1 mg/L < 0,6 mg/L TAP 13,6 seg / 81,4% 12,5 seg INR 1,12 mEq/LPotássio 4,4 mEq/L 3,5 – 5 mEq/L Magnésio 2,1 mg/ dL 1,58 – 2,56 mg/dL Cálcio iônico 4,92 mg/dL 4,6 – 5,4 mg/dL Uréia 17 mg/dL 15 – 45 mg/dL Creatinina 0,5 mg/dL 0,5 – 1 mg/dL
Hipóteses diagnósticas / exames adicionais
a serem solicitados/ condução do caso
CEFALÉIA
Discussão clínica
CEFALÉIA
CEFALÉIA
PRIMÁRIA
Discussão clínica
Início > 50 anos
Início súbito
Piora da frequência e intensidade
SINAIS DE ALARME
Piora da frequência e intensidade
História de neoplasia ou HIV
Sinais neurológicos focais
Após TCE
Papiledema
Discussão clínica
NO NOSSO CASO:
Paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras queixas
associadas.
Discussão clínica
CEFALÉIA PRIMÁRIA
ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS
Prevalência 10% 40-70% Rara
População 3M:1H 1.2M:1H 3H:1M
Hist. familiar sim (70%) não não
Local unilateral bilateral unilateral(orbitária)
Tipo pulsátil opressiva “em facadas”
Intensidade moderada a grave leve a moderada insuportável
Limitante sim não sim
Outros sintomas Náusea, vômito, fotofobia e fonofobia Hipertonia da musculatura pericraniana Hiperemia conjuntival, lacrimejamento,congestão nasal.
Discussão clínica
NO NOSSO CASO, PARTE DOIS:
Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual, lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a procurar a
emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos
emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma retornou à
unidade de emergência no dia seguinte.
CEFALÉIA SECUNDÁRIA
SINAIS DE ALARME
Discussão clínica
SNC CEFALÉIA SECUNDÁRIA DOENÇA SISTÊMICA DOR FACIAL DROGASHipótese Diagnóstica
SNC
DROGAS
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDE
ANTICONCEPCIONAL
ORAL
TROMBOSE DE SEIO
DURAL
Hipótese Diagnóstica
ANTICONCEPCIONAL ORAL
FAVORÁVEL: USO DE ACO
DESFAVORÁVEL: MAIS COMUM NO PRIMEIRO ANO DE
USO, MAIS COMUM EM INDIVÍDUOS COM DIAGNÓSTICO
USO, MAIS COMUM EM INDIVÍDUOS COM DIAGNÓSTICO
PRÉVIO DE ENXAQUECA
Hipótese Diagnóstica
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
FAVORÁVEL: SINAIS PREMONITÓRIOS ANTES DE UM
POSSÍVEL SANGRAMENTO ( CEFALÉIA SENTINELA).
MALFORMAÇAO ARTERIOVENOSA.
DESFAVORÁVEL: CEFÁLEIA INSIDIOSA, AUSÊNCIA DE
RIGIDEZ DE NUCA, AUSÊNCIA DE SÍNCOPE. CEFALÉIA
MAIS FORTE DA VIDA.
Hipótese Diagnóstica
TROMBOSE DE SEIOS DURAIS
FAVORÁVEL:CEFALÉIA SUBAGUDA, INSTALAÇÃO
RECENTE, ALTERAÇÕES SUGESTIVAS DE HIC, MULHER
JOVEM EM USO DE ACO, P2 HIPERFONÉTICA ( EVENTO
TROMBÓTICO?), SOBREPESO.
Hipótese Diagnóstica
TROMBOSE DE SEIOS DURAIS
TROMBOSE DE SEIOS DURAIS
Condução do caso
EXAME DE IMAGEM: TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE, SE
NESCESSÁRIO ANGIORRESSONÂNCIA
ANTICOAGULAÇÃO PLENA: INICIALMENTE HEPARINA E ANTICOAGULAÇÃO PLENA: INICIALMENTE HEPARINA E
MANUTENÇÃO COM WARFARN
Cefaleia na sala de emergência
Exame neurológico normal
+
Cefaleia sem sinal
de alarme jovem + Exames iniciais V. referência Hb 13,1 g/dL 12-15 g/dL Ht 40,2% 36 – 47% Ht 40,2% 36 – 47% Leucócitos 8.900 cel/mm3 4000 – 11000 cel/mm3 Plaquetas 178000 / mm3 130000 – 450000 / mm3 PCR 42,1 mg/L < 0,6 mg/L TAP 13,6 seg / 81,4% 12,5 seg INR 1,12
Causas de cefaleia primária
Migrânea
Cafaleia tensional Cervicalgia
Cefaleia em salvas
Hemicrania paroxística benigna Cafaleia crônica diária
Sinais de alarme
Primeira ou pior cefaléia Início súbito ou recente Início após os 50 anos
Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores História de câncer ou SIDA
Alterações no exame neurológico Alterações no exame neurológico
Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica Traumatismo craniano
Mudança nas características da dor Relação com esforço
Refratariedade ao tratamento
Causas de cefaleia primária
Migrânea
Cafaleia tensional Cervicalgia
Cefaleia em salvas
Hemicrania paroxística benigna Cafaleia crônica diária
Causas de cefaleia secundária
Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço
Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação
Cefaleia atribuída a infecção
Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia
Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras estruturas cranianas ou faciais
TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE
Causas de cefaleia secundária
Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço
Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação
Cefaleia atribuída a infecção
Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia
Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras estruturas cranianas ou faciais
Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular
Doença cerebrovascular isquêmica aguda Hematoma intracraniano
Hemorragia subaracnóide
Malformação vascular não rota Arterite
Dissecção de carótida Trombose venosa
Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular
Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular
Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular
TOMOGRAFIA COM CONTRASTE
Diagnóstico
TROMBOSE DE SEIO
DURAL
Trombose de seio dural
Baixa incidência
Maior frequência em mulheres
A patogênese não é totalmente conhecida, porém as manifestações clínicas são decorrentes da obstrução do fluxo pelo trombo.
A trombose de seio dural pode ter evolução aguda, subaguda ou A trombose de seio dural pode ter evolução aguda, subaguda ou crônica e o quadro clínico pode ser inespecífico. O paciente geralmente apresenta cefaleia, encefalopatia, sinal neurológico focal ou convulsão.
Trombose de seio dural
http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and-diagnosis-of-cerebral-venous-thrombosis?source=search_result&search=trombose+de+seio+dural&selectedTitle=1%7E19
Condução clínica
Internação em UTI Anticoagulação
Acompanhamento conjunto com neurocirurgia Perda de seguimento
Referência Bibliográfica
HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed.
McGraw-Hill, 2008.
Paulo Pereira ChristoI,*; Gustavo Martins de CarvalhoII; Antonio Pereira Gomes
NetoIII; Trombose de seios venosos cerebrais: Estudo de 15 casos e revisão de literatura - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.3 São Paulo 2010.
Vasilios Constantinides, Evangelos Anagnostou, Anastasia Bougea, George
Paraskevas, Elisavet Kapaki, Ioannis Evdokimidis, Evangelia Kararizou; Fatores desencadeantes de enxaqueca e de cefaleia tipo tensional em uma população grega - Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.73 no.8 São Paulo Aug. 2015.
