DIRETRIZES DA ASGE PARA O USO DE SEDAÇÃO PROFUNDA E ANESTESIA EM ENDOSCOPIA GASTRINTESTINAL
(08/2006)
Paulo Henrique B. de Carvalho Divisão de Anestesia-HCFMUSP
Essa é uma série de opiniões discutindo sobre o uso da Endoscopia Gastrintestinal em situa-ções clínicas comuns. As Bases do Comitê Prático da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrintestinal prepararam esse texto. Elaborando esse texto uma busca na literatura foi feita no ME-DLINE, e referências adicionais foram obtidas de bibliografias de artigos identificados e das recomendações de consultores especia-listas. Quando pouco ou nenhum dado existia de estudos prospec-tivos bem elaborados, a ênfase é dada a relatos de especialistas reconhecidos.
Diretrizes para o uso apropriado da Endoscopia são baseadas numa revisão crítica dos dados dis-poníveis e no consenso de especialistas. Mais adiante, estudos clí-nicos controlados são necessários para clarear aspectos desse re-lato, revisões serão necessárias na medida em que novos dados surgirem. Considerações clínicas diversas justificam a variação no modo de ação para essas recomendações.
FATOS
“Sedação e analgesia” represen-tam um contínuo desde a sedação mínima ou ansiólise até a anes-tesia geral. Diretrizes práticas foram colocadas pelo Comitê para Sedação e Analgesia por não Anestesiologistas da Sociedade Ame-ricana de Anestesia (ASA), e aprovados pela Sociedade AmeAme-ricana de Endoscopia Gastrintestinal. Geralmente, a maioria dos proce-dimentos endoscópicos são realizados com o paciente sobre seda-ção e analgesia moderadas, o que é conhecido por “sedaseda-ção cons-ciente”. Nesse nível de sedação, o paciente é hábil a responder in-tencionalmente a estímulos verbais ou táteis, e ambas as funções ventilatórias e cardiovascular estão mantidas. A responsividade do paciente durante a “sedação profunda” envolve respostas decidi-das à estímulos dolorosos. Suporte para vias aéreas é frequente-mente necessário e a função cardiovascular pode estar prejudica-da. A Equipe de Endoscopia deve estar apta a reconhecer os vários
níveis de sedação e analgesia, e atender ao paciente que exiba perda de resposta, ou que precise de proteção de vias aéreas ou suporte cardiovascular.
O nível da sedação deve ser TI-TULADO, de maneira a atingir um nível confortável, seguro e bom para o procedimento tecnicamente em vista. Pacientes diferentes vão requerer níveis diferentes da sedação durante o mesmo proce-dimento e pacientes vão requerer níveis diferentes de sedação no mesmo procedimento. O propósito da sedação e analgesia é para aliviar ansiedade, desconforto ou dor e diminuir a memória do e-vento. O nível de sedação que é adequado para realização do pro-cedimento pode ir desde uma sedação mínima até anestesia geral. Em geral, endoscopias diagnósticas e terapêuticas não complica-das do trato superior e colonoscopia são realizacomplica-das satisfatoria-mente com sedação moderada (consciente). Fora dos Estados Uni-dos, endoscopia sem sedação tem sido o padrão em vários países. Níveis mais profundos de sedação devem ser considerados para procedimentos mais complexos, incluindo mas não limitado a eles, CPRE e USE. Adicionalmente, pacientes que foram ou são anteci-padamente intolerantes à sedação padrão são considerados can-didatos a sedação profunda ou anestesia. Esses pacientes incluem os usuários de narcóticos e benzodiazepínicos, alcoólatras, depen-dentes químicos, e pacientes com distúrbios psiquiátricos. O uso rotineiro de anestésicos de duração ultra-curta (propofol) tem sido preconizado por alguns autores como meio de melhorar o conforto do paciente durante procedimentos endoscópicos comuns.
USO DE ANESTÉSICOS PARA ENDOSCOPIA
A combinação de benzodiazepíni-co e narcótibenzodiazepíni-co pode ser utilizada para atingir sedação profunda, mas requer doses mais altas para atingir uma sedação moderada. Adjuvante à combinação benzoadiazepínico/narcótico, inclui-se difenidramina, prometazina e droperidol. Esses potencializam a ação do benzoadiazepínico/narcótico atingindo um nível mais pro-fundo de sedação. Droperidol é um agente neuroléptico da mesma classe que o haloperidol e tem efeitos sedativos. Estudos aleatórios têm demonstrado a eficácia do droperidol em pacientes submeti-dos a ensubmeti-doscopia terapêutica, particularmente aqueles os quais são difíceis de sedar. Embora raramente descritos na literatura da endoscopia gastrintestinal, existem relatos raros de arritmias car-díacas de risco (Torsade de Pointes). Diretrizes para o uso de dro-peridol são mostradas na Tabela 1.
Os agentes anestésicos que têm sido usados para procedimentos endoscópicos incluem propofol e agentes inalatórios como óxido nitroso, enflurano, isoflurano e se-voflurano. Os agentes inalatórios não serão mais considerados.
O propofol é um agente anestési-co que na FDA é aprovado para indução e manutenção de aneste-sia geral e para sedação em pacientes ventilados. É classificado como um agente hipnótico de ação ultra-curta e proporciona am-nésia com níveis mínimos de analgesia. O propofol aumenta a chance de uma sedação profunda satisfatória, como também o risco de uma rápida e profunda queda no nível de consciência e função cardiorespiratória, o que deve culminar em anestesia geral. O propofol atravessa rapidamente a barreira hemato-encefálica e causa uma queda na consciência que é relacionada à potencializa-ção da atividade do ácido gama-aminobutírico no cérebro. Tipica-mente o tempo da injeção à sedação é de aproximadaTipica-mente 30 a 60 segundos. A meia vida plasmática varia de 1,3 a 4,13 minutos. Pacientes com disfunção cardíaca e idosos, devido a diminuição do clearance da droga, requerem doses menores do medicamento. O propofol potencializa o efeito de analgésicos narcóticos e sedativos como os benzodiazepínicos, barbitúricos e droperidol e, portanto, as doses desses agentes devem ser reduzidas. A dor no local de injeção é a complicação mais freqüente, ocorrendo em aproxima-damente 5% dos pacientes. O risco mais sério de seu uso é a de-pressão respiratória. Episódios de dede-pressão respiratória severa necessitando suporte ventilatório temporário têm ocorrido em um grande número de procedimentos no qual o propofol está envolvi-do. Profissionais especificamente treinados na administração de propofol com especialização no manuseio de vias aéreas, devem estar presentes durante o procedimento, monitorizando constan-temente os parâmetros do estado físico do paciente (Tabela 2).
As contra-indicações específicas para administração do propofol ou algum dos componentes da sua emulsão, grávidas, latentes e pacientes com ASA IV ou V (classifi-cação física da American Society of Anesthesiologists).
EFICÁCIA DO PROPOFOL PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
O uso do propofol em endoscopi-as de curta duração, como endoscopiendoscopi-as altendoscopi-as e baixendoscopi-as, tem sido investigado em diferentes estudos com resultados conflitantes. Em um estudo aleatório, 90 pacientes receberam uma administração
em bolus de propofol ou midazolam ambos antes e durante endos-copia alta. O grupo tratado com propofol era superior quanto à tolerância do paciente, nível máximo de sedação atingido e menor tempo de recuperação na sala do procedimento, embora amnésia para procedimento e relato de desconforto pelo paciente não te-nham sido diferentes.
Uma série menor de 40 pacientes aleatórios para receber midazolam ou propofol titulado para o mesmo nível de sedação antes de um procedimento endoscópico alto encontraram que embora o propofol tivesse um menor período de recuperação, era associado com dor no local da injeção, aceita-ção diminuída do paciente e menor nível de amnésia (Koshy et al.) comparados à combinação de propofol e fentanil com midazolam e meperidina em um estudo não aleatório de 274 pacientes a serem submetidos à endoscopia alta ou colonoscopia. O grupo recebendo propofol e fentanil teve melhor conforto e sedação profunda, sem o aumento nos efeitos colaterais indesejáveis. Não houve, porém, diferença significativa no tempo de recuperação entre os dois gru-pos (Sipe et al. 80 pacientes) submetidos a colonoscopia receben-do midazolam/meperidina ou propofol. O grupo com propofol teve um maior nível de sedação, melhora moderada na pontuação de tabelas de satisfação e melhor tempo de recuperação total após o procedimento, todos eles foram estatisticamente significantes. Embora um estudo retrospectivo aleatório de colonoscopia em 57 pacientes não achou um benefício pra propofol/fentanil contra di-azepan/meperidina ou midazolam/fentanil em termos de sedação, analgesia, tempo de recuperação, ou incidência de efeitos colate-rais. Juntos, esses estudos não mostram um benefício convincen-te para o propofol quando usado em endoscopias altas e baixas comuns. Os estudos publicados são heterogêneos com respeito a dose de propofol, o uso de narcótico e método de administração. Estudos aleatórios controlados são necessários.
O propofol tem tido mais vanta-gens clínicas significativas quando usado para procedimentos mais longos ou terapêuticos. Dois estudos aleatórios controlados em 80 e 196 pacientes compararam propofol sozinho com midazo-lam para CPRE. Ambos estudos acharam melhores níveis de seda-ção e tempos de recuperaseda-ção em salas melhores com propofol. Em um estudo, propofol foi administrado por um anestesista; no se-gundo estudo, o propofol foi administrado por um médico assis-tente que não estava envolvido no procedimento endoscópico. O estudo com propofol que incluía USE juntamente com CPRE en-controu que pacientes recebendo propofol tinham melhorias
signi-ficativas na qualidade da sedação e tempos de recuperação meno-res quando comparados com meperidina/midazolam. Nesses es-tudos, efeitos indesejáveis como hipotensão e hipoxemia ocorre-ram igualmente em ambos os grupos. Embora, em ambas séries de ERCP, um paciente no grupo do propofol desenvolveu apnéia prolongada que necessitou paralisação do procedimento e suporte ventilatório temporário. A adição de midazolam ao propofol em 239 pacientes submetidos à endoscopia alta terapêutica ou CPRE aumentou significativamente o tempo de recuperação sem adicio-nar benefícios clínicos comparados ao propofol sozinho.
ADMINISTRAÇÃO DE PROPOFOL POR NÃO ANESTESISTAS O propofol tem sido administra-do por não anestesistas em procedimentos enadministra-doscópicos, incluin-do um gastroenterologista específico, enfermeiras registradas e sistemas controlados pelo paciente (Vargo et al.) conduziram a um estudo aleatório controlado do propofol administrado pelo gatroen-terologista versus meperidina midazolam para CPRE e USE eleti-vos. Nesse estudo, um gastroenterologista isolado treinado na ad-ministração de propofol foi utilizado. Adicionalmente capnografia foi utilizada para detectar apnéia ou hipercapnia para ajustar a dose de propofol corretamente. Pacientes aleatórios para o propo-fol exibiram um tempo médio de recuperação mais rápido (18,6 vs. 70,5 minutos), podiam realizar a transferência sozinho após o procedimento, e alcançaram os níveis basais de alimentação e ati-vidade mais rapidamente.
A segurança e experiência na administração de propofol por enfermeiras registradas foi relatada num artigo incluindo mais de mil pacientes submetidos à endos-copia digestiva ou colonosendos-copia eletivas em um único estudo alea-tório publicado. Todos pacientes foram ASA I ou II monitorização padrão com pressão automática não invasiva (PANI), ECG e oxime-tria foi utilizada e todos os pacientes receberam 3 a 4 litros/min de oxigenação nasal. A dose de propofol foi um bolus inicial de 20 a 40 mg seguidos de 10 a 20 mg em bolus para manter a sedação. No estudo aleatório o propofol atingiu menor tempo para sedação, maior profundidade de sedação, e tempo de recuperação mais rá-pido quando comparados a sedação com midazolam/meperidina. Os índices de complicações foram similares. A satisfação do paci-ente foi alta em ambos os grupos, mas melhor naqueles recebendo propofol. Num estudo separado de custo efetivo modular, com a-nálise sensitiva encontrou que a administração de propofol por
enfermeiras era a estratégia dominante quando comparada à se-dação e analgesia padrão.
Sedação e analgesia controladas pelo paciente (PCS) com propofol, foi recentemente relatada (Kul-ling et al.) em um estudo aleatório de 150 pacientes em 3 grupos de sedação: PCS com propofol/alfentanil (grupo I), infusão contí-nua de propofol/alfentanil (grupo II), e midazolam/meperidina administrada por enfermeira (grupo III). O grupo I mostrou um maior grau de satisfação do paciente e tempo de recuperação completa de 45 minutos menor quando comparada à sedação e analgesia convencionais. Em um estudo aleatório similar (Ng et al.) 88 pacientes submetidos à colonoscopia com PCS usando pro-pofol sozinho ou midazolam mostrou que o grupo com propro-pofol tinha tempos de recuperação mais curtos (43,3 minutos vs. 61,0 minutos), melhor satisfação e melhor nível de conforto. PCS para ERCP, entretanto, não foi tão bem sucedida. Num estudo piloto usando um sistema informatizado no intuito de alcançar uma do-se plasmática “limite” de propofol, apenas 80% dos pacientes re-cebeu uma dose totalmente segura e efetiva.
EEG foi utilizada para alcançar um índice da condição do paciente (um algorítimo que variava em função do estado hipnótico) e dirigiu o uso de propofol para anes-tesia em procedimentos não endoscópicos e isso deve ser um pa-pel para o uso futuro de propofol durante procedimentos endoscó-picos.
QUEM DEVE SER QUALIFICADO PARA ADMINISTRAR PROPOFOL?
Embora médicos apropriada-mente treinados possam administrar propofol, as regras governa-mentais são variáveis estado a estado quanto à administração por enfermeiras. A comissão do estado físico da ASA recomenda que pacientes recebendo propofol devem receber cuidados consistentes com sedação profunda e que o profissional deve ser capaz a socor-rer o paciente em uma anestesia geral. Profissionais apropriados e equipamentos para o uso de propofol em procedimentos anestési-cos são citados na Tabela 2.
TÉCNICAS DE MONITORIZAÇÃO EXTENSIVAS
Monitorização de CO2 transcu-tânea ou ao final da respiração são métodos não invasivos de me-dir a atividade respiratória. A capnografia é baseada no princípio que o CO2 absorve luz infravermelha no espectro eletromagnético. A quantificação da absorção leva à geração de uma curva, que re-presenta em tempo real a atividade respiratória do paciente. A capnografia identifica mais rapidamente pacientes com episódios apneicos e, quando utilizada para guiar a sedação resulta em me-nor retenção de CO2. A capnografia também pode ser utilizada para alcançar uma titulação segura no uso de propofol por um gastroenterologista qualificado durante CPRE e USE. O quanto a capnografia melhora as condições de alta não foi ainda demons-trado e necessitaria de estudos maiores e proibitivos.
A UTILIZAÇÃO DA ASISITÊNCIA DE ANESTESIOLOGISTAS PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
Os fatores de risco relacionados à sedação, a profundidade do nível anestésico e a urgência do pro-cedimento endoscópico vão ter papel importante na determinação da necessidade da assistência de um anestesiologista. Os fatores de risco relacionados incluem condições médicas significantes como: extremos de idade, doenças cardíacas, pulmonares, hepáti-cas e renais severas, gravidez, o uso de drogas ou álcool, pacientes não cooperativos, ou potencialmente complicados para intubação traqueal. A equipe que estuda o estado físico na ASA mostra que o manejo das vias aéreas pode ser difícíl nas seguintes situações: 1-pacientes com problemas prévios com anestesia ou sedação; 2-pacientes com história de estridor laríngeo, roncos, ou apnéia do sono; 3-pacientes com distúrbios faciais, como S. Pierre-Robin, ou trissomia do 21; 4-pacientes com deformações orais como pouca abertura oral 9< 3cm) edentação, protusão de incisivos, falta de dentes ou próteses, palato alto e arqueado, macroglossia, hipertro-fia tonsilar, e úlvula não visível; 5-pacientes com anormalidades no pescoço, como obesidade envolvendo o pescoço e estruturas faciais, pescoço curto, limitações na extensão, distância esterno-hióide menor que 3cm num adulto, massas tumorais no pescoço, doença cérvico espinhal ou trauma, desvio traqueal ou artrite reumatoide avançada; e 6-pacientes com problemas no mento, como, micrognatia, retrognatia, trismo, ou falta de oclusão signifi-cativa.
As diretrizes da equipe da ASA recomenda que a presença de um ou mais fatores de risco para sedação, juntamente com o potencial para sedação profunda, vão aumentar a probabilidade de efeitos adversos da sedação. Nessa situação, se o profissional não é treinado para socorrer os pacien-tes da anespacien-tesia geral, então um anespacien-tesista deve ser consultado (Tabela 3). A assistência rotineira de um anestesiologista para pa-cientes com risco médio a serem submetidos a endoscopias altas e baixas não é garantida e proibitivamente onerosa.
SUMÁRIO
Agentes anestésicos como o pro-pofol coadjuvantes da sedação como droperidol, prometazina, ou difenidramina, são úteis em certos pacientes a serem submetidos a procedimento endoscópico. Embora o propofol proporcione um início mais rápido e sedação mais profunda que o benzodiazepíni-co/narcótico, bem como recuperação mais rápida, benefícios clíni-cos não foram demonstrados consistentemente em pacientes de risco médio para endoscopia comum alta ou baixa. O uso rotineiro de propofol nesses pacientes não pode ser atualmente confirmado. Para procedimentos terapêuticos prolongados, esses agentes têm demonstrado superioridade em relação ao benzodiazepíni-co/narcótico e seu uso deve ser considerado. Sedação profunda requer monitorização mais intensa e por indivíduos treinados para tanto. A assistência de anestesistas deve ser considerada em paci-entes a serem submetidos a procedimentos terapêuticos prolonga-dos que requeiram sedação profunda, intolerância conhecida aos sedativos padrão, e pacientes com risco de complicações relacio-nadas à sedação, como os possuidores de co-morbidades severas, ou os que possuam variações anatômicas que induzam a um mai-or risco de obstrução das vias aéreas. O uso dos agentes utilizados para atingir o nível de sedação para endoscopia devem estar em conformidade com as políticas de cada instituição individualmen-te.
ANEXOS TABELA I
Diretrizes para o uso de droperidol para procedimentos endoscópicos
• Uso somente em pacientes selecionados com: - Intolerância antecipada aos sedativos usuais; - Procedimento antecipadamente longo.
• Utilizar ECG de 12 canais. Droperidol é contra-indicado se o QT é prolongado (> que 440 ms em homens, > 450 ms em mulheres).
• O paciente deve manter-se em monitorização cardíaca por 2 a 3 horas após o procedimento.
• Uso com precaução em pacientes com risco de desenvolvi-mento de síndrome de QT prolongado: CHF, bradicardia, hi-pertrofia cardíaca, hipocalemia ou hipomagnesemia ou ou-tras drogas que prolonguem o intervalo QT.
• Dose: Em adultos a dose inicial não deve exceder 2,5 mg. Doses adicionais devem ser de 1,25 mg até atingir o efeito desejado. Dose máxima de 5 mg.
TABELA II
Pessoal apropriado e equipamento para uso de propofol em uma sala de procedimento endoscópico
• Ao menos uma pessoa que seja qualificada em ambos supor-tes, básico e avançado de vida (intubação traqueal, desfribi-lação, uso de medicamentos de ressuscitação).
• Monitorização fisiológica incluindo oximetria de pulso, ECG, pressão arterial não invasiva (PANI). A monitoração de
oxi-genação pela oximetria de pulso não é um substituto para monitorização de função ventilatória.
• Equipamento de suporte de vias aéreas e ressuscitação. • Profissional treinado dedicado a contínua e
ininterruptamen-te a monitorar os parâmetros fisiológicos do pacienininterruptamen-te e ad-ministração de propofol.
• Monitorização extendida por capnografia deve ser considera-da a mediconsidera-da que ela diminui os riscos considera-da seconsidera-dação profunconsidera-da.
TABELA III
Diretrizes para assistência anestesiológica durante endoscopia gastrintestinal
Assistência por anestesiologista deve ser considerada nas se-guintes situações:
• Procedimento endoscópico prolongado ou terapêutico reque-rendo sedação profunda.
• Intolerância antecipada aos sedativos padrão.
• Maior risco de complicação devido a co-morbidades (ASA III ou mais).
• Risco aumentado de obstrução aérea por deformidades ou variações anatômicas.
REFERÊNCIAS
1. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, Cote CJ, Davis FG, Epstein BS, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-71.
2. ASGE Standards of Practice Committee. Sedation and monitoring of patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1995;42:626-9.
3. Wille RT, Barnett JL, Chey WD, Scheiman JM, Elta GH. Routine droperidol pre-medication improves sedation for ERCP. Gastrointest Endosc 2000;52:326-6.le Author
4. Cohen J, Haber GB, Dorais JA, Scheider DM, Kandel GP, Kortan PP, et al. A randomized double-blind study of the use of droperidol for conscious sedation during therapeutic endoscopy in difficult to sedate patients. Gastrointest Endosc 2000; 51:546-51.
5. Faigel DO, Metz DC, Kochman ML. Torsade de pointes complicating the treatment of bleeding esophageal varices: association
with neuroleptics, vasopressin, and electrolyte imbalance. Am J Gastroenterol 1995;90:822-4.
6. Nelson DB, Barkun AN, Block KP, Burdick JS, Ginsberg GG, Greenwald DA, et al. Propofol use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2001;53:876-9.
7. Kimmey MB, AI-Kawas FH, Gannan RB, Saeed ZA, Cart- Locke DL, Edmundowicz SA, et al. Monitoring equipment for endoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:615-7.
8. Carlsson U, Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995;27:240-3.
Cunningham AJ. Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J
Anaesth 1991;67:108-11.
10. Koshy G, Nair S, Norkus EP, Hertan HI, Pitchumoni CS. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol 2000;95:1476-9. 11. Sipe BW, Rex DK, Latinovich D, Overley C, Kinser K, Bratcher L. Propofol versus midzolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by
endoscopists. Gastrointest Endosc 2002;55:815-25.
12. Jung M, Hofmann C, Kiesslich R, Brakertz A. Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy 2000;32:233-8.
13. Wehrmann T, Kokapick S, Lembcke B, Caspary WF, Seifert H. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation for routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest
Endsoc 1999;49:677-83.
14. Vargo JJ, Zuccaro G, Dumot JA, Shermock KM, Morrow JB, Conwell DL, et al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for ERCP and EUS: a randomized, controlled trial with cost effectiveness analysis.
Gastroenterology 2002;123:8-16.
15. Sefiert H, Schmitt T, Gultekin T, Caspary WF, Wehrmann T. Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1207-14.
16. Walker JA, Scleinitz PF, Jacobson KN, Haulk AA, Adesman PW. Propofol: multiple advantages for endoscopy and colonoscopy in 1424 consecutive patients [abstract]. Gastrointest
Endosc 2000;51:AB59.
17. Kulling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. Gastrointest Endosc 2001;54:1-7. 18. Ng JM, Kong CF, Nyam D. Patient-controlled sedation with propofol for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2001;54:8-13.
19. Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenney GN. Patientmaintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion
of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosc 2001;54:14-7. 20. Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, Plourde G, Lloyd G, Ornstein E, et al. Patient Stae Index: titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 2002;97:82-9.
21. Nelson DB, Freeman ML, Silvis SE, Cass OW, Yakshe PN, Vennes J, et al. A randomized, controlled trial of transcutaneous carbon dioxide monitoring during ERCP. Gastrointest Endosc 2000;51:288-95.
22. Vargo JJ, Zuccaro G, Dumot JA, Conwell DL, Morrow JB, Shay SS. Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:826-31. 23. Vargo JJ, Zuccaro G, Dumot JA, Shay SS, Conwell DL, Morrow B. Gastroenterologist-administered propofol for therapeutic upper endoscopy with graphic assessment of respiratory activity: a case series. Gastrointest Endosc 2000; 52:250-5.
