Jornal de Pediatria ISSN: Sociedade Brasileira de Pediatria Brasil

(1)

ISSN: 0021-7557

assessoria@jped.com.br

Sociedade Brasileira de Pediatria Brasil

Ozsurekci, Yasemin; Oktay Arikan, Kamile; Bayhan, Cihangül; Karadag-Öncel, Eda; Aycan, Ahmet Emre; Gürbüz, Venhar; Hascelik, Gülsen; Ceyhan, Mehmet A procalcitonina pode ser um marcador de diagnóstico de infeccões de corrente

sanguínea relacionadas a cateter em criancas?

Jornal de Pediatria, vol. 92, núm. 4, julio-agosto, 2016, pp. 414-420 Sociedade Brasileira de Pediatria

Porto Alegre, Brasil

Available in: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=399746675014

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ARTIGO

ORIGINAL

Can

procalcitonin

be

a

diagnostic

marker

for

catheter-related

blood

stream

infection

in

children?

夽

Yasemin

Ozsurekci

a,∗

,

Kamile

Oktay

Arıkan

a

,

Cihangül

Bayhan

a

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Eda

Karada˘

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_Venhar

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_,

Güls

¸en

Hasc

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b

_e

_Mehmet

_Ceyhan

a

a_Departamento_Pediátrico_de_Doenc¸as_Infecciosas,_Faculdade_de_Medicina,_Hacettepe_University,_Ancara,_Turquia b_Departamento_de_{Microbiologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Hacettepe_University,_Ancara,_Turquia

Recebidoem12deagostode2015;aceitoem4denovembrode2015

KEYWORDS Biomarkers; Bloodstream infection; Children; C-reactiveprotein; Procalcitonin Abstract

Objective: Thepotentialroleofprocalcitonin(PCT)inthediagnosisofcatheter-related blo-odstreaminfection(CRBSIs)isstillunclearandrequiresfurtherresearch.Thediagnosticvalue ofserumPCTforthediagnosisofCRBSIinchildrenisevaluatedhere.

Method: ThisstudywasconductedbetweenOctober2013andNovember2014,andincluded patientswithsuspectedCRBSIfrom1monthto18yearsofagewhowerefebrile,withnofocusof infection,andhadacentralvenouscatheter.LevelsofPCTandotherserummarkerswere mea-sured,andtheirutilityasCRBSImarkerswasassessed.Additionally,theclinicalperformance ofanew,automated,rapid,andquantitativeassayforthedetectionofPCTwastested. Results: Amongthe49patients,24werediagnosedwithCRBSI.ThePCT-KryptorandPCT-RTA valuesweresignificantlyhigherinprovenCRBSIcomparedtothoseinunprovenCRBSI(p=0.03 andp=0.03,respectively).TherewerenodifferencesinwhitebloodcellcountandC-reactive protein(CRP)levelsbetweenprovenCRBSIandunprovenCRBSI.Amongthe24patientswith CRBSI,CRPwassignificantlyhigheramongthosewithGram-negativebacterialinfectionthanin thosewithGram-positivebacterialinfections.PCT-Kryptorwasalsosignificantlyhigheramong patients with Gram-negative bacterial infection thaninthose with Gram-positivebacterial infections(p=0.01andp=0.02,respectively).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.11.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Ozsurekci_Y,_Oktay_Arıkan_K,_Bayhan_C,_Karada˘_g-Öncel_E,_Emre_Aycan_A,_Gürbüz_V,_et_al._Can_{procalcitonin}_be_a

diagnosticmarkerforcatheter-relatedbloodstreaminfectioninchildren?JPediatr(RioJ).2016;92:414---20.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:yas.oguz99@yahoo.com(Y.Ozsurekci).

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Catheter-relatedbloodstreaminfectionandprocalcitonin 415 Conclusions: TheauthorssuggestthatPCTcouldbeahelpfulrapiddiagnosticmarkerinchildren withsuspectedCRBSIs.

by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Biomarcadores; Infecc¸ãodacorrente sanguínea;

Crianc¸as;

ProteínaCreativa; Procalcitonina

Aprocalcitoninapodeserummarcadordediagnósticodeinfecc¸õesdecorrente sanguínearelacionadasacateteremcrianc¸as?

Resumo

Objetivo: Opossívelpapel daprocalcitonina (PCT) nodiagnósticode infecc¸ões decorrente sanguínearelacionadasacateter(ICSRCs)aindanãoestáclaroeprecisasermaispesquisado. Ovalor diagnósticodaPCTséricapara odiagnósticodeICSRCem crianc¸aséavaliado neste estudo.

Método: Esteestudofoifeitoentreoutubrode2013enovembrode2014eincluiupacientes comsuspeitadeICSRCdeummêsa18anosqueestavamfebris,nãotinhamfocodeinfecc¸ão etinham catetervenoso central. Forammedidos osníveis dePCT e deoutros marcadores séricos,cujautilidadecomomarcadoresdeICSRCfoiavaliada.Adicionalmente,foitestadoo desempenhoclínicodeumnovoensaioquantitativoautomatizadoerápidoparaadetecc¸ãode PCT.

Resultados: Dentre 49 pacientes, 24 foram diagnosticados com ICSRC. Os valores de PCT--KryptorePCT-RTAforamsignificativamentemaioresemICSRCscomprovadasdoqueemICSRCs nãocomprovadas(p=0,03ep=0,03,respectivamente).Nãohouvediferençanacontagemde glóbulosbrancosenosníveisdeproteínaCreativa(PCR)entreICSRCscomprovadaseICSRCs nãocomprovadas.Dentreos24pacientescomICSRC,aPCRerasignificativamentemaiorentre aquelescominfecçãobacterianagram-negativadoquenaquelescominfecçãobacteriana gram--positiva.OPCT-Kryptortambémfoisignificativamentemaiorentrepacientescominfecçãopor bactériasgram-negativasdoquenaquelescominfecçãoporbactériasgram-positivas(p=0,01 ep=0,02,respectivamente).

Conclusões: SugerimosqueaPCTpodeserummarcadordediagnósticorápidoútilemcrianc¸as comsuspeitadeICSRCs.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Cateteres venosos centrais (CVCs) normalmente são usa-dos para administrar fluidos intravenosos, medicamentos, hemoderivadosefluidosdenutric¸ãoparenteral,monitorar o estado hemodinâmicoe fazera hemodiálise.1 _Infecc_¸ões

decorrentesanguínearelacionadasacateter(ICSRCs) são a principal causa da sepse hospitalar, incluindo a sepse neonatal,2 _e _estão _relacionadas _a _morbidez, _mortalidade

e custos hospitalares.1,3 _O _diagnóstico _precoce _de _ICSRCs

e o tratamento adequado poderão reduzir a morbidez e amortalidaderelacionadas.4,5_Os_critérios_{laboratoriais}_de

diagnósticodeICSRCssãoprecisos;contudo,asdiferenças nasdefiniçõesenasmetodologiasentreváriosestudos difi-cultaramacomparaçãoderesultados.1,6_A_confirmac_¸ão_de

ICSRCs exige a identificac¸ão demicro-organismos do san-gueedepontasdecateteres.Apesardeahemoculturaser o melhor métodopara o diagnóstico deinfecc¸ões da cor-rentesanguínea, osresultadosdotestenãoficamprontos rapidamente. Além disso, apenas 15%-25% das pontas de CVCsquechegamaolaboratóriodemicrobiologia apresen-tamresultadopositivoparaculturas.Adicionalmente,nem todasasICSRCsexigem aretiradadocateter.7,8 _Portanto,

odiagnósticodeICSRCspormeiodemétodos conservado-res (sem a retiradado cateter) parece maisrazoável em ambientesclínicosparaevitararemoc¸ãodesnecessáriado catetervasculareousoexcessivodeantibióticos.9

Como a remoção desses dispositivos normalmente é desafiadora,aICSRC deveserconfirmadaparase diferen-ciardehemoculturascontaminadas,colonizaçãodocateter seminfecçãodacorrentesanguíneaconcomitanteoufebre causada por outra fonte. Vários métodos foram usados anteriormenteparadiagnosticar ICSRCssemaremoçãodo cateter.1 _{Biomarcadores} _precoces _e _{estabelecidos}

pode-rãoserúteisnodiagnóstico,prognósticoe monitoramento da resposta à terapia.10 _{Biomarcadores} _comumente

usa-dos, como glóbulos brancos (GBs) ou proteína C reativa (PCR),nãotêmaespecificidadeadequadaparaodiagnóstico de infecc¸ões bacterianas.9 _A _{procalcitonina} _(PCT) _sérica,

umpolipeptídeode116aminoácidos,surgiurecentemente comobiomarcadordodiagnóstico deváriasinfecc¸ões bac-terianas. Descobriu-se que a PCT tem maior precisão de diagnósticoemcomparac¸ãocomoutrosparâmetros labora-toriaiscomumenteusados,comoGBePRC.11---13_Descobriu-se

queosníveisdePCTsãomaisbaixosnosorodehumanos sau-dáveis,porém significativamenteelevados empessoasque

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sofremdeinfecc¸õesgraves,principalmenteasepse.14,15_No

melhordenossoconhecimento,apenasalgunsestudos ava-liaramalógicaentreosníveisdePCTnodiagnósticopreciso deICSRCs,16,17_{principalmente}_em_crianc_¸as.

Assim,esteestudovisouaavaliaraprecisãodaPCTno diagnósticodeICSRCsemcrianc¸as.Alémdisso,tambémfoi examinadoodesempenhoclínicodeumnovoensaio quan-titativoautomatizadoerápido.

Materiais

e

métodos

Esteestudofoifeitoentreoutubrode2013enovembrode 2014empacientescomsuspeitaclínicadeICSRCeelegíveis para inclusão.Pacientes entre ummês e 18 anos, febris, semfocodeinfecc¸ãoequetinhamumcatetervenoso cen-tralforamincluídosnoestudoAinvestigac¸ãofoianalisadae aprovadapelocomitêdeéticadoHospitalMaternidade Uni-versitário Zekai TahirBurak, Ministério daSaúde,Ancara, Turquia.

Asuspeita clínica deICSRCtevecomo baseo acometi-mentodasseguintescaracterísticassugestivasdeinfecção: a)manifestaçõesclínicasdeinfecção(febre,calafriose/ou hipotensão),b)catetervenosocentralinstaladohaviamais de48horasec)nenhumaoutrafonteevidentedeinfecção.1

Em casodesuspeita deICSRC,foramobtidasamostras de sangue pareadas docateter e de uma veia periférica, as quaisforamsubmetidasaotestedecultura.1

Segundo diretrizes publicadas anteriormente,um diag-nósticodefinitivodeICSRCexigequetantooisolamentodo mesmoorganismodahemoculturaperiféricaedaculturada pontadocateterquantoaculturapositivadocubodo cate-teredosanguedaveiaperiféricaatendamaoscritériosde ICSRC.1,16

Ospacientescomqualquerinfecc¸ãoativaquenãoICSRC ouaquelesquemostraramnegatividade daculturaapesar dasuspeita deICSRCforam excluídos(13).Caso um paci-entetivessetidomaisdeumepisódiodesuspeitadeICSRC duranteoperíododoestudo,apenasoprimeiroepisódiofoi incluído.

Para fins de monitoramento, os pacientes com ICSRC comprovada foram categorizados em dois subgrupos, a depender do controle de infecções: a) Controlada, paci-entes com infecção controlada (n=20), definida como melhoriaclínicaemicrobiológicaeb)Nãocontrolada, paci-entes com infecção nãocontrolada (n=4), definida como bacteremia persistente (o mesmo patógeno responsável pelo episódio1 foi cultivado 72 horas apósa remoção do cateterou72horasapósoiníciodotratamentoadequado), superinfecção (ICSRC devido a outro patógeno durante o períododaterapia)ouóbitorelacionadoaICSRC.16_A

mor-talidadefoidefinidacomorelacionadaàICSRCcasooóbito tivesseocorridonosprimeiros28diasdesuspeitadeICSRC. Asamostrasdesangueforamavaliadasparaverificaros quadros hematológico e bioquímico de rotina, bem como osníveis de PCT e PCR. Osníveis dePCT foram determi-nadoscomo analisadordeimunoensaiocompacto Brahms Kryptor® (Thermofisher, Hennigsdorf, Alemanha) e o dis-positivodemedic¸ãodeprocalcitoninaRTA® (RTA,Kocaeli, Turquia) simultaneamente. Ambos os ensaios exigiram no mínimo80␮Ldesoroe forampositivos emcaso deníveis dePCTsuperioresa0,5ng/mL,deacordocomasinstruc¸ões

dofabricante.Preferencialmente,foramusadasamostrasde sorofresconasmedic¸ões.Contudo,casonãofossemusadas nomesmodia,asamostraseramcongeladasa-20◦_C.

Análiseestatística

Osdadosforamanalisadoscomaversão19.0doSPSS(SPSS, Inc.,Chicago,EUA).Asestatísticasdescritivasforamusadas para resumir ascaracterísticas básicas dos participantes, incluindo médias,desvios padrão(DPs),medianase inter-valosinterquartisdevariáveiscontínuasedistribuiçõesde frequênciadevariáveiscategóricas.Paracompararas carac-terísticas básicas de acordo com a ocorrência de ICSRC, foi usado o teste qui-quadrado de variáveis categóricas. A normalidade devariáveis quantitativas foi medida pelo teste deKolmogorov-Smirnov.Para asvariáveis contínuas, foiusadootestetdegruposindependentesdevariáveiscom distribuiçãonormalouotestenãoparamétricoUde Mann--Whitney, sea suposição de normalidade fosse violada. A áreasobacurvadecaracterísticasdeoperaçãodoreceptor (ROC)foicalculadaparaavaliarasignificânciado diagnós-ticoeprognósticodosparâmetrostestados.Osdadosforam expressoscomo áreasobascurvasROCcom intervalosde confiança(ICs)de95%. Oíndice deYouden (nívelmáximo desensibilidade+nívelmáximodeespecificidade)foiusado paraencontrarospontosdecorteideais.Foramcalculados asensibilidade,aespecificidade,ovalorpreditivopositivo (VPP)eovalorpreditivonegativo(VPN).Asconcordâncias dos valores de PCT entre os dois dispositivos PCT foram determinadaspelocoeficienteKappadeCohen.Emtodasas análises,osvaloresdepbicaudais<0,05foramconsiderados estatisticamentesignificativos.

Resultados

Característicasdapopulac¸ãoestudada

A suspeita clínicade ICSRCfoi observadaem 62 crianças, quenãomostraramumafonteopcionalóbviaparainfecção. A cultura microbiológica de urina, bem como o raio-X de tórax, foi negativa. Foram excluídas 13 crianças com infecçãoquenãoICSRCduranteainternação.Dos49 pacien-tesrestantes,25(51%)provaramnãosofrerdeICSRC(ICSRC não comprovada) e 24 (49%) foram positivos para ICSRC (ICSRCcomprovada).

Ascaracterísticasdemográficaseclínicasdospacientes estãoresumidasnatabela1.Duranteoperíododoestudo, foramincluídos49pacientes(34,7%dosexofeminino,n=17; 65,3%domasculino,n=32)dos240leitosnaUnidade Pediá-tricadoHospitalUniversitário,Ancara,Turquia,commédia de 72,8±66,9 meses (faixa: 2-252). Nenhuma diferença estatisticamentesignificativafoiencontradaemtermosde idade (p=0,24) e sexo (p=0,14) (tabela 1). As comorbi-dades que acompanharama infecção foramas seguintes: 25 (52%) pacientes apresentaram diagnóstico não onco-lógico, incluindo diarreia crônica, colestase, insuficiência renal,doençasneurológicasqueexigemnutriçãoparenteral total contínua, ao passo que 24 (48%) pacientes apresen-tarammalignidades/doençashematológicasouoncológicas, incluindo leucemialinfoblástica aguda,leucemiamieloide

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Catheter-relatedbloodstreaminfectionandprocalcitonin 417

Tabela1 Característicasdemográficaseclínicasdospacientes

ICSRCcomprovada(n=24) ICSRCnãocomprovada(n=25) p Idade[mês;média±DP(Mín.-Máx.)] 67,2±71,7(3,0-252,0) 78,2±63,1(2,0-245,0) 0,24a

Sexo 0,14b

Feminino[n◦_(%)] ₁₁_(45,8) ₆₍₂₄₎

Masculino[n◦_(%)] ₁₃_(54,2) ₁₉₍₇₆₎

Diagnósticobásiconainternac¸ão 0,39b

Hematológico[n◦_(%)] ₁₂₍₅₀₎ ₁₅₍₆₀₎

Nefrológico[n◦_(%)] ₄_(16,7) ₁_(4,0)

Imunológico[n◦_(%)] ₂_(8,3) ₂_(8,0)

Gastroenterológico[n◦_(%)] ₃_(12,5) ₁_(4,0)

Outro[n◦_(%)] ₃_(12,5) ₆_(24,0)

ContagemdeGB[103_/L;_mediana_(IIQ)] _5,20_(0,9-13,0) _1,7_(0,8-5,4) _0,17c Plaquetas[103_/L;_mediana_(IIQ)] _118,0_(43,0-237,2) _111,0_(22,0_-214,5) _0,83c

PCR[mg/dL;mediana(IIQ)] 5,63(1,17-12,45) 2,10(0,73-8,5) 0,33c

PCTKryptor[ng/mL;mediana(IIQ)] 1,77(0,30-4,96) 0,28(0,17-0,68) 0,03c,d

PCTRTA[ng/mL;mediana(IIQ)] 1,76(0,71-3,13) 0,57(0,26-1,00) 0,03c,d

Mortalidade[n◦_(%)] ₂_(8,3) ₀₍₀₎ _N/A

GB,glóbulosbrancos;PCR,proteínaCreativa;PCT,procalcitonina;IIQ,intervalointerquartil;ICSRC,infecc¸ãodecorrentesanguínea relacionadaacateter;N/A,nãoaplicável;DP,desviospadrão.

a _Teste_t_de_Student. b _{Qui-quadrado.} c _Teste_de_{Mann-Whitney.}

d _Diferenc_¸a_{estatisticamente}_{significativa.}

agudaoutumoresdosistemanervosocentral(p.ex., epen-diromas,tumorneuroectodérmicoprimitivo)(tabela1).

Dentreos24pacientescomICSRCprovada,12(50%) mos-traram bacteremia gram-positiva, 10 (41,7%) bacteremia gram-negativa e dois (8,3%) candidemia. Os micro--organismos considerados responsáveis pela ICSRC foram

Staphylococcus epidermidis (n=7), Klebsiella pneumo-niae(n=4),Escherichiacoli(n=3),Staphylococcus aureus

(n=2), Staphylococcus haemolyticus (n=2), Pseudomonas aeruginosa (n=1), Klebsiella oxytoca (n=1), Acinetobac-terbaumannii(n=1),Enterococcusfaecalis(n=1),Candida parapsilosis (n=1) e Candida lusiteniae (n=1). O grupo depacientescomumainfecçãonãocontroladaincluiuum combacteremiapersistente, umcomsuperinfecçãoedois que faleceram devido à ICSRC. Os patógenos isolados de pacientes com infecção não controladaforam organismos gram-negativos, incluindoEscherichia coli(n=1)e Klebsi-ellaoxytoca(n=1)(responsávelpeloóbito);osorganismos gram-positivosincluíramStaphylococcusepidermidis(n=1) eStaphylococcusaureus(n=1).

OsvaloresdePCT-KryptorePCT-RTAforam significativa-mentemaioresempacientescomICSRCcomprovadadoque naquelescomICSRCnãocomprovada(p=0,03ep=0,03, res-pectivamente).OspacientescomICSRCnãoapresentaram aumento significativo nos valoresde PCR em comparação compacientessemICSRC(p=0,33)(tabela1).Adistribuição dosvaloresdePCTe PCRdeacordocomogrupode paci-enteséapresentadanafigura1.Entreos24pacientescom ICSRC,aPCR erasignificativamentemaiorentrepacientes cominfecçãobacterianagram-negativa(12,30[5,65-32,57]) doqueempacientescominfecçãobacterianagram-positiva (2,33 [0,40-9,15], p=0,01). O PCT-Kryptor também foi significativamentemaiorentrepacientescominfecção bac-terianagram-negativa(4,40[1,69-19,22])doquenaqueles

com infecção bacteriana gram-positiva (0,32 [0,08-2,10], p=0,02). Entre os 24 pacientes com ICSRC, aqueles com infecçãonãocontroladanãoapresentaramaumentos signifi-cativosdePCT-Kryptor,PCT-RTAePCRemcomparaçãocom pacientescom infecção controlada (p=0,91;0,48 e 0,14, respectivamente).AconcordânciadosvaloresdePCTentre osdispositivos PCT-Kryptor e PCT-RTAfoi considerada um grauintermediário(Kappa:0,548).

As áreas sob as curvas ROC no diagnóstico de ICSRC foram 0,684 (IC de 95%, 0,526-0,843; p=0,03) para PCT--RTA(melhor pontode corte:1,18 ng/mL)e 0,683 (IC de 95%,0,525-0,842;p=0,03)paraPCT-Kryptor(melhorponto decorte:0,86ng/mL; figura2).Aáreasob ascurvasROC nodiagnósticodeICSRCfoi0,581(ICde95%,0,417-0,745; p=0,33)paraPCR.Asensibilidade,especificidade,VPP,VPN eaprecisãodePCT-RTAforam0,71;0,80;0,77;0,74e0,75, respectivamente.Asensibilidade,especificidade,VPP,VPN eaprecisãodePCT-Kryptorforam0,66;0,84;0,80;0,72e 0,75,respectivamente.

Discussão

Osatuais métodosde diagnóstico deICSRCslevam tempo maioretêmcomobasetécnicasdeculturaqueexigem24-48 horasparaconfirmarodiagnóstico.Portanto,osparâmetros quediferenciam deformaprecisaICSRC denãoICSRCem umestágioinicialsãoimportantes.17 _No_presente_estudo,_a

PCTfoiconsideradaumbommarcadordediagnósticosem comparação com GBe PCR. A PCT podediferenciar paci-entescom ICSRC de pacientescom infecçõesda corrente sanguínea(ICS)deoutrasfontes.Alémdisso,nodiada sus-peitaclínicadeinfecção,umpontodecortede0,86ng/mL de PCT mostrou diferenciar pacientes com e sem ICSRC.

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70 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 50 40 30 20 10 Sim Não Sim Não Sim Não ICSRC ICSRC ICSRC PCT Kryptor (ng/mL) PCT RTA (ng/mL) PCR (mg/dl) 0 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Figura1 Distribuic¸ãodeprocalcitonina(PCT)eproteínaCreativa(PCR)deacordocomosgruposdeestudo. ICSRC,infecc¸ãodecorrentesanguínearelacionadaacateter.

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6

PCT_Kryptor PCT_RTA Linha de referência

1 - especificidade Curva ROC

Sensibilidade

0,8 1,0

Figura2 Curvascaracterísticasdeoperaçãodoreceptorda procalcitonina (PCT) e da proteína C reativa (PCR) para a detecçãodeinfecçãodecorrentesanguínearelacionadaa cate-ter(ICSRC).

A especificidade do teste foi de 0,84 e o resultado posi-tivoem qualquerpaciente poderáserusadopararemover CVCsimediatamente.OensaiodeRTA-PCTapresentouuma concordância moderada com o método Kryptor estabele-cido, com pontode corteideal de1,18 ng/mL. Portanto, essatécnicapodeserconsideradaumaferramentaútil em váriosambientesclínicos,emboraexijaavaliac¸ãofuturaem estudosmaiores.

Nossos achados estão de acordo com alguns dos rela-tos recentesque avaliamo valordiagnóstico dePCT para detecc¸ãoantecipadadediferentesinfecc¸õesnaunidadede terapiaintensiva(UTI).16,18,19_O_valor_diagnóstico_de_PCT_em

ICSRCstambémfoiavaliadoem umestudodecoorte dife-renteenossosachadossãocompatíveiscomosrelatos.16,17

Contudo, os autores desses relatosnão avaliaram especi-ficamente a ICSRC em crianc¸as e umaproporc¸ão de seus pacientessofriadeepisódiossépticos.

Osbiomarcadores deinflamac¸ão,como a contagemde GBe osníveis dePCR, tambémpodemseravaliadospara diagnosticar as ICSRCs, apesar de sua especificidade ser menor.20 _Vários _estudos _relataram _o _valor _clínico _de _PCR

nodiagnósticodeinfecc¸õesbacterianas,principalmente a sepse.14,21---23 _Além_disso,_Theodorou_et_al.16 _relataram_que

aprecisãododiagnósticodePCTempacientescomICSRCs ésignificativamentemaioremcomparac¸ãocomadosGBe daPCR.Deacordocomesserelato,nãoforamobservadas

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Catheter-relatedbloodstreaminfectionandprocalcitonin 419 diferenc¸assignificativasnosníveis dePCRentrepacientes

comousemICSRCs.

Naordemdeprevalência,quatrogruposde microrganis-mosquemaiscomumentecausamICSRCassociadaainserc¸ão percutânea são os estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, espécies de candida e bacilos gram-negativos entéricos.1_De_acordo_com_este_relato,1_observou-se_que_o

agentecausadordominantedeICSRCnesteestudoforamos estafilococoscoagulase-negativos.Contudo,aocontráriode nossosachados,Theodorouetal.16_relataram_que_bactérias

gram-negativasforampredominantementerecuperadasde pacientescomICSRCcomprovadaeseuspacientesficaram gravementedoentescominternac¸ãoprolongadanaUTI.De formacompatívelcomosachadosdeChenetal.,17 _nossos

achadostambémdestacaramqueasconcentrac¸õesdePCT, bemcomoosníveisdePCR,forammaiselevadasentre paci-entescombacteremiagram-negativadoqueentreaqueles cominfecc¸õesbacterianasgram-positivas.Dandonaetal.24

eLinscheidetal.25_descreveram_que_os_níveis_da_PCT_sérica

poderãoseracentuadamente aumentadospor endotoxinas (lipopolissacarídeos)e nossoachadopossivelmentepoderá ser explicadopor essassimulações.Além disso, amaioria dasinfecçõesbacterianasgram-positivasnopresenteestudo foicausadaporestafilococoscoagulase-negativos,um orga-nismomenosvirulentodoquequaisquerdosgram-negativos listados.Assim,adeterminaçãodoVPNdoteste provavel-menteserámaissignificativaqueoVPPparainiciaraterapia antimicrobianaempiricamente.

Diversos casosde UTI podemser empiricamente admi-nistrados sem retirada imediata do cateter. Em muitas ocasiões,aesperavigilanteé umaabordagemprudente.26

Algumas ICSRCs em pacientes hemodinamicamente está-veis podem ser tratadas in situ com antibióticos e, frequentemente, a bacteremia é curada e o cateter é esterilizado.8,27 _Em ₂₀ _dos ₂₄ _pacientes _com _ICSRC _no

presente estudo, a bacteremia foi curada e o cate-ter foi esterilizado com antimicrobianos adequados, sem remoção.Esse resultadofoiespecialmenteimportanteem crianças, considerando as razões subjacentes em nosso estudo,incluindomalignidades.Contudo,asbactérias gram--negativasforamrecuperadasdeduasdascriançasmortas. Ao categorizar os pacientes com infecção controlada ou não controlada neste estudo, embora a PCT ouos GBs e aPCR nãotenhamsidoosbiomarcadoresdiscriminadores, osresultadosdosníveisdePCTpoderãotersidoaprimeira oportunidadederemoverumcateterduranteaesperados resultadosdahemocultura.

Algumas limitações de nosso estudo devem ser desta-cadas.Primeiro,aamostrapopulacionalerarelativamente pequenaeheterogêneacomrelaçãoàscondiçõesdadoença de base. Portanto, nossos resultados precisam ser con-firmados em um conjunto maior e mais homogêneo. Um grupocontrolenãofoicriadonesteestudo,masdoisgrupos que incluem ICSRCcomprovada e ICSRC não comprovada. Por outrolado,umapopulaçãocontrole cominfecçõesde correntesanguínea,porémsemcateterescentrais, propor-cionaráummelhorentendimentodasinfecçõesrelacionadas a cateter e como diferenciá-las de outras infecções de corrente sanguínea. Contudo, nossos resultados são espe-cificamente importantes devido à escassez de estudosno que diz respeito ao diagnóstico precoce de ICSRC em crianças. Além disso, excluímos os pacientes que tinham

qualquer outra infecção e a remoção de possíveis variá-veisdeconfusãopodeaumentaraforçadenossosachados sobre biomarcadores como ferramentas de diagnóstico e de monitoramento. Segundo, não pudemos fazer a aná-lisesequencialdosbiomarcadoresinfecciososparaentender as alterações longitudinais na concentração de PCT e o momento ideal da PCT para valor prognóstico devido a consideraçõesfinanceiras.

Concluindo,aPCT poderáserumbiomarcador diagnós-ticorápidoeútilemcasodesuspeitadeICSRCemcrianças. O novo ensaio quantitativo automatizado e rápido, PCT--RTA(RTA, Kocaeli, Turquia), tem alguns benefícios como otamanhopequeno,fácilimplantaçãoemumlaboratórioe fácilinterpretaçãodosresultadosdamedidadevaloresde PCT.Esseensaio,comsensibilidadeeespecificidadede71% e 80%, respectivamente,é umteste imunocromatográfico paraobteradetecçãoquantitativadePCTetambéméfácil deusaremsituaçõesdeemergência.

Financiamento

Oestudo foiparcialmentefinanciadopelaempresa Dialab TibbiUrunlerveOzelSaglik.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ASevilayKarahan(DepartamentodeBioestatística, Facul-dade de Medicina da Universidade Hacettepe, Ancara, Turquia)pelasanálisesestatísticas.

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