Volume 1 - Número 2 Mai/Ago 2010

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w w w . r e v i s t a s c i e n c e i n h e a l t h . c o m w w w .r e v is ta sc ie n c e in h e a lt h .c o m

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Volume 1 - Número 2 • Mai/Ago 2010

relaTo De PeSQuiSa

Efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes atáxicos

Dual Task Effect in Ataxia Gait

Camila Torriani-Pasin, michelly arjona, renata gonzalez leitão, roberta Zancani de lima

Fabio Navarro Cyrillo ... 101 metodologia de mapeamento e interpretação de trilha: trilha do mirante (Paranapiacaba)

Method of mapping and interpretation of trail: Trilha do Mirante (Paranapiacaba)

marcos Timóteo rodrigues de Sousa ... 111 Tumores de ovário na gestação

Ovarian tumors in the pregnancy

Taciana Cristina Duarte, Temistocles Pie de lima, Sylvia michelina Fernandes Brenna ... 117 PoNTo De ViSTa

o currículo por competências e sua relação com as diretrizes curriculares nacionais para a graduação em medicina.

The competence based curriculum and its relationship with the national guidelines for medical education.

Valdes roberto Bollela, José Lúcio Martins Machado ... 126 Núcleo de estudos e pesquisa: um espaço de formação continuada

Center for studies and research: an area of continued education

Janete ribeiro Nhoque ... 143 miNi reViSÃo

Hospitalidade, um norteador para o turismólogo que acredita na inclusão social.

Hospitality , a guide to the travel professional who believes in the social inclusion

Carla merlotti, Catia Ferdinando Costa ... 151 “Quando nasce um filho, nasce uma mãe: “aspectos ambientais, hormonais e neurais que levam ao pronto início e à

manutenção do comportamento maternal”

“When a child is born, a mother is born: environmental, hormonal and neural aspects that lead to initiationand maintenance of maternal behavior”

marcia Harumi Sukikara, Sandra regina mota-ortiz ... 163 ComuNiCaÇÃo CurTa

Proposta de um conjunto de indicadores de qualidade para uma farmácia hospitalar

Proposal of quality indicators for a hospital pharmacy

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Science in Health

A revista de saúde da Universidade Cidade de São Paulo. Chanceler

PAULO EDUARDO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Reitor

RUBENS LOPES DA CRUZ Vice-Reitor

SÉRGIO AUGUSTO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Editor Chefe

Cláudio Antônio Barbosa de Toledo Vice Editor

Joaquim Edson Vieira editoria acadêmica Ester Regina Vitale Denise Aparecida Campos assistente editorial Mary Arlete Payão Pela Normalização e revisão Claudia Martins

Edevanete de Jesus de Oliveira Chefe de edição e editoramento Juarez Tadeu de Paula Xavier Ricardo Di Santo

Maria Bernadete Toneto editoração

Vinicius Antonio Zanetti Garcia revisão do idioma português Antônio de Siqueira e Silva assessoria de marketing Lúcia Ribeiro

Periodicidade: Quadrimestral

Corpo editorial por Secção

1 - Biomedicina

Editor Sênior: Márcio Georges Jarrouge (mgjarrouge@ yahoo.com.br)

Editores Associados: Ana Cestari, Marcia Kiyomi Koike 2 – Ciências Biológicas e meio ambiente

Editor Sênior: Débora Regina Machado Silva (dregina@ cidadesp.edu.br)

Editores Associados: Maurício Anaya, Ana Lúcia Beirão Cabral,

3 – educação Física

Editor Sênior: Roberto Gimenez (rgimenez@cidadesp. edu.br)

Editores Associados: Marcelo Luis Marquezi, Maurício Teodoro de Souza

4 – Enfermagem

Editor Sênior: Wana Yeda Paranhos

(wparanhos@cida-5 – Fisioterapia

Editor Sênior: Francine Barretto Gondo (fgondo@cida-desp.edu.br; spinto@cidadesp.edu.br)

Editores Associados: Fábio Navarro Cyrillo, Sergio de Souza Pinto, Renata Alqualo Costa

6 – Formação e capacitação na área da saúde

Editor Sênior: Ecleide Cunico Furlanetto (ecleide@ter-ra.com.br)

Editores Associados: Julio Gomes de Almeida, Joaquim Edson Vieira, Stewart Mennin

7 - gestão em saúde

Editor Sênior: Wagner Pagliato (wpagliato@cidadesp. edu.br)

Editores Associados: Marcelo Treff, Luiz Cláudio Gon-çalves

8 – inclusão social

Editor Sênior: Edileine Vieira Machado da Silva (emacha-do@cidadesp.edu.br)

Editores Associados: Fernanda Mendonça Pitta, Juarez Tadeu de Paula Xavier

9- informática na saúde

Editor Sênior: Waldir Grec (waldirgrec@uol.com.br) Editores Associados: Sergio Daré, Aníbal Afonso Ma-thias Júnior,

10 – medicina

Editor Sênior: José Lúcio Martins Machado (jlucio@cida-desp.edu.br)

Editores Associados: Jaques Waisberg, Sonia Regina P. Souza, Edna Frasson de Souza Montero, Marcelo Au-gusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Sylvia Michelina Fernan-des Brenna

11 – Odontologia

Editor Sênior: Cláudio Fróes de Freitas (cfreitas@cida-desp.edu.br)

Editores Associados: Eliza Maria Agueda Russo, Rivea Ines Ferreira, Flavio Augusto Cotrim Ferreira

12 – Tecnologia em saúde

Editor Sênior: Willi Pendl (wpendl@cidadesp.edu.br) Editores Associados: Luiz Fernando Tibaldi Kurahassi, Rodrigo de Maio

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E D I T O R I A L

Caro leitor,

Ficamos felizes novamente com o fechamento da segunda edição de nossa revista. No intervalo entre o primeiro quadrimestre e agora, continuamos a divulgar notícias no espaço interativo que julgamos interessantes e que possam suscitar discussões e reflexões sobre o impacto na área da saúde que os avanços da ciência e tecnologia produzem.

em relação ao ambiente acadêmico da revista, esta segunda edição apresenta-se mais uma vez instigante, com artigos que varrem aspectos diversos, desde dicas para mapear trilhas ecológicas, como faz o trabalho assinado pelo pesquisador marcos Timóteo, a determinantes comportamentais durante a fase de cuidado com a prole na área de Ciências Biológicas, assunto das pesquisadoras márcia Sukikara e Sandra mota-ortiz. Per-cebemos também que gerir uma farmácia hospitalar não é tarefa das mais fáceis, como atesta o comentário da farmacêutica ameliana.

Tão complexo como o cuidado maternal, uma outra importante fase da vida da mulher que antecede esta foi tema do texto de Taciana Duarte, no qual são levantados sérios questionamentos sobre uma ocorrência rara, porém delicada pelas suas decorrências, o tumor ovariano durante a gravidez.

Já o manuscrito da pesquisadora Carla merlotti faz um interessantíssimo paralelo sobre turismo e inclusão social, ao mesmo tempo em que, ao ler o trabalho do grupo da pesquisadora Camila Torriani, nós aprendemos o quão difícil é para nós, humanos, executar com habilidade duas atividades simultâneas que competem entre si por atenção.

Na área de Formação e Capacitação encontramos dois documentos que, no sentido macro, podem ser vistos como complementares, e ambos levam a repensar o papel do educador em nossa sociedade. os da-dos apresentada-dos pela pesquisadora Janete Nhoque reforçam o sentimento de que compartilhar objetivos e combinar ação em cenários tão individualizados como são as multiculturais escolas brasileiras, pode ser mais eficaz que atender diretrizes administrativas. No segundo texto, os pesquisadores Valdes Bollela e José lúcio machado apresentam ferramentas que podem justamente assegurar esse objetivo, que prevê que a formação de um profissional da saúde deve, necessariamente, saber aplicar o conhecimento no panorama de seu ofício e, sobretudo, saber como obter esse conhecimento. a aquisição de habilidades e competências em sua própria área de atuação é o verdadeiro desafio de qualquer profissional; assim, conduzir o estudante a assimilar esse processo é o maior desafio do moderno educador.

Divida conosco suas ideias, tal qual dividimos hoje, com você, as reflexões dos pensadores que assinam esta edição. Tenha uma ótima leitura.

revista Science in Health

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Science in Health 2010 mai-ago; 1(2): 101-10

eFeiToS Da DuPla TareFa Na marCHa De PaCieNTeS aTÁXiCoS

DuAL TAsk EffECT In ATAxIA GAIT

Camila Torriani-Pasin*

Michelly Arjona**

Renata Gonzalez Leitão**

Roberta Zancani de Lima**

Fabio Navarro Cyrillo***

*** Doutora em Ciências (educação Física - Biodinâmica do movimento Humano) eeFe-uSP, Docente escola de educação Física e esporte da universidade de São Paulo - eeFe-uSP

*** mestre em Fisioterapia pela uNiCiD, Docente no Curso de Fisioterapia da universidade da Cidade de São Paulo (uNiCiD). .

*** Docente das Faculdades metropolitanas unidas - Fmu e universidade Cidade de São Paulo - uNiCiD no curso de Fisioterapia; mestrando em Fisiote-rapia pela uNiCiD

Resumo

Introdução: São escassas na literatura informações que

re-lacionem a dificuldade apresentada por indivíduos atáxicos durante a realização de ações que demandam associação entre estruturas cognitivas com as estruturas músculo-esqueléticas, configurando tarefas duplas. O estudo dessa associação é de fundamental importância nos pacientes atá-xicos tendo-se em vista o papel do cerebelo no armazena-mento da memória motora e na possibilidade de correções e ajustes durante a execução de um ato motor. Objetivo: In-vestigar a interferência motora-cognitiva em pacientes atá-xicos com realização de tarefas duplas durante a realização da marcha. Método: Foram realizados 4 testes que envol-vem as seguintes atividades: marcha simples, marcha com demanda cognitiva, marcha com demanda efetora e marcha com demanda combinada cognitivo-motora, avaliando-se como variável dependente a velocidade média e número de passos durante um percurso de 10 metros. Resultados: Verificou-se que o desempenho nas 4 tarefas propostas, relacionadas ao número de passos, apresentou-se compro-metido no grupo experimental (GE) quando comparado ao grupo-controle (GC) sendo que as tarefas que envolveram dupla tarefa tanto motora, cognitiva, quanto cognitivo-mo-tora associadas impactaram ainda mais sobre o GE de for-ma negativa. Na comparação do GC e GE ao que se refere à velocidade média de marcha, verificou-se o comprometi-mento de 3 tarefas no GE, com exceção da tarefa com de-manda cognitivo-motora (p=0,924), sendo o desempenho da tarefa de demanda cognitiva o mais comprometido no GE. Conclusão: Conclusão: Pacientes com ataxia cerebelar apresentaram significativo comprometimento na realização de tarefas duplas, principalmente quando foram solicitada tarefas com caráter cognitivo como tarefa secundária.

PalavRas-chave:

Fisioterapia (especialidade) • Marcha • Lo-comoção • Ataxia.

aBsTRacT

Introduction: Scarce data are available in literature that relate

the difficult showed by people with ataxia during perfor-mance of actions that require association between cognitive structures and musculoskeletal functions, configuring dual task. Studying this association is fundamentally important in patients with ataxia according to the role of cerebellum in motor memory storage and the possibility of correction and adaptations during a motor act performance. Purpose: Investigating the motor-cognitive interference in patients with ataxia during gait performance of dual tasks. Method: Four tests involving the following activities were done: sim-ple gait, gait with cognitive demand, gait with effecter de-mand and gait with combined motor and cognitive dede-mand, assessing as dependent variables gait speed and number of steps during a ten meters distance. Results: According to the number of steps, it was verified that the performance in the four suggested tasks was damaged in experimental group (EG) when compared to control group (CG), once tasks that involved dual task (motor, cognitive as well as cognitive-motor associated) caused impact in EG in a very negative way. Comparing CG to EG referring to gait speed, it was verified detriment in three tasks in EG, except the cognitive-motor demand task (p=0,924), once the perfor-mance in the cognitive demand task was the most impaired in EG. Conclusion: Patients with cerebellar ataxia showed sig-nificantly detriment in performing dual tasks, mainly when cognitive tasks were requested as secondary task.

Key woRds

: Physical Therapy (specialty)• Gait • Locomotion • Ataxia.

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Torriani-Pasin C, Arjona M, Leitão RG, Lima RZ, Cyrillo FN. Efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes atáxicos. São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 101-10

Relatodepesquisa FisioteRapia

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INTRodução

Funções relacionadas ao controle postural, à co-ordenação motora, aos movimentos oculares e o controle da fala são realizadas por diversas áreas do Sistema Nervoso, tais como o cerebelo, os tratos espinocerebelares, a substância negra, a ponte e as áreas corticais. Lesões em uma ou mais dessas regi-ões podem levar a algum tipo de ataxia, sendo a mais conhecida relacionada a lesões cerebelares (Klockge-ther et al.1_2000).

Durante dois séculos de estudos relacionados ao cerebelo e às doenças cerebelares, enfatizou-se ex-clusivamente a função cerebelar de regular o movi-mento e a coordenação. Porém, os mecanismos do cerebelo apesar de devotos a atividade motora, são também ativos em tarefas emocionais e cognitivas (leroi et al.2_2002).

Segundo Bugalho et al.3_{(2006), o cerebelo não} atua somente em funções tradicionalmente conheci-das como efetoras, mas também podem participar em funções diversas, por meio de vias e circuitos pró-prios, como no controle de funções cognitivas, con-tribuindo com elementos específicos para um resul-tado comportamental que é a combinação de várias operações.

Para gordon4_{(2007), estudos neurológicos por} imagem têm confirmado a ideia de que o cerebelo entra em atividade em processos cognitivos como os de organização espacial, visual e de memória de movi-mento tanto em curto quanto em longo-prazo. Nesse sentido, disfunções relacionadas a essas funções após lesões cerebelares podem ser relacionadas à desco-nexão de projeções cérebro-cerebelares, desencade-ando repercussões motoras, e também em funções cognitivas e de aprendizagem motora.

as disfunções relacionadas com o cerebelo depen-derão da topografia de lesão cerebelar; o cerebelo é conectado com o sistema reticular (responsável pelo nível de ativação), com o hipotálamo (cuja função mais específica relaciona-se ao sistema autonômico e expressão emocional), com o sistema límbico (rela-cionado à experiência e expressão emocional), e com áreas de associações paralímbicas e neocorticais crí-ticas para regulação de funções superiores (incluindo as dimensões cognitivas) (Kandel et al.5_{2000; lent}6 2001).

Segundo Bugalho et al.3_{(2006), após a análise}

topográfica cerebelar, é possível relacionar como consequências diretas da ataxia tanto alterações re-lacionadas a sintomas e sinais motores como o de-sequilíbrio da marcha, incoordenação de movimento dos membros, alteração dos movimentos oculares e a disartria, como alterações em áreas de controle de diferentes funções cognitivas, quais sejam: de me-mória motora e aprendizagem. assim, pacientes com lesões cerebelares, como os atáxicos, apresentam disfunções temporais em tarefas que envolvem desde um simples movimento de dedo a um piscar de olhos após condicionamento (Spencer et al.7_2005).

Dentre as alterações mais comuns para os pa-cientes com doenças cerebelares, a marcha é a mais recorrente, sendo descrita como lenta, com base alargada e apresentando irregularidades de tempo e amplitude de passos. o balanço pode ser unidirecio-nal em lesões do cerebelo vestibular, lateralizado em lesões de hemisférios, e predominantemente ântero-posterior em caso de atrofia do lobo anterior. além do desequilíbrio, a disfunção da cinemática do tronco e de membros e a incoordenação entre os membros podem ser responsáveis pelos distúrbios da marcha (ebersbach et al.8_1999).

Dessa forma, são escassas na literatura informa-ções que relacionem a dificuldade apresentada por indivíduos atáxicos durante a realização de ações que demandam mais estruturas cognitivas, como maior demanda atencional, como no caso da realização de dupla tarefa, também denominada de tarefas concor-rentes.

a dupla tarefa é um método que tem sido utilizado para determinar a demanda atencional de tarefas

par-ticulares (Wright e Kemp9_{1991). Seu desempenho,}

conhecido também como desempenho simultâneo, envolve a execução de uma tarefa primária, que é o foco principal de atenção, e uma tarefa secundária, executada ao mesmo tempo (Teixeira e alouche10 2007).

Segundo Schmidt e Wrisberg11_{(2001), a}

capacida-de capacida-de atenção no ser humano, além capacida-de ser limitada, parece apresentar-se de forma seriada em relação à natureza da tarefa executada, pois normalmente fo-caliza-se primeiro a atenção em uma atividade para depois haver possibilidade de direcionar a atenção para duas tarefas ao mesmo tempo. Tentar processar qualquer combinação dessas modalidades de

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infor-Torriani-Pasin C, Arjona M, Leitão RG, Lima RZ, Cyrillo FN. Efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes atáxicos. São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 101-10

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mação, simultaneamente durante os estágios iniciais da execução da marcha de uma habilidade motora, torna-se uma tarefa complexa.

Para Shumway-Cook e Woollacott12_(2003), du-rante a marcha, ao se percorrer um ambiente com-plexo ou cheio de objetos, informações sensoriais são solicitadas para ajudar no controle e na adaptação do andar. Nesse sentido, o comportamento locomotor inclui também a capacidade de iniciar e terminar a locomoção, ajustar e adaptar o andar de maneira a evitar obstáculos e alterar a velocidade e a direção de acordo com o ambiente. além dessa demanda, a marcha geralmente contextualiza-se como tarefa pri-mária, já que quando se analisa o andar nas atividades diárias, este sempre está associado a uma tarefa se-cundária, como falar, carregar objetos ou associado a processos mentais internos. Esse acoplamento de tarefa primária e secundária é aprendido e adquirido ao longo da vida com a prática e a experiência (Bond e Morris13_2000).

Durante o processo de aquisição de uma habilida-de motora, o córtex é totalmente exigido enquanto o processo de aquisição se consolida. após a automati-zação, os movimentos passam a ocorrer na área sub-cortical (núcleos da base, cerebelo e tálamo) deixando a área cortical livre para processar informações mais complexas. ou seja, a automatização torna possível a execução de duplas tarefas (Bond e morris13_2000).

em circunstâncias normais, a realização conco-mitante de tarefas motoras e cognitivas é comum e, nessas situações, as atividades motoras são desem-penhadas automaticamente, ou seja, não requerem recursos atencionais conscientes. esse estágio autô-nomo da aprendizagem de uma habilidade motora é alcançado a partir de um processo no qual a prática e sua variabilidade levam à formação de programas de ação (Cookburn et al.14_2003).

Segundo Teixeira e alouche10_{(2007), quando duas} tarefas são executadas ao mesmo tempo, exigindo alto grau de processamento de informações, o de-sempenho de uma ou de ambas é diminuído. um pre-juízo do desempenho da tarefa primária na execução da dupla tarefa indica que não há automatização dessa tarefa primária e essa piora no desempenho é con-sequência da atividade dupla. esse prejuízo na tarefa primária e/ou na tarefa secundária ocorre, porque ambas as tarefas competem por demandas similares

para o seu processamento.

assim, uma interferência motora-cognitiva, duran-te uma dupla tarefa, pode ser um importanduran-te indicador do estado funcional em que se encontra um paciente durante uma doença ou um período de reabilitação. após uma lesão cerebral, essa alteração pode surgir, e atividades anteriormente automatizadas passam a requerer maior demanda atencional, implicando em prejuízo durante essas tarefas concorrentes (Teixeira e alouche10_2007).

Para Cookburn et al.14_{(2003), com o processo de} automatização, torna-se desnecessário apresentar toda a atenção destinada à execução do movimento primário (no caso, a marcha), podendo, assim, reali-zarem-se outras funções secundárias de caráter cog-nitivo ou motor. Segundo Camicioli et al.15_{(1998) e} Bond e morris13_{(2000), no paciente neurológico essa} capacidade de realização de duplas tarefas encontra-se prejudicada principalmente no paciente com lesão cerebral, porém lesões cerebelares não foram muito estudadas sob essa perspectiva. assim, não há indí-cios concretos de que, após lesões cerebelares, a ca-pacidade de realização de duplas tarefas esteja preju-dicada.

Portanto, o objetivo deste estudo é investigar a in-terferência motora-cognitiva no desempenho da mar-cha em pacientes atáxicos com realização de tarefas concorrentes.

MéTodos Local

o estudo foi realizado na clínica de fisioterapia do Centro universitário Fmu, local onde os pacientes foram selecionados.

Casuística

Foram selecionados 6 pacientes atáxicos para constituir o grupo experimental (ge), com média de tempo de lesão de 5,26 anos (DP=3,88), idade média de 40 anos, que apresentassem ataxia cerebelar, além de ortostatismo e marcha independente, com ou sem uso de auxiliares externos. a casuística foi composta por 3 mulheres e 3 homens.

os critérios de exclusão foram pacientes com al-teração visual (como diplopia ou hemianospsia), alte-ração cognitiva (com mini exame do estado mental acima de 23 pontos), afasia de compreensão,

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instabi-Torriani-Pasin C, Arjona M, Leitão RG, Lima RZ, Cyrillo FN. Efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes atáxicos. São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 101-10

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lidade clínica e ataxia por etiologia sensitiva ou ves-tibular.

Para constituir o grupo-controle (gC) foram re-crutados 12 sujeitos saudáveis com idade entre 40 e 65 anos sem dores músculoesqueléticas, ou doenças reumatológicas. em relação ao gênero da casuística, foi composta por 61,1% do sexo feminino e 38,9% do masculino.

o estudo foi aprovado pelo Comitê Ético interno da instituição, respeitados os aspectos éticos concer-nentes à resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que delimita diretrizes e normas regulamenta-doras de pesquisas envolvendo seres humanos. a co-leta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Consentimento livre e esclarecido contendo explica-ções detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.

MATeRIAIs

os materiais utilizados foram uma calculadora convencional, um jaleco (avental) com bolsos bilate-rais, uma bola de ping-pong e um pedômetro Tech Line.

Delineamento

após a seleção dos indivíduos, foi realizada a ava-liação da velocidade da marcha de forma auto-selecio-nada em uma plataforma de 10 metros, sem nenhuma tarefa concorrente (Tarefa 1). o método de avaliação foi utilizar a velocidade como uma medida isolada do andar funcional, uma vez que esta é simples, rápida e composta das variáveis temporal e espacial. É im-portante a possibilidade de calcular a velocidade de andar auto-selecionada pelo paciente, independente-mente do tipo de superfície, uma vez que esse cálculo representa uma pontuação cumulativa da qualidade da confiança e da capacidade exibidas pelo paciente durante o andar.

Sequencialmente foi avaliada a marcha no mesmo espaço de 10 metros com a atividade concorrente de demanda cognitiva (Tarefa 2), na qual o paciente deveria memorizar uma sequência de 5 números por 1 minuto e repeti-la verbalmente enquanto realizava a marcha.

após essa etapa, avaliou-se a marcha com a ati-vidade concorrente de demanda motora (Tarefa 3). Para isso, enquanto o paciente realizava a marcha de 10 metros, devia pegar uma bola de ping-pong situada

em um bolso, sendo que havia bolsos bilateralmente, e transferi-la para o outro. Por fim, foi avaliada a ati-vidade concorrente de demandas cognitiva e motora associadas nas quais o paciente, durante a marcha, de-via repetir verbalmente a mesma sequência numérica vista anteriormente e ao mesmo tempo digitá-la em uma calculadora (Tarefa 4).

Como variáveis avaliadas nas 4 tarefas, foram con-siderados: números de passos e velocidade média, tanto na avaliação do gC quanto no ge. essas me-didas foram feitas por meio de pedômetro e cronô-metro digital.

Análise estatística

Na realização da análise estatística foram utilizados os Softwares: SPSS V11.5, minitab 14 e excel XP.

Para este trabalho foram utilizados os testes não paramétricos u de mann-Whitney, Friedman e Wil-coxon. e, na complementação da analise descritiva, fez-se uso da técnica de intervalo de Confiança para média. Sendo assim, a análise dos dados contemplou avaliação intergrupo (grupos: gC x ge) e intragrupo (Tarefas: 1x2x3x4).

Foi definido para este trabalho um nível de signifi-cância de 0,05 (5%). Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho obtiveram 95% de confiança estatística.

ressalta-se que foram utilizados testes e técnicas estatísticas não paramétricas porque as condições como a normalidade e a homogeneidade das variân-cias não foram encontradas nesse conjunto de da-dos.

ResuLTAdos

Os grupos foram compostos segundo as seguintes características demográficas: 6 sujeitos atáxicos cons-tituiram o grupo experimental (ge), com média de tempo de lesão de 5,26 anos (DP=3,88); idade média de 53,3 (DP=4,2). em relação ao gênero, a casuísti-ca, foi composta por 3 mulheres e 3 homens. Já o grupo- controle (gC) foi composto por 12 sujeitos saudáveis com idade média de 50,8 (3,9). em relação ao gênero, 61,1% foram do sexo feminino e 38,9% do masculino.

Na Tabela 1 apresenta-se a análise intergrupo, re-ferente à comparação do gC e ge, quanto ao de-sempenho durante as 4 tarefas relacionadas à variável

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iSSN 2176-9095

Número de Passos Média Mediana Desvio-_Padrão CV Q1 Q3 Tamanho iC p-valor

Tarefa 1. marcha gC 12,75 12,0 2,18 17,1% 11,0 13,5 12 1,23 0,004*

ge 22,17 20,5 8,75 39,5% 16,3 24,0 6 7,00

Tarefa 2. marcha com Demanda Cognitiva

gC 12,50 12,0 2,68 21,4% 11,0 14,3 12 1,52

0,001*

ge 26,67 28,5 7,37 27,6% 21,5 32,5 6 5,89

Tarefa 3. marcha com Demanda motora

gC 13,67 14,0 2,15 15,7% 12,0 15,3 12 1,21

0,002*

ge 25,67 28,5 7,28 28,4% 19,8 31,3 6 5,83

Tarefa 4. marcha com De-manda Cognitivo-motora

gC 13,50 12,5 3,15 23,3% 11,0 15,3 12 1,78

0,006*

ge 25,33 28,5 8,21 32,4% 18,3 31,3 6 6,57

Tabela 1- Dados relativos ao nº de passos nas 4 tarefas para gC e ge.

CV: coeficiente de variação; Q1 / Q3: primeiro e terceiro quartis; iC: intervalo de confiança; gC: grupo controle; ge: grupo experimental

Velocidade Média Média Mediana Desvio- _Padrão CV Q1 Q3 Tamanho iC p-valor

Tarefa 1. marcha gC 1,30 1,3 0,12 9,2% 1,3 1,4 12 0,07 0,011*

ge 0,79 0,8 0,41 52,3% 0,5 1,0 6 0,33

Tarefa 2. marcha com Demanda Cognitiva

gC 1,05 1,1 0,19 17,9% 1,0 1,1 12 0,11

0,005*

ge 0,59 0,5 0,31 53,0% 0,4 0,9 6 0,25

Tarefa 3. marcha com Demanda motora

gC 1,04 1,0 0,19 18,2% 0,9 1,1 12 0,11

0,026*

ge 0,63 0,6 0,35 56,0% 0,3 1,0 6 0,28

Tarefa 4. marcha com Demanda Cognitivo-motora

gC 0,97 1,0 0,15 15,9% 0,8 1,1 12 0,09

0,924

g.e. 0,71 0,6 0,42 58,4% 0,4 1,1 6 0,33

Tabela 2 - Dados relativos à velocidade média nas 4 tarefas para gC e ge.

CV: coeficiente de variação; Q1 / Q3: primeiro e terceiro quartis; iC: intervalo de confiança; gC: grupo-controle; ge: grupo experimental

número de passos.

a Tabela 2 apresenta a comparação do ge e gC no que se refere a variável velocidade de marcha du-rante as execuções das 4 tarefas.

Nota-se que existe diferença estatisticamente sig-nificante entre o gC e ge tanto para o número de passos quanto para a velocidade de marcha durante a execução das 4 tarefas, exceto no que se refere à velocidade de marcha durante a execução da tarefa com demanda cognitivo-motora (p=0,924).

a seguir, ilustra-se a análise intragrupo para cada variável mensurada.

Com base nos dados da Figura 1, considerando-se que quanto menor o número de passos melhor a execução da tarefa realizada (Balasubramanian et al.16 2007), pode-se observar que no gC as tarefas de me-lhor desempenho foram as da marcha (Tarefa 1) e

marcha com demanda cognitiva (Tarefa 2), seguidas das tarefas com demanda cognitivo-motora (Tarefa 4) e motora (Tarefa 3) isoladamente. No ge, a ordem relativa ao desempenho nas tarefas foi a marcha se-guida pelas demais com mesmo valor.

Considerando-se que quanto maior a velocidade média melhor a realização da tarefa (Von Schroeder

et al.17_{1995), na Tabela 3, pode-se afirmar que para o} gC a melhor performance ocorre na tarefa de mar-cha, seguida pela cognitiva e, por último, pela motora e cognitivo-motora, com os mesmos valores. Já para o ge, a tarefa de marcha apresenta melhor valor, se-guida pela motora, cognitivo-motora e, por último, a tarefa cognitiva.

Discussão

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du-Torriani-Pasin C, Arjona M, Leitão RG, Lima RZ, Cyrillo FN. Efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes atáxicos. São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 101-10

Relatodepesquisa FisioteRapia iSSN 2176-9095 0 5 10 15 20 25 30

Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3 Tarefa 4

GC GE

Figura 1- Valores de mediana do número de passos realizados pelo gC e ge nas 4 tarefas testadas.

gC: grupo-controle; ge: grupo experimental

Figura 2 - Valores de mediana da velocidade média (m/s) realizada pelo gC e ge nas 4 tarefas testadas.

pla tarefa com demanda cognitiva e motora no de-sempenho da marcha de pacientes atáxicos.

Nota-se, neste estudo, em relação à velocidade média, que todas as tarefas para o grupo de pacientes atáxicos (exceto a cognitivo-motora) apresentaram diferenças estatisticamente significantes com relação ao grupo-controle (gC) apresentando maiores valo-res em relação ao grupo experimental (ge).

Nesse contexto, para Titianova et al.18_{(2005), a}

velocidade da marcha afeta parâmetros espaciais e temporais tanto em sujeitos saudáveis quanto em pa-cientes, sugerindo que o déficit da marcha poderia ser classificado em relação à sua velocidade. Portanto, analisando os resultados acima, pode-se indicar que o ge apresentou uma marcha mais comprometida em relação ao gC, exceto quando utilizadas tarefas cog-nitivo-motoras.

Segundo ebersbach et al.8_{(1999), pacientes com}

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iSSN 2176-9095

doenças cerebelares apresentam alterações na mar-cha, com diminuição de velocidade, irregularidades de tempo e amplitude de passos. o fato de o cerebelo participar de múltiplas funções cerebrais (Bugalho et

al.3_{2006), bem como do controle de funções} cogniti-vas e sobre o sistema reticular responsável pelo nível de ativação (Kandel et al.5_{2000; lent}6₂₀₀₁₎ justifi-ca o seu comprometimento não somente em tare-fas motoras, mas também de caráter cognitivo. essa afirmação corrobora os achados do presente estudo na medida em que houve diminuição significativa da velocidade média no ge quando comparado ao gC nessa situação.

roerdink et al.19_{(2006) realizaram um estudo com} pacientes pós aVe em que se verificou relação entre a realização da tarefa cognitiva com a deterioração do controle postural (mensurado pelo deslocamento do centro de gravidade). Detectou-se que com a realiza-ção de tarefa cognitiva houve diminuirealiza-ção da estabili-dade local e, assim, do controle postural. esses resul-tados podem ser somados aos do estudo presente, pois pacientes atáxicos apresentam desequilíbrio e in-coordenação entre os membros, com diminuição do controle postural, sendo essa perda agravada quando associada à realização de tarefas concorrentes, impli-cando em deterioração da velocidade e número de passos.

Segundo Bond e morris13_{(2000), a automatização}

de uma tarefa torna possível executá-las simultanea-mente, entretanto, os pacientes com ataxia não apre-sentam disponibilidade total para realizar uma segun-da tarefa concomitante à marcha, mesmo esta sendo uma habilidade extremamente praticada e inerente ao ser humano. assim, a simples atividade de andar demanda muita atenção, provavelmente em função do desequilíbrio, não favorecendo a disponibilidade de atenção necessária para a combinação de uma se-gunda tarefa.

analisando os resultados do presente estudo, a única tarefa que não apresentou diferença estatisti-camente significante em relação à velocidade média foi quando associada a demandas cognitivo-motoras. Para Cockburn et al.14_{(2003), atividades motoras e} cognitivas, quando combinadas, demandam maior acionamento e conexão cerebral, aumentando a com-plexidade da tarefa, sendo os efeitos da tarefa con-corrente mais evidentes. essa pode ser a razão pela

qual a tarefa cognitivo-motora prejudicou de maneira semelhante a velocidade média tanto do gC quanto do ge.

além disso, quando se analisa a característica e a natureza das tarefas propostas, pode-se dizer que a tarefa concorrente de demanda cognitiva e motora associada possivelmente prejudicou o controle visu-al durante a marcha. Nesse sentido, o equilíbrio foi, então, desafiado, o que pode explicar o pior desem-penho dos pacientes atáxicos em relação ao grupo-controle.

em relação ao número de passos, em todas as tarefas o gC apresentou menor valor, com impor-tante diferença estatisticamente significante, quando comparado ao ge. Segundo Camicioli et al.15_(1998), indivíduos saudáveis apresentam dificuldades ao reali-zar a dupla tarefa durante a marcha no que se refere à quantidade de passos, mas quando comparados à pacientes neurológicos esse prejuízo é muito menor. em um estudo realizado por o´Shea et al.20_(2002), observou-se que pacientes com doença de Parkinson apresentam menor número de passos e de velocida-de quando executam dupla-tarefa, fato este que se opõe a este estudo quando comparados gC e ge. isso pode indicar que tarefas motoras e cognitivas podem afetar de forma diferente pacientes atáxicos e com doença de Parkinson, sendo uma provável causa a topografia lesional.

ao analisar os dados no que se refere ao grupo de sujeitos atáxicos, ainda com relação à natureza das tarefas propostas como secundárias à execução da marcha, pode-se afirmar que, quanto ao número de passos, os sujeitos com ataxia foram perturbados de forma similar. ou seja, acoplar atividade de memória à marcha impacta com a mesma magnitude que aco-plar tarefa de coordenação entre mãos e tarefas de memorização associadas à atividade manual. Porém, ao considerar a velocidade média, o fato de acoplar atividade cognitiva à execução da marcha repercu-te com magnitude mais acentuada do que associar a marcha à atividade de coordenação entre membros superiores. esse achado salienta a grande importân-cia do cerebelo em funções cognitivas e não somente como receptor e comparador de aferências prove-nientes de diversas regiões do sistema nervoso.

o limitado número de sujeitos na amostra e a he-terogeneidade da mesma exigem cuidados no que se

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iSSN 2176-9095

refere a algumas extrapolações dos achados do pre-sente estudo para a terapêutica com pacientes cere-belares. Porém, o impacto negativo da tarefa secun-dária cognitiva associada à marcha deve ser avaliado pelo fisioterapeuta como rotina na prática avaliativa da marcha destes pacientes. uma sistematização de avaliações quantitativas da marcha acoplando tarefas secundárias diferenciadas, tais como motora, cogni-tiva e cognitivo-motora deve ser implantada como rotina tanto na avaliação, quanto no treinamento da marcha desses pacientes.

São necessários, assim, novos estudos que permi-tam a comparação entre diferentes doenças

neuro-lógicas no que se refere à realização da dupla tarefa para que possam ser desenvolvidos programas de re-abilitação mais específicos e eficientes.

CoNCLusão

Conclui-se que a realização de dupla tarefa para o paciente com ataxia encontra-se comprometida,sendo que tanto as atividades que associam como tarefas secundárias o caráter cognitivo quanto motor, con-tribuem para um pior desempenho na marcha desses pacientes. De forma especial, o acoplamento de tare-fa cognitiva à marcha foi a condição que mais compro-meteu a realização da mesma.

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iSSN 2176-9095

aBsTRacT

This work is part of a methodology for mapping and moni-toring trails. The case study was conducted on track from the Belvedere in Paranapiacaba. The application of this me-thodology is to capture information in the field and trans-late them into graphic form, ie, produce a map of the trail design and describe the main features of the landscape.

Key woRds

: Mapping of trail, methodology, monitoring and trail.

meToDologia De maPeameNTo e iNTerPreTaÇÃo De TrilHa: TrilHa Do miraNTe (ParaNaPiaCaBa)

METHOD Of MAPPInG AnD InTERPRETATIOn Of TRAIL: TRILHA DO MIRAnTE (PARAnAPIACABA)

Marcos Timóteo Rodrigues de sousa*

* Professor do curso de engenharia ambiental da universidade Cidade de São Paulo - uNiCiD marcossousa91630@gmail.com,

Resumo

O presente trabalho faz parte de uma metodologia de ma-peamento e monitoramento em trilhas. O estudo de caso foi realizado na trilha do Mirante em Paranapiacaba. A apli-cação desta metodologia consiste em capturar informações em campo e traduzi-las em forma gráfica, ou seja, produzir um mapa do design da trilha e descrever as principais carac-terísticas da paisagem.

PalavRas-chaves:

Mapeamento de trilha, metodologia, moni-toramento e trilha.

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Souza MTR. Metodologia de mapeamento e interpretação de trilha: trilha do mirante (Paranapiacaba) São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 111-6

Relatodepesquisa CiênCias BiológiCase Meio aMBiente

iSSN 2176-9095

MeTodoLoGIA

o trabalho de campo foi realizado no dia 28 de se-tembro de 2009; o tempo estava com predominância de formação strato-cumulus, com nevoeiro e chuva, umidade relativa acima de 75% o que possibilitou uma boa visualização da drenagem e uma análise mais me-tódica e com melhor levantamento das características da trilha e sua vegetação. o percurso foi de apro-ximadamente 1.185m de extensão acompanhando a encosta da serra por dentro da floresta, com atrati-vos como, uma grande formação rochosa conhecida como Pedra do Índio, topo do mirante que está cer-ca de 1.010m de altitude tendo vista para a Baixada Santista, para o Pólo industrial de Cubatão, parte da Serra do mar e do Complexo anchieta imigrantes. organizamos um grupo de trabalho composto por cinco pessoas que seguiu a seguinte sistematização: o coordenador geral, que tem a função de

visualiza-ção total do ambiente, o prumo, que se compromete com organização do sistema de guia, o registrador, que anota todas as informações sobre o mapeamen-to, o azimuth, que tem a função de manusear a bús-sola e o gPS e o fotógrafo que registra o ambiente e anota os impactos locais. Franco (1997) diz que a análise da paisagem e o registro fotográfico do am-biente é um fator determinante para o processo de gestão ambiental. os materiais utilizados em campo foram: gPS, bússola, trena, cronômetro, calculado-ra, prancheta e clinômetro. Coordenadas geográficas do início da trilha: 46º 18’ 07”W, 23º 46’44”S. Segue abaixo o modelo de formulário utilizado na captação de informações para o mapeamento da trilha.

ResuLTAdos e desCRIção do AMbIeNTe

lechner (2006) em seu manual sobre conservação de trilhas nos diz que estas são provavelmente as

ro-Ponto azimuth Tempo Passos Referência altitude Declividade

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PlaNilHa De maPeameNTo e iNTerPreTaÇÃo De TrilHaS (folha:___) Data:_______Horário:_______Trilha:__________Trecho:___________

(17)

iSSN 2176-9095

tas de viagem mais disseminadas no mundo, embora, na modernidade, as rodovias tendam a relegar esse papel. Para o autor, as trilhas costumam ser o pri-meiro dos elementos de infraestrutura desenvolvidos sempre que uma nova área protegida é declarada e, isso ocorre antes que o planejamento formal ou pla-no de manejo sejam implantados.

o monitoramento é primordial para a longevidade das trilhas. Para Ferrari (2004) a primeira etapa de manejo é a fase de mapeamento, pois, o trabalho car-tográfico e focar-tográfico poderá constituir um elemen-to norteador dos planos de ação no ambiente.

a cabeceira (área de amortecimento) da trilha é utilizada também como passagem de automóvel utilitário (permitida apenas para administração do Parque), possui largura de 6,0 metros e altitude de 820 metros. Nos pontos onde a mata se apresentava mais densa e fechada, as raízes e galhos adentraram a trilha, dificultando a locomoção e, notou-se uma pe-quena alteração no traçado da trilha pela vegetação como desvio do obstáculo. Há problemas na drena-gem, pois, em diversos pontos há sulcos e erosões, ficando mais evidentes devido à ocorrência de chuva

no dia da visitação, principalmente nas áreas de maior circulação. algumas espécies de gramíneas eram en-contradas com maior frequência nas bordas da tri-lha, é um reflexo da tolerância que algumas espécies apresentam com relação à influência do pisoteio. a Foto 1 exibe a serrapilheira que foi encontrada em poucos pontos, em sua maioria estava pisoteada, de-vido a constantes visitações. a intensidade de erosão na trilha pode ser mais influenciada pelo declive, pelas características das chuvas (enxurrada), cobertura ve-getal, e pelo pisoteio frequente.

a vegetação da trilha é diferente da vegetação ao redor.

1 – Mata primária

2 – Queimada ou desmatamento 3 – Mata secundária

a erosão pode ser evitada ou mitigada com a ado-ção de canais de drenagem e colocaado-ção de pedras sobre terrenos com maior declividade.

a Foto 2 destaca a drenagem, característica do solo de reter água e um fator extremamente impor-tante na determinação do impacto potencial.

Confor-Foto1: Vegetação e solo da trilha

Fonte:

m

arcos T.

r

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me observado, a composição das espécies vegetais em áreas de pouca drenagem geralmente apresenta um impacto maior e mais longo. Vale destacar que a drenagem em alguns trechos da trilha é ineficiente.

Seguem abaixo alguns aspectos importantes para o

uma maior erosão e enxurradas. - manutenção da trilha

a manutenção tem a função de promover a con-servação e qualidade física das trilhas. É um trabalho que deve ser feito regularmente, abordando aspectos como infraestrutura, recuperação da vegetação, com-pactação do solo, erosão e acessibilidade. a Figura 1 exibe o design da trilha a partir das informações de campo e da imagem do google earth.

- monitoramento de visitação

Para Sousa (2006), o monitoramento deverá an-tecipadamente traçar um perfil da visitação na trilha, além de envolver os visitantes em questões que di-zem respeito à gestão da trilha, chamando a atenção para assuntos como presença de lixo, quantidade de pessoas em circulação, observação de animais e de espécimes vegetais e, o mais importante o respeito e conservação da fauna e flora locais. Segundo Del rio (1990), a partir de um levantamento prévio será possível propor monitoramentos, tais como: padrões de sinalização, implantação dos itens de apoio ao visi-tante. esse trabalho com os visitantes também servirá para subsidiar o planejamento de futuras ações ligadas à trilhas, tais com educação ambiental, fiscalização, a disposição do lixo, sua coleta e destinação, dentre outras.

CoNCLusão

a drenagem, característica do solo de reter água é um fator extremamente importante na determina-ção do impacto potencial. Conforme observado, a composição das espécies vegetais em áreas de pouca drenagem geralmente apresenta um impacto maior e mais longo. Vale destacar que a drenagem em alguns trechos da trilha é ineficiente. Foram verificados vá-rios danos à vegetação durante o percurso (principal-mente no mirante), onde existe um maior acúmulo/ espera de pessoas. as intervenções propostas, sem-pre que possível, devem ser documentadas num pro-jeto - ou pelo menos num croqui e posteriormente atualizado quando as intervenções forem executadas. a manutenção tem a função de promover a conser-vação e qualidade física das trilhas. É um trabalho que deve ser feito regularmente, abordando os principais aspectos da recuperação de áreas degradadas.

monitoramento da trilha. - largura média da Trilha mínima: 0,30 metros média: 1,80 metros máxima: 4,00 metros - impactos na vegetação

Foram verificados danos a vegetação durante o percurso (principalmente no mirante e no final da bi-furcação), onde existe um maior acúmulo/espera de pessoas.

- Declividade do Terreno Trechos comparados:

a) altitude 990,0 metros e B) altitude de 967,0 metros

escolhemos o ponto com a maior declividade, que chega a apresentar uma diferença de 23 metros de in-clinação entre os pontos escolhidos. a porcentagem da inclinação é de 15% de declive. Nesse trecho há

Fonte:

m

arcos T.

r

. Sousa

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TumoreS De oVÁrio Na geSTaÇÃo

OVARIAn TuMORs In THE PREGnAnCY

Taciana Cristina duarte *

Temistocles Pie de Lima **

sylvia Michelina Fernandes brenna ***

*** Curso de medicina da universidade Cidade de São Paulo (uNiCiD)

*** Hospital maternidade leonor mendes de Barros, Secretaria de estado da Saúde de São Paulo.

*** Curso de medicina da universidade Cidade de São Paulo (uNiCiD) Hospital maternidade leonor mendes de Barros, Secretaria de estado da Saúde de São Paulo.

Resumo

Objetivo: determinar a frequência dos tumores de ovário na

gravidez e analisar a abordagem para tratamento e o prog-nóstico da mãe e do recém-nascido. Métodos: Foram estu-dadas 9075 mulheres que realizaram o pré-natal e recebe-ram assistência ao parto no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, entre 2003 a 2008. Foram selecionados quatro casos de tumores complexos de ovário. Resultados: A incidência de tumores complexos na gravidez foi 1:2268. Dois casos apresentaram tumores bordeline (1:4537). Todas as mulhe-res foram tratadas no terceiro trimestre da gravidez com cesárea e cirurgia curativa, ao mesmo tempo. Os recém-nascidos apresentaram boa evolução em três casos e um caso foi a óbito devido a complicações da prematuridade.

Conclusões: Os tumores de ovário na gravidez são doenças

raras, em geral assintomáticas, cujo diagnóstico pode ser sugerido pela ultrassonografia. O prognóstico materno será definido pelo momento do diagnóstico histológico e esta-diamento e o prognóstico do recém-nascido será definido pelo momento do parto, pré termo ou termo. Essa deci-são deve ser realizada com critério ético, em conjunto com equipe multidisciplinar e preservar a vontade da paciente, que nem sempre está de acordo com a equipe de saúde.

PalavRas-chave

: Neoplasias ovarianas • Complicações na gravidez • Ultrassonografia

aBsTRacT

Objective: to determine the frequency of the ovarian tumors

in the pregnancy and to analyze the approach for treat-ment and the maternal and the newborn prognosis.

Metho-ds: Were studied 9075 women that received prenatal and

delivery attendance at the Leonor Mendes de Barros Ma-ternity Hospital, São Paulo Health State Secretariat, betwe-en 2003 and 2008. Four cases of complex ovarian tumors were selected. Results: The incidence of complex tumors in the pregnancy was 1:2268. Two cases presented tumors borderline (1:4537). All of the women were treated in the third quarter of the pregnancy with cesarean and curative surgery at the same time. The newborns presented good evolution in 3 cases and one died due prematurity compli-cations. Conclusions: The ovary tumors in the pregnancy are rare diseases, asymptomatic in general, whose diagnosis can be suggested by the ultrasound. The maternal prognostic will be defined by the moment of the histological diagnosis and stage and the prognostic of the newborn will be defined by the moment of delivery if preterm or term. This decision should be accomplished with ethical criterion, together with multidisciplinary team and preserve the patient’s desire that not always is in agreement with the health team.

Key woRds:

Ovarian neoplasm • Pregnancy complications • Ultrasonography

MediCina

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Duarte TC, Pie de Lima T, Brenna SMF. Tumores de ovário na gestação São Paulo • Science in Health • 2010 mai-ago; 1(2): 117-25

Relatodepesquisa MediCina

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INTRodução

o achado de massas anexiais na gravidez tem au-mentado nos últimos anos, devido ao uso difundido do exame de ultrassonografia (uSg) durante o pré-natal. a estimativa de tumores de ovário associados à gravidez é de aproximadamente 1:1000 gestações, to-davia somente 3- 6% deles serão malignos (Sayedur et

al.1_{2002, Zanotti et al.}2_{2000). os tumores benignos,} como os cistos funcionais, são as massas mais comuns durante a gravidez, mas os cistoadenomas e os cistos dermoides ou teratomas também são frequentes. em geral essas neoplasias são de crescimento lento, não colocam em risco o binômio feto-materno e podem ser tratadas após o parto. Todavia, o tumor maligno de ovário é o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado, pois se trata de doença insidiosa, ou seja, quase não apresenta sintomatologia (oehler et

al.3_{2003, Zhao et al.}4_{2006). os tumores malignos} de ovário na gravidez também são assintomáticos e diagnosticá-los durante a gestação faz com que o ma-nejo seja incrivelmente desafiador.

o tratamento de tumores ovarianos durante a gestação depende de vários fatores como: sintoma-tologia clínica, tamanho da tumoração, características a uSg, idade gestacional e a participação da mulher em aceitar ou não o tratamento proposto pela equipe de saúde. em geral, o tratamento cirúrgico é o mes-mo das mulheres não grávidas, entretanto o grande problema é definir o melhor momento para a abor-dagem e o prognóstico para o binômio materno fetal (Behtash et al.5_{2008). este estudo foi desenvolvido} para determinar a incidência de tumores complexos de ovário em um serviço publico de saúde no Bra-sil, avaliar o tratamento realizado e o prognóstico da mãe e do recém-nascido.

suJeITos e MéTodos

este estudo descritivo foi realizado no serviço de obstetrícia do Hospital maternidade leonor mendes de Barros, da Secretaria de estado da Saúde de São Paulo, Brasil, entre os anos de 2003 e 2008. o proje-to foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número Caae 0030.0.255.186-08.

Foram estudadas 9075 mulheres matriculadas no serviço de pré-natal e assistidas durante o parto na instituição. Foram selecionadas apenas quatro gestan-tes, cujo uSg com Doppler mostrou imagens de tu-moração ovariana complexa e cuja cirurgia para

trata-mento foi realizada no mesmo hospital. as mulheres cuja imagem por uSg mostrou a presença de cistos funcionais ou cuja assistência ao parto foi em outra instituição não foram incluídas, pois não foi possível a comprovação histológica da formação ovariana.

Cada caso foi individualizado e a proposta de tra-tamento foi feita conforme as características morfo-lógicas da massa ovariana e idade gestacional. Quando houve interrupção da gravidez antes do termo, a mu-lher foi submetida ao uso de corticosteróide intra-muscular, em doses semanais durante duas semanas, a fim de acelerar a maturidade fetal, conforme proto-colo da instituição.

ResuLTAdos

o total de mulheres matrículadas no serviço de pré-natal do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros foi: 1) 1512 em 2003; 2) 1513 em 2004; 3) 1416 em 2005; 4) 1314 em 2006; 5) 1564 em 2007 e 6) 1756 em 2008. Total de 9075 casos.

a Tabela 1 mostra as características da amostra. entre as 9075 gestantes, foram encontradas apenas quatro mulheres com tumores complexos de ovário, ou seja, 1:2268 casos. Destas, em apenas dois casos o tumor apresentou imagens sugestivas para maligni-dade a uSg com Doppler (Figura 1), ou seja, 1:4537 casos. em todos os casos, as mulheres eram assin-tomáticas e as tumorações foram achadas durante o exame de uSg pélvico de rotina no primeiro ou se-gundo trimestres.

Todas elas foram submetidas à cesárea a partir da 35ª. semana de gestação e à laparotomia exploradora para inventário da cavidade abdominal e tratamento

CaraCTerÍSTiCaS Número Do CaSo

1º. 2˚. 3˚. 4˚. idade (anos) 31 25 39 20 Número de gestações 3 5 3 1 ig aproximada (semanas) ao uSg 24 7 13 10 ig aproximada (semanas) ao tratamento 35 35 38 37

Tabela 1. Características das gestantes com tumor de ovário na gravidez no momento do diagnóstico por ultrassom

(23)

M

iSSN 2176-9095

da tumoração ovariana. Na maioria dos casos, o ci-rurgião optou apenas pela exérese da massa tumoral com a intenção de aguardar o resultado do exame histológico e completar a cirurgia radical se neces-sário, num segundo tempo operatório. Não houve exame por congelação durante o ato operatório em nenhum dos casos, devido a dificuldades inerentes ao serviço de saúde. Todavia, em nenhum caso houve necessidade de uma segunda abordagem cirúrgica para completar o tratamento. apenas em um caso também foi realizada a histerectomia subtotal, pois a paciente apresentava mioma uterino concomitante à tumoração de ovário.

após a cirurgia, os espécimes foram encaminha-dos para o exame histológico, realizado por diferen-tes patologistas, conforme o protocolo da instituição. Nos dois casos em que o diagnóstico foi de tumores com baixo potencial de malignidade, ou seja, border-line (Figura 2), as mulheres foram acompanhadas pelo serviço de oncologia ginecológica, com exame clinico, pesquisa do marcador Ca 125 e uSg, com proposta de seguimento de cinco anos. Não houve necessidade

de tratamento complementar. a Tabela 2 mostra o tratamento cirúrgico realizado e o exame histológico do espécime. Na Tabela 3 está descrita a evolução materna e do recém-nascido em cada um dos casos.

Segue abaixo a descrição individual de cada caso: Primeiro caso: SJPT, 31 anos, 3ª. a gestação apre-sentava cerca de 27 semanas no momento do diag-nóstico por uSg. a mulher tinha antecedentes de ooforectomia direita anterior por neoplasia benigna de ovário e mioma uterino. a proposta inicial era la-parotomia exploradora imediata para obter material para exame histológico e estadiamento. após, a pro-posta seria aguardar o termo da gestação para inter-rupção e tratamento cirúrgico curativo. a mulher não aceitou essa proposta e preferiu aguardar o termo sem diagnóstico definitivo. Todavia a massa ovariana mostrou crescimento significativo no segundo exame de uSg. ela foi submetida a uso de corticosteroides para acelerar a maturidade fetal e foi proposta a inter-rupção imediata da gestação e tratamento do tumor. Foi submetida à cesárea com 35 semanas de gestação,

CaSo TraTameNTo CirurgiCo TiPo HiSTolÓgiCo Do Tumor

1º. Cesárea, histerectomia subtotal e ooforectomia _{unilateral *} Cistoadenocarcinoma papilífero mucinoso _borderline

2º. Cesarea e ooforectomia unilateral Cistoadenoma sero-mucinoso

3º. Cesárea e ooforectomia unilateral Teratoma cístico maduro

4º. Cesárea, salpingooforectomia bilateral Cistoadenocarcinoma seroso papilífero _borderline Tabela 2 – Tipo de tratamento cirúrgico e tipo histológico do tumor ovariano em gestantes

* paciente submetida à ooforectomia unilateral prévia a gestação atual

CaSo eVoluÇÃo maTerNa eVoluÇÃo Do reCem-NaSCiDo

1º. _{complementar. Seguimento oncológico por 5 anos}Cirurgia curativa, sem necessidade de tratamento Óbito com 21 dias por complicações associadas à _{prematuridade}

2º. Cirurgia curativa.

Seguimento no puerpério Boa, alta em 15 dias

Seguimento no puerpério Boa, alta em alta em 2 dias

Seguimento oncológico por 5 anos Boa, alta em 2 dias

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Relatodepesquisa MediCina

iSSN 2176-9095

histerectomia subtotal e ooforectomia unilateral es-querda. o diagnóstico histológico do tumor foi cisto-adenocarcinoma papilífero mucinoso tipo borderline, ou seja, o tumor apresentou características de baixo potencial de malignidade. Não necessitou de trata-mento oncológico complementar. o recém-nascido ficou internado em unidade intensiva neonatal e foi a óbito após 21 dias por complicações da prematu-ridade.

Segundo caso: JSl, 25 anos, 5ª. gestação, com 07 semanas aproximadas no momento do diagnóstico por uSg. a mulher não aceitou a proposta de ci-rurgia para exérese do tumor no primeiro trimestre, porém devido ao crescimento do tumor evidenciado ao uSg, foi submetida a uso de corticosteroides e proposta a interrupção da gestação com 35 semanas. ao inventário da cavidade notou-se cisto de ovário esquerdo, cistos de tuba uterina direita e esquerda e líquido ascítico na cavidade. o diagnóstico histológico do tumor foi de cistoadenoma seromucinoso, ou seja, o tumor não apresentou características malignas.

Terceiro caso: NmS, 39 anos, 3ª. gestação, apre-sentava 13 semanas no momento do diagnóstico por uSg. Como as características de imagem do tumor não eram sugestivas de malignidade a uSg com Do-ppler, foi sugerida conduta expectante pela equi-pe profissional. Foi submetida à cesárea segmentar transversa com 38 semanas de gestação e a ooforec-tomia esquerda. o diagnóstico histológico do tumor foi de teratoma cístico maduro e cistos foliculares do ovário esquerdo, ou seja, o tumor não apresentou características malignas.

Quarto caso: mCCl, 20 anos, primigesta, apre-sentava 10 semanas no momento do diagnóstico por uSg. a mulher não aceitou a proposta de tratamento no primeiro trimestre, então foi submetida a inter-rupção da gestação com 37 semanas e o inventário da cavidade abdominal evidenciou tumoração ovariana bilateral e líquido ascístico. realizou salpigectomia e ooforectomia bilateral. o diagnóstico histológico foi de cistoadenocarcinoma seroso papilífero tipo bor-derline bilateralmente, ou seja, o tumor apresentou

características de baixo po-tencial de malignidade. Não necessitou de tratamento oncológico complementar.

dIsCussão

Este estudo mostrou que os tumores comple-xos de ovário na gestação são doenças raras e a taxa de incidência esteve abaixo do que já foi descrito em outros estudos. Pode-se explicar tal diferença, pois possivelmente muitos au-tores incluíram em suas es-tatísticas, cistos funcionais ou simples de ovário, sem

quaisquer características

de imagens complexas ou suspeitas de malignidade a uSg. Tais cistos funcionais ou simples são achados fre-quentes na uSg e não se associam à gestação, pois estão presentes em muitas

Figura 1. Características ultrassonográficas de tumor anexial complexo, sugestivo para malignidade.

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M

iSSN 2176-9095

mulheres da população. o presente estudo consi-derou apenas os tumores complexos e aqueles cuja imagem a uSg com Doppler mostrou algum sinal sugestivo para malignidade. em todos os casos sele-cionados a proposta de tratamento foi a abordagem cirúrgica para a confirmação do diagnóstico histológi-co. os cistos funcionais não foram incluídos porque, em geral, apresentam regressão espontânea e não podem ser considerados como entidade patológica. além disso, não são passíveis de exérese e confirma-ção histológica, principalmente se o parto for por via vaginal.

Outro ponto a ser discutido é que a maioria dos estudos sobre tumores ovarianos disponíveis na lite-ratura científica foram realizados em outros países. São poucas ou quase inexistentes as fontes de dados brasileiras, o que mostra que o problema desperta pouca ou nenhuma atenção dos profissionais de

saú-de brasileiros, durante a assistência pré-natal. a in-cidência pode variar conforme as diferentes regiões geográficas, raça, paridade e outros fatores físicos ou químicos que estejam associados à gênese desses tu-mores.

os achados clínicos dos tumores ovarianos na gra-videz não diferem daqueles que ocorrem no estado não gestacional. apesar do tumor de ovário ser pato-logia rara durante a gravidez, seu diagnóstico no iní-cio da gestação pode mudar o prognóstico. Por isso, deve-se incentivar o uso da uSg durante o pré-natal, logo no primeiro trimestre. Lesões anexiais comuns na gestação incluem cistos simples de ovário, cistos hemorrágicos, leiomiomas de trompas uterinas e ová-rios hiperestimulados, como em pacientes submeti-das à reprodução assistida. a uSg é muito importan-te para o diagnóstico, monitorização e avaliação do potencial maligno das tumorações anexiais (DePriest