Fernando Duarte*, Rui Figueiredo*, Carina Ramos*, Helena Esteves*, Filomena
Salazar*, Marco Martins* e Fernando Figueira**
Inclusão de dentes pré-molares
Literatura e Caso Clínico
-* Médico Dentista
** Médico Estomatologista
RESUMOAs inclusões dentárias não são acontecimentos raros na prática clínica, tendo, por isso, sido alvo de inúmeros estudos e publicações científicas. Existe uma tendência clínica para considerar ape-nas a impactação de 3os molares e de caninos, neg-ligenciando outras peças dentárias de que são exemplo os pré-molares. A inclusão destes dentes é relativamente frequente, especialmente se conside-rarmos o 2º pré-molar inferior que, segundo alguns autores, representa 24% de todas as inclusões (ex-cluindo os 3os molares). No que respeita à etiologia desta anomalia, inúmeras causas são referidas na literatura, atribuindo-se especial relevo a proble-mas de falta de espaço nas arcadas e a factores re-lacionados com os molares decíduos (formação de obstáculos mecânicos). Quanto ao plano de trata-mento, é indispensável considerar uma abordagem multidisciplinar, envolvendo diversas áreas da Me-dicina Dentária (Cirurgia Oral, Ortodontia e Prosto-dontia). Neste artigo os autores pretendem abordar este tema documentando-o com um caso clínico em que se verificou a impactação dos dentes 3.4 e 3.5.
PALAVRAS-CHAVE:
Pré-molares; Inclusões Dentárias; Caso Clínico.
INTRODUÇÃO
Devido a situações variadas, é possível que um dente abandone o seu local de normal desenvolvi-mento e siga um trajecto eruptivo anormal ficando impactado no processo alveolar ou numa zona ana-tómica ectópica regional, como as fossas nasais, os seios maxilares, o ramo ascendente da mandíbula ou o bordo inferior desta.1,9,12Assim, quando se
ver-ifica um atraso considerável na erupção de um dente à que ser prudente e efectuar um exame clí-nico e radiológico exautivo1, pois existem estudos que referem que uma em cada seis pessoas com mais de 20 anos de idade têm um ou mais dentes impactados7.
No que concerne aos pré-molares, a sua inclusão é inúmeras vezes negligenciada pelos clínicos. Existe mesmo a tendência de julgar esta anomalia muito
rara, o que não é inteiramente verdadeiro pois, a re-tenção dos 2os pré-molares inferiores tem uma ta-xa de ocorrência que varia de 2.1 a 2.7%, segundo Shapira e Borell (baseando-se em inúmeros estu-dos de registos radiográficos)9e de 5% segundo
Es-coda5e Donado12.
Um dos principais objectivos deste artigo é dirigir o clínico por uma sequência diagnóstica simples e metódica que permita a realização de um plano de tratamento lógico e equilibrado. Posteriormente, se-rá exposto um caso clínico de um paciente com in-clusão dos dentes 3.4 e 3.5 e seu respectivo trata-mento.
ETIOLOGIA
Os dentes, regra geral, mantêm um potencial erup-tivo que se orienta pelo seu longo eixo, durante to-da a vito-da.1 No entanto, quando certos factores
co-mo obstáculos anatómicos e anomalias do desen-volvimento dento-maxilar interferem neste proces-so, podem surgir inclusões dentárias.1,12 As causas
descritas na literatura que provocam este ano-malia são inúmeras, entre as quais se destacam a falta de espaço na arcada 1,2,3,5,6,7,8, o excesso de
es-paço nesta1,5, a anquilose ou perda precoce dos
mo-lares decíduos1,2,3,4,5,6,7,9, o trauma ma-xilofacial ou
dentoalveolar 1,2,6, a malposição dos dentes
adja-centes1, tecidos ósseos e mucosos es-pessos1,2,
quistos1,3, malformações dentárias2, posições
ectó-picas dos germens2,3,6, patologias sistémicas1,2e
fac-tores genéticos3,5,8.
No que respeita ao caso particular de anomalias re-lacionadas com os molares decíduos, as causas de anquilose ou de infra-oclusão podem ser diversas (fusão das raízes com o osso envolvente, distúrbios do metabolismo local, descontinuidade do ligamen-to periodontal, trauma mecânico local, infecção lo-cal, irritação química e/ou térmica, pressão anor-mal da língua e falta de crescimento ósseo local).2
PREVALÊNCIA
A ocorrência de dentes inclusos é um
to banal na prática clínica, não podendo ser igno-rada.7A ordem de frequência de impactações
den-tárias começa pelos 3os molares, seguidos pelos caninos maxilares, pelos pré-molares mandibula-res, caninos mandibulamandibula-res, pré-molares maxilamandibula-res, incisivos maxilares e, finalmente, 2os molares infe-riores (os incisivos infeinfe-riores e os 1º e 2º molares maxilares muito raramente sofrem esta anoma-lia).1,7Desta forma, a inclusão de pré-molares é um
acontecimento infrequente, sendo mencionada por alguns autores a percentagem de 8% de entre todas as inclusões5, sendo que os 2os pré-molares
inferio-res repinferio-resentam 24% das impactações se excluir-mos os 3os molares3,8. Resta afirmar que esta
ano-malia tem predominância no sexo feminino em de-trimento do masculino, e que, na maioria das ve-zes, é unilateral.9
A inclusão dentária está também associada a ou-tras anomalias de número da dentição, como é o caso das agenesias. Estas são bastante frequentes, estimando-se que 25% da população tenha, pelo menos, a falta congénita de um dente. Os segundos pré-molares inferiores são os dentes mais susceptí-veis de sofrer agenesia (excluindo os 3os molares), calculando-se que cerca de 2% da população euro-peia não possua, pelo menos, um destes dentes.8
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deste tipo de anomalia é efectuado, regra geral, ou de forma acidental aquando do exa-me radiográfico, ou por suspeita clínica devido a anomalias de posição, de número e de tamanho.2,8
Desta forma, torna-se óbvia a necessidade de efec-tuar exames clínicos e radiológicos minuciosos no paciente pediátrico quando os dentes não respeit-em a ordrespeit-em normal de erupção.1,2
Um esquema diagnóstico prático e simples, que permite uma posterior elaboração de um plano de tratamento adequado, pode basear-se em observa-ções tão importantes como:2
1o Diagnóstico de agenesias de dentes permanen-tes.2
2o Carácter local ou generalizado da patologia. No caso de ser generalizada devem-se considerar inter-ferências mecânicas no processo eruptivo. É, tam-bém de extrema importância neste caso, consider-ar síndromes que cursam com inclusões dentárias.2
3o Se o(s) dente(s) em questão têm morfologia viáv-el, potencial eruptivo e orientação favorável. Pré-Molares rodados ou com uma angulação desfa-vorável são, normalmente, incapazes de reabsorver completamente os molares decíduos.2,6,9
Inclusiva-mente, um dos factores mais referidos na literatu-ra que está associado à inclusão dos pré-molares é a sua inclinação distal.8,9Dentes com direcção
hori-zontal ou apical não erupcionarão sem intervenção clínica, assim como, pré-molares que se encontrem impedidos pelas raízes dos molares permanentes
ou qualquer outro obstáculo anatómico.2,8,9 No
en-tanto, estas alterações de posição do gérmen, ocor-rem de forma gradual e podem demorar entre dois anos e meio e cinco anos, tornando-se desta forma clara a necessidade de um diagnóstico precoce (quando o dente ainda não está muito afastado da posição fisiológica).9
4o Se a causa do atraso na erupção se deve ao mo-lar decíduo. No caso deste dente se encontrar an-quilosado ou com reabsorção incompleta, uma ati-tude interceptiva pode resolver o problema.2 Este
facto torna-se particularmente relevante, se se con-siderarem os resultados publicados por diversos autores referentes à incidência de anquiloses nos primeiros molares decíduos que variam entre 1,3% a 14%.6 No entanto, numerosos estudos
longitudi-nais revelam que molares decíduos em infraoclusão que se exfoliaram naturalmente num período de tempo considerado fisiológico, não interferiram ne-gativamente na erupção dos pré-molares.6Se
ocor-rer perda precoce deste, uma avaliação radiográfica periódica, e possivelmente, uma atitude conserva-dora preventiva pode impedir a génese da patolo-gia.4
5o A quantidade de espaço disponível para o dente na arcada. Pode indicar a necessidade de tratamen-to ortratamen-todôntico para recuperar o espaço perdido.2
6o A presença e qualidade dos tecidos (moles e ósseos) envolventes. Se o dente não os conseguir penetrar, torna-se necessária uma pequena inter-venção cirúrgica que exponha a peça dentária.2,6
Sendo assim, a imagiologia é imprescindível, neste tipo de patologia.6,9Meios auxiliares de diagnóstico
como a ortopantomografia (que acaba muitas vezes, per si, por fazer o diagnóstico) e as radiografias pe-riapicais, fornecem dados importantes entre os quais se destacam a orientação do dente, a sua re-lação com estruturas adjacentes (por exemplo: ner-vo dentário inferior, raízes dos dentes adjacentes e osso envolvente), morfologia do pré-molar, etc.4,9
Factores como a condição geral do paciente, estado da sua saúde oral, idade, condição periodontal, mo-tivação e hábitos parafuncionais não podem ser negligenciados, tendo que ser considerados na ela-boração do diagnóstico (apesar de, aparentemente, não estarem directamente relacionados com a in-clusão).6
TRATAMENTO
Existem inúmeras opções de tratamento para a inclusão de pré-molares. De facto, a literatura é bastante abundante e diversificada neste parâme-tro, referindo desde atitudes interceptivas até a al-ternativas mais interventivas. Sendo assim, é ob-jectivo deste artigo referir de forma sucinta algu-mas das alternativas disponíveis.
1o Exodontia do Pré-Molar Incluso.1,2,5,6Dentes não
viáveis, quer em termos de posição quer em termos de forma, são candidatos à extracção com posterior acompanhamento ortodôntico e protético.2,5A
abor-dagem pode ser intra ou extra-oral, dependendo da localização do dente.1,4,5 Regra geral, a intra-oral é
preferida pois apesar de proporcionar um campo cirúrgico mais limitado, não deixa sequelas estéti-cas e não se corre o risco de lesar o nervo facial.4
Porém, se o dente se encontra numa posição de difícil acesso (ângulo e bordo inferior da mandíbu-la, por exemplo) a extra-oral pode ser mais indica-da.4,5 Por vezes, pode ser necessária a identificação
e mesmo o reposicionamento de estruturas vascu-lo-nervosas, como são o caso do nervo mentoniano e do nervo alveolar inferior.1,5 Pode-se ainda referir
que esta opção de tratamento pode ser indicada quando se diagnostique uma desarmonia dento-maxilar com falta de espaço (mesmo que o dente tenha posição e morfologia viáveis).5
2o Autotransplante do Dente Incluso.1,2,5,6 O
trans-plante dentário tem especial interesse quando o dente se encontra numa posição pouco favorável, quando existe espaço na arcada para o recolocar e quando há necessidade de minimizar o tratamento ortodôntico.2,3,5,6 Vários artigos demonstraram uma
taxa elevada de sucesso no transplante de pré-molares, dependendo essencialmente do estado da bainha epitelial de Hertwig e do estado de evolução da raiz (se o apex ainda estiver imaturo a probabil-idade do tratamento resultar aumenta).2,3,5,6 Esta
técnica, para além de economizar tempo, também permite, por vezes, reposicionar os dentes em posições mais correctas do que as obtidas pela ortodontia.5
3o Exposição Cirúrgica do Dente Incluso.1,6 Este
tipo de intervenção está indicado quando o pré-mo-lar está na sua trajectória correcta de erupção apresentando ¾ da raiz formada, mas esta se en-contra retardada.2 Consiste na remoção do osso e
tecido mole envolvente, expondo toda a face oclusal do dente.2 Existem ainda autores que referem a
abertura ou marsupialização do saco pericoronário como resolução do problema nos casos mais favo-ráveis.5 A marsupialização também pode ser útil
para facilitar a erupção em casos de dentes inclu-sos associados a quistos dentígeros.10Para que não
ocorra cicatrização da referida área, diversos mate-riais podem ser colocados no alvéolo, como gutta percha, óxido de zinco eugenol ou cimento cirúrgi-co.2
O grande inconveniente deste procedimento con-servador é a sua imprevisibilidade e o seu uso estar limitado a dentes com trajectória favorável.3
4o Tracção Ortodôntica.1,2,6,7,9 Este tipo de
procedi-mento, segundo alguns autores raramente é indi-cado se as anomalias forem detectadas e resolvidas precocemente.2 O tratamento baseia-se na
colo-cação de um bracket, exercendo posteriormente uma força que oriente a erupção do dente.2,9Alguns
autores referem que a tracção ortodôntica é recomendada em dentes inclusos cujo apex esteja completamente formado.6 Quando o dente exposto
não apresenta qualquer mobilidade é muito prová-vel que resista às forças ortodônticas.2 Factores
como a angulação do dente incluso, o grau de moti-vação do paciente, o espaço disponível na arcada e a presença de gengiva queratinizada também têm que ser considerados na realização de um plano de tratamento ortodôntico.6 Outras limitações deste
tratamento são a sua longa duração, o difícil isola-mento para a colocação do bracket, ser descon-fortável para o paciente7, ser inadequado para
doentes com má higiene oral e com estado de saúde geral debilitado.2,3,6Dentro deste grupo terapêutico,
tem sido referida a substituição dos tradicionais brackets e arame por um dispositivo magnético com resultados favoráveis, e com as vantagens de ser mais confortável e inócuo para o paciente.7
5o Erupção Assistida Cirurgicamente.2,5Esta
técni-ca, relativamente atraumátitécni-ca, tem como objectivo mover o dente mantendo a sua vitalidade.5 Desta
forma, é essencial que o dente se encontre próximo da sua posição normal e que ainda não tenha com-pletado a sua maturação, pois um apex aberto tole-ra melhor o movimento.5
6o Tratamento Conservador dos Molares Decí-duos.2,6Apesar de ser considerado uma medida
pre-ventiva, mais que um tratamento, vários estudos defendem que estes dentes são preponderantes na normal erupção dos pré-molares e que, por isso, têm que ser observados e, se necessário, tratados periodicamente. Desta forma, evita-se a perda de espaço disponível para a erupção dos sectores late-rais, principal causa da inclusão dos pré-molares.2,6
Assim, molares decíduos com uma ligei-ra infra-oclusão devem ser restaurados, enquanto que, aqueles que se encontrarem moderadamente intruídos e que interfiram com os primeiros molares permanentes devem ser extraídos.2,3À que
referir que pequenas anomalias posicionais na erupção de pré-molares, podem ser resolvidos com a exodontia do molar decíduo correspondente.6
Neste último caso, à que manter o espaço, recor-rendo quer à ortodontia (mantenedores de espaço) quer à prostodontia.
7o Hemisecção do 1º Molar Definitivo.11 Este
pro-cedimento consiste na divisão do dente, eliminan-do-se de seguida a fracção mesial, ganhando assim espaço suficiente para a erupção do pré-molar.11
Este tratamento, tem como principais desvanta-gens lesar um dente permanente e necessitar de uma posição favorável do dente retido.11
COMPLICAÇÕES
Fig. 1 - Ortopantomografia pré-operatória
Fig. 3 - Incisão e descolamento em espessura total
Fig. 7 - Aspecto clínico ao fim do terceiro mês de follow-up
Fig.2 -Aspecto clínico inicial
Fig. 6 - Sutura a seda com pontos simples
Fig. 5 - Aspecto da loca cirúrgica após exodontia dos dentes inclusos
Fig. 4 - Identificação do nervo mentoniano, osteotomia para visualização das peças dentárias
Fig. 8 - Ortopantomografia pós-operatória, seis meses após a
que advêm da inclusão propriamente dita e as que são originadas pelos tratamentos. No que concerne às primeiras, os quistos dentígeros são a complica-ção mais frequente (no entanto, estes raramente al-cançam as proporções originadas pelos caninos e pelos 3os molares).5,6 Outras referidas são os
que-ratoquistos odontogénicos, tumor de Pindborg, mi-xoma odontogénico, ameloblastoma (pode originar-se por alteração maligna do epitélio de revestimen-to do quisrevestimen-to dentígero12,13), fibroma ameloblástico,
o-dontoma ameloblástico fibroso, fibrosarcoma ame-loblástico, reabsorção externa/interna do den-te incluso, reabsorção radicular externa dos dentes adjacentes, transmigração e periodontite.6 Donado,
refere ainda fenómenos álgicos, motores e sensori-ais.12
As complicações originadas pelas diversas terapêu-ticas desempenham um papel muito importante na altura de escolher o plano de tratamento mais ade-quado para um paciente. De facto, as opções de tra-tamento atrás referidas podem acarretar diversos efeitos negativos. Sendo assim, vão-se referir as complicações específicas de cada tratamento. Os procedimentos cirúrgicos são, regra geral, mais invasivos que os demais sendo, por isso normal, que ocorra edema, trismo e alguma dor.1 Nas
exo-dontias a lesão dos dentes adjacentes, as fracturas radiculares e os defeitos ósseos também têm que ser considerados.6 As estruturas anatómicas
no-bres também não devem ser negligenciadas pois, no caso particular dos pré-molares, quer o seio ma-xilar (nos pré-molares superiores), quer o nervo mentoniano e dentário inferior (pré-molares inferio-res) podem ser lesados.1,4,5,12 No caso particular dos
autotransplantes pode ocorrer perda de vitalidade, obliterações pulpares, raízes com comprimento re-duzido, problemas periodontais e reabsorções radi-culares.6 Quanto à tracção ortodôntica os
princi-pais aspectos nefastos descritos são obliterações pulpares2,6, defeitos ósseos6, recessão gengival e
gengivite6, anquilose6, perda óssea6, necrose6e
re-absorções radiculares2,6.
CASO CLÍNICO
Indivíduo do sexo masculino de 42 anos de idade, que compareceu no Serviço de Estomatologia / Me-dicina Dentária do Hospital da Senhora da Oliveira - Guimarães, referindo sintomatologia dolorosa ao nível do 3º Quadrante.
Foi efectuada a história clínica e exame radiográfi-co (ortopantomografia) que permitiu diagnosticar a inclusão dos dentes 3.4 e 3.5.
Foi proposto ao paciente a exodontia das peças dentárias. O tratamento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, tendo sido feita uma incisão de Neumann de 3.2 a 3.7 e um descolamento em espe-ssura total. Devido à localização das peças dentá-rias foi necessária a identificação e individualização do nervo mentoniano.
Após realização da osteotomia, procedeu-se à exo-dontia dos referidos dentes e posterior
regulari-zação óssea com limpeza da loca cirúrgica, tendo sido averiguada a integridade do nervo mentoni-ano.
O paciente foi submetido a uma terapêutica anti-biótica, analgésica e anti-inflamatória, durante 7 dias.
Após 6 meses de follow-up o paciente apresenta um aspecto clínico favorável, sendo visível radiologica-mente uma boa trabeculação óssea. O paciente não apresenta sintomatologia.
CONCLUSÃO
É relativamente unânime que não existe um trata-mento ideal ou padronizado, devendo-se, no entan-to, dar prioridade a terapêuticas mais conservado-ras (inicialmente os tratamentos interceptivos, de seguida exposição cirúrgica e só posteriormente a tracção ortodôntica, o autotransplante e a exodon-tia dos dentes).2,6
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