Experiência pessoal de três anos na reconstrução
do ligamento cruzado anterior
NISO BALSINI1
RESUMO
O objetivo do trabalho é mostrar que a cirurgia de re-construção do ligamento cruzado anterior pode ser reali-zado em regime ambulatorial ou “day hospital” sem ris-cos para o paciente. O autor apresenta 61 casos de pa-cientes que foram submetidos à cirurgia dentro desse sis-tema. Demonstra que a modernização da técnica, via endoscopia, viabilizou o sistema ambulatorial pela dimi-nuição da agressão cirúrgica e conseqüente dimidimi-nuição de dor, sangramento e outras complicações. Estabelece protocolo, que é seguido em todas as cirurgias, e enfatiza a necessidade de ambiente cirúrgico bem organizado e aparelhado, principalmente com relação à anestesia e es-terilização do material. Define as principais vantagens en-contradas com a utilização do regime ambulatorial para a reconstrução do LCA, dentro de um período de expe-riência pessoal de três anos, entre as quais a boa aceita-ção do sistema pelo paciente, o ambiente agradável tam-bém para o cirurgião e a diminuição do custo operacional. Unitermos – Cirurgia ambulatorial; instabilidade anterior;
pro-tocolo; dados positivos; normas legais SUMMARY
Outpatient surgery in “Centro de Ortopedia e Fraturas de Joinville”. A three year personal experience in the anterior
cruciate ligament reconstruction
The main objective of this work is to show that it is pos-sible to realize the ACL reconstruction in the knee in an
out-1. Membro da Soc. Bras. de Cirurg. do Joelho e da Soc. Bras. de Artrose.; Diretor do Núcleo de Cirurg. do Joelho e Artrose. de Joinville, SC,Bra-sil.
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patient surgery center. The author presents 61 cases performed under this system. He presents the modern endoscopic tech-nique as the responsible for the possibility of the outpatient surgery, reducing surgical aggression and, consequently, the postoperative pain, the bleeding and other complications. A special protocol is followed in all surgeries and the author emphasizes the need of a good operating room, mainly in terms of anesthetic and sterilization equipments. Advantages such as good acceptance by the patients, a pleasant environ-ment even to the surgeon and low costs are environ-mentioned. The author shows that there are no serious risks to the patients in an outpatient surgery center. However, surgeries must be done according to the recent Brazilian laws related to “day hospi-tal” system.
Key words – Outpatient surgery; anterior instability; protocol; advantages; legal rules
INTRODUÇÃO
Em julho de 1991, quando a reconstrução do ligamento cruzado anterior era realizada por via endoscópica nos Esta-dos UniEsta-dos e Europa, decidimos iniciar o funcionamento do centro cirúrgico de nossa clínica, com o intuito de ali reali-zarmos nossas videoartroscopias e principalmente para tor-narmos possível também a realização da reconstrução do li-gamento cruzado anterior como cirurgia ambulatorial, no sis-tema “day hospital”.
Isso seria possível devido à diminuição da agressão cirúr-gica pela via endoscópica, à baixa morbidade, baixo nível de dor no pós-operatório e mínimo sangramento, permitindo ao paciente recuperar-se no ambiente de sua casa.
Em julho/agosto daquele ano, no Lenox Hill Hospital, de Nova York, aprendemos com detalhes a técnica da cirurgia e a trouxemos à nossa clínica.
Com a instalação do centro cirúrgico, conseguimos me-lhorar o atendimento a nossos pacientes, fugindo das dificul-dades de marcação de cirurgias em hospital geral, tão difícil e com demora de alguns dias em algumas épocas do ano. Propiciamos também maior facilidade aos pacientes no trato das relações com seu trabalho e familiares, melhorando seu emocional, tirando-o do ambiente tumultuado do hospital ge-ral(7)
, onde muitas coisas acontecem ao mesmo tempo, algu-mas delas traumáticas à ótica do paciente.
Nosso trabalho foi muito facilitado, nossas cirurgias se tor-naram mais seletivas em relação a riscos e morbidade, não tivemos mais problemas com marcação quanto a dia e horá-rio e pudemos operar em ambiente tranqüilo, sem a interfe-rência de eventuais emergências.
De 15 de julho de 1991 a 15 de julho de 1994, três anos após a implantação do sistema de cirurgia ambulatorial, fo-ram realizadas 1.084 cirurgias em nosso centro cirúrgico, das quais 536 em articulação do joelho e, destas, 61 reconstru-ções do ligamento cruzado anterior. Nosso trabalho na clíni-ca é centrado em cirurgia do joelho e o desafio maior foi estabelecer um protocolo para que pudéssemos realizar a re-construção do ligamento cruzado anterior dentro do regime ambulatorial.
MATERIAL E MÉTODOS A) Conduta pré-operatória
Todos os pacientes submetidos a reconstruções ligamen-tares nos procuraram na clínica, onde foram realizados o exa-me físico e o RX simples. Quando exaexa-me compleexa-mentar, co-mo pneuco-moartrografia, ultra-sonografia ou ressonância nu-clear magnética, se fez necessário, o paciente foi encami-nhado aos serviços especializados da cidade.
Exames simples, como hemograma e coagulograma, são solicitados, e o paciente é encaminhado ao serviço de tesiologia, onde é submetido a uma avaliação geral pelo anes-tesista.
Quando é necessário algum exame complementar para avaliação cardiológica, renal, endocrinológica, pulmonar ou outro, a iniciativa do pedido parte do anestesista. Nenhuma cirurgia é realizada enquanto o paciente não estiver com seus dados vitais sob controle.
A maioria de nossos pacientes se trata de pessoas hígidas, jovens, com pequeno risco anestesico (ASA I).
Realizado o exame pré-operatório pelo cirurgião e pelo anestesista, todos os dados referentes ao paciente ficam ane-xados à sua ficha cirúrgica, presente no centro cirúrgico no dia da cirurgia. Observamos que estes cuidados
pré-operató-Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 5 – Maio, 1995
rios em regime ambulatorial, com entrevista com o cirurgião e com o anestesista, faz com que o paciente se mostre con-fiante e otimista com relação à cirurgia.
B) A cirurgia ambulatorial
O conhecimento de que a intervenção é realizada dentro do sistema “day hospital” melhora a receptividade do pa-ciente. A perspectiva de poder voltar para sua casa no mes-mo dia da cirurgia, mesmes-mo em se tratando de cirurgia de grande porte, o deixa otimista(7)
. Em nenhum caso o pacien-te deixou de se submepacien-ter à inpacien-tervenção por receio de dor pós-operatória, quando convenientemente preparado.
No dia da cirurgia, o paciente chega 30 minutos antes do horário programado para a anestesia, é recebido pela enfer-meira, que o introduz no centro cirúrgico, para a tricotomia de retina.
No horário marcado, o paciente vai caminhando até a mesa operatória, o que parece manter seu psiquismo mais eleva-do, com maior controle emocional.
C) A anestesia
Por decisão do Serviço de Anestesiologia de Joinville, a anestesia de escolha para a reconstrução do ligamento cru-zado anterior foi a peridural(3,6)
, tendo sido realizada em to-dos os 61 pacientes submetito-dos a esta cirurgia. Na sala ope-ratória, o paciente é sempre monitorizado e sua concentra-ção de oxigênio no sangue é controlada permanentemente pelo oxímetro.
Em nossa experiência com a anestesia peridural, o índice de satisfação é grande e as complicações são poucas. Dois pacientes apresentaram náuseas e vômitos (3,2%), cinco pa-cientes queixaram-se de dor (8,1%), logo controlada com a medicação analgésica. Um paciente apresentou retenção uri-nária (1,6%) e houve necessidade de sondagem de alívio. Três pacientes queixaram-se de cefaléia discreta (4,9%).
A liberação do paciente foi realizada após seis horas de permanência na sala de recuperação, mesmo que apresentas-se condições antes deste período. Quando liberado. o paciente é recebido por familiar ou responsável, que deve obrigato-riamente dispor de meio de condução adequado para trans-portá-lo a domicílio. Em nenhum dos 61 pacientes operados foi usada a analgesia pós-operatória com morfina, bupivacaína ou outro(1,4)
. Usamos, sim, opióide sem efeito depressive cen-tral.
D) Experiência com a cirurgia videoassistida – proto-colo
Como já citado anteriormente, realizamos, no período de três anos, 536 cirurgias videoassistidas em articulação do joe-lho, das quais 61 foram reconstruções do ligamento cruzado
anterior, utilizando-se como enxerto o tendão patelar (osso da patela-tendão patelar-osso da tíbia). O meio de fixação do enxerto no fêmur sempre foi o parafuso de interferência de número 7 x 25mm nas nossas 12 primeiras cirurgias e de número 9 x 25mm nas demais. A fixação na tíbia variou en-tre ser realizada através do parafuso de interferência 9 x 25 mm, em 52 pacientes (85,25%) ou através de cerclagem com fio de aço e parafuso cortical em nove pacientes (14,75%).
O que nos possibilitou tornar esta cirurgia ambulatorial foi o fato de a termos realizado utilizando a tecnologia da videoartroscopia.
O protocolo por nós estabelecido para a reconstrução do ligamento cruzado anterior como cirurgia ambulatorial é o seguinte:
1) Pré-operatório assistido pelo cirurgição e pelo aneste-sista;
2) Anestesia peridural; 3) Cirurgia videoassistida;
4) Cefalotina sódica (2 gramas) antes do início da cirur-gia;
5) Garrote no máximo por 90 minutos; quando necessá-rio, realizamos a cirurgia em dois tempos de garroteamento;
6) Hemostasia apurada;
7) Não realizamos drenagem em nenhum caso;
8) Imobilização em brace ou tala gessada inguinomaleolar (8 a 10 alias);
9) Compressas de gelo em tempos alternados de 30 minu-tos, durante o período de permanência na sala de recupera-ção; as compressas são aplicadas no momento em que o pa-ciente começa a se recuperar da anestesia peridural;
10) Medicação analgêsica com dipirona IV, tramadol IM e diclofenaco IM na sala de recuperação, mais hidratação parenteral;
11) Orientação quanto a medicação analgésica e antiin-flamatória a ser usada em casa, enfatizada pela enfermeira no momento da alta;
12) Orientação quanto à posição do membro operado, exer-cícios isométricos, não dar apoio e como agir em caso de sangramento ou necessidade de procurar auxílio na clínica ou hospital geral da cidade;
13) Curativo na clínica em 48 horas;
14) Início da fisioterapia assistida e início de apoio par-cial até quatro semanas.
Nenhum dos 61 pacientes assim operados teve necessida-de necessida-de procurar a clínica ou hospital antes das 48 horas indi-cadas para o primeiro curativo.
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E) Esterilização do material
Utilizamos o glutaraldeido (Cidex) para esterilização do material com aplicação direta na videoartroscopia, como cabo da fonte de luz, cabo de shaver e lâminas. Este material per-manece no mínimo por 20 minutos na solução e em seguida é lavado com soro fisiológico.
Na estufa (com formol), são esterilizados a serra de osso, o perfurador, as faixas de Esmarch, luvas, látex, capa para a câmera, artrosan, drenos e cautério. O material permanece dentro de caixas lacradas durante um período de três horas, a
50 graus centigrados.
Na autoclave, é esterilizado o tecido dos campos cirúrgi-cos, o instrumental para a cirurgia (pinças para artroscopia, guias, fios, material básico em geral).
Utilizamos carga pesada, isto é, 120 graus centígrados durante o período de 30 minutos, com tempo de secagem de
15 minutos.
Em carga leve, quer dizer, a 120 graus centígrados duran-te 20 minutos e duran-tempo de secagem de 10 minutos, é esduran-terili- esterili-zado o material para curativo.
COMPLICAÇÕES(2,5)
As complicações do pós-operatório imediato observadas na sala de recuperação foram as já citadas, como dor, náu-seas e vômitos, retenção urinária e cefaléia discreta, dentro da percentagem indicada.
Dentro das 48 horas após a cirurgia, tivemos um caso de tromboflebite (1,6%) que evoluiu bem com tratamento am-bulatorial. A hemartrose foi complicação em quatro pacien-tes (2,4%) e foi necessária a punção evacuadora. Estatistica-mente, este índice é alto, mas a complicação vem diminuin-do gradativamente à medida que melhoramos tecnicamente nossas intervenções.
Infecções profundas não ocorreram e infecções superti-ciais na entrada do artroscópio ou do material de corte veri-ficaram-se em 2,4% dos casos (4 pacientes) e evoluíram bem só com curativos, sem necessidade de medicação específica via oral.
RESULTADOS A) Dados positivos
Com certeza, podemos anotar como dados positivos da realização da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior dentro do sistema ambulatorial:
1) A redução do custo, tanto para o paciente particular como para os convênios, pela diminuição da permanência hospitalar e da medicação utilizada:
2) A boa aceitação do paciente à cirurgia, quando é infor-mado das condições em que a mesma é realizada, existe um otimismo acentuado quando se menciona a não internação em hospital geral;
3) O staff especializado em cirurgia do joelho e o am-biente tranqüilo e agradável, inspiram confiança ao pacien-te. Nunca uma cirurgia é tumultuada pelo surgimento de al-guma emergência, como ocorre freqüientemente em hospital geral;
4) Para o cirurgião, o ambiente torna-se agradâvel, propí-cio para a cirurgia realizada por videoartroscopia, permitin-do-lhe a concentração necessária para a realização do ato operatório; o pessoal treinado facilita e agiliza muito as ci-rurgias e torna o pós-operatório mais dinâmico e eficaz;
5) O material para o procedimento videoartroscópico, nes-tas circunstâncias, recebe cuidados mais apurados, com re-visões e lubrificações regulares e cuidados na esterilização.
B) Dados negativos
Não encontramos dados que possam ser apontados como negativos, quando realizamos a cirurgia por via ambulato-rial. Dentro do protocolo estabelecido, temos alcançado su-cesso na realização da intervenção e as pequenas complica-ções apontadas, quanto à anestesia peridural ou quanto ao ps-operatório dentro das 48 horas, são estatísticas normais, que existem também dentro daqueles casos em que a cirur-gia não é realizada no sistema "day hospital”.
Mesmo que uma artrotomia seja exigida durante a reali-zação da cirurgia, esta poderá ser feita por via ambulatorial, desde que haja pouca agressão cirúrgica e mínimo sangra-mento. Mesmo com maior inibição quadricipital, os pacien-tes conseguem perfeitamente realizar os exercícios isométri-cos dentro das primeiras horas do PO.
DISCUSSÃO
A realização da reconstrução do ligamento cruzado ante-rior por via endoscópica durante este período de três anos, seguindo o protocolo apresentado, nos provou que é possível dispensar a internação hospitalar, sem submeter o paciente a riscos.
Nas 48 horas que se seguiram à cirurgia, quando da reali-zação do primeiro curativo, dos 61 pacientes operados, 48 (78,68%) não referiram dor usando regularmente a medica-ção prescrita (diclofenaco sódico, 50mg VO, de 12/12h, e associação de acetaminofen, 750mg, com cloridrato de tra-madol, 50mg VO, de 6/6h, além de cuidados gerais). Dez pacientes (16,40%) referiram dor, que passava com uso da
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medicação, e somente três pacientes (4,92%) de maior intensidade. Na verdade, todos estes usaram a medicação de maneira inadequada
referiram dor três pacientes (não fizeram uso da associação do acetaminofen com o cloridrato de tra-madol).
Todos os pacientes eram particulares ou pertenciam a al-gum convênio. Nenhum paciente foi operado pelo SUS.
Para a realização da cirurgia no regime ambulatorial, a clínica foi aparelhada com todo o instrumental cirúrgico ne-cessário, inclusive com equipamento de videoartroscopia e acessórios, com videocâmara Dyonics TM 700, de grande resolução, além de estar adequada às normas legais da legis-lação em vigor.
Nossa clínica é reconhecida pela Associação dos Hospi-tais de Santa Catarina como hospital de categoria 3. Ela está adequada às normas do Conselho Federal de Medicina para a realização de cirurgia ambulatorial e preenche os requisi-tos da Vigilância Sanitária e Saúde Pública Municipal, para funcionamento.
Temos dado especial atenção às condições para a prática da anestesia. Em sociedade com o Serviço de Anestesiologia de Joinville, dotamo-la de todo o material necessário para a realização de anestesia sob bloqueio ou geral e dispomos do carrinho para uso de gases e oxigênio, cardioversor, monitor cardíaco e oxímetro.
O serviço é dotado de todo material para esterilização ade-quada, como já citado.
Dispomos na cidade de suporte hospitalar credenciado a dar assistência ao paciente, caso alguma complicação possa ocorrer.
Estabelecemos um critério para seleção dos pacientes e normalmente são operados no serviço aqueles enquadrados como ASA I pelo serviço de anestesiologia, isto é, pacientes hígidos, sem doença geral descompensada.
O paciente, quando liberado, deve estar enquadrado den-tro dos critérios de avaliação estabelecidos durante todo o pós-operatório pela enfermagem, como orientação no tempo e no espaço, estabilidade de sinais vitais, ausência de náu-seas e vômitos, sem dificuldade respiratória, com capacida-de capacida-de ingerir líquidos, capacidacapacida-de capacida-de locomoção com auxí-lio, sangramento mínimo ou ausente, ausência de dor de gran-de intensidagran-de e ausência gran-de retenção urinária.
Ao receber alta, o paciente deve estar acompanhado de adulto lúcido e identificado e deve dispor de condições de locomoção até sua casa. Segue sempre com instruções ver-bais e por escrito de como proceder em caso de necessidade, se houver eventual complicação.
CONCLUSÕES
A reconstrução do ligamento cruzado anterior por via en-doscópica pode ser realizada com segurança no regime am-bulatorial desde que coloquemos como requisites básicos para a intervenção, mínima agressão cirúrgica, mínimo sangra-mento e bom controle da dor no pós-operatório.
Em nossa experiência, a anestesia peridural foi a de esco-lha e se mostrou segura e sem grandes complicações, com alto índice de aceitação pelos pacientes.
As principais vantagens encontradas na realização da ci-rurgia utilizando este sistema foram as de proporcionar am-biente tranqüilo para o paciente e para o cirurgião, permitin-do realização eficaz da intervenção, a possibilidade de con-tar com pessoal auxiliar treinado pelo próprio cirurgião para a cirurgia, o que agiliza todos os tempos da intervenção e possibilita cuidado especial com o material nela usado.
Como vantagem, podemos também assinalar a motivação maior por parte do paciente em relação à cirurgia, principal-mente por poder prescindir da internação no hospital geral. A utilização da tecnologia da cirurgia videoassistida e o re-gime ambulatorial aumentam a confiança no trabalho a ser realizado.
O índice de desistência da cirurgia é muito baixo.
Finalmente, a diminuição do custo hospitalar nos tem per-mitido realizar a reconstrução do ligamento cruzado anterior por via endoscópica e ambulatorial com benefício diretamente não só para o paciente particular, mas também para todos os convênios de assistência médica.
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