Diagnósticos mais freqüentes em
pacientes internados em hospital
especializado em cardiologia:
evolução em 15 anos (1988 a 2003)
*
Most frequent diagnosis of inpatients of a hospital specializing
in cardiovascular diseases: 15-year evolution (1988 to 2003)
RESUMO
Objetivo: Verificar os diagnósticos mais freqüentes, em pacientes internados em hospital especializado em
cardiologia e sua evolução em um período de 15 anos, de junho de 1988 a junho de 2003. Métodos: Estudo descritivo, retrospectivo, com base em informações registradas pelo SAME do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Os diagnósticos foram codificados pela Classificação Internacional de Doenças – 9a e 10a
Revi-sões. Foram calculados médias, medianas, valores mínimos e máximos e desvios-padrão das porcentagens relativas aos totais dos meses de junho e dezembro de cada ano. Para estudo da evolução no tempo, foram realizados gráficos lineares e diagramas de dispersão com ajuste de retas de regressão, pelo método dos mínimos quadrados, bem como testes de significância e intervalos de confiança para os coeficientes de regres-são. Resultados: Os diagnósticos mais freqüentes foram doença isquêmica do coração (53,7% masc. – 36,6% fem.), malformações congênitas (6,5% masc. – 10,5% fem.), doença reumática do coração (3,1% masc. – 9,8% fem.) e insuficiência cardíaca (6,4% masc. e fem.). A cardiopatia chagásica foi pouco freqüente (0,5% masc. – 0,4% fem). Houve pouca modificação, no tempo, sem significância estatística, das freqüências de doença isquê-mica do coração, malformações congênitas, doença hipertensiva, cardiomiopatias e cardiopatia chagásica. A insuficiência cardíaca teve tendência a aumentar e a doença reumática do coração teve tendência a diminuir, em ambos os sexos, com significância estatística. Conclusão: Maiores recursos devem ser direcionados aos programas de prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares, para o controle de fatores de risco, bem como para o diagnóstico e tratamento precoce das cardiopatias de base, para evitar a sua progres-são para a insuficiência cardíaca.
ABSTRACT
Objective: To assess the most frequent diagnosis of patients admitted to a in-patients of a hospital special-izing in cardiovascular disease and their evolution in a 15-year period, from June 1988 to June 2003. Method: Retrospective descriptive study based on information kept by the Medical Archival and Statistical Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Diagnoses were classed according to the International Diseases Classification – 9th and 10th Revisions. Means, medians, lowest and highest values and standard deviations of
case percentages in relation to the totals of the months of June to December of each year were calculated. Line and scatter charts were plotted with regression straight lines adjusted by the least – squares method. Signifi-cance tests and confidence intervals for regression coefficients were also made. Results: The most frequent diagnoses were ischemic heart disease (53.7% males – 36.6% females), congenital heart diseases (6.5% males – 10.5% females), rheumatic heart disease (3.1% males – 9.8% females), and heart failure (6.4% males and females). Chagasic heart disease was less frequent (0.5% males – 0.4% females). There was little modifi-cation in the evolution with time, without statistical significance for ischemic heart disease, congenital heart diseases, hypertensive disease, cardiomyopathies, and chagasic heart disease. Nevertheless, there was a statis-tical significant trend to increasing heart failure and a statisstatis-tical significant trend to decreasing rheumatic heart disease in both males and females. Conclusion: More funds should be used for primary and secondary preven-tion of cardiovascular diseases, for risk factor control, and for early diagnosis and prompt treatment of heart diseases, in order to avoid their progression to heart failure.
* Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, SP.
1. Professor Titular Aposentado do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP; Pesquisador do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
2. Professor Doutor com Livre-Docência em Saúde Pública pela FSP-USP; Atual Coordenador de Planejamento da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo; Vice-Presidente da Associaçao Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino-ABRAHUE.
Endereço para correspondência: Nagib Haddad, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, 5o and. – 04012-909 – São Paulo, SP.
E-mail: nagibhaddad27@hotmail.com
Palavras-chave
Epidemiologia de doenças diovasculares. Insuficiência car-díaca. Doença reumática do ração. Doença isquêmica do co-ração. Cardiopatia chagásica. Key words
Cardiovascular diseases epide-miology. Heart failure. Rheumat-ic heart disease. IschemRheumat-ic heart disease. Chagasic heart disease. Nagib Haddad1
Olímpio José Nogueira Viana Bittar2
artigo original
Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum de-clarado.
Data de recebimento do artigo: 22/2/2005. Data da aprovação: 28/3/2005.
INTRODUÇÃO
A melhor maneira de se conhecer a distribuição de doenças crônicas na população é realizar levantamento epi-demiológico em amostra probabilísti-ca, representativa dessa população, seja por inquérito com questionários padronizados sobre a morbidade
refe-rida pelos indivíduos amostrados(1), seja
por anamnese, exame físico e exames complementares realizados nestes
in-divíduos(2).
As estatísticas hospitalares, embo-ra possam não refletir, com precisão, a epidemiologia das doenças na popu-lação, por problemas de seleção de pacientes, de acordo com o nível só-cio-econômico, interesse das equipes médicas em determinados tipos de doentes e outro fatores de viés, elas podem, indiretamente, dar alguma idéia sobre a evolução da distribuição das doenças crônicas, no tempo, desde que não tenha havido grandes modifica-ções na estrutura e tipo de atendimen-to do hospital e de interesses por par-te das equipes médicas.
O objetivo deste trabalho é verificar os diagnósticos mais freqüentes, em pacientes internados em hospital es-pecializado em cardiologia e sua evo-lução em um período de 15 anos, de junho de 1988 a junho de 2003.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, abrangendo as informa-ções relativas aos pacientes interna-dos no Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia (IDPC), no período de
ju-nho de 1988 a juju-nho de 2003. A partir de junho de 1988, o Servi-ço de Arquivo Médico e Estatística do
IDPC passou a registrar, em disquetes,
os dados contidos no boletim CAH 106,
enviado, mensalmente, à Secretaria de Estado da Saúde. Dentre outras
infor-mações, foram digitados dados dos prontuários, referentes aos pacientes que receberam alta no mês, relativos à identificação, sexo, idade, residência, data de entrada, data de saída, tipo de saída (alta ou óbito), dias de hospitali-zação, diagnóstico principal, diagnós-ticos secundários, código do procedi-mento, fonte de financiamento da in-ternação e codificação dos diagnósti-cos pela Classificação Internacional de
Doenças – 9a Revisão (CID-9)(3), de
1988 a 1994 e 10a Revisão (CID-10)(4),
de 1995 a 2003. Os diagnósticos mais freqüentes, levantados neste trabalho, foram agrupados como: doença isquê-mica do coração, doença reumática do coração, malformações congênitas, in-suficiência cardíaca, doença hiperten-siva e cardiomiopatias. A cardiopatia chagásica foi computada, isoladamen-te.
Neste artigo, serão apresentados somente os resultados referentes aos diagnósticos principais mais freqüen-tes, bem como a cardiopatia chagási-ca, de acordo com o sexo, nos pacien-tes internados apenas nos meses de junho e de dezembro de cada ano e sua evolução, no período de junho de 1988 a junho de 2003.
Foram elaboradas tabelas de fre-qüências relativas, de acordo com os diagnósticos principais e o sexo. Fo-ram calculados média, desvio-padrão, mediana, valores mínimos e máximos das porcentagens de freqüência dos diagnósticos mais freqüentes nos 31 meses (junhos e dezembros) estuda-dos.
Para estudar a evolução, no tempo, foram realizados gráficos lineares. Também foram realizados gráficos de dispersão, com ajustes de retas de re-gressão pelo método dos mínimos qua-drados, bem como testes de significân-cia e intervalos de confiança para os
coeficientes de regressão. Foi
consi-derado α = 0,05 como o nível de
sig-nificância estatística. Foi utilizado o
programa estatístico SPSS for Windows,
Versão 6.0(5).
RESULTADOS
Nas tabelas 1 e 2, estão apresenta-dos os valores mínimos e máximos, médias, desvios-padrão e medianas das porcentagens dos diagnósticos mais freqüentes, respectivamente para o sexo masculino e feminino. A car-diopatia chagásica, apesar de pouco freqüente, foi incluída para verificar se houve sua redução, devido à profilaxia da transmissão da tripanosomíase no Estado de São Paulo e no País.
Nessas tabelas, vemos que o diag-nóstico mais freqüente foi a doença isquêmica do coração, com média de 53,7% entre os homens e 36,6% en-tre as mulheres. No sexo feminino, o segundo diagnóstico mais freqüente foi o grupo das malformações congê-nitas, com média de 10,5%, seguido, de perto, pela doença reumática do coração, com média de 9,8%. No sexo masculino, o segundo diagnóstico mais freqüente foi o grupo das malforma-ções congênitas, com média de 6,5%, seguido de perto pela insuficiência cardíaca, com média de 6,4%. Entre os homens, a doença reumática do co-ração ocupa o quarto lugar, com mé-dia de 3,1%.
A cardiopatia chagásica foi pouco freqüente, não havendo nenhum caso internado, em 19 dos 31 meses estu-dados, entre as mulheres, e em 12 meses entre os homens.
No estudo da evolução no tempo, os gráficos lineares mostraram discre-tas modificações, tanto para o sexo masculino, como para o feminino, sem significância estatística (p > 0,05), para os diagnósticos de doença
isquê-TABELA 1
Diagnósticos mais freqüentes e cardiopatia chagásica, em porcentagens relativas ao total de cada mês, nos 31 meses observados, no sexo masculino, de junho de 1988 a junho de 2003
Porcentagens em relação ao total do mês
Diagnósticos Mínima Máxima Média Desvio-padrão Mediana
Doença isquêmica do coração 44,1 66,5 53,7 6,1 53,8
Malformações congênitas 3,4 13,9 6,5 1,9 6,1
Insuficiência cardíaca 2,8 12,4 6,4 1,9 6,5
Doença reumática do coração 0,8 13,7 3,1 2,8 2,0
Doença hipertensiva 0,5 7,2 2,9 1,9 2,9
Cardiomiopatias 0,4 4,3 2,0 1,2 1,8
Cardiopatia chagásica 0,0 2,7 0,5 0,6 0,3
TABELA 2
Diagnósticos mais freqüentes e cardiopatia chagásica, em porcentagens relativas ao total de cada mês, nos 31 meses observados, no sexo feminino, de junho de 1988 a junho de 2003
Porcentagens em relação ao total do mês
Diagnósticos Mínima Máxima Média Desvio-padrão Mediana
Doença isquêmica do coração 27,7 46,4 36,6 5,5 37,0
Malformações congênitas 5,2 21,4 10,5 3,3 10,3
Doença reumática do coração 2,9 23,3 9,8 5,4 7,8
Insuficiência cardíaca 2,1 10,4 6,4 1,9 10,3
Doença hipertensiva 0,9 8,6 3,7 2,1 3,3
Cardiomiopatias 0,0 5,1 1,7 1,2 1,3
Cardiopatia chagásica 0,0 2,7 0,4 0,6 0,0
A) Insuficiência cardíaca
B) Doença reumática do coração
Fig. 1 – Número de casos de insuficiência car-díaca (A) e de doença reumática do coração (B), de acordo com o sexo, na sequência dos 31 meses estudados no período de junho de de 1988 a junho de 2003
A) Sexo masculino
B) Sexo feminino
Fig. 2 – Número de casos de insuficiência car-díaca, nos sexos masculino (A) e feminino (B), na seqüência dos 31 meses estudados, no pe-ríodo de junho de 1988 a junho de 2003, e re-tas de regressão linear ajustadas pelo método dos mínimos quadrados
mica do coração, malformações con-gênitas, doença hipertensiva e cardio-miopatias.
Entretanto, a insuficiência cardíaca mostrou tendência a aumentar, em am-bos os sexos e a doença reumática do coração mostrou tendência a diminuir, também em ambos os sexos, sendo o número de casos maior no sexo femi-nino do que no masculino, em todos os meses estudados (figura 1).
Na figura 2, os gráficos de disper-são com as retas de regresdisper-são ajusta-das, mostram a tendência de aumento da freqüência dos casos de insuficiên-cia cardíaca, no período estudado, para os sexos masculino (A) e feminino (B).
Em ambos, a análise de regressão li-near demonstrou significância estatís-tica (p < 0,001 para o sexo masculino e p < 0,01 para o sexo feminino).
Na figura 3, verificamos que os grá-ficos de dispersão, com as retas de re-gressão ajustadas, apontam para uma diminuição do número de casos de doença reumática do coração, para os sexos masculino (A) e feminino (B). Em ambos, a análise de regressão linear demonstrou significância estatística (p < 0,01).
Com relação à cardiopatia chagási-ca, houve uma tendência à diminuição, porém sem significância estatística (p > 0,05).
DISCUSSÃO
O presente trabalho poderia ter al-gumas limitações, por eventuais erros de codificação dos diagnósticos de alta hospitalar, por erros de digitação e, principalmente, por não representar todos os pacientes com doença car-diovascular que demandam os hospi-tais especializados da cidade de São Paulo. Entretanto, as verificações que fizemos, da fidedignidade da codifica-ção dos diagnósticos contidos nos prontuários, mostraram um número ir-risório de pequenos erros, os quais não poderiam afetar os resultados encon-trados. Por outro lado, no período de 15 anos estudados, não houve gran-des modificações no tipo de atendi-mento aos pacientes que chegavam ao
IDPC, nem nas equipes médicas, que
pudessem causar viéses de seleção.
As tabelas 1 e 2 mostram, com evi-dência, que tanto para os homens, como para as mulheres, a doença is-quêmica do coração foi a principal cau-sa de internação. No estudo da evolu-ção no tempo, houve discreto aumen-to no sexo masculino e um pouco mais acentuado no sexo feminino, entretan-to ambos sem significância estatísti-ca.
Alguns estudos, no Brasil, têm de-monstrado diminuição da mortalidade por doença isquêmica do coração.
Lo-lio et al.(6) mostraram esse declínio, na
cidade de São Paulo, em indivíduos de 40 a 69 anos, no período de 1970 a 1983. Em estudo, nas capitais de al-gumas regiões metropolitanas do
Bra-sil, Lolio et al.(7) verificaram diminuição
da mortalidade por doença isquêmica do coração, em indivíduos com 20 ou mais anos de idade, nas cidades de São Paulo, Belém e Belo Horizonte (sexo feminino), no período de 1979 a 1989. Mostraram, entretanto, que nes-se mesmo período, os coeficientes fo-ram estáveis em Salvador, Porto Ale-gre, Curitiba e Belo Horizonte (sexo masculino) e se elevaram no Rio de Janeiro e Recife.
Provavelmente, essa diminuição da mortalidade pode ter sido devida mais aos avanços tecnológicos que resul-taram em melhores diagnósticos e tra-tamentos clínicos e cirúrgicos, do que à diminuição da incidência da doença, pelo controle dos fatores de risco por parte da população, como parece ter ocorrido em alguns países desenvolvi-dos.
Se os resultados encontrados refle-tirem o que está ocorrendo na popula-ção, maior ênfase e maiores investi-mentos devem ser proporcionados para a prevenção primária da cardio-patia isquêmica, através de programas de saúde pública adequados para que,
realmente, se faça, em termos popula-cionais, o controle dos fatores de ris-co.
A cadiopatia chagásica, pouco fre-qüente no período estudado, provavel-mente continuará, ainda, a constar das estatísticas hospitalares por vários anos, até que o número de pacientes que foram infectados por triatomíneos, antes dos programas de profilaxia ou de indivíduos que adquiriram a tripa-nosomíase por transfusão de sangue, por compartilhar seringas com droga-adictos ou, mais raramente, por trans-missão congênita, passe a diminuir, gradativamente, com o seu falecimen-to ou eventual cura da infecção, por algum tratamento específico mais efi-caz, que possa ser descoberto no fu-turo.
O aumento significativo do número de casos de insuficiência cardíaca con-corda com os achados de outros auto-res, os quais demonstraram essa ele-vação, nas últimas décadas nos
Esta-dos UniEsta-dos(8) e outros países
desen-volvidos(9,10). No Brasil, a sua
prevalên-cia também é alta, sendo uma das maiores causas de internação, dentre os diagnósticos cardiológicos do
Sis-tema Único de Saúde(11).
Barretto et al.(12) (1998), mostraram
que, do total de 9.620 internações ocorridas em 1995 no Hospital das Clínicas de São Paulo, 9,4% foram devidas à insuficiência cardíaca, sen-do 32,6% causadas pela cardiopatia isquêmica, 25,8% pela cardiomiopatia dilatada e 22,0% pelas valvopatias.
Essa tendência de aumento parece ser causada pelo prolongamento da sobrevida, graças aos avanços diag-nósticos e terapêuticos da cardiopatia de base, postergando-se, assim, o apa-recimento da insuficiência cardíaca, bem como pela alta taxa de
reinterna-ções hospitalares(13).
A) Sexo masculino
B) Sexo feminino
Fig. 3 – Número de casos de doença reumáti-ca do coração, nos sexos masculino (A) e femi-nino (B), na seqüência dos 31 meses estuda-dos, no período de junho de 1988 a junho de 2003 e retas de regressão linear ajustadas pelo método dos mínimos quadrados
Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, a insuficiência cardíaca continua com alta letalidade:
Villacor-ta et al.(14) (1998), em 57 pacientes
com insuficiência cardíaca, atendidos em unidade de emergência, 14% fa-leceram na fase intra-hospitalar e 18,4% no período de seguimento até um ano após a alta. Segundo Croft et
al.(15), nos Estados Unidos, a sobrevida
entre os adultos idosos, com insuficiên-cia cardíaca, tem um prognóstico pior, na epidemia emergente na população assistida pelo Medicare.
Com relação à doença reumática do coração, a tendência à diminuição, no período de 15 anos estudados, pode-ria refletir a diminuição gradativa da incidência da febre reumática, ocorri-da em épocas anteriores. Estudos de mortalidade, na cidade de São Paulo, já demonstravam uma redução dos coeficientes específicos de 30 por 100.000 habitantes na década de 1940, para menos de cinco por 100.000
na década de 1970 (Laurenti(16), 1982).
Também, no Estado de São Paulo,
Lo-tufo(17) (1994) mostrou um declínio
sig-nificante da mortalidade por doença reumática do coração, no período de 1970 a 1979, e menos acentuado, no período de 1980 a 1989.
Apesar do declínio do número de casos, a doença reumática do coração ainda constitui um importante motivo de internação hospitalar, pois foi a
ter-ceira causa entre as mulheres e a quar-ta causa entre os homens (quar-tabelas 1 e 2).
Os bolsões de pobreza que existem nas periferias dos grandes centros ur-banos, e em várias regiões do Norte e Nordeste do Brasil, propiciam, ainda, as condições para maior transmissão dos estreptococos beta-hemolíticos bem como a presença de outros
fato-res associados ao surgimento da fe-bre reumática.
Maiores recursos devem ser direcio-nados aos programas de prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares, para o controle dos fatores de risco e para o diagnóstico e tratamento precoce das cardiopatias de base e evitar, assim, a sua progres-são para a insuficiência cardíaca.
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