Nutrição na Adolescência
Karla Coelho Evelyn EisensteinAbordagem nutricional frente ao crescimento e desenvolvimento. Adolescência como grupo de risco nutricional. Avaliação nutricional em um contexto sócio-econômico-cultural.
Palavras-chave: nutrição, obesidade, desnutrição
A adolescência é um período de crescimento rápido e de muitas modificações corporais, requerendo um aumento nas necessidades de energia e de nutrientes. Neste período podem aparecer novos hábitos de consumo, inclusive com reflexos na alimentação diária, explicáveis por motivos psicológicos e sócio-econômicos. Estes novos hábitos decorrem da influência de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela família, estabelecimento de novos limites, mudanças de valores, estilos de vida, busca de autonomia e identidade. Em relação à nutrição, o hábito de comer fora de casa, ou o preparo dos próprios alimentos são freqüentes entre adolescentes e repercute, em longo prazo, na saúde futura do indivíduo adulto e no padrão de consumo alimentar (Duarte, 1993).
Os adolescentes têm sido considerados um grupo de risco nutricional, devido ao aumento das necessidades nutricionais frente ao crescimento e aos hábitos alimentares irregulares. Muitos não tomam o desjejum e substituem refeições por lanches rápidos de conteúdo nutricional não muito adequado (Saito, 1993). As freqüências crescentes do excesso de peso e da obesidade também preocupam, assim como, o hábito de ―fazer regime para emagrecer‖ que, especialmente entre as meninas, pode determinar níveis de ingestão inferiores aos recomendados e padrões alimentares inadequados (Fonseca et al., 1998).
Nas últimas três décadas, a antropometria nutricional conquistou reconhecimento como método de investigação científica que ―se ocupa da medição das variações nas dimensões físicas e na composição global do corpo humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição‖ (Jelliffe, 1968). Este campo da ciência alcançou avanços consideráveis, incorporando um conjunto significativo de descobertas, oriundas do desenvolvimento científico e tecnológico de distintas áreas do conhecimento.
À medida que foram sendo acumulados indícios sobre a influência da nutrição nas dimensões físicas e na composição global do corpo, sobretudo quanto ao processo de crescimento, desenvolvimento e maturação, as medidas antropométricas foram sendo transformadas, universalmente, em importantes indicadores diretos do estado nutricional e da saúde de indivíduos e de populações (Vasconcelos, 1993).
A avaliação nutricional de indivíduos ou de populações pode ser definida como um conjunto de ações e procedimentos que têm por objetivo diagnosticar a magnitude, a gravidade e a natureza dos problemas nutricionais; identificar e analisar os seus determinantes, com a finalidade de estabelecer as medidas de intervenção adequadas (Vasconcelos, 1993).
A antropometria é considerada importante instrumento na avaliação das condições de saúde e de nutrição de populações humanas (Waterlow et al., 1997; OMS, 1990). Entre suas vantagens incluem-se o baixo custo, a facilidade de execução e a sensibilidade e especificidade dos indicadores. Por estas razões preconiza-se a utilização da antropometria
nutricional nas rotinas de vigilância nutricional até nos inquéritos populacionais de grande abrangência. É importante também, usar dados antropométricos obtidos durante a avaliação clínica individual, principalmente de grupos sociais mais vulneráveis, como crianças e adolescentes.
O índice de massa corporal (IMC) foi recomendado como um indicador antropométrico essencial durante a adolescência (OMS, 1995). Calcula-se o IMC pela divisão do peso em quilos pela altura em metros quadrados (Kg/m2), (Keys et al., 1972). Para a classificação do estado nutricional, utilizam-se pontos-de-corte do IMC segundo sexo e idade baseados no estudo de NHANES-I e II , realizado para a população americana. Este indicador tem sido utilizado em estudos de obesidade em adolescentes em países desenvolvidos, por apresentar uma boa correlação com medidas mais específicas de gordura corporal (Anjos et al., 1992; Veiga & Sigulem, 1994; Sichieri & Allam, 1996). Assim, o IMC é considerado um bom indicador para classificação nutricional de adolescentes.
Utilizamos como pontos de corte os critérios recomendados pela OMS (1995) e pelo manual de Vigilância Alimentar e Nutricional do SISVAN (MS, 2004).
PERCENTIL DO IMC PARA IDADE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
< Percentil 5 BAIXO PESO
≥ Percentil 5 e < Percentil 85 PESO ADEQUADO ou EUTRÓFICO
≥ Percentil 85 RISCO DE SOBREPESO
> Percentil 85 e ≥Percentil 90 para dobras subcutâneas tricipital e subescapular em relação à idade
OBESIDADE
A larga utilização do IMC como método de avaliação nutricional deve-se ao fato de apresentar uma metodologia de baixo custo e fácil acesso, necessitando apenas de aferições de peso e estatura. O IMC, por apresentar boa correlação com a massa corporal em torno de 80% e menor correlação com estatura, em torno de 10%, tem sido proposto, basicamente, como indicador de obesidade (Anjos, 1992), embora seja uma medida somática que reflete todos os compartimentos corporais, sendo influenciado também pela massa livre de gordura.
Para adolescentes, o IMC está significativamente relacionado à gordura subcutânea e total, sendo altamente específico para aqueles com grande quantidade de gordura corporal (OMS, 1995). O Comitê Especializado em Diretrizes Clínicas para Prevenção de Sobrepeso em Adolescentes nos Estados Unidos (Himes & Dietz, 1994) também propôs a utilização deste índice, dado a sua correlação com a pressão arterial, lipídios e lipoproteínas do sangue. Seu aumento durante a adolescência parece ser indicador de fator de risco para doença crônica no início da vida adulta.
Uma limitação importante para a utilização do IMC na adolescência está na sua correlação com a estatura, que apesar de pequena existe. Em função do crescimento estatural acelerado de adolescentes, denominado de estirão puberal, o IMC pode tornar-se um importante indicador da adequação do crescimento e do estado nutricional, e menor da composição corporal. Sempre que possível, é importante também se realizar o exame clínico e correlacionar os estágios puberais de desenvolvimento sexual, segundo os critérios de Tanner (1962) e também recomendados pela OMS (1995). Quando isto não for possível, em pesquisas de campo ou comunitárias de rastreamento populacional, torna-se importante avaliar se a adolescente já iniciou o desenvolvimento mamário (estágio 2) sim ou não, que precede o aumento da velocidade de crescimento geralmente em 1 ano e/ou se também já ocorreu a primeira menstruação (menarca) sim ou não, que aparece geralmente 1 ano após o inicio do aumento da velocidade de crescimento. Neste período, as necessidades nutricionais, calóricas
e protéicas da adolescente são maior. Para o adolescente do sexo masculino, pergunta-se geralmente sobre o aumento de genitália e inicio de pelos pubianos (estágio 3) sim ou não e que precede o aumento da velocidade de crescimento em 1 ano e/ou sobre a mudança da voz, que ocorre geralmente 1 ano após o início do estirão puberal. Neste período, as necessidades nutricionais, calóricas e protéicas do adolescente são maior. Torna-se importante sempre avaliar também, práticas esportivas, danças, ou qualquer outro tipo de desgaste calórico, além dos tipos de nutrientes que estão accessíveis, na família e na escola, nesta época de intenso crescimento e desenvolvimento puberal.
Para avaliação da composição corporal, sempre que for possível, é melhor correlacionar o IMC com as medidas obtidas para as dobras cutâneas tricipital e subescapular. A combinação entre medidas de peso, altura e dobras cutâneas tem sido o método mais utilizado para avaliar a composição corporal.
A definição de um peso adequado, que já é difícil em adultos, torna-se particularmente problemática entre adolescentes, uma vez que um padrão de peso adequado em adolescentes deve levar em conta o sexo, a idade e a estatura, bem como o estágio de maturação sexual, além da grande dispersão e variabilidade de peso entre a população, de acordo com os padrões genéticos e etnicidade .
Um estudo com adolescentes de baixa renda no Complexo do Macaco uma área de favela do Rio de Janeiro, mostrou que a maturação sexual estava mais associada ao IMC do que à idade (Coelho, 1999). Além disso, mostrou que, para uma adolescente de 16 anos, o valor do IMC pode variar de 15 a 21 kg/m2, dependendo da fase de maturação sexual. Incluir a maturação sexual no critério de classificação de sobrepeso, talvez seja particularmente importante, em populações que tenham sofrido alguma restrição pregressa no seu desenvolvimento (Sichieri & Veiga, 1999).
O início, a duração e a velocidade do estirão puberal são influenciados pelo estado nutricional. Começa-se a ganhar peso em torno de 4-6 meses antes do aumento da velocidade do ganho em estatura puberal. O máximo de ganho de peso coincide com o estirão puberal nos homens, mas ocorre seis a nove meses após o estirão puberal nas mulheres. O estágio 2 do broto mamário geralmente precede o estirão em 12 meses e a menarca ocorre, quase sempre, seis a 12 meses após o máximo do estirão, no início da fase de desaceleração, restando ainda, em média, 5 a 8 cm de crescimento final. Nos homens, o início das mudanças da genitália e aumento do pênis ou o estágio 3, precede o estirão. A semenarca ocorre 12 meses após o estirão puberal em média. Nesta época, aumentam as necessidades nutricionais, principalmente no teor das proteínas e calorias em geral, além dos nutrientes específicos como cálcio, ferro, vitaminas B e C, correlacionados à maior velocidade de crescimento e desenvolvimento puberal. Após a menarca é importante o aumento do teor de ferro, o que também ocorre em atletas, ginastas ou dançarinas.
A necessidade de aportes energéticos para atender as exigências associadas ao aumento da atividade física e a aceleração do crescimento é fundamental na análise do comportamento alimentar e das exigências nutricionais dos adolescentes (Jacobson et al.,1997). Atualmente se utiliza como referência as cotas DRI (Dietary Reference Intakes) para o planejamento dietético, acessíveis no endereço eletrônico www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html
Uma alimentação sadia deve ser variada, incluindo alimentos de cada um dos três grupos básicos de nutrientes, pois cada um tem sua função:
• Carboidratos e lipídios (açúcares e gorduras) – respondem pela função energética ou calórica, garantindo a atividade do organismo e mantendo a temperatura do corpo. • Proteínas – com a função plástica ou de construção, elas possibilitam o crescimento e o desenvolvimento do organismo, incluindo a regeneração dos tecidos.
• Vitaminas e sais minerais – sustentam a função reguladora, ou seja, o ritmo das reações celulares e das atividades biológicas, que ocorrem em todo o corpo.
Estes nutrientes são encontrados nos seguintes alimentos:
• Carboidratos (glicídios): cereais (arroz, trigo, milho, cevada, centeio), vegetais, frutas, melado e açúcares.
• Lipídios (gorduras): manteiga, margarina, toucinho, óleos, carnes, laticínios, gema de ovo, leguminosas (feijão, soja, lentilha, grão de bico), azeitonas e abacate.
• Proteínas: carnes, vísceras, leite e derivados, ovos, frutos do mar, peixes, leguminosas, grãos e sementes, pães e cereais, soja e alimentos enriquecidos e fortificados com proteínas.
• Vitaminas e sais minerais: carnes, vísceras, ovos, laticínios, cereais integrais, legumes, vegetais verde-escuros, margarinas, alimentos marinhos, frutas, sementes e grãos. Estes alimentos devem ser divididos entre três refeições e três lanches ao dia. Não existe uma dieta padrão que sirva para todos os adolescentes. O importante é que a alimentação seja rica em proteínas, fibras, vegetais, frutas e alimentos que contenham cálcio (leite e derivados, vegetais verde-escuros), ferro (carne, cereais, aveia) e vitaminas (frutas, verduras, cereais). E como no Brasil há alta incidência de anemia, principalmente em gestantes, mães que amamentam, bebês, crianças e adolescentes, deve-se procurar uma alimentação rica em ferro, que deve ser consumido junto com sucos ricos em vitamina C, como o suco de laranja.
A pirâmide alimentar constitui um meio simples de ensinar boas práticas alimentares. Apresenta a classificação dos alimentos em grupos nutricionais e em recomendações sobre o número de porções necessárias de cada grupo. O manual da pirâmide recomenda 6-11 porções por dia de pão, cereais e massas, 3-5 porções de legumes, vegetais ou frutas, 2-4 porções de lacticínios, 2-3 porções de carne, aves, peixes e legumes e no topo da pirâmide, para consumir com moderação, as gorduras, os óleos e os açúcares.
Também se recomenda o hábito de se alimentar em horários regulares, o que costuma ser uma dificuldade para muitos adolescentes. As refeições devem ser um dos momentos de convivência familiar mais agradáveis do dia. Devemos conhecer os hábitos alimentares das famílias e a cultura da população em relação ao comportamento alimentar.
A avaliação clínica e nutricional dos adolescentes envolve as seguintes etapas:
1. Anamnese e exame físico, considerando os dados de peso, estatura, sexo, idade, desenvolvimento puberal, além de dados prévios de crescimento e desenvolvimento psicossocial e a dinâmica familiar.
2. História patológica pregressa e história familiar, incluindo dados de altura, peso, idade e características do desenvolvimento puberal dos pais, irmãos, tios e avós.
3. Anamnese alimentar e balanço de ingestão e gastos diários, incluindo atividades esportivas ou trabalho, horários de alimentação, lazer e sono.
4. Exames laboratoriais básicos como hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, glicemia, uréia, creatinina, dosagem de colesterol total e suas frações, dosagem de triglicerídeos, exame simples de urina e parasitológico de fezes. 5. Uso das tabelas de referência para avaliação dos percentis de crescimento de altura e peso, correlacionando com estágios puberais.
6. Avaliação dos índices de estatura/idade, peso/idade, peso/estatura e índice de massa corporal para diagnósticos de casos de desnutrição, anorexia, sobrepeso, obesidade ou outros problemas nutricionais associados às doenças crônicas.
7. Acompanhamento da velocidade de crescimento e correlação com o ganho ou perda de peso a cada 3-4 meses.
8. Encaminhamento para pareceres específicos ou exames complementares de adolescentes rastreados com risco nutricional, interrupção ou deficiências na velocidade de crescimento e maturação puberal.
Um dos desafios do trabalho no sistema de saúde, especialmente na rede de atenção primária, consiste em transmitir aos adolescentes e à comunidade em geral noções básicas de nutrição e alimentação, respeitando os hábitos culturais daquela comunidade.
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