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桑 名 市 保 育 所 （ 園 ） 入 所 （ 園 ） 申 請 書
R e q u e r i m e n t o d a m a t r í c u l a d a c re c h e m u n i c i p a l / p a r t i c u l a r d e K u w a n a平成 28 年 9 月 11 日 Data 申請者氏名
桑名 学
㊞ Senhor prefeito de KuwanaPedido da matrícula na creche municipal/particular de Kuwana, como segue.
①Composição familiar (Os familiares que moram juntos, excluindo a criança que irá matricular na creche) ※No atestado de residência pode estar registrado como famílias separadas, mas quando mora na mesma residência é considerado como uma família.
Divisão Nome
Parentesco com a criança
Data de nascimento Sexo Empresa/empreiteira ou Escola Possui/Não caderneta de portador de deficiência Telefone (Fixo/Celular) F am íliar es d a cr ian ça ( cir cu lar ○ o s ir m ão s q u e ir ão m atr icu lar ) Kuwana Manabu Titi-Pai S55ano 8mês 1dia M F ××Restau- rante chinês Possui Não possui 090-□□□□ -□□□□ Kuwana Kaoru Haha-Mãe 52 ano 8 mês 1 dia M F ○○Firma (Shouten) Possui Não possui 080-△△△△ -△△△△
Tarou Ani-Irmão H24 ano10 mês 3 dia
M F △△Jardim infantil/Youtien Possui Não possui Haruka Ane-Irmã H26 ano 4 mês 3 dia M F ○○Creche/ Hoikusho Possui Não possui 年 月 日 M F Possui Não possui Recebe/não o subsídio social Não Sim (À partir da data- ano mês dia)
電算入力欄 こどもコード A criança que deseja matricular na creche (silabário japonês)
Nome da criança Data de nascimento Idade da classe Sexo
1ªopção da creche クワナ ハナコ Ｈ29ano3mês 9dia 0 ano 2/abril/2016～ 1 ano 2/abril/H27～1/abril/H28 2 anos 2/abril/H26～1/abril/H27 3 anos 2/abril/H25～1/abril/H26 4 anos 2/abril/H24～1/abril/H25 5 anos 2/abril/H23～1/abril/H24 M F ○ ○ Hoikusho Kuwana Hanako Endereço, Nome, data de nascimento e telefone do tutor
〒 511-8601 Endereço atual: Kuwana-shi Chuuo-cho 2-37 Nome do tutor Kuwana Manabu
Data de nascimento S 55 ano 5 mês 5 dia Tel：090-□□□□-□□□□
Parentesco com a criança
Pai-Titi
(Previsão) Endereço do dia 1 de abril de 2018 mesmo
(Previsão) Endereço do dia 1 de janeiro de 2018 mesmo
Endereço do dia 1 de janeiro de 2017 (H 29) mesmo
受付印 労 産 病 看 求 その他 付者 面接者 入力 多子 一次 二次 途中入所 V ej a o vers o
Modelo
桑 名 Por favor, entregar esse formulário por cada criança que irá matricular. Poderá tirar a cópia dessa folha e utilizar aos irmãos.Aquela que possui a caderneta de deficiência ou recebe a pensão de portador de deficiência circular no Possui.
Circular quando inscrever simultaneamente as crianças.
A criança com〇 precisa do【Requerimento da determinação do pagamento, formulário de
16 ②保育の利用を必要とする理由等
②O motivo da necessidade da creche
Assinalar com ✓ no quadrado ☐ quando deseja utilizar os serviços da creche.
O motivo da necessidade
da creche
Parentesco O motivo da necessidade
Pai
Titi
☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa) □Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: )
Mãe
Haha
☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa) □Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: ) Composição familiar □Família com um tutor ☑ Composição além do lado esquerdo
Horário desejado
Semana Horário
De getsuyoubi-segunda-f até kinyoubi-sexta-f De 8:00 até 17:00
●Deve apresentar o certificado comprovando a necessidade da creche. Entregar junto com o formulário de inscrição.
③Período que deseja matricular na creche, Nome das creches desejadas
Período que deseja matricular De Heisei 30 ano 4 mês 1 dia até Heisei 35 ano 3 mês 31 日dia
Nome das creches que
deseja matricular
Nome da creche e Motivo nº da creche ※ 1ªopção ○○Hoikusho (motivo) Kankyou ga yoi tame (Um bom ambiente)
2ªopção x x Hoikusho (motivo) Ie kara tikai tame (Perto de casa) 3ªopção ☐☐Hoikusho (motivo) Fun-iki ga yoi tame (Ambiente agradável) 4ªopção ◆◆Hoikusho (motivo) Shigotoba kara tikai tame (Perto do trabalho) 5ªopção ◎◎Hoikusho (motivo) Tsuukin keiro ni aru tame (Trajeto do trabalho) 6ªopção ★★Hoikusho
7ªopção △△Hoikusho
④No caso de matricular simultaneamente, acima de 2 crianças (Por favor,assinalar o modo da matrícula que deseja)
※No caso de matricular simultaneamente os irmãos poderá não conseguir entrar na mesma creche.
【No caso de inscrição simultânea de irmãos】
Poderá escrever depois da 6ªopção da creche desejada (No máximo até 26 ª
opção) , no limite que pode
levar/buscar a criança. Escrever nesse espaço em branco.
Aquela que irá matricular os irmãos, poderá não conseguir matricular na mesma creche. Por favor, nesse caso escrever a combinação que deseja.
O horário e dias será determinado pelo diretor da creche pelas circunstâncias dos tutores.
□Se não puder matricular na mesma creche, matricular pelo menos 1 criança na creche. □Poderá matricular em creches separadas.
☑Matricular na mesma creche (Caso contrário não aceito matricular na creche)
□Filho maior □Caçula □Qualquer 1 dos dois
□Preferência que matriculem juntos (Se os irmãos podem ir na mesma creche, pode ser nas creches das opções baixas)
□Conforme a ordem das creches desejadas (Pode matricular em creches separadas.)
Por favor, escrever outra combinação desejada
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桑 名 市 保 育 所 （ 園 ） 入 所 （ 園 ） 申 請 書
R e q u e r i m e n t o d a m a t r í c u l a d a c re c h e m u n i c i p a l / p a r t i c u l a r d e K u w a n a Data (Heisei) Ano mês dia Nome do tutor carimbo 桑名市長 宛 Senhor prefeito de KuwanaPedido da matrícula na creche municipal/particular de Kuwana, como segue.
①Composição familiar (Os familiares que moram juntos, excluindo a criança que irá matricular na creche) ※No atestado de residência pode estar registrado como famílias separadas, mas quando mora na mesma residência é considerado como uma família.
Divisão Nome Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Empresa/empreiteira ou Nome da Escola Possui/Não caderneta de portador de deficiência Telefone (Fixo/Celular) F am íliar es d a cr ian ça ( cir cu lar ○ o s ir m ão s q u e ir ão m atr icu lar ) Ano/mês/dia M F Possui Não possui Ano/mês/dia M F Possui Não possui Ano/mês/dia M F Possui Não possui Ano/mês/dia M F Possui Não possui Ano/mês/dia M F Possui Não possui
Recebe/não o subsídio social (Seikatsu Hogo) Não ・ Sim (À partir da data- ano mês dia)
電算入力欄 こどもコード A criança que deseja matricular na creche (silabário japonês) Nome da criança Data de
nascimento Idade da classe Sexo
1ªopção da creche Heisei ano mês/ dia 0 ano 2/abril/2017～ 1 ano 2/abril/H28～1/abril/H29 2 anos 2/abril/H27～1/abril/H28 3 anos 2/abril/H26～1/abril/H27 4 anos 2/abril/H25～1/abril/H26 5 anos 2/abril/H24～1/abril/H25 M F Hoikusho/en Endereço, Nome, data de nascimento e telefone do tutor 〒 Endereço atual: Nome do tutor
Data de nascimento ano mês dia Tel:
Parentesco com a criança
(Previsão) Endereço do dia 1 de abril de 2018 mesmo (Previsão) Endereço do dia 1 de janeiro de 2018 mesmo Endereço do dia 1 de janeiro de 2017 (H 29) mesmo
受付印 一次 二次 途中入所 労 産 病 看 求 その他 受付者 面接者 入力 多子 V ej a o ver so
18 ②O motivo da necessidade da creche
Assinalar com ✓ no quadrado ☐ quando deseja utilizar os serviços da creche.
O m ot ivo d a nece ss ida de da cr eche
Parentesco O motivo da necessidade
□ Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: )
□ Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: ) Composição familiar □Família com um tutor □Composição além do lado esquerdo
Horário desejado
Semana Horário
De -feira até -feira De até
●Deve apresentar o certificado comprovando a necessidade da creche. Entregar junto com o formulário de inscrição.
③Período que deseja matricular na creche, Nome das creches desejadas
Período que deseja matricular De Heisei ano mês dia até Heisei ano mês dia
Nome das creches que deseja matricular
Nome da creche e Motivo nº da creche ※ 1ªopção (motivo)
2ªopção (motivo) 3ªopção (motivo) 4ªopção (motivo) 5ªopção (motivo)
④No caso de matricular simultaneamente, acima de 2 crianças (Por favor,assinalar o modo da matrícula que deseja) ※No caso de inscrição simultânea de irmãos, poderá não entrar na mesma creche.
【No caso de inscrição simultânea de irmãos】 □Se não puder matricular na mesma creche,
matricular pelo menos 1 criança na creche. □Poderá matricular em creches separadas.
□ Matricular na mesma creche (Caso contrário não aceito matricular na creche)
□Filho maior □Caçula □Qualquer dos dois
□Preferência que matriculem juntos (Se os irmãos podem ir na mesma creche, pode ser nas creches das opções baixas)
□Conforme a ordem das creches desejadas (Pode matricular em creches separadas.)
Outros, por favor, escrever a combinação desejada
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桑 名 市 施 設 型 給 付 費 ・ 地 域 型 保 育 給 付 費 等 支 給 認 定 申 請 書
Requerimento da determinação do pagamento das despesas do subsídio dosestabelecimentos e para cuidar na região de Kuwana Data (Heisei) 29 Ano 9 mês 11 dia
Senhor prefeito de Kuwana
Pedido da determinação do pagamento das despesas do subsídio para cuidar na região-dos estabelecimentos de Kuwana, como segue.
silabário japonês クワナ マナブ Sexo Data de nascimento
Nome do tutor 保護者氏名 carimbar Kuwana Manabu ㊞ M F Ｔ・Ｓ・Ｈ 55 ano 8 mês 1 dia 〒 511－8601
Endereço atual Kuwana-shi Chuuo-cho 2-37
現住所
桑名市中央町 2 丁目 37 番地
個 人 番 号 Número privado
９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９
Ⅰ Composição familiar (Os familiares do requerente da matrícula) ※Além das 2 pessoas acima
A lém do s f a m il iar es c it ado s ac im a
Nome 氏 名 Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Número privado Telefone (Fixo/celular)
Kuwana Kaoru
桑名 薫
Haha-mãe母
Ｓ (Ano/mês/dia) 52 年 8 月 1 日 M F777777777777
0594-12-3456 Tarou太郎
Ani-irmão兄
Ｈ (Ano/mês/dia) 24 年 10 月 3 日 M F666666666666
Haruka
遥
Ane-irmã姉
Ｈ (Ano/mês/dia) 26 年 4 月 3 日 M F555555555555
Ano mês dia M F Ano mês dia M F Ano mês dia M F Ano mês dia M F ※電算入力silabário japonês クワナ ハナコ Data de nascimento Sexo 1ªopção da creche Nome da criança 申込児童氏名 Kuwana Hanako
桑名 華子
Ｈ 29 ano 3 mês 9 dia M F○○ Hoikusho/en
個 人 番 号 Número privado ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ 受付印 受付者 確認者 入力Modelo
V ej a o vers oPor favor, entregar esse formulário por cada criança que irá matricular. Os irmãos poderá utilizar a cópia desse formulário.
桑 名
Por favor, escrever os 12 dígitos do número privado (my number).
Por favor, escrever de todos os familiares que moram juntos, os mesmos familiares preenchido no formulário de matrícula da creche de Kuwana.
Por favor, aquela que irá preencher, conferir e escrever o número privado (my number) de todos os familiares.
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Ⅱ 保育の希望の有無について Deseja ou não os serviços da creche
Ⅲ 個人情報等の提供にあたっての署名欄 Assinar para aprovar a entrega de informações privadas e outros
※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)
ｚ
Deseja matricular na crecheSim ou Não
Sim Quando deseja matricular na creche.
(inclui com o pedido da matrícula no Jardim Infantil)
Não Quando deseja matricular no Jardim Infantil-Youchien (exclui o pedido da matrícula na creche)
O motivo da necessidade da
creche
Parentesco O motivo da necessidade da creche
Mãe
Haha
☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)
□Outros (Motivo: )
Pai
Titi
☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)
□Outros (Motivo: )
Composição familiar □Família com um tutor ☑ Composição além do lado esquerdo
Dou meu consentimento, para a prefeitura verificar as informações familiares e informações dos impostos municipais (inclui os familiares da mesma família), com essas informações determinar a mensalidade (Shisetsugata
kyuufukin-Chiikigata hoiku kyuufukin nado) pago pelo usuário (tutor) e entregar as informações na creche ou
estabelecimento educativo especial (Tokutei Kyouiku). carimbo Nome do tutor Kuwana Manabu
保護者氏名
桑名 学
㊞番号確認に使用した資料
Documento para comprovar o número (my number)
□Cartão My Number-マイナンバーカード
□Cartão de notificação - 通知カード
□ Atestado de residência mencionado o número privado (my number) - 個人番号記 載の住民票
□Outros - その他
（ ）
本人確認に使用した資料
Documento para verificar a identidade □Cartão My Number -マイナンバーカード □Carteira de motorista - 運転免許証
□Cartão histórico de motorista-運転経歴証明書 □ Passaporte- 旅 券 □ Carteira de portador de deficiência física-身体障害者手帳
□Zairyuu card (Cartão de residente)-在留カード
□ Outros, documentos com foto para verificar a identidade その他写真つき本人確認資料
（ ） □Documento sem foto para verificar a identidade (acima de 2 documentos)
（ ） （ ）
桑 名
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桑 名 市 施 設 型 給 付 費 ・ 地 域 型 保 育 給 付 費 等 支 給 認 定 申 請 書
Requerimento da determinação do pagamento das despesas do subsídio dosestabelecimentos e para cuidar na região de Kuwana Data (Heisei) Ano mês dia Senhor prefeito de Kuwana
Pedido da determinação do pagamento das despesas do subsídio para cuidar na região e dos estabelecimentos de Kuwana, como segue.
silabário japonês Sexo Data de nascimento
保護者氏名 Nome do tutor carimbar ㊞ M F Ｔ・Ｓ・Ｈ (Taishou/Shouwa/Heisei) Ano mês dia 〒 － Endereço atual 現住所
個 人 番 号 Número privado (my number)
Ⅰ Composição familiar (Os familiares do requerente da matrícula) ※Além das 2 pessoas acima
A lém do s fam il iar es ci tad os a ci m a
Nome 氏 名 Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Número privado Telefone (Fixo/celular)
Ano/mês/dia 年 月 日 M F Ano/mês/dia 年 月 日 M F Ano/mês/dia 年 月 日 M F Ano/mês/dia 年 月 日 M F Ano/mês/dia 年 月 日 M F Ano/mês/dia 年 月 日 M F ※電算入力
silabário japonês Data de nascimento Sexo 1ª opção da creche
申込児童氏名 Nome da criança Ｈ (Heisei) Ano mês dia M F Hoikusho/en 個 人 番 号 Número privado (my number)
受付印 受付者 確認者 入力 V ej a o vers o
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Ⅱ 保育の希望の有無について Deseja ou não os serviços da creche
Ⅲ 個人情報等の提供にあたっての署名欄 Assinar para aprovar a entrega de informações privadas e outros
※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)
ｚ
Deseja matricular na crecheSim ou Não
Sim Quando deseja matricular na creche.
(inclui com o pedido da matrícula no Jardim Infantil)
Não Quando deseja matricular no Jardim Infantil-Youchien (exclui o pedido da matrícula da creche)
O motivo da necessidade da
creche
Parentesco O motivo da necessidade da creche
□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)
□Outros (Motivo: )
□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a internação longa)
□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)
□Outros (Motivo: )
Composição familiar □Família com um tutor □Composição além do lado esquerdo
Dou meu consentimento, para a prefeitura verificar as informações familiares e informações dos impostos municipais (inclui os familiares da mesma família), com essas informações determinar a mensalidade (Shisetsugata
kyuufukin-Chiikigata hoiku kyuufukin nado) pago pelo usuário (tutor) e entregar as informações na creche ou
estabelecimento educativo especial (Tokutei Kyouiku). Nome do tutor carimbo
保護者氏名 ㊞
番号確認に使用した資料
Documento para comprovar o número (my number)
□Cartão My Number-マイナンバーカード
□Cartão de notificação - 通知カード
□ Atestado de residência mencionado o número privado (my number) - 個人番号記 載の住民票
□Outros - その他
（ ）
本人確認に使用した資料
Documento para verificar a identidade □Cartão My Number -マイナンバーカード □Carteira de motorista - 運転免許証
□Cartão histórico de motorista-運転経歴証明書 □ Passaporte- 旅 券 □ Carteira de portador de deficiência física-身体障害者手帳
□Zairyuu card (Cartão de residente)-在留カード
□ Outros, documentos com foto para verificar a identidade その他写真つき本人確認資料
（ ） □Documento sem foto para verificar a identidade (acima de 2 documentos)
（ ） （ ）
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委 任 状 Procuração
平成 年 月 日 Data ano mês dia 桑名市長 宛 Senhor prefeito de Kuwana
【代理人- Representante】
住 所
Endereço
氏 名
Nome
生年月日 年 月 日
Data de nascimento ano mês dia
私は上記のものを代理人と定め、桑名市役所子ども未来課が子ども子育て支援法の事務取扱者として 番号法別表第一の九十四に定められた事務を実施するにあたり、私の個人番号を提供することを委任 します。
Eu, determino como representante a pessoa citada acima, para realizar os trâmites do código da lista anexa do 1⁰ artigo n⁰94, determinados pela Lei de Apoio da Puericultura da Criança do Departamento do Futuro das Crianças da Prefeitura de Kuwana e apresentar o meu número privado (my number).
【本 人- O próprio】
住 所
Endereço
氏 名 ㊞
Nome
生年月日 年 月 日
Data de nascimento ano mês dia
※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)
Documento apresentado pelo representante para conferir a identidade
□ Carteira de motorista □ Cartão histórico de motorista □Passaporte
□Carteira de portador de deficiência física □Zairyuu card
□ Outros, documentos com foto para verificar a identidade （ ） □Documento sem foto para verificar a identidade (acima de 2 documentos)
（ ） （ ）
本人のマイナンバー確認資料
Documento do próprio para verificar o my number
□Cartão My Number -マイナンバーカード □Cartão de notificação - 通知カード □ Atestado de residência mencionado o número privado -マイナンバーが記載され た住民票等
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家 庭 状 況 書
Formulário da Situação Atual FamiliarNome do tutor Kuwana Manabu ㊞
Medidas no período período de acostumar na creche
Utilizar o feriado remunerado ・ Sair cedo do trabalho・Outros ( )
Transporte até a creche Levar/buscar：Pai・Mãe・outras（ ）Quantos minutos até a creche：levar 60 min Transporte：Caminhar・Carro・Bicicleta・Outros（ ） buscar 60 min
Requisitos do tutor para matricular na creche e por favor anexar os documentos conforme os motivos.
A situação da mãe 母の状況 A situação do pai 父の状況
Os requisitos para matricular na creche ① T ra b a lh o ②P ar to ③D o en ça / d ef ic iê n ci a ④C u id ar d o d eb ili ta d o ⑤P ro cu ra r tr ab al h o ⑥Est u d an te ⑦O u tr o s ①T ra b a lh o ②P ar to ③D o en ça / d ef ic iê n ci a ④C u id ar d o d eb ili ta d o ⑤P ro cu ra r tr ab al h o ⑥Est u d an te ⑦O u tr o s ①T ra b al h o O trabalho
Fora ・Empresa fora da casa (responsável) ・Empresa fora da casa (auxiliar) ・Empresa na casa (responsável)・Empresa na casa (auxiliar)・Trabalhar na casa・ Subsidiário ・ Outros
Fora ・ Empresa fora da casa (responsável) ・ Empresa fora da casa (auxiliar)・Empresa na casa (responsável) ・Empresa na casa (auxiliar)・ Trabalhar na casa・ Subsidiário・ Outros Nome da empresa (Kabushikigaisha) ○○Shouji（株）○○商事 ××飯店 (xx Hanten) restaurante chinês
Endereço 名古屋 市 ×× Nagoya-shi ×× 桑名 市 ○○ Kuwana-shi ○○ Começou a trabalhar Heisei 15 ano4mês1dia Ir até o trabalho 60 min Heisei13 ano4 mês1 dia Ir até o trabalho 0 min Profissão e conteúdo 営業事務 Eigyou jimu (vendas/serviços de escritório) 中華料理調理 (cozinheiro de prato chinês)
Dias trabalhados Mês ・Semana 20 dias Mês・ Semana 6 dias Horário de trabalho
9：00 ～ 17 ：00
Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim
10： 00 ～ 20： 30
Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim Salário (previsão) A média do salário mensal \ 250.000 A média do salário mensal \ 300.000
② Parto (data prevista) Não ・ Sim ( ano mês dia) ③D o en ça /d ef
Enfermidade e data Enfermidade ( ) ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana 週・mês 月) ・ Tratamento na casa
Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível ④A ssi tê n ci a ao d eb ili ta d o
Nome (paciente) relação ( ) Convivente Sim ・ Não relação ( ) Convivente Sim ・ Não Enfermidade e data Enfermidade ( ) desde ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia
Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana・mês) ・ Tratamento na casa
Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível Assistência aprovado Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) ⑤P ro cu ra n d o
Atividades concretas Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( ) Aprovação não
oficial
Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )
⑥Est u d an te Nome da Escola
Endereço da Escola quantos minutos até a escola min quantos minutos até a escola min Dias /horário da aula Dias/semana ・ : ～ : hs Dias/semana ・ : ～ : hs
O período escolar De ano mês dia ～ ano mês dia De ano mês dia ～ ano mês dia ⑦O u tr o s Outros
Preencher, aquela que pretende tirar a licença- materna e licença para cuidar do bebê
Licença de parto (Shussan Kyuuka) ano mês dia ～ ano mês dia Licença para cuidar do bebê (Previsão) Não ・ Sim
Tirar a liceça Pai・Mãe ( 25 ano 7 mês 1 dia ～ 30 ano 8 mês 6 dia )
Alterar o período da Licença (Ikuji Kyuugyou) Impossível ・Possível (Previsão da data 30/4/1 para retornar no trabalho quando conseguir matricular) 桑
名 Preencher sem falta
Modelo
Nome e carimbar sem falta
V ej a o vers o
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祖父母の状況 Avós paternos e maternos
Avós maternos 母方祖父母 Avós paternos 父方祖父母
年齢 Avô ( 67 anos) Avó ( 62anos) Avô ( - anos) Avó ( 63anos) Nome Mie Gorou Mie Kazuko H 17 nen shibou-falecido Kuwana Fune Endereço (país) Tokyou-to Chiyodaku ○○ Kuwana-shi ○○
Telefone 0594-98-7654 090-8765-4321
Estado
Trabalho (regular Avô・ temporário・ autônomo Avó) Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros
Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)
Enfermidade Avó・Assistência do debilitado・Falecido Avô・Outros
Reside junto com a criança
Reside ・Não reside Reside ・ Não reside Reside ・ Não reside Reside ・ Não reside
O estado da criança [Nome Hanako]※No caso de irmãos, por favor tirar a cópia desta página para cada criança que irá matricular
C
u
id
ar
Quem cuida
Pai ・ Mãe ・ Avô ・ Avó ・Outros familiares ( )
Além da família, creche sem autorização e outros (Nome ) À partir da data que está indo ano/mês
Estad o d o d ese n v o lv ime n to e S aú d e (P re en ch er co n fe rin d o a c ad er n eta M atern o -I n fa n ti l /P ais e fi lh o ) Parto
Quantas semanas de gestação (40) semanas Peso do recém-nascido (2.800) g Período da internação (7) dias Anormalidade na hora do parto Não ・Sim ( )
Anormalidade no recém-nascido (durante 1 semana após o parto) Não・Sim ( )
Histórico
Doença de nascença e/ou internou (operou), ou adoeceu e está de tratamento?
Não・Sim (Enfermidade internou por asma brônquica período ○○ano/○mês～○○ano/▼mês) Está de tratamento ou sob observação de alguma doença e outros?
Não・Sim (Enfermidade asma brônquica (Kikanshi Zensoku) à partir de ○○ano/○mês～ ) Já teve convulsão? Não・Sim ( ano mês)
Aquela que Sim ⇒ Em que situação ocorreu a convulsão? ( )
Alergia
Alergia de alimentos (no passado até agora) ? Não・Sim
Sim
Nome do alimento ( ) Quando? ( anos meses)
Sintomas
Exantema (urticária) Vômito Diarreia Dor abdominal Ataque de Asma Dispnéia(Dificuldade de respirar) Inchação dos lábios e pálpebras Rosto pálido Outros
O desenvol- vimento
Firmou o pescoço ( meses), Sentar sozinho ( meses), Engatinhar ( meses), Andar sozinho ( meses), Quando começou a ensinar apontando o dedo ( meses)
Quando começou a falar oração com 2 palavras (cão veio e outros) ( meses)
Resultado dos exames
Até a recente data fez o Exame de 4 meses ・ 10 meses ・ 1 ano e meio ・ 3 anos e meio
Teve alguma orientação sobre o desenvolvimento e/ou nutrição Não・Sim ( ) Tem preocupação/pergunta sobre o desenvolvimento físico ou na fala?
Não・Sim ( )
Outros
Estava matriculado em creche municipal/particular (jardim infantil) ou em estabelecimento infantil?
Não・Sim Nome do estabelecimento período da matrícula ano/mês ～ ano/mês
Se tiver, escrever a preocupação (observação) do estado do seu filho (a).
Modelo
Por favor informar a situação dos avós. Escrever o ano falecido.
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家 庭 状 況 書
Formulário da Situação Atual FamiliarNome do tutor保護者名 ㊞ carimbar
Medidas no período período de
acostumar na creche Utilizar o feriado remunerado ・ Sair cedo do trabalho・Outros ( ) Transporte até a creche
Levar/buscar：Pai・Mãe・outras（ ）Quantos minutos até a creche：levar min Transporte：Caminhar・Carro・Bicicleta・Outros（ ） buscar min Requisitos do tutor para matricular na creche e por favor anexar os documentos conforme os motivos.
A situação da mãe 母の状況 A situação do pai 父の状況
Os requisitos para matricular na creche ①T ra b al h o ②P ar to ③D o en ça / d ef ic iê n ci ④C u id ar do d eb ili ta d o 5 P ro cu ra r tr ab al h o ⑥Est u d an te ⑦O u tr o s ①T ra b al h o ②P ar to ③D o en ça / d ef ic iê n ci ④C u id ar do d eb ili ta d o 5 P ro cu ra r tr ab al h o ⑥Est u d an te ⑦O u tr o s ①T ra b al h o O trabalho
Fora ・Empresa fora da casa (responsável) ・Empresa fora da casa (auxiliar) ・Empresa na casa (responsável) ・Empresa na casa (auxiliar) ・Trabalhar na casa ・Trabalho subsidiário (naishoku) ・Outros Nome da empresa
Endereço 市 (Shi) 市 (Shi)
Começou a trabalhar Ano mês dia Ir até o trabalho min Ano mês dia Ir até o trabalho min Profissão e conteúdo
Dias trabalhados Mês ・Semana dias Mês・ Semana dias Horário de trabalho
： ～ ：
Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim
： ～ ：
Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim Salário (previsão) A média do salário mensal \ A média do salário mensal \
②P Parto (data prevista) Não ・ Sim ( ano mês dia) ③D o en ça /d ef
Enfermidade e data Enfermidade ( ) ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana 週・mês 月) ・ Tratamento na casa
Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível ④A ssi tê n ci a ao d eb ili ta d o
Nome (paciente) relação ( ) Convivente Sim ・ Não relação ( ) Convivente Sim ・ Não Enfermidade e data Enfermidade ( ) desde ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia
Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana・mês) ・ Tratamento na casa
Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível Assistência aprovado Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) ⑤P ro cu ra n d o
Atividades concretas Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( ) Aprovação não oficial Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )
⑥Est u d an te Nome da Escola
Endereço da Escola quantos minutos até a escola min quantos minutos até a escola min Dias /horário da aula Dias/semana ・ : ～ : hs Dias/semana ・ : ～ : hs
O período escolar De ano mês dia ～ ano mês dia De ano mês dia ～ ano mês dia ⑦O u tr o s Outros
Preencher, aquela que pretende tirar a licença- materna e licença para cuidar do bebê
Licença de parto (Shussan Kyuuka) ano mês dia ～ ano mês dia Licença para cuidar do bebê (Previsão) Não ・ Sim
Tirar a liceça Pai・Mãe ( ano mês dia ～ ano mês dia )
Alterar o período da Licença (Ikuji Kyuugyou) Impossível ・Possível (Previsão da data para retornar no trabalho quando conseguir matricular)
V ej a o vers o
28 祖父母の状況 Avós paternos e maternos
Avós maternos 母方祖父母 Avós paternos 父方祖父母 Idade 年齢 Avô ( anos) Avó ( anos) Avô ( anos) Avó ( anos) Nome 氏名
Endereço (país)住所 Telefone電話番号
Estado
状況
Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)
Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros
Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)
Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros
Reside junto com a
criança Reside・Não reside Reside・Não reside Reside・Não reside Reside・Não reside O estado da criança [Nome ]※No caso de irmãos, por favor tirar a cópia desta página para cada criança que irá matricular
Quem cuida
Pai ・ Mãe ・ Avô ・ Avó ・Outros familiares ( )
Além da família, creche sem autorização e outros (Nome ) À partir da data que está indo ano/mês
Estad o d o d ese n v o lv ime n to e S aú d e (P re en ch er co n fe rin d o a c ad er n eta M atern o -I n fa n ti l /P ais e fi lh o ) Parto
Quantas semanas de gestação ( ) semanas Peso do recém-nascido ( ) g Período da internação ( ) dias
Anormalidade na hora do parto Não・Sim ( )
Anormalidade no recém-nascido (durante 1 semana após o parto) Não・Sim ( )
Histórico
Doença de nascença e/ou internou (operou), ou adoeceu e está de tratamento?
Não・Sim (Enfermidade e o período que internou ano mês～ ano mês) Está de tratamento ou sob observação de alguma doença e outros?
Não・Sim (Enfermidade à partir de ano/ mês～ ) Já teve convulsão? Não・Sim ( ano mês)
Aquela que Sim ⇒ Em que situação ocorreu a convulsão? ( )
Alergia
Alergia de alimentos (no passado até agora)? Não・Sim
Sim
Nome do alimento ( ) Quando? ( anos meses)
Sintomas
Exantema (urticária) Vômito Diarreia Dor abdominal Ataque de Asma Dispnéia(Dificuldade de respirar) Inchação dos lábios e pálpebras Rosto pálido Outros
Desenvol- vimento
Firmar o pescoço ( meses), Sentar sozinho ( meses), Engatinhar ( meses), Andar sozinho ( meses), Quando começou a ensinar apontando o dedo ( meses)
Quando começou a falar oração com 2 palavras (cão veio e outros) ( meses)
Resultado dos exames
Até a recente data fez o Exame de 4 meses ・ 10 meses ・ 1 ano e meio ・ 3 anos e meio
Teve alguma orientação sobre o desenvolvimento e/ou nutrição Não・Sim ( ) Tem preocupação sobre o desenvolvimento físico ou na fala?
Não・Sim ( )
Outros
Estava matriculado em creche municipal/particular (jardim infantil) ou em estabelecimento infantil? Não・Sim Nome do estabelecimento período da matrícula ano mês ～ ano mês Se tiver, por favor escrever a preocupação (observação) do estado do seu filho (a).
29 市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura
就 労 証 明 書
Certificado de Trabalho
(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)
Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)
・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.
・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)
・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.
・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.
・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.
・É inválido sem o carimbo do representante.
Nome do empregado Nome Endereço
Começou a trabalhar Ano mês dia Aprovado ・ Previsão
Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término
Trabalho
Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken)・Empresário (responsável/auxiliar) ・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros
Local de trabalho ※ Preencher caso diferir da empresa abaixo Nome Endereço Tel ( ) Conteúdo do trabalho Horário de trabalho ※ No caso de horário irregular escrever na coluna 「Outros」.
Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) : ～ : horas Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Outros
(média) dias trabalhados Cerca de dias em 1 mês (ou dias/ semana) Os dias trabalhados
de 3 meses recentes
Ano mês Ano mês Ano mês
dias dias dias
□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。
Período da Licença
□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Outros ( ) H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia
Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não) 桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana
上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.
平成 年 月 日 所在地 Endereço
H Ano mês dia 事業所名 Nome da Empresa
代表者 Representante ㊞ 電話番号 Telefone carimbo da empresa
Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta)
保護者記入欄 （必ず記入） A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança( ano/s ) Heisei Ano mês dia
Pai ・ Mãe Outros ( )
( ano/s ) Heisei Ano mês dia ( ano/s ) Heisei Ano mês dia
※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou
Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego
subsidiário ou trabalha na empresa de parente.
É o doc ume nto d e tr abal ho, p or favo r, escrever o nome do empr ega dor e cari mb ar .. V eja o mo de lo no v erso
30 市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura
就 労 証 明 書
Certificado de Trabalho
(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)
Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)
・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.
・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)
・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.
・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.
・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.
・É inválido sem o carimbo do representante.
Nome do empregado Nome Kuwana Manabu Endereço Kuwana-shi ○○
Começou a trabalhar Heisei 18 Ano 4 mês 1 dia Aprovado ・ Previsão
Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término
Trabalho
Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken) ・Empresário (responsável/auxiliar)
・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros Local de trabalho ※
Preencher caso diferir da empresa abaixo
Nome
Endereço Tel ( )
Conteúdo do trabalho Serviço de pessoa jurídica-Houjin Eigyou 法人営業 Horário de trabalho
※ No caso de horário irregular escrever na coluna 「Outros」.
Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) 9 : 00 ～ 17 : 00 horas Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) 9: 00 ～ 17 : 00 horas Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Outros
(média) dias trabalhados Cerca de 23 dias em 1 mês (ou dias/ semana) Os dias trabalhados
de 3 meses recentes
29 Ano 6 mês 29 Ano 7 mês 29 Ano 8 mês
23 dias 22 dias 23 dias
□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。
Período da Licença
□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Outros ( ) H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia
Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não) 桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana
上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.
平成 ○年 ○月 ○日 所在地 Endereço Kuwana-shi ○○
H ○ Ano ○ mês ○ dia 事業所名 Nome da Empresa (Kabu) x x Shouji
代表者 Representante Chuuo Ichirou ㊞
電話番号 Telefone ○○-○○-○○ carimbo da empresa
Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta)
保護者記入欄 （必ず記入） A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança○○ Hoikusho
Kuwana Hanako ( 1 ano ) Heisei 29Ano 3mês 9dia
Pai ・ Mãe Outros ( )
Haruka ( 3anos) Heisei 26Ano 4mês 3dia
( ano/s ) Heisei Ano mês dia
雇 用 関 係 の 証 明 で す の で 、 雇 用 の 権 限 の あ る 方 の 名 前 で 記 載 ・ 押 印 く だ さ い 。 裏 面 に 記 入 例 が あ り ま す 。 ＊ お 問 合 せ 先 ＊ 桑 名 市 役 所 保 育 支 援 室 ０ ５ ９ ４ -２ ４ -１ ２ ８ ４ É o doc ume nto d e tr abal ho, por favo r, escrever o nome do empr ega dor e cari mb ar ..
※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou
Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego
subsidiário ou trabalha na empresa de parente.
Modelo
Aquela que recebeu a previsão de contrato, depois que começar a trabalhar, entregar novamente o novo Certificado de Trabalho.
Aquela que não é empregado, o próprio é empresário, agricultor, subsidiário deve preencher este formulário e anexar a Declaração da situação atual de trabalho.
・Inclui as férias remuneradas e outros.
・Será 0 dia aquela que está de licença para cuidar do bebê.
Aquela que irá tirar a licença-maternidade (previsão) por favor, preencher essa coluna.
中 央
31 市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura
就 労 証 明 書
Certificado de Trabalho
(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)
Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)
・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.
・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)
・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.
・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.
・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.
・É inválido sem o carimbo do representante.
Nome do empregado Nome Endereço
Começou a trabalhar Ano mês dia Aprovado ・ Previsão
Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término
Trabalho
Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken)・Empresário (responsável/auxiliar) ・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros
Local de trabalho ※ Preencher caso diferir da empresa abaixo Nome Endereço Tel ( ) Conteúdo do trabalho Horário de trabalho ※ No caso de horário irregular escrever na coluna 「Outros」.
Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) : ～ : horas Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Outros
(média) dias trabalhados Cerca de dias em 1 mês (ou dias/ semana) Os dias trabalhados
de 3 meses recentes
Ano mês Ano mês Ano mês
dias dias dias
□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。
Período da Licença
□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Outros ( ) H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia
Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não) 桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana
上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.
平成 年 月 日 所在地 Endereço
H Ano mês dia 事業所名 Nome da Empresa
代表者 Representante ㊞ 電話番号 Telefone carimbo da empresa
Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta)
保護者記入欄 （必ず記入） A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança( ano/s ) Heisei Ano mês dia
Pai ・ Mãe Outros ( )
( ano/s ) Heisei Ano mês dia ( ano/s ) Heisei Ano mês dia
É o doc ume nto d e tr abal ho, por favo r, escrever o nome do empr ega dor e cari mb ar .. V eja o mo de lo no v erso
Mais informações: Prefeitura de Kuwana Kodomo Mirai-ka ☎ 0594-24-1284 ※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou
Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego
32 市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura
就 労 証 明 書
Certificado de Trabalho
(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)
Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)
・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.
・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)
・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.
・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.
・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.
・É inválido sem o carimbo do representante.
Nome do empregado Nome Kuwana Endereço Kuwana-shi ○○
Começou a trabalhar Heisei 18 Ano 4 mês 1 dia Aprovado ・ Previsão
Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término
Trabalho
Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken) ・Empresário (responsável/auxiliar)
・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros Local de trabalho ※
Preencher caso diferir da empresa abaixo
Nome
Endereço Tel ( )
Conteúdo do trabalho Serviço de pessoa jurídica-Houjin Eigyou 法人営業 Horário de trabalho
※ No caso de horário irregular escrever na coluna 「Outros」.
Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) 9 : 00 ～ 17 : 00 horas Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) 9: 00 ～ 17 : 00 horas Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas Outros
(média) dias trabalhados Cerca de 23 dias em 1 mês (ou dias/ semana) Os dias trabalhados
de 3 meses recentes
29 Ano 6 mês 29 Ano 7 mês 29 Ano 8 mês
23 dias 22 dias 23 dias
□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。
Período da Licença
□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia □Outros ( ) H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia
Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não) 桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana
上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.
平成 ○年 ○月 ○日 所在地 Endereço Kuwana-shi ○○
H ○ Ano ○ mês ○ dia 事業所名 Nome da Empresa (Kabu) x x Shouji
代表者 Representante Chuuo Ichirou ㊞
電話番号 Telefone ○○-○○-○○ carimbo da empresa
Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta)
保護者記入欄 （必ず記入） A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança○○ Hoikusho
Kuwana Hanako ( 1 ano ) Heisei 29Ano 3mês 9dia
Pai ・ Mãe Outros ( )
Haruka ( 3anos) Heisei 26Ano 4mês 3dia
( ano/s ) Heisei Ano mês dia
É o doc ume nto d e tr abal ho, por favo r, escrever o nome do empr ega dor e cari mb ar ..
※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou
Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego
subsidiário ou trabalha na empresa de parente.
Modelo
Aquela que recebeu a previsão de contrato, depois que começar a trabalhar, entregar novamente o novo Certificado de Trabalho.
Aquela que não é empregado, o próprio é empresário, agricultor, subsidiário deve preencher este formulário e anexar a Declaração da situação atual de trabalho.
・Inclui as férias remuneradas e outros.
・Será 0 dia aquela que está de licença para cuidar do bebê.
Aquela que irá tirar a licença-maternidade (previsão) por favor, preencher essa coluna.
中 央
33
(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)
平成 年 月 日 市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura Data ano mês dia
就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）
Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor)
就労者氏名 ㊞ Declaro as condições de trabalho da seguinte forma. Nome do trabalhador carimbo
自
営
業
・
内
職
E
m
p
re
sár
io
e
S
u
b
si
d
iário
Local de trabalho e telefone□Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência □Outros (Endereço ） Telefone para contato（ ）
Conteúdo do trabalho
(detalhado) Nome da empresa（ ）※Se tiver preencher.
Substância/material perigosa
□有 Possui（Detalhes do conteúdo ） □無 Não possui
Empresário □Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ） □O cônjuge é empresário □Outros（ ） Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data
Horário de trabalho (Inclui a hora de descanso)
Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas No caso de trabalho irregular
Das ～ A média de 1 dia horas A média de 1 mês do horário trabalhado horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês dias
Média da renda de 1 mês ￥
農
業
Agr
icul
tu
ra
Endereço Área do terreno agrárioArrozal ( ), Campo de lavoura ( ), Fruticultura ( ), Outros ( )
O produto cultivado (detalhado)
Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ） Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data
Horário de trabalho (Inclui a hora de descanso)
Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas O total do horário trabalhado de 1 mês horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês dias Média da renda de 1 mês ￥ Época sem serviços
agrícolas
□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços, por favor, entregar o Certificado de Trabalho） □無 Não
※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros. ※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.
33 V eja o mo de lo n o ver so
34
(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)
Data H. 28 ano ○mês ○○ dia
市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura
就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）
Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor)
Nome do trabalhador Kuwana Manabu carimbo㊞Declaro as condições de trabalho da seguinte forma.
E
m
p
re
sár
io
e
S
u
b
si
d
iário
Local de trabalho e telefone☑Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência □Outros (Endereço ） Telefone para contato（ ）
Conteúdo do trabalho (detalhado)
Tetsu no kakou wo okonai, jidousha ya koukyuuki ni shiyou suru fureemu wo seisakusuru Manufaturação do ferro da produção de armação de automóvel e aeroplano
Nome da empresa（Kodomo Mirai-ka Tekkoujyo）※Se tiver preencher.
Substância/material perigosa
☑有 Possui（Detalhes do conteúdo Tetsu wo kakousuru sai ni tansan gasu reezaa wo shiyousuru-
Utilizo o laser de gás carbônico para manufaturar o ferro ） □無 Não possui
Empresário ☑Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ） □O cônjuge é empresário □Outros（ ） Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data
Horário de trabalho (Inclui a hora de descanso)
Das AM 8： 30 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.75 horas No caso de trabalho irregular
Das ～ A média de 1 dia horas A média de 1 mês do horário trabalhado 175 horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias Média da rendade 1 mês ￥200.000
Agr
icul
tur
a
Endereço 桑名市中央町 2 丁目 37 番地 Kuwana-shi Chuuo-cho 2 choume 37 banchi Área do terreno
agrário
Arrozal ( 100 hectare ), campo de lavoura ( 100 hectare ), fruticultura ( ), Outros ( pasto 1.000 hectare )
O produto cultivado (detalhado)
Abril～outubro : Cultivar o arroz regado, Pasto: Durante 1 ano
Agosto～dezembro: soja
Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ） Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data
Horário de trabalho (Inclui a hora de descanso)
Das AM 9： 00 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.25 horas O total do horário trabalhado de 1 mês 165 horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias
Média da renda de 1 mês ￥ 200.000 Época sem serviços
agrícolas
□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços, por favor, entregar o Certificado de Trabalho） ☑無 Não
※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros. ※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.
Modelo
O empresário, agricultor ou subsidiário deve preencher este formulário e anexar o Certificado de Trabalho.
Por favor, o trabalhador na agricultura preencher essa coluna. 桑 名
35
(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)
平成 年 月 日 市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura Data ano mês dia
就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）
Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor)
就労者氏名 ㊞ Declaro as condições de trabalho da seguinte forma. Nome do trabalhador carimbo
自
営
業
・
内
職
E
m
p
re
sár
io
e
S
u
b
si
d
iário
Local de trabalho e telefone□Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência □Outros (Endereço ） Telefone para contato（ ）
Conteúdo do trabalho
(detalhado) Nome da empresa（ ）※Se tiver preencher.
Substância/material perigosa
□有 Possui（Detalhes do conteúdo ） □無 Não possui
Empresário □Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ） □O cônjuge é empresário □Outros（ ）
Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data Horário de trabalho
(Inclui a hora de descanso)
Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas No caso de trabalho irregular
Das ～ A média de 1 dia horas A média de 1 mês do horário trabalhado horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês dias
Média da renda de 1 mês ￥
農
業
Agr
icul
tur
a
Endereço Área do terreno agrárioArrozal ( ), Campo de lavoura ( ), Fruticultura ( ), Outros ( )
O produto cultivado (detalhado)
Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ） Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data
Horário de trabalho (Inclui a hora de descanso)
Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas O total do horário trabalhado de 1 mês horas ※Preencher sem falta
Dias trabalhados A média de 1 mês dias Média da renda de 1 mês ￥ Época sem serviços
agrícolas
□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços, por favor, entregar o Certificado de Trabalho） □無 Não
※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros. ※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.
33 V eja o mo de lo n o ver so
