Impacto de políticas consecutivas de subsídio no acesso e uso de
medicamentos no Brasil – ISAUM-Br
Programa Farmácia Popular do Brasil: suas fases e impacto no acesso e uso de medicamentos Fevereiro de 2017Resumo
Pergunta Central
Uma vez que o Brasil possui outros mecanismos de acesso a medicamentos já estabelecidos, qual o impacto das políticas governamentais de subsídio para obtenção de medicamentos (Programa Farmácia Popular) e de suas mudanças ao longo do tempo no acesso a medicamentos?
Contexto
Os principais mecanismos de provisão de medicamentos ambulatoriais no Brasil envolvem o desembolso direto em farmácias comerciais; a obtenção gratuita em unidades públicas de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), e desde 2004, o copagamento no Farmácia Popular, que opera através de uma rede pública própria de farmácias e, principalmente, através de parcerias público privada com
farmácias (Figura 1). Apesar de 25% da população brasileira ser coberta por planos e Destaques
• As principais formas de provisão de medicamentos ambulatoriais no Brasil são o (1) o desembolso direto em farmácias comerciais; (2) a provisão gratuita em unidades públicas de saúde; e, desde 2004, (3) o copagamento no Programa Farmácia Popular (FP), que funciona em unidades públicas próprias e através de contratos com as farmácias privadas.
• Medicamentos anti-hipertensivos,
antidiabéticos e antiasmáticos passaram a ser ofertados gratuitamente (sem copagamento) para usuários do FP.
• Durante o período estudado, o FP se expandiu intensamente em termos de pacientes tratados, volume de vendas e gastos totais. • Não foram encontrados problemas
relacionados à equidade quando analisado gênero e idade, todavia a cobertura do FP é maior em regiões de renda mais elevada. Este quadro vem se alterando lentamente nos últimos anos.
• As ações relacionadas ao FP tiveram impacto importante no mercado farmacêutico.
• Os impactos do FP na utilização de serviços saúde e no perfil de morbimortalidade são ainda incertos, e precisam de maiores estudos.
seguros de saúde privados1, poucos deles oferecem cobertura para medicamentos
ambulatoriais. Assim, dados do IBGE indicam o grande peso que a aquisição dos medicamentos tem nos orçamentos familiares, especialmente nos menores estratos de renda1. Esta fração também aumentou nas esferas governamentais, tendo crescido
123,9% entre 2002 e 2006, os gastos do governo federal com a aquisição de medicamentos , enquanto o crescimento dos gastos totais em saúde foi de apenas 9,6% no mesmo período2. Figura 1. Mecanismos de acesso a serviços de saúde e medicamentos no Brasil antes e depois do Programa Farmácia Popular. Antes do Programa Farmácia Popular Depois do Programa Farmácia Popular
FPP – Farmácia Popular Rede Própria; SNP- Saúde Não Tem Preço; AFP – Aqui Tem Farmácia Popular
O acesso a medicamentos é um dos objetivos fundamentais dos sistemas de saúde, mas não é um fim por si só. Através de um uso adequado, os medicamentos podem contribuir para melhores resultados de saúde, podendo ser utilizado indicadores de uso de serviços de saúde, como aproximações para esse desfecho.
Ademais, sendo o Brasil um país grande e a equidade um princípio constitucional do SUS, torna-se relevante investigar como este princípio é considerado no Programa Farmácia Popular.
Uma das estratégias utilizadas para a redução do custo dos medicamentos foi a introdução dos medicamentos genéricos. Em 1998, a Política Nacional de Medicamentos, buscou garantir a qualidade e o acesso aos medicamentos, fortaleceu os genéricos ao determinar que todos os processos de compras públicas deveriam utilizar a 1 http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais, acesso em 12 de março de 2014.
denominação genérica. Em 1999, o Brasil promulgou a Lei dos Genéricos. A promoção dos genéricos é um dos objetivos explicitados pelo Programa Farmácia Popular e um importante aspecto do acesso a medicamentos, tanto globalmente quanto localmente. Assim, é importante considerar este objetivo como um dos aspectos da avaliação do acesso a medicamentos no Programa Farmácia Popular.
É possível pensar, também, que a inclusão de um medicamento específico na lista do programa poderia influenciar na produção e prescrição desses medicamentos, tendo em visa sua grande amplitude. Assim, um outro aspecto importante desta avaliação, é entender como o mercado farmacêutico reagiu a essa política governamental, podendo revelar, inclusive, possíveis efeitos indesejados ou não previstos da política. No Brasil 72% das mortes no ano de 2007 foram atribuídas às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs,) sendo as doenças cardíacas sua são as principais causas. . Cerca de 7,4% de todas as internações hospitalares não relacionadas a partos e 9,3% te todos os custos hospitalares no período de 1999-2001 podem ser atribuídos à diabetes. Isso fez com que as DCNTs se tornassem uma das maiores prioridades de saúde no Brasil, enfrentada através de uma série de políticas integradas3 . Portanto, entender como o Programa contribui para seu enfrentamento, é de extrema relevância.
A política em foco
A política do governo federal de subsídio, o programa Farmácia Popular (FP), pode ser compreendida em quarto períodos distintos. O programa FP foi implementado em 2004 em algumas farmácias públicas, nas quais o governo subsidiava no ato da dispensação 90% do valor de referência do medicamento e o paciente arcava com o restante. Esse programa foi chamado de “Programa Farmácia Popular do Brasil” (FP). Em 2006, o Ministério da Saúde expandiu o programa para farmácias comerciais, iniciando a primeira fase do “Aqui tem Farmácia Popular” (AFP I). Três anos mais tarde, em 2009, a estratégia entrou na sua segunda fase após importantes mudanças na gestão do programa, assim como nos valores dos preços de referência (AFP II).O enfrentamento às DCNTs é um dos objetivo do Programa Farmácia Popular desde o seu início. Visando aprimorar o controle da hipertensão e do diabetes, em fevereiro de 2011 o governo brasileiro, entre outras iniciativas, passou a subsidiar de maneira integral (sem custos diretos aos usuários) os medicamentos para estes agravos, para os usuários de todas as modalidades do Programa Farmácia Popular, tanto na rede própria (FPP) quanto na rede conveniada (AFP).4 Em outras palavras, esta ação é agora implementada nas farmácias públicas e privadas que anteriormente faziam parte do
programa. Esta estratégia foi denominada “Saúde não tem preço” (SNP), e a partir de Junho de 2012, o programa também incluiu medicamentos para o tratamento de asma Dessa forma, a Farmácia Popular é uma importante inovação no financiamento público de medicamentos no Brasil. Anteriormente, os modelos de financiamento governamental não utilizavam o copagamento por parte dos usuários, uma vez que todos os medicamentos eram ofertados de maneira gratuita nos serviços públicos de saúde, notadamente de atenção primária. Os grupos de interesse envolvidos no processo nacional da política vem debatendo sobre as vantagens e desvantagens da introdução do copagamento, considerando as outras políticas de acesso à medicamentos em curso. Para entender em que medida o Farmácia Popular atingiu os objetivos de ampliação do acesso para sua população alvo e contribuiu para a melhora das condições de saúde, é importante produzir evidências empíricas para melhor esclarecer essa discussão.
Relevância do Estudo
Apesar de nacionalmente haver consenso a respeito da relevância do Programa Farmácia Popular como política pública, poucos estudos científicos o tiveram como objeto de investigação. Os desenhos de estudo que combinam Séries Temporais Interrompidas (STI) e análise estatística representam a técnica quasi-experimental mais consistente para avaliação de políticas. O método STI é reconhecido pela Cochrane Collaboration e outros grupos de revisão como o método mais indicado para a realização de inferências válidas sobre o impacto de políticas.5
Principais Resultados
Uma série de mudanças administrativas foram implementadas para melhorar a eficiência, transparência e equidade do Programa. Todavia, alguns estudos6,7 apontam que o custo do tratamento de hipertensão e diabetes na Farmácia Popular ainda é mais alto que a provisão pública de medicamentos no SUS.
Durante o período estudado, o FP passou por uma expansão expressiva quando analisados a quantidade de pacientes que obtiveram medicamentos, o volume de vendas das farmácias conveniadas e em termos de gastos totais com o programa. Apesar do aumento dos gastos do Ministério da Saúde ao longo do tempo, o custo de tratamento por pessoa foi reduzido em 20% para hipertensão e diabetes durante o mesmo período. Por outro lado, o gasto individual com o copagamento aumentou
proporcionalmente até a implementação do SNP. Destaca-se, também, o aumento da disponibilidade e acessibilidade financeira aos tratamentos para hipertensão e diabetes, principalmente após 2011. Ainda assim, estudos sobre os impactos de longo prazo nos gastos governamentais e sobre a sustentabilidade financeira do FP precisam ser aprofundados. Especialmente quando se considera que a política paralela, de oferta gratuita em unidades de saúde do SUS, apresenta menores custos de dispensação e oferece maior cobertura populacional.
Sobre a aderência ao tratamento no FP, a proporção de dias cobertos (PDC) para hipoglicemiantes orais e medicamentos anti-hipertensivos evoluíram ao longo do período estudado, mostrando uma importante correlação entre as intervenções realizadas na política e os níveis de PDC. O AFP-II reduziu o PDC para 9 de 10 medicamentos, enquanto o SNP levou a um crescimento significativo do PDC para 6 de 10 medicamentos analisados.
No que diz respeito à acessibilidade geográfica do Farmácia Popular, é possível afirmar que a expansão significativa da cobertura em um curto período de tempo foi possível apenas através das parcerias com farmácias privadas e com os crescentes investimentos do Governo Federal. Apesar do crescimento do FP, é importante considerar aspectos relacionados à equidade nas próximas etapas de expansão, para que não se repitam as iniquidades.
Apesar de disparidades geográficas terem sido observadas, com uma cobertura maior em regiões de maior renda, estas tem reduzido ao longo do tempo. De fato, o governo tem estimulado a expansão do AFP nos municípios incluídos no plano “Brasil Sem Miséria”, em um esforço para reduzir desigualdades no país.
Não foram encontradas no FP disparidades relacionadas ao gênero. Com relação ao efeito da idade, observou-se que idosos tem tendência a terem uma maior proporção de dias de tratamento cobertos. Todavia, esta diferença desaparece a partir da última intervenção (SNP). A FP rede própria tem uma relevância maior nas regiões Norte e Nordeste em termos de volume de vendas. Na maior parte do período analisado, a região Sudeste apresentou a maior proporção de dias de tratamento cobertos. Pela proporção de dias cobertos, as disparidades entre as regiões reduziram no SNP e a região Centro-Oeste teve um aumento no PDC após o ano de 2012.
Em geral, houve uma redução nas taxas de internação hospitalar em admissão por todas as causas assim como para hipertensão e diabetes. Os resultados variaram substancialmente entre as regiões e entre gêneros. Reduções estatisticamente significativas nas tendências de internações hospitalares foram observadas
principalmente após a introdução do “Saúde Não Têm Preço” (2011). Todavia, este efeito não deve ser relacionado diretamente ou exclusivamente ao FP, uma vez que existem diversas estratégias de enfrentamento à hipertensão e diabetes em curso no Brasil durante o mesmo período. A cobertura das políticas de Atenção Primária também cresceram durante o período, e não estão associadas às intervenções do FP.
Os medicamentos genéricos foram priorizados no FP. Antes do AFP-II eles eram mais acessíveis que outras opções de medicamentos no mercado. Após o SNP em 2011, quando o Ministério da Saúde passou a pagar um preço fixo por medicamento, o volume de vendas de genéricos cresceu substancialmente para todos os medicamentos estudados. Isto leva à hipótese de que os genéricos tem sido os medicamentos priorizados pelas farmácias privadas conveniadas, possivelmente em função de seu preço baixo de aquisição e, consequentemente, uma maior margem de revenda.
As intervenções no âmbito do FP mostraram efeitos relevantes no mercado farmacêutico brasileiro. Os resultados sustentam esta hipótese na medida em que os medicamentos incluídos no FP aumentaram sua participação no mercado ao longo dos anos. Este fenômeno coincide com as mudanças na política e o mesmo padrão não foi observado em medicamentos que não foram incluídos no programa. Considerando o perfil dos fabricantes de medicamentos, observou-se uma mudança de empresas multinacionais para empresas nacionais, assim como o aumento da participação de fabricantes de genéricos no mercado, o que pode ser um efeito da implementação da política potencializado pelas intervenções relacionadas ao FP.
Lições Aprendidas
Apensar dos grandes esforços para implementação, especialmente no âmbito da regulação, ainda existem problemas na provisão pública e gratuita de medicamentos pelo SUS. É razoável considerar que estes problemas são responsáveis pela preferência de parte dos pacientes pela obtenção de seus medicamentos na Farmácia Popular e pela mudança no padrão de utilização das diferentes fontes de obtenção de medicamentos. Os resultados deste estudo sugerem que o Farmácia Popular parece ter ampliado o acesso a medicamentos, oferecendo maior acessibilidade financeira aos usuários do que o desembolso direto em farmácias comerciais. Todavia, é importante destacar que existem desvios do projeto original do Farmácia Popular, especialmente no que diz respeito à população alvo, uma vez que o objetivo inicial era atingir principalmente usuários de planos e seguros de saúde e aqueles que obtinham seus medicamentos pelo desembolso direto.
A avaliação do impacto dessas quatro mudanças sequenciais na política brasileira de subsídio para a obtenção de medicamentos ampliou o conhecimento sobre o efeito de grandes subsídios governamentais ao acesso, uso e acessibilidade financeira de categorias específicas de medicamentos sob a perspectiva da equidade. Além do mais, o conhecimento sobre a efetividade dessas políticas pode ser usado no desenvolvimento da política e para geração de evidências de boa qualidade para apoiar a tomada de decisões.
Recomendações
• A transparência relacionada aos dados sobre os contratos das farmácias comerciais com o Farmácia Popular, sobre o volume de recursos destinados a cada farmácia e sobre o número de usuários por medicamento a cada mês, deve ser melhorada. • Uma questão importante relacionada ao Farmácia Popular é a população-alvo.
Informações sobre a origem das prescrições devem ser coletadas e um indicador sobre a proporção de prescrições atendidas segundo sua origem, deveria ser criado. • Houve um importante aumento da eficiência do Programa pela redução do custo por paciente no âmbito do Farmácia Popular. Entretanto, esses custos ainda são mais elevados que o modelo tradicional de provisão gratuita de medicamentos no SUS. É importante aprimorar a eficiência do FP e tornar explícito o cálculo dos valores de referência, assim como determinar a sustentabilidade do programa a longo prazo.
• Medidas para ampliar a cobertura em áreas mais pobres do país deveriam ser reforçadas e harmonizadas à provisão gratuita no SUS.
• A proporção de dias de tratamento coberto mostrou-se um indicador importante que pode ser facilmente incorporado ao monitoramento do programa.
• Promover a vinculação de dados do FP com outros dados secundários, como internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais, poderia ampliar o conhecimento dos efeitos da política sobre os resultados de saúde.
• Sugestões para estudo futuros incluem: aplicar indicadores utilizados neste estudo a outras categorias de medicamentos; caracterização do perfil do usuário, incluindo sua origem dentro do Sistema de saúde; custo-efetividade entre o programa Farmácia Popular e a provisão gratuita de medicamentos no SUS, impacto do FP na utilização de serviços saúde e no perfil de morbimortalidade do Brasil.
Referências
1. Boing AC, Bertoldi AD, Posenato LG, Peres KG. The influence of health expenditures on household impoverishment in Brazil. Rev Saúde Pública. 2014 Oct;48(5):797–807. 2. Vieira FS, Zucchi P. Resource allocation for pharmaceutical procurement in the brazilian unified health system. Apl Diretas Para Aquis Medicam No Sist Único Saúde. 2011;45(5):906–13. 3. Schmidt MI, Duncan BB, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet. 2011;377(9781):1949–61. 4. Brasil. Ministério da Saúde (Ministry of Health). Portaria no 184 de 03 de fevereiro de 2011. Feb 3, 2011. 5. Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, Ross-Degnan D. Segmented regression analysis of interrupted time series studies in medication use research. J Clin Pharm Ther. 2002;27(4):299– 309. 6. Garcia MM, Guerra Júnior AA, Acúrcio F de A. Avaliação econômica dos Programas Rede Farmácia de Minas do SUS versus Farmácia Popular do Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2017 Jan;22(1):221–33. 7. Silva RM da, Caetano R. Costs of Public Pharmaceutical Services in Rio de Janeiro Compared to Farmácia Popular Program. Rev Saúde Pública [Internet]. 2016 [cited 2017 Jan 20];50. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102016000100251&lng=en&nrm=iso&tlng=en 8. Bigdeli M, Javadi D, Hoebert J, Laing R, Ranson K. Health policy and system research in access to medicines: a prioritized agenda for low-and middle-income countries. Health Res Policy Syst. 2013;11(1):37. O escopo do projeto e a equipeEste documento é de autoria do Grupo ISAUM-Br: Isabel Cristina Martins Emmerick1,4; Vera Lucia Luiza1; Mônica Rodrigues Campos1; Luisa Arueira Chaves2; Andréa Dâmaso Bertoldi3; Rondineli Mendes da Silva1; Dennis Ross-Degnan4.
1Departamento de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fiocruz. R. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. 2Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Macaé RJ Brasil. 3Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas RS Brasil.4Department of Population Medicine, Harvard Pilgrim Health Care Institute and Harvard Medical School. Boston MA United States of America.
O Departamento de Medicamentos e Políticas Farmacêuticas (NAF) é parte da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP) e um centro colaborador sobre políticas farmacêuticas da OPAS/OMS.
O NAF é um grupo técnico de pesquisa bem estabelecido, reconhecido nacionalmente e internacionalmente. O grupo tem cumprido um papel relevante na formulação e apoio à implementação de políticas farmacêuticas não apenas no Brasil, mas também em outros países, trabalhando em articulação permanente com os programas de medicamentos da OPAS e da OMS. Nossa expertise inclui largo escopo de temas relacionados às políticas farmacêuticas como o acesso a medicamentos, financiamento, regulação, gestão, monitoramento e avaliação de serviços farmacêuticos. Com relação ao último, o NAF tem experiência com metodologias da OMS, como os níveis I e II, perfil farmacêutico do país, precificação e disponibilidade de medicamentos.
A Aliança por Pesquisas em Políticas e Sistemas de Saúde, após levantar prioridades no acesso a medicamentos em uma perspectiva global através de abordagem bottom-up,8 fez uma chamada por propostas, e o ISAUM-Br foi um dos
projetos selecionados.
Considerando que a produção de evidências de boa qualidade para apoiar a tomada de decisões era um objetivo convergente, gestores nacionais do Farmácia Popular foram envolvidos no projeto desde o primeiro momento, assim que o projeto foi aprovado.
