CONSIDERAÇÕES A PROPÓSITO DE 110 HORACIO MARTINS CANELAS *

M I E L O S E S F U N I C U L A R E S

H O R A C I O M A R T I N S C A N E L A S *

A descoberta da vitamina B

e os conhecimentos atuais sobre os

dis-túrbios de seu aproveitamento no metabolismo, levariam a pensar que o

problema das chamadas mieloses funiculares j á estivesse solucionado.

Ino-portuno seria, pois, um trabalho sobre esse tema.

N a realidade, considerável é a messe de fatos sobre a fisiopatologia

dessas afecções, hauridos após o estabelecimento da hipótese patogênica de

Castle, na base da existência dos fatores (extrínseco e intrínseco)

necessá-rios à hemopoese normal. Já se identificou a vitamina B

(cianocobala-mina) ao fator extrínseco; a constituição do fator intrínseco está sendo

pro-fundamente investigada e pode-se prever para breve a sua identificação

química.

N ã o obstante, j á em 1957, W i n t r o b e

, cuja autoridade no assunto é

de todos reconhecida, afirmava que ainda eram muito superficiais os

conhe-cimentos a respeito do problema geral da anemia perniciosa.

Se tão fortes dúvidas persistem sobre o aspecto global da questão, quê

não dizer sobre sua contraparte neurológica? A s incertezas que cercam

muitos aspectos do mecanismo das alterações hematológicas se avolumam e

se complicam ao encararmos a neuropatía da moléstia de Addison-Biermer.

E m 1952, com base no estudo de 53 casos de mielose funicular,

salien-tamos

a importância da questão. E m b o r a j á alvorecesse a era da

vita-mina B

, propusemos uma teoria alérgica para explicar a patogenia, da lesão

nervosa.

N a mesma ocasião, criticamos as denominações "syndrome

neuro-ané-mique", "subacute combined degeneration of the spinal cord" ou "funikulárer

Spinalerkrankung", ás quais não resistem à crítica, como muitos autores

precedentes e subseqüentes assinalaram. N e m mesmo a força da tradição

justifica a sua sobrevivência. Propusemos, naquela época, a denominação

T r a b a l h o a p r e s e n t a d o à A c a d e m i a de M e d i c i n a d e S ã o P a u l o .

"neuropatía desmielinizante aquílica" ou, abreviadamente, "neuraquilia". V i

-mos, depois, a designação "neuranacloridria" usada por Lafon e col.

.

Jul-ga-la-íamos preferível à que propusemos — pois implica em reconhecer,

como fator etiopatogênico fundamental, a falta de ácido clorídrico e não a

carência da secreção gástrica g l o b a l

— não fossem as dúvidas que nos

assaltaram ao rever a moderna literatura sobre o assunto.

A relativa freqüência das mieloses funiculares entre as afecções

medu-lares seria, de per si, uma justificativa para o presente trabalho, se não

bastassem as incógnitas de ordem doutrinária que ainda envolvem o tema.

Baseados em 110 casos de neuropatia característica das mieloses

funi-culares, acompanhada de alterações hematológicas e/ou distúrbios da

secre-ção clorídrica do estômago, propomo-nos a : 1) situar o conceito atual da

afecção através da análise das teorias etiopatogênicas; 2) dar realce a

cer-tos aspeccer-tos clínicos e a algurts exames complementares para o diagnóstico;

3) avaliar os resultados terapêuticos observados em 44 casos rigorosamente

controlados; 4) lançar conclusões que poderão servir para estudos

abordan-do o problema sob novos prismas.

C O N C E I T O E T I O P A T O G Ê N I C O A T U A L

A p e s a r do progresso que a descoberta da cianocobalamina propiciou para

o entendimento dos fundamentos da afecção, ainda não há unanimidade de

pontos de vista, embora os autores façam, em geral, afirmações

peremptó-rias em defesa de suas idéias.

Assim, Richmond e Davidson

(1958) a f i r m a m : "é quase certo que a

deficiência de vitamina B

é o principal fator na produção dá degeneração

combinada subaguda da medula". E consideram os seguintes grupos de

mie-lose funicular, além das neuropatías associadas à anemia perniciosa: 1) a

mielose funicular das anemias megaloblásticas nutricionais; 2) a mielose

funicular por deficiência de vitamina B

conseqüente a carência de fator

intrínseco, em casos de operações ou lesões orgânicas da mucosa gástrica;

3) a mielose funicular por deficiência de vitamina B

ocasionada por

dis-túrbio intestinal (infestação pelo Diphyllobothrium latum, alterações

estru-turais ou funcionais do intestino).

N a s a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s n u t r i c i o n a i s a c a r ê n c i a p r i n c i p a l é de á c i d o f ó -l i c o , o q u e e x p -l i c a r i a a r a r i d a d e das -lesões n e r v o s a s . P o r o u t r o -l a d o , W o k e s1 0 2, e s t u d a n d o u m g r u p o de v e g e t a r i a n o s , v e r i f i c o u , e m a l g u n s casos, a e x i s t ê n c i a d e t í p i c o s s i n a i s d e m i e l o s e f u n i c u l a r . B a d e n o c h7 o b s e r v o u u m j o v e m v e g e t a r i a n o c o m n e u r o p a t i a ; a b i o p s i a g á s t r i c a r e v e l o u m u c o s a n o r m a l ; o t e s t e c o m c i a n o c o b a l a m i n a r a d i o a t i v a i n d i c o u a b s o r ç ã o n o r m a l e o t r a t a m e n t o , a p e n a s c o m essa v i t a m i n a , d e t e r m i n o u m e l h o r a a c e n t u a d a das m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s . P o d e s e a d m i t i r , pois, q u e , nos v e g e t a r i a n o s , a n o r m a l i d a d e do q u a d r o h e m a t o l ó g i c o seja d e v i d a à s u f i c i e n t e i n g e s t ã o d e á c i d o f ó l i c o , e q u e os d i s t ú r b i o s n e u r o l ó g i c o s p o r v e n -t u r a o b s e r v a d o s d e p e n d a m da d e f i c i ê n c i a a l i m e n -t a r e m v i -t a m i n a B1 2.

A p ó s g a s t r e c t o m i a s , m e s m o p a r c i a i s , e m i n d i v í d u o s c o m ú l c e r a g a s t r o d u o d e n a l o u c â n c e r g á s t r i c o , t e m sido o b s e r v a d o o d e s e n v o l v i m e n t o d e sinais d e m i e l o s e fu-n i c u l a r 2 3,8 3. N a i s h e C a p p e r7 6 v e r i f i c a r a m o m e s m o f a t o a p ó s g a s t r e n t e r o s t o m i a .

B r a n d e s ( 1 9 2 1 ) e W a t e r f i e l d e S c h a c k l e ( 1 9 2 3 ) — c i t a d o s p o r R i c h m o n d e D a v i d -s o n7 0 — f o r a m os p r i m e i r o s a a s s i n a l a r o c o m p r o m e t i m e n t o m e d u l a r e m casos d e

c a r c i n o m a g á s t r i c o . B a d e n o c h e c o l .9 a f i r m a m q u e , na g a s t r e c t o m i a t o t a l , o

desen-v o l desen-v i m e n t o d e a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a p o r d e f i c i ê n c i a de c i a n o c o b a l a m i n a é q u a s e i n e v i t á v e l se a s o b r e v i d a u l t r a p a s s a r 6 a n o s ; na g a s t r e c t o m i a p a r c i a l o f a t o é o c a s i o n a l . E m 3 dos casos o b s e r v a d o s p o r estes a u t o r e s , d e s e n v o l v e u s e m i e l o s e f u n i c u l a r , 2 a 17 a n o s a p ó s g a s t r e c t o m i a p a r c i a l ou g a s t r e n t e r o s t o m i a ; n e l e s h a v i a a c l o -r i d -r i a , d i m i n u i ç ã o d a s e c -r e ç ã o de f a t o -r i n t -r í n s e c o , b a i x a c o n c e n t -r a ç ã o de v i t a m i n a Bí 2 n o p l a s m a e d e f i c i e n t e a b s o r ç ã o d e c i a n o c o b a l a m i n a . A l b a h a r y3 r e f e r e os casos de S c h n e i d e r e C a r e y , N o r g a a r d e T o b i a s s e n , S a l u s e R e i m a n e B a s t r u p - M a d s e n e m q u e , a p ó s g a s t r e c t o m i a p a r c i a l , só se m a n i f e s t a r a m sinais n e u r o l ó g i c o s , o q u e c o n s t i t u i f a t o p a r a l e l o a o s r e s u l t a d o s e x p e r i m e n t a i s o b t i d o s e m a n i m a i s . M a c L e a n e S u n d b e r g6 8 e s t u d a r a m 17 casos de a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a a p ó s g a s t r e c t o m i a t o t a l ; e m d o i s d e l e s d e s e n v o l v e u - s e m i e l o s e f u n i c u l a r 3 e 4,5 a n o s a p ó s a o p e r a ç ã o ; sa-l i e n t e - s e q u e , nesses casos, a r e d u ç ã o d a a b s o r ç ã o da v i t a m i n a B1 2 e r a d a m e s m a m a g n i t u d e q u e a v e r i f i c a d a na a n e m i a p e r n i c i o s a . F a t o s s e m e l h a n t e s t ê m s i d o desc r i t o s nas g a s t r i t e s a t r ó f i desc a s dos a l desc o ó l a t r a s . E m t o d o s esses descasos, s e g u n d o R i desc h -m o n d e D a v i d s o n7 9, a f a l t a de f a t o r i n t r í n s e c o é r e s p o n s á v e l p e l o d é f i c i t de a b -s o r ç ã o da c i a n o c o b a l a m i n a . N a s i n f e s t a ç õ e s p o r Diphyllobothrium latum, p r o f u n d a m e n t e e s t u d a d a s p o r B j õ r -k e n h e i m1 2 a, o u nas a l t e r a ç õ e s m o r f o - f u n c i o n a i s d o i n t e s t i n o , t a m b é m a m i e l o s e fu-n i c u l a r p o d e a p a r e c e r . A s fu-n I t e r a ç õ e s e s t r u t u r a i s p o d e m l e v a r a e s t a s e i fu-n t e s t i fu-n a l e p u l u l a ç ã o d e b a c t é r i a s q u e c o n s o m e m a v i t a m i n a BJ 2 i n g e r i d a ; t a l a c o n t e c e u nos casos de K r e v a n s e c o l .6 2 ( d i v e r t i c u l o s e d o j e j u n o ) e d e H a l s t e d e c o l .4 4 ( c i r u r g i a d e o b s t r u ç ã o i n t e s t i n a l ) , e m q u e h a v i a d i m i n u i ç ã o da a b s o r ç ã o da v i t a m i n a B1 2 r a d i o

-a t i v -a ; n o t e - s e que, nestes c-asos, -as -a l t e r -a ç õ e s h e m -a t o l ó g i c -a s e n e u r o l ó g i c -a s se est a b e l e c e r a m a p e s a r d a n o r m a l i d a d e da s e c r e ç ã o d e á c i d o c l o r í d r i c o . F a est o s s e m e -l h a n t e s o c o r r e r a m n o c a s o d e W i -l k i n s o n1 0 0 ( f í s t u l a i l e o c ó l i c a e s p o n t â n e a ) . R i c h -m o n d e D a v i d s o n7 9 a p r e s e n t a r a m o e s t u d o c l í n i c o - p a t o l ó g i c o de u m caso de m i e l o s e f u n i c u l a r e m p a c i e n t e c o m t u b e r c u l o s e d o i n t e s t i n o d e l g a d o . E m u m c a s o d e d i v e r t i c u l o s e d o i n t e s t i n o d e l g a d o , c o m e s t e a t o r r é i a , a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a e sinais n e u r o l ó g i c o s , o b s e r v a d o p o r B a d e n o c h e c o l .8, o e x a m e a n á t o m o p a t o l ó g i c o , r e v i s t o u l t e r i o r m e n t e p o r O p p e n h e i m e r e M a l o n e y ( a d e n d o a o t r a -b a l h o d e R i c h m o n d e D a v i d s o n7 9) r e v e l o u a e x i s t ê n c i a d e p r o c e s s o d e s m i e l i n i z a n t e c a r a c t e r í s t i c o da m i e l o s e f u n i c u l a r . E n t r e os d i s t ú r b i o s f u n c i o n a i s do i n t e s t i n o , s a l i e n t a - s e a e s t e a t o r r é i a i d i o p á t i c a , r e s p o n s a b i l i z a d a p e l o a p a r e c i m e n t o d e m i e l o s e f u n i c u l a r e m 3:22 casos d e S n e l l , e m 2:127 casos de C o o k e e e m um c a s o a n á t o m o - c l i n i c o d e R i c h m o n d e D a v i d s o n .

O trabalho de Richmond e D a v i d s o n

impressiona pelo critério com

que o assunto é analisado e pelo rigor crítico com que a literatura é revista.

Conclui que a lesão neurológica decorre da deficiência de cianocobalamina.

Vejamos, pois, os conhecimentos de que j á se dispõe sobre essa

vita-mina e o ácido fólico. D a d a a freqüência com que se associam alterações

hematológicas e neurológicas, comecemos por encarar a explicação de seus

efeitos em relação à hemopoese, setor em que as pesquisas têm sido mais

numerosas.

Ácido fólico e vitamina BIS — O á c i d o f ó l i c o é t a m b é m d e n o m i n a d o p t e r o i l g l u -t â m i c o . A v i -t a m i n a B1 2 c o n t é m c o b a l t o l i g a d o a u m d e r i v a d o 2 , 3 d i m e t i I b e n z i m i d a

-z ó l i c o ( M c l l w a i n7 0) , sendo, na r e a l i d a d e , u m c o m p l e x o c o m p o s t o de q u a t r o f r a ç õ e s

( a , b, c e d), q u e se d i s t i n g u e m p e l a c a d e i a p e p t í d i c a ; a p e n a s as v i t a m i n a s Bl i c

e Bj 4 d a g e m s i m u l t a n e a m e n t e s o b r e os d i s t ú r b i o s n e u r o l ó g i c o s e h e m a t o l ó g i c o s ( I n

N a a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a de A d d i s o n B i e r m e r ( a n e m i a p e r n i c i o s a ) , na p r o d u z i d a p e l o D. latum, na das g a s t r e c t o m i a s t o t a i s , h á d é f i c i t d a a b s o r ç ã o d e c i a n o c o -b a l a m i n a , s e n d o p o u c o e f i c a z a a d m i n i s t r a ç ã o de á c i d o f ó l i c o8 S. E n t r e t a n t o , R u s z -n y á k e c o l . ( c i t . p o r W a t s o -n "6) o b s e r v a r a m q u e o s o r o de p a c i e n t e s c o m a n e m i a p e r n i c i o s a i n i b e a m a t u r a ç ã o dos e r i t r o b l a s t o s , a q u a l , p o r é m , é o b t i d a a t r a v é s d o á c i d o f ó l i c o , e n q u a n t o a v i t a m i n a B] 2 é d e s p r o v i d a d e s t a a t i v i d a d e ( L a j t h a , c i t . p o r W a t s o n , j e) . J á nas a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s n u t r i c i o n a i s e g r a v í d i c a s , o á c i d o p t e r o i l g l u t â -m i c o ( f ó l i c o ) c o r r i g e as a l t e r a ç õ e s h e -m a t o l ó g i c a s , e n q u a n t o a a ç ã o da v i t a -m i n a B , , é d i s c u t í v e ls s. P a r e c e , pois, q u e a c i a n o c o b a l a m i n a e o á c i d o f ó l i c o s ã o a g e n t e s c a t a l í t i c o s q u e a t u a m e m d u a s v i a s d i s t i n t a s d a h e m o p o e s e n o r m a l . A v i t a m i n a B1 2 a t u a r i a na e t a p a d a s í n t e s e d o a n e l p i r i m i d í n i c o do u r a c i l e d a c i t o s i n a ; o á c i d o f ó l i c o — a t r a v é s d e seu d e r i v a d o f a t o r c i t r o v o r u m o u á c i d o f o l í -n i c o — i -n t e r v i r i a , a s e g u i r , -na f o r m a ç ã o d a t i m i -n a a p a r t i r d o uraciJ. A t i m i -n a ( 5 - m e t i l - u r a c i l ) é u m a das bases p i r i m i d í n i c a s d o á c i d o d e s o x i r r i b o n u c l é i c o ( A D N ) e do á c i d o r i b o n u c l e i c o ( A R N ) . A t i m i d i n a , p o r é m , é c o n s t i t u i n t e e x c l u s i v o d o A D N ( N i e w e g e c o l . '8) e sua síntese, e m b o r a d e p e n d e n t e d o á c i d o p t e r o i l g l u t â m i c o ( f ó l i -c o ) , é -c o n t r o l a d a p e l a a t i v i d a d e -c o e n z i m á t i -c a d a v i t a m i n a B] 2. L o g o , o á c i d o p t e r o i l g l u t â m i c o e s t á r e l a c i o n a d o a p e n a s c o m a f o r m a ç ã o do A D N , a o passo q u e a c i a n o -c o b a l a m i n a p a r t i -c i p a na síntese d e s t e á -c i d o e t a m b é m n a d o A R N . P o r isso, q u a n d o f a l t a á c i d o f ó l i c o , a v i t a m i n a B1 2 é i n a t i v a . N a d e f i c i ê n c i a desta ú l t i m a , a q u e l e á c i d o c o r r i g e as a l t e r a ç õ e s h e m a t o l ó g i c a s , u t i l i z a n d o as bases p i r i m i d í n i c a s d i s p o n í v e i s p a r a f o r m a r t i m i n a . I s t o o c a s i o n a u m d é f i c i t dessas bases p a r a a f o r m a ç ã o de A R N . T a l n ã o o c o r r e , p o r é m , se a c i a c o b a l a m i n a f ô r a d m i -n i s t r a d a e m a s s o c i a ç ã o c o m o á c i d o f ó l i c o . A i n t e r f e r ê n c i a d o á c i d o f ó l i c o e da v i t a m i n a B1 2 na s í n t e s e dos d o i s t i p o s d e á c i d o s n u c l e i c o s e x p l i c a r i a , s e g u n d o N i e w e g e c o l .7 8, o m o d o de a g i r de a m b o s e m r e l a ç ã o a o s s e t o r e s h e m a t o l ó g i c o e n e u r o l ó g i c o . A s s i m , o á c i d o p t e r o i l g l u t â m i c o , p e l a sua i m p o r t â n c i a na s í n t e s e do A D N , e s t a r i a l i g a d o a o m e t a b o l i s m o d a s c é l u l a s c o m g r a n d e c a p a c i d a d e de r e p r o d u ç ã o , de e l e v a d o r i t m o c a r i o c i n é t i c o , c o m o se o b s e r v a , p o r e x e m p l o , nos e p i t e l i o s e na m e d u l a óssea. D a í o a p a r e c i m e n t o de g l o s -site e a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a na d e f i c i ê n c i a d e á c i d o f ó l i c o . A v i t a m i n a B] 2 t e r i a i m p o r t a n t e p a p e l na síntese d o A R N , q u e é e s p e c i a l m e n t e m e t a b o l i z a d o n o c i t o p l a s m a e n u c l é o l o , s e n d o essencial à v i d a d a s c é l u l a s p e r e n e s , c o m o as n e r v o s a s . O d é f i c i t d e A R N a f e t a r i a os l o n g o s a x ô n i o s m e d u l a r e s 1 0\ c o n -v i n d o a q u i l e m b r a r q u e as f i b r a s n e r -v o s a s p o d e m r e p r e s e n t a r a t é 1.000 -v e z e s a massa d o p e r i c á r i o 7 S. A t i m i n a possui e f e i t o h e m o p o é t i c o , e a t i m i d i n a , n ã o ; a m b a s são d e s p r o v i d a s d e a ç ã o s o b r e a m i e l o s e f u n i c u l a r . G l a z e r e c o l .3 9, e s t u d a n d o a c o m p o s i ç ã o da m e d u l a óssea de p a c i e n t e s c o m a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a , o b s e r v a r a m , a n t e s do t r a t a m e n t o c o m á c i d o f ó l i c o ou v i t a m i n a B ^ , e l e v a ç ã o d o t e o r d e A R N e u r a c i l e m r e l a ç ã o a o A D N e t i m i n a ; as r e l a ç õ e s A R N / A D N e U / T , a s s i m c o m o a q u a n t i d a d e r e l a t i v a de t i m i n a , e r a m i n f e r i o r e s a o n o r m a l . E r m a l a e c o l .3 0 c u l t i v a r a m t e c i d o n e r v o s o ( m e d u l a ) n o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o de i n d i v í d u o s n o r m a i s , de p o r t a d o r e s d e a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a e de p a c i e n t e s c o m m i e l o s e f u n i c u l a r ; e s t e ú l t i m o m e i o d e t e r m i n o u c r e s c i m e n t o s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r q u e os d e m a i s . T a l f a t o l e v o u os a u t o r e s a a d m i t i r a c a r ê n c i a de v i t a m i n a B1 2. ( o u d e á c i d o r i b o n u c l e i c o ) n o l í q u o r d e p a c i e n t e s c o m m i e l o s e f u n i c u l a r . O á c i d o f ó l i c o , e m casos de a n e m i a p e r n i c i o s a , s e g u n d o n u m e r o s o s a u t o r e s , n ã o a g e s o b r e a l e s ã o n e u r o l ó g i c a ; p e l o c o n t r á r i o , p o d e r i a a g r a v á - l a ou p r o v o c á - l a . N a s d e m a i s a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s esse á c i d o n ã o a p r e s e n t a t o x i c i d a d e p a r a o s i s t e m a n e r v o s o7 9, " . E n t r e t a n t o , s e g u n d o M e y e r e c o l .7 2, o á c i d o f o l í n i c o m e l h o r a o q u a d r o n e u r o l ó g i c o . P a r a e x p l i c a r o a l e g a d o e f e i t o n e u r o t ó x i c o d o á c i d o p t e r o i l g l u t â m i c o na a n e m i a p e r n i c i o s a , C o o b , P e a r s o n e H a s t i n g s ( c i t . p o r I n t r o z z i5 3) a v e n t a r a m a h i p ó t e s e d e q u e , p o r d e c o m p o s i ç ã o d a q u e l e á c i d o , a p a r e c e u m d e r i v a d o d e f o t o f i s s ã o e x t r e m a

-m e n t e n e u r o t ó x i c o ( 2 - a -m i n o - 4 - h i d r o x i - 6 - f o r -m i l p t e r i d i n a ) . P a r a V ü t e r e c o l .9 4, o á c i d o

f ó l i c o m o b i l i z a e u t i l i z a as r e s e r v a s o r g â n i c a s d e v i t a m i n a B1 2; e n t r e t a n t o , na o p i n i ã o

d e D a v i d s o n e G i r d w o o d2 2, ê l e s e r i a a n t a g ô n i c o de o u t r a s v i t a m i n a s do c o m p l e x o B .

E m a l t a s doses, ê l e i n i b e o f a t o r d e c r e s c i m e n t o d o Lactobacillus leishmanii ( H a u s -m a n n e M u l l i « ) e, p o r t a n t o , se o p o r i a à a ç ã o da c i a n o c o b a l a -m i n a . R o s s e c o l .8 2 s a l i e n t a m q u e o á c i d o f ó l i c o i n t e r f e r e c o m o m e t a b o l i s m o do á c i d o 1( + ) g l u t â m i c o n o s i s t e m a n e r v o s o . E n t r e t a n t o , as o b s e r v a ç õ e s d e v á r i o s a u t o r e s " e m ^ ^ s sse o p õ e m a este p o n t o d e v i s t a , d e m o n s t r a n d o b o n s r e s u l t a d o s d o e m p r e g o d o á c i d o p t e r o i l -g l u t ã m i c o s o b r e as lesões n e r v o s a s . V a l e r e c o r d a r q u e a d e f i c i ê n c i a d e á c i d o f ó l i c o p r o d u z p a r a l i s i a e m p e r u s e e m f r a n g o s ; n e s t e s ú l t i m o s , a a d m i n i s t r a ç ã o d e v i t a -m i n a BJ 2 a g r a v a o d é f i c i t m o t o r ( J u k e s5 S) .

Fator intrínseco — A d m i t e s e q u e e s t e p r i n c i p i o s e j a e l a b o r a d o n o fundus g á s -t r i c o e na c á r d i a8 8. A a p o e r i t e í n a , s u b s t â n c i a i s o l a d a d o s u c o g á s t r i c o h u m a n o , q u e se c o m b i n a c o m a v i t a m i n a B1 2, a s s e m e l h a - s e , do p o n t o d e v i s t a f í s i c o , a o f a t o r i n t r í n s e c o , o u h e m o p o e t i n a d e W i l k i n s o n ( T e r n b e r g e E a k i n , c i t . p o r S c o t t8 8) . A e l e c t r o f o r e s e d e m i s t u r a s de c i a n o c o b a l a m i n a r a d i o a t i v a + suco g á s t r i c o c o n c e n t r a d o r e v e l o u q u e a v i t a m i n a B1 2 se l i g a a u m c o m p o n e n t e q u e n ã o é u m a das p r i n c i p a i s f r a ç õ e s p r o t e i c a s do s u c o g á s t r i c o e se m o v e e m d i r e ç ã o d o a n ó d i o ; t a l n ã o a c o n -t e c e c o m a m i s -t u r a de c i a n o c o b a l a m i n a r a d i o a -t i v a + s o l u -t o f i s i o l ó g i c o o u s o r o ( S c h i l l i n g e D e i s s8 7) . P o r o u t r o l a d o , L a t n e r e c o l .6 4 e n c o n t r a r a m d u a s f r a ç õ e s d o suco g á s t r i c o q u e se c o m p o r t a m c o m o o f a t o r i n t r í n s e c o ; u m a d e l a s , no p i c o a n ó -d i c o , m a i s a t i v a , s e r i a -de n a t u r e z a m u c o p r o t é i c a ou u m m u c o p o l i s s a c á r i -d e . A d m i t e - s e q u e o f a t o r i n t r í n s e c o c o n t i d o n o s u c o g á s t r i c o n o r m a l a u m e n t e a a b s o r ç ã o d a v i t a m i n a Bí 2, q u e se e f e t u a r i a n o i n t e s t i n o d e l g a d o d i s t a i " . P e l a m e -d i -d a -da e x c r e ç ã o u r i n á r i a -de v i t a m i n a B] 2 i n g e r i d a ( S c h i l l i n g8 6) e p e l a d e t e r m i n a ç ã o da r a d i o a t i v i d a d e na r e g i ã o h e p á t i c a a p ó s i n g e s t ã o de v i t a m i n a B ^ - C o "0 ( G l a s s3 8) f i c o u d e m o n s t r a d o q u e , na a n e m i a p e r n i c i o s a , a a d m i n i s t r a ç ã o o r a l de f a t o r i n t r í n -s e c o f a z r e v e r t e r a o n o r m a l a a b -s o r ç ã o d e c i a n o c o b a l a m i n a4 6. N a m o l é s t i a de A d d i s o n - B i e r m e r a e x c r e ç ã o d e v i t a m i n a Bí 2 r a d i o a t i v a é d e 9 3 % ; na g a s t r e c t o m i a t o t a l a c i f r a é s e m e l h a n t e ( 8 7 % ) ; a a d m i n i s t r a ç ã o a s s o c i a d a de f a t o r i n t r í n s e c o r e d u z a e x c r e ç ã o de c i a n o c o b a l a m i n a a 38% e 2 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ( H a l s t e d e c o l .4 4) . A v i t a m i n a Bí 2 i n g e r i d a e m a l t a s doses, p o r é m , é r a p i d a m e n t e a b s o r v i d a e m casos de a n e m i a p e r n i c i o s a 2 0,2 8; o f a t o r i n t r i n s e c o só é n e c e s s á r i o p a r a a a b s o r ç ã o d e p e q u e n a s doses de v i t a m i n a . A l é m disso, a a b s o r ç ã o n ã o é d e t e r m i n a d a p e l a q u a n t i d a d e d e f a t o r i n t r í n s e c o , pois a a d m i n i s t r a ç ã o d e p o t e n t e s c o n c e n t r a d o s desse p r i n c í p i o n ã o i n c r e m e n t a o a p r o v e i t a m e n t o da c i a n o c o b a l a m i n a . T o d o s estes f a t o s l e v a m a a d m i t i r q u e , a l é m do f a t o r i n t r í n s e c o , é n e c e s s á r i a a e x i s t ê n c i a , n o i n t e s -t i n o , de u m " r e c e p -t o r " i n -t r a m u r a l da v i -t a m i n a B1 2 ( G l a s s3 8) . A o c o r r ê n c i a de a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a e m casos d e a l t e r a ç õ e s e s t r u t u r a i s d o i n t e s t i n o , e a v e r i f i c a ç ã o de q u e o f a t o r i n t r í n s e c o n ã o f a v o r e c e , nessas e v e n t u a l i -d a -d e s , a a b s o r ç ã o -de v i t a m i n a B1 2 ( H a l s t e d e c o l .4 4) , a p a r dos b o n s r e s u l t a d o s das t e t r a c i c l i n a s e m t a i s p a c i e n t e s , p r o v o c a n d o o a u m e n t o da a b s o r ç ã o , l e v a m a s u p o r q u e o c o r r a e l e v a ç ã o do c o n s u m o d a c i a n o c o b a l a m i n a i n g e r i d a ; esse a u m e n t o s e r i a d e v i d o a o d e s e n v o l v i m e n t o , n o i n t e s t i n o d e l g a d o , d e g e r m e s p r o v i n d o s d o c ó l o n e q u e c o m p e t i r i a m c o m o h o s p e d e i r o . N ã o nos p a r e c e a c e i t á v e l , pois, que, c o m o su-g e r e W a t s o n9 0, o f a t o r i n t r í n s e c o , c o m b i n a n d o - s e c o m o f a t o r e x t r í n s e c o ( v i t a m i n a B1 2) , e v i t e o c o n s u m o b a c t e r i a n o da v i t a m i n a d i s p o n í v e l . O f a t o r i n t r í n s e c o t a m b é m p o d e r i a o p o r s e a o e f e i t o d e a g e n t e s p l a s m á t i c o s i n i -b i d o r e s d a m a t u r a ç ã o dos e r i t r o -b l a s t o s1 S, cuja e x i s t ê n c i a , e n t r e t a n t o , a i n d a é p o s t a e m d ú v i d a p o r a l g u n s a u t o r e s3' . H á p e s q u i s a d o r e s q u e a d m i t e m u m a f o n t e e x t r a g á s t r i c a d e f a t o r i n t r i n s e c o ; e s t e p r i n c í p i o é q u e i r i a c o m b i n a r - s e c o m a v i t a m i n a B1 2 a d m i n i s t r a d a p o r v i a p a -r e n t e -r a l , d a n d o o -r i g e m a o f a t o -r h e m o p o é t i c o1 4,6 6. C o n s i g n e , f i n a l m e n t e , q u e H e a t h c o t e e M o o n e y4 8 a d m i t e m q u e o f a t o r i n t r í n s e c o n ã o e x i s t e . A v i t a m i n a B1 2 s e r i a u m c o m p l e x o p r o t e i c o q u e , s o f r e n d o u m p r o c e s s o

d e p r o t e ó l i s e n o e s t ô m a g o , o r i g i n a r i a u m c o m p l e x o p e p t í d i c o ( v i t a m i n a B1 2 " l i v r e " )

q u e seria a b s o r v i d o s o b f o r m a d i a l i s á v e l n o i n t e s t i n o d e l g a d o .

Ácido clorídrico — Convém ainda salientar que acloridria não significa ausência de fator intrínseco. A incidência de acloridria histamino-resistente em pessoas com mais de 50 anos é de 21% (Bloomfield e Poland, e V a n z a n t e col., cit. por Victor e L e a r9 3) . Castle (cit. por W a t s o n9 6) encontrou

fator intrínseco em 4 casos de anemia não perniciosa, com acloridria. Ja-c o b s5 4 assinala não ser obrigatório o comprometimento simultâneo das

se-creções de fator intrínseco e ácido clorídrico na anemia perniciosa; f o r a m descritos casos desta moléstia com normocloridria e redução do fator in-trínseco. O á c i d o c l o r í d r i c o i n t e r v é m d e c i s i v a m e n t e n a t r a n s f o r m a ç ã o d o p e p s i n o g ê n i o e m pepsina, f e r m e n t o e s t e q u e a t u a s o b r e q u a s e t o d o s os t i p o s d e p r o t e í n a , e x c e t o a s c e r a t i n a s e p r o t a m i n a s2 4. A l é m disso, é d o t a d o d e p o d e r g e r m i c i d a6 9, i n i b i n d o a " c o l i z a ç ã o " d a f l o r a d o i n t e s t i n o d e l g a d o . F i n a l m e n t e , c o n v é m l e m b r a r q u e o á c i d o c l o r í d r i c o f a c i l i t a a a b s o r ç ã o d a s v i t a m i n a s B j e B2 ( J e w e s b u r y5 6) . E m b o r a n u m e r o s o s a u t o r e s ^ e , " ,8 3.6 3, "2.8 3 a i n d a a d o t e m a t e o r i a de H u r s t 5 0 (19242 5 ) , d e q u e a a c l o r i d r i a c o n s t i t u i r i a o p o n t o d e p a r t i d a p a r a a p r o d u ç ã o d a s a l t e -r a ç õ e s h e m a t o l ó g i c a s e n e u -r o l ó g i c a s , h á t -r a b a l h o s q u e d e m o n s t -r a m s e m q u a l q u e -r d ú v i d a q u e a m i e l o s e f u n i c u l a r n ã o e s t á o b r i g a t o r i a m e n t e v i n c u l a d a a o d é f i c i t d e s e c r e ç ã o c l o r í d r i c a . A s s i m , n u m d o s casos d e R i c h m o n d e D a v i d s o n7 9, c o m v e r i f i c a ç ã o n e c r o s c ó p i c a , o c o r r e u m i e l o s e f u n i c u l a r a s s o c i a d a a e s t e a t o r r é i a i d i o p á t i c a , a p e s a r d e h a v e r á c i d o c l o r í d r i c o n o suco g á s t r i c o . Z e m a n e D e L a n d 1 0 4 r e l a t a r a m d o i s casos, t a m b é m a n á -t o m o - c l í n i c o s , d e m i e l o s e f u n i c u l a r d e s a c o m p a n h a d a d e a n e m i a p e r n i c i o s a ; n u m d e l e s n ã o h a v i a a c l o r i d r i a h i s t a m i n o - r e s i s t e n t e e n o o u t r o , e m b o r a a p r o v a d e K a t s c h n ã o t i v e s s e sido r e a l i z a d a , a b i o p s i a g á s t r i c a h a v i a d e m o n s t r a d o m u c o s a n o r m a l . F u r t a d o3 3, t e n d o a n a l i s a d o o suco g á s t r i c o e m 88 casos d e m i e l o s e s f u n i c u l a r e s , c o m p r o v o u a e x i s t ê n c i a d e a c l o r i d r i a a p e n a s e m 62 ( c e r c a de 7 0 % ) . E m 5 c a s o s a p r e s e n t a d o s p o r V i c t o r e L e a r< J" h a v i a á c i d o c l o r í d r i c o n o suco g á s t r i c o . H á a i n d a os casos d e m i e l o s e f u n i c u l a r na i n f e s t a ç ã o p o r D. latum, r e v i s t o s p o r B j o r k e n h e i m 1 2 a, e na a n e m i a h e m o l í t i c a ( G e i g e r e F u h r m a n n3 4) . N o s casos d e g a s t r e c t o m i a p a r c i a l n ã o há, o b r i g a t o r i a m e n t e , a c l o r i d r i a . S i u r a l a e T a w a s t8 9 f i z e r a m c o m p a r a ç ã o e s t a -t í s -t i c a e n -t r e 71 casos d e g a s -t r i -t e a -t r ó f i c a e u m g r u p o c o n -t r o l e n o r m a l : e m b o r a o s sinais d e l e s ã o m e d u l a r f o s s e m m a i s f r e q ü e n t e s n o g r u p o c o m g a s t r i t e a t r ó f i c a , e m c e r c a d e m e t a d e d o s casos c o m sinais n e u r o l ó g i c o s h a v i a á c i d o c l o r í d r i c o l i v r e n o suco g á s t r i c o ; n ã o h o u v e , t a m b é m , c o r r e l a ç ã o e n t r e o g r a u h i s t o l ó g i c o d e a t r o f i a g á s t r i c a e o q u a d r o n e u r o l ó g i c o . E , p a r a f i n a l i z a r : m e s m o n a a n e m i a p e r n i c i o s a p o d e ser d e m o n s t r a d a a e x i s t ê n c i a d e s e c r e ç ã o á c i d a , se f o r e m u t i l i z a d o s m é t o d o s d e d o s a g e m m a i s s e n s í v e i s ( J a c o b s5 4) .

É válido, portanto, o conceito de Richmond e Davidson79: "a acloridria

não é, necessariamente, u m a constante na mielose funicular" * . M a s será

* P o r t a n t o , n ã o subsistem r a z õ e s p a r a a d e n o m i n a ç ã o " n e u r o p a t í a d e s m i e l i n i -z a n t e a q u í l i c a " , q u e p r o p u s e m o s e m 1952, o u p a r a as d e s i g n a ç õ e s d e " n e u r o p a t í a a q u í l i c a " ( B o u d i n e c o l .1 3) o u " s í n d r o m e n e u r a n a c l o r í d r i c a " ( L a f o n e c o l .6 3) . A t é q u e se e s c l a r e ç a m as b a s e s e t i o p a t o g ê n i c a s d e s t a n e u r o p a t í a , j u l g a m o s p r e f e r í v e l a a n t i g a d e s i g n a ç ã o d e " m i e l o s e f u n i c u l a r " , p r o p o s t a p o r H e n n e b e r g ( c i t . p o r A u s t r e -g é s i l o6) . E m b o r a i n s u f i c i e n t e , p o r e n f o c a r a p e n a s o s e t o r m e d u l a r , e s t a d e n o m i n a ç ã o é m a i s g e n é r i c a , r e c o n h e c e a p a t o g e n i a d e g e n e r a t i v a e, c o n q u a n t o v a g a , n ã o a c e n a p a r a u m a e t i o l o g i a n ã o c o m p r o v a d a . P o r o u t r o l a d o , é i n d u b i t á v e l q u e a m i e l o p a tia, e m b o r a g e r a l m e n t e a s s o c i a d a a l e s õ e s p e r i f é r i c a s , r e v e s t e s e d e g r a n d e i m p o r -t â n c i a e c o n s -t i -t u i o p r i n c i p a l c a r a c -t e r í s -t i c o c l í n i c o - p a -t o l ó g i c o d a a f e c ç ã o .

a deficiencia de vitamina B1 2 u m c a r á t e r constante desses casos, como

que-rem esses autores?

J u h a s z5 7 salienta que a falta do fator extrínseco é responsável

sobre-tudo pelas desmielinizações puras, como as observadas nos nervos periféri-cos. T a l conceito harmoniza-se com os resultados do tratamento da mielose funicular pela vitamina B1 2, segundo as observações de diversos a u t o r e sJ.1 3'

35, 56, 63_ Y)e r e g r a são notadas melhoras subjetivas das parestesias e dores,

das hipoestesias superficiais e dos déficits motores; muito mais refratários à terapêutica são os sinais indicativos de lesão medular, como as manifes-tações piramidais e os distúrbios da sensibilidade vibratória. Consigne-se ainda que o extrato hepático, em alguns casos ( M u r p h y e H o w a r d7 5) , tem-se

mostrado superior à vitamina B1 2 no tratamento das lesões neurológicas.

Segundo Boudin e col.1 3, nas mieloses funiculares h á "um distúrbio

ca-rencial mais complexo que u m a simples avitaminose B1 2" . P a r a S p i l l a n e9 0

(1955), "ainda não se pode dizer que a degeneração combinada da medula seja devida à deficiência de vitamina B1 2" .

V i c t o r e L e a r9 3 a p r e s e n t a r a m d o i s casos d e m i e l o s e f u n i c u l a r c o m a c l o r i d r i a e t a x a s n o r m a i s d e v i t a m i n a B1 2 n o s a n g u e ; e m o u t r o s 5 casos, t a n t o a s e c r e ç ã o d e á c i d o c l o r í d r i c o c o m o a c o n c e n t r a ç ã o d e c i a n o c o b a l a m i n a e r a m n o r m a i s . P o r o u t r o l a d o , e n q u a n t o a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s p o d e m ser p r o d u z i d a s e x p e r i m e n t a l m e n t e n o p o r c o p e l a d e f i c i ê n c i a d e á c i d o f ó l i c o e p r i n c i p a l m e n t e p e l a c a r ê n c i a d e á c i d o f ó l i -c o + v i t a m i n a B1 2, a i n d a n ã o se c o n s e g u i u , p e l a c a r ê n c i a d e á c i d o f ó l i c o , v i t a m i n a B1 2 o u B , , p r o v o c a r l e s õ e s n e r v o s a s d o t i p o d a m i e l o s e f u n i c u l a r ( W i n t r o b e 1 0 1) . O u t r o f a t o p a r a o q u a l se p r o c u r a e x p l i c a ç ã o é a f a l t a d e c o r r e l a ç ã o e n t r e a n e m i a e m i e l o s e f u n i c u l a r ; as l e s õ e s n e r v o s a s s ã o a t é m a i s f r e q ü e n t e s n o s p a c i e n -tes c o m m e n o r e s a l t e r a ç õ e s h e m a t o l ó g i c a s ( B a s t r u p - M a d s e n1 0) . E s t e a u t o r a d m i t e q u e haja, n e s t e s casos, u m a p r o l o n g a d a d e f i c i ê n c i a d e v i t a m i n a B1 2, m a s d e p e q u e n a m a g n i t u d e , d e t a l f o r m a q u e se c o n s t i t u i a l e s ã o d o s i s t e m a n e r v o s o s e m q u e s u r j a m as a l t e r a ç õ e s s a n g ü í n e a s . C o n t u d o , C h a n a r i n e c o l .1 9, f a z e n d o o c l e a r a n c e p l a s m á -t i c o d o á c i d o f ó l i c o i n j e -t a d o i n -t r a v e n o s a m e n -t e , v e r i f i c a r a m q u e , m e s m o n a s a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s p o r d e f i c i ê n c i a d e v i t a m i n a B1 2, h á c a r ê n c i a d e á c i d o p t e r o i l g l u t â -m i c o . P a r e c e - n o s , pois, -m a i s l ó g i c o a d -m i t i r , c o -m V i l t e r ( c i t . p o r A r i a s e c o l .1) e C o n l e y e K r e v a n s2 0, q u e nesses casos o s u p r i m e n t o d e á c i d o f ó l i c o é s u f i c i e n t e p a r a e v i t a r os d i s t ú r b i o s h e m a t o l ó g i c o s , sendo, p o r é m , i n c a p a z d e e v i t a r a d e s m i e l i n i z a ç ã o . E n t r e t a n t o , c o m o e x p l i c a r a i n e x i s t ê n c i a d e sinais n e u r o l ó g i c o s p e r a n t e e v i d e n t e s a l t e r a ç õ e s h e m a t o l ó g i c a s , n a m o l é s t i a d e A d d i s o n B i e r m e r ? R i c h m o n d e D a -v i d s o n7 9 a p e l a m p a r a u m a suposta v a r i a ç ã o i n d i v i d u a l n a s u s c e t i b i l i d a d e d o s i s t e m a n e r v o s o à d e f i c i ê n c i a d e c i a n o c o b a l a m i n a , m a s v ê e m - s e c o n s t r a n g i d o s a f o r m u l a r a h i p ó t e s e d e q u e u m a s e g u n d a s u b s t â n c i a ( n e u r o p o e t i n a ) , a l é m d a v i t a m i n a B1 2, e s -t r e i -t a m e n -t e r e l a c i o n a d a c o m es-ta v i -t a m i n a , seja n e c e s s á r i a p a r a a i n -t e g r i d a d e d o s i s t e m a n e r v o s o .

H á , portanto, no mecanismo etiopatogênico da mielose funicular, algo mais que a deficiência de vitamina B1 2. Vejamos, pois, se a exposição dos

distúrbios bioquímicos da anemia perniciosa t r a r á a l g u m esclarecimento.

H á a l t e r a ç õ e s d o m e t a b o l i s m o d o s lípides, c o m q u e d a d o c o l e s t e r o l ( e s p e c i a l -m e n t e e s t e r i f i c a d o ) e f o s f á t i d e s d o s o r o e, t a l v e z , t a -m b é -m d o s glícides ( N e i l l e W e a v e r 7 I) .

Q u a n t o a o m e t a b o l i s m o d a s proteínas, s ã o m ú l t i p l o s os d i s t ú r b i o s j á c o n h e c i d o s : n e g a t i v i d a d e d o b a l a n ç o d o n i t r o g ê n i o " ; a u m e n t o da e x c r e ç ã o r e n a l de c o m p o s t o s l e n ó l i c o s r e l a c i o n a d o s c o m a t i r o s i n a " ; a u m e n t o d a e x c r e ç ã o u r i n á r i a de n i t r o g ê n i o a m í n i c o , c o r r e l a c i o n a d o e s t a t i s t i c a m e n t e c o m a q u e d a d a s p r o t e í n a s t o t a i s e e s p e -c i a l m e n t e da f r a ç ã o a l b u m i n a d o s a n g u e7 7; a u m e n t o m o d e r a d o das g l o b u l i n a s a2 e ¿3 ( L a f o n e c o l .8 3) ; h i p e r - 7 - g l o b u l i n e m i a5 3; p r e s e n ç a d e u m a p r o t e í n a a n o r m a l n o s o r o , 02 ou 7,, e m p o s i ç ã o c o r r e s p o n d e n t e à f r a ç ã o f i ( f i b r i n o g ê n i o ) d o p l a s m a 3 4,1 0 4. T a m -b é m nos g a s t r e c t o m i z a d o s f o i v e r i f i c a d a e l e v a ç ã o das g l o -b u l i n a s a2, /J e 7 e d i m i n u i -ç ã o d a a l b u m i n a ( B i z e r t e e G u é r i n , c i t . p o r M a r c h e t t i n i « * ) . P e t e r s ( c i t . p o r Z e m a n e D e L a n d1 0 1) a v e n t o u a h i p ó t e s e de q u e , e m r a z ã o d e u m a p a r a p r o t e i n e m i a , p o d e r i a a l t e r a r s e a p e r m e a b i l i d a d e da b a r r e i r a h e m o p a r e n -q u i m a t o s a e f r a n -q u e a r - s e a p a s s a g e m , p a r a o s i s t e m a n e r v o s o , d e p r o d u t o s t ó x i c o s c o n t i d o s n o s a n g u e . F u r t a d o3 3 f i l i a - s e a essa d o u t r i n a . W e a v e r e N e i l l9 7 r e l a t a r a m e x c r e ç õ e s a n o r m a i s d e a m i n á c i d o s na a n e m i a p e r n i c i o s a ; e m u m c a s o c o m m i e l o s e f u n i c u l a r m a s s e m a l t e r a ç õ e s h e m a t o l ó g i c a s , e n -c o n t r a r a m a u m e n t o da e x -c r e ç ã o d e t a u r i n a . O t r a t a m e n t o -c o m v i t a m i n a B1 2 n o r -m a l i z o u o p e r f i l d e a -m i n á c i d o s d a u r i n a . C r a n e e c o l .2 1 o b s e r v a r a m , n o e s t u d o d e 9 casos de a n e m i a p e r n i c i o s a , a u m e n t o da e x c r e ç ã o d e t a u r i n a e de á c i d o / 9 a m i n o i s o b u t í r i c o . A p r i m e i r a e s t a r i a r e l a c i o -n a d a c o m o p a p e l da v i t a m i -n a B1 2 n o m e t a b o l i s m o da m e t i o n i n a e o s e g u n d o i n t e r -v i r i a n a a t i -v i d a d e dessa -v i t a m i n a na s í n t e s e d a t i m i n a e do á c i d o r i b o n u c l e i c o . W i n t r o b e1 0 1 c h a m a a a t e n ç ã o p a r a os r e s u l t a d o s e x p e r i m e n t a i s e m p o r c o s : p r o

-cessos d e s m i e l i n i z a n t e s dos n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s p e r i f é r i c o s e dos f u n í c u l o s d o r s a i s p o d e m ser p r o v o c a d o s p e l a d e f i c i ê n c i a de p i r i d o x i n a . E s t e a u t o r s a l i e n t a a i m p o r -t â n c i a da v i -t a m i n a B6 n o m e t a b o l i s m o d o á c i d o g l u t â m i c o e n o seu p r o d u t o d e d e s -c a r b o x i l a ç ã o , o á -c i d o 7 - a m i n o b u t í r i -c o ( R o b e r t s8 0) . P o r o u t r o l a d o , e m c a m u n d o n g o s e f r a n g o s , a d e f i c i ê n c i a d e á c i d o p a n t o t ê n i c o c o n d u z à d e s m i e l i n i z a ç ã o e m n e r v o s p e r i f é r i c o s e na m e d u l a9 0, t a l c o m o a c a r ê n c i a d e p i r i d o x i n a . O á c i d o p a n t o t ê n i c o t e m as p r o p r i e d a d e s da c o e n z i m a A e a t u a c o m o c a t a l i s a d o r nos p r o c e s s o s d e a c e t i l a ç ã o e, p o r t a n t o , n a s r e a ç õ e s e n e r g é t i c a s e na s í n t e s e da a c e t i l c o l i n a 7 0. C a b e a q u i r e c o r d a r q u e , na a n e m i a p e r n i c i o s a n ã o t r a t a d a , o b s e r v a m - s e n í v e i s e l e v a d o s dos p i r u v a t o s s a n g ü í n e o s , q u e r e t o r n a m a o n o r m a l a p ó s o e m p r e g o p a r e n -t e r a l d e v i -t a m i n a B1 2. Esse f a t o p o d e r i a , s e g u n d o E a r l e c o l .2 9, r e l a c i o n a r - s e c o m a r e d u ç ã o d o c o n s u m o d e o x i g ê n i o na a n e m i a p e r n i c i o s a e na n e u r o p a t í a q u e a a c o m p a n h a ( S c h e i n b e r g8 5) , a q u a l é p r o p o r c i o n a l à g r a v i d a d e das a l t e r a ç õ e s n e u -r o l ó g i c a s e n ã o se c o -r -r e l a c i o n a d i -r e t a m e n t e c o m o g -r a u de a n e m i a . C o m p r o v a - s e , assim, a e x i s t ê n c i a d e u m a s é r i e d e d i s t ú r b i o s d o m e t a b o l i s m o p r o t e i c o . D e i m e d i a t o é-se l e v a d o a p e n s a r q u e a l e s ã o n e u r o l ó g i c a nesses casos se d e v a a u m f e n ô m e n o c a r e n c i a l , e m b o r a o f a t o r o u f a t o r e s i m p l i c a d o s a i n d a n ã o p o s s a m ser i d e n t i f i c a d o s . R o g e r8 1 a d m i t e , e n t r e t a n t o , u m m e c a n i s m o alérgico na d e t e r m i n a ç ã o das a l t e r a -ç õ e s n e r v o s a s . O s i s t e m a r e t í c u l o - e n d o t e l i a l seria, e n t ã o , p e r t u r b a d o e m sua f u n -ç ã o h e m o p o é t i c a e e m sua f u n ç ã o r e l a c i o n a d a c o m o m e t a b o l i s m o dos l í p i d e s , o q u e c o n d i c i o n a r i a a d e s m i e l i n i z a ç ã o . C r e m o s , e n t r e t a n t o , q u e n ã o é l í c i t o n e g a r b a s e c a r e n c i a l na e t i o p a t o g e n i a d a a n e m i a . A l e s ã o i n i c i a l d o s i s t e m a n e r v o s o ( e p a r t i c u l a r m e n t e d a m e d u l a ) c a r a c t e r i z a - s e , d o p o n t o d e v i s t a h i s t o l ó g i c o , p o r e d e m a p e r i v a s c u l a r , c o m a m p l i a ç ã o das c â m a r a s g l i a i s e d i s s o l u ç ã o i n c i p i e n t e d a b a i n h a de m i e l i n a ; t o d a v i a , n ã o h á a l t e r a ç õ e s v a s -c u l a r e s n e m r e a ç ã o g l i a l . A d e s t r u i ç ã o q u í m i -c a da b a i n h a d e m i e l i n a p r e -c e d e a sua f r a g m e n t a ç ã o , i s t o é, p r o c e s s a - s e s e m p a r t i c i p a ç ã o c e l u l a r5 7. A s a l t e r a ç õ e s i n i -c i a i s se a s s e m e l h a m , d e u m l a d o , às p r o d u z i d a s p e l a s d i f e r e n t e s m o l é s t i a s t ó x i -c a s , e d e o u t r o , às e n c e f a l o m i e l i t e s d e s m i e l i n i z a n t e s , c o m o p o r e x e m p l o as p ó s - v a c i n a i s5 7. S a b e n d o - s e da p a t o g e n i a a l é r g i c a d e s t a s ú l t i m a s , n ã o se p o d e d e i x a r de a s s o c i a r a l e s ã o n e u r o l ó g i c a às e n c e f a l o m i e l i t e s e x p e r i m e n t a i s , d e t e r m i n a d a s p e l a f o r m a ç ã o d e a n t i c o r p o s a n t i - t e c i d o n e r v o s o , e m q u e o m a t e r i a l a n t i g ê n i c o s e r i a d e n a t u r e z a

p r o t e i c a3 2 ( s e g u n d o t r a b a l h o s m a i s r e c e n t e s9 1, os p r o t e o l í p i d e s A e B s e r i a m os f a -t o r e s e n c e f a l i -t o g ê n i c o s ) . É v e r d a d e q u e a s d e s c r i ç õ e s p a t o l ó g i c a s de l e s õ e s a g u d a s d a s e n c e f a l o m i e l i t e s e x p e r i m e n t a l m e n t e i n d u z i d a s e m m a c a c o s d i f e r e m , e m m u i t o s a s p e c t o s ( p r e d o m i n i o d o c o m p r o m e t i m e n t o c e r e b r a l s o b r e o m e d u l a r , lesões h e m o r r á g i c a s c o m i n f i l t r a ç ã o p o l i m o r f o n u c l e a r e i m p r e g n a ç ã o d e f i b r i n a , p r e s e n ç a d e e o s i n ó f i l o s e g i g a n t ó c i t o s ) <las d e m o n s t r a d a s n a s d e s m i e l i n i z a ç õ e s e s p o n t â n e a s d o h o m e m6 I. E n t r e t a n t o , h á c a r a c t e r í s t i c a s q u e a p r o x i m a m o s d o i s t i p o s d e l e s ã o : a d i s t r i b u i ç ã o f o c a l dos p r o cessos d e d e s m i e l i n i z a ç ã o ; a p r e d o m i n â n c i a d o c o m p r o m e t i m e n t o d a s u b s t â n c i a b r a n ca, c o m a l t e r a ç õ e s s e c u n d á r i a s d a c i n z e n t a ; a t e n d ê n c i a à l o c a l i z a ç ã o p e r i v e n t r i -c u l a r ; a t o p o g r a f i a p e r i v a s -c u l a r d o s i n f i l t r a d o s e d o s p r o -c e s s o s d e d e s m i e l i n i z a ç ã o ; -a t e n d ê n c i a à c o n f l u ê n c i a d a s l e s õ e s . C o n t u d o , o p a r a l e l i s m o m a i s e v i d e n t e c o n s i s t e n a d e s i n t e g r a ç ã o da b a i n h a d e m i e l i n a c o m p r e s e r v a ç ã o r e l a t i v a d o s a x ô n i o s . A s d i f e r e n ç a s e n t r e a s e n c e f a l o m i e l i t e s e x p e r i m e n t a i s e as d e s m i e l i n i z a ç õ e s h u -m a n a s p o d e -m r e s u l t a r d o c a r á t e r a g u d o d a d o e n ç a p r o d u z i d a n o a n i -m a l o u d a r e s p o s t a e s p é c i e - e s p e c í f i c a a o s a g e n t e s c a u s a d o r e s d a e n c e f a l o m i e l i t e a l é r g i c a6 I. D e f a t o , o e s t u d o d e lesões a l é r g i c a s e x p e r i m e n t a i s , r e a l i z a d o 2 a 4 m e s e s a p ó s o i n í c i o d o s s i n t o m a s ( W o l f e c o l . , c i t . p o r K o l b6 1) , m o s t r o u m a i o r s e m e l h a n ç a c o m o s processos d e s m i e l i n i z a n t e s d o h o m e m : a i n f l a m a ç ã o e r a m í n i m a o u a u s e n t e , a s c é l u l a s e p i t e l i ó i d e s t i n h a m d e s a p a r e c i d o , os f a g o c i t o s e r a m p o u c o n u m e r o s o s e a a s t r o c i t o s e e s t a v a e m p r o g r e s s ã o . A l é m disso, a s lesões m a i s a n t i g a s e r a m c o n s t i -t u í d a s p o r p l a c a s d e d e s m i e l i n i z a ç ã o c o m r e l a -t i v a p r e s e r v a ç ã o d o s a x ô n i o s e i n -t e n s a g l i o s e . N o s e n t i d o d e a p r o x i m a r os f a t o s e x p e r i m e n t a i s d a s c o n d i ç õ e s c l í n i c a s d e v e - s e a i n d a s a l i e n t a r a f r e q ü ê n c i a d a e o s i n o f i l i a n o s p a c i e n t e s c o m m i e l o s e f u n i c u l a r 4 9,M

-N ã o pretendemos afirmar a natureza alérgica das lesões neurológicas n a mielose funicular, pois nos f a l t a m ainda elementos comprobatorios. P o -demos, entretanto, concluir da exposição feita que a neuropatía reconhece etiopatogenia carencial (vitamina B1 2, piridoxina, ácido pantotênico, por

exem-p l o ) e / o u alérgica a frações exem-proteicas anormalmente metabolizadas.

P o r conseguinte, utilizando a frase de Richmond e D a v i d s o n7 9 relativa

à acloridria, podemos dizer que a deficiência de vitamina B1S! não é,

neces-sariamente, uma constante na mielose funicular. M a s , evidentemente, tanto a acloridria como a carência de cianocobalamina constituem elementos im-portantes p a r a o diagnóstico da neuropatía. A normalidade destas provas, entretanto, não infirma u m diagnóstico fundamentado em dados clínicos seguros. M A T E R I A L E n t r e os casos e x a m i n a d o s n a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U S P ( S e r v i ç o d o P r o f . A d h e r b a l T o l o s a ) , s e l e c i o n a m o s 100 d e m i e l o s e f u n i c u l a r c o m a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a o u v e r i f i c a ç ã o n e c r o s c ó p i c a . A p e n a s e m 4 casos d e a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a c o m c o m p r o v a ç ã o a n á t o m o - p a t o l ó g i c a d a l e s ã o n e r v o s a n ã o f o i f e i t o o e x a m e d o suco g á s t r i c o . E m 3 casos a p r o v a d e K a t s c h - K a l k r e v e l o u s o m e n t e h i p o c l o r i d r i a . O c o n j u n t o desses 100 casos c o n s t i t u i o g r u p o 1 ( q u a d r o 1 ) . E m 10 o u t r o s casos h a v i a a l t e r a ç õ e s g á s t r i c a s a d q u i r i d a s : 1 c a s o d e c â n c e r , 6 casos d e g a s t r e c t o m i a p a r c i a l e 3 d e g a s t r e c t o m i a t o t a l . A p e n a s u m a v e z f o i c o m p r o v a d a a n e m i a m a c r o c í t i c a h i p e r c r ô m i c a . O e x a m e d o s u c o g á s t r i c o , p r a t i c a d o e m 5 casos, r e v e l o u a c l o r i d r i a e m 2 e h i p o c l o r i d r i a e m 3. O c o n j u n t o destes 10 casos c o n s t i t u i o g r u p o 2 ( q u a d r o 2 ) .

M É T O D O O e x a m e n e u r o l ó g i c o v i s o u p a r t i c u l a r m e n t e à i n v e s t i g a ç ã o de sinais d e n u n c i a -t i v o s d o c o m p r o m e -t i m e n -t o d o s i s -t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o , dos f u n í c u l o s d o r s a i s e d o s t r a t o s c o r t i c o s p i n a i s ( g r á f i c o 1 ) . S e n d o os d i s t ú r b i o s d a s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a e x t r a o r d i n a r i a m e n t e p r e c o c e s e f r e q ü e n t e s nas m i e l o s e s f u n i c u l a r e s , d e d i c a m o s a o e x a m e da p a l e s t e s i a e s p e c i a l a t e n ç ã o ; u t i l i z a m o s , p a r a isso, seja o d i a p a s ã o de 256 c / s ( p a r a a d e t e r m i n a ç ã o dos n í v e i s e s p o n d í l i c o s d e a n e s t e s i a ) , seja u m p a l e s t e s i ô m e t r o s i m p l e s e c a p a z d e f o r n e c e r i n f o r m e s p r e c i s o s ( " B i o t h e s i o m e t e r " , B i o M e d i c a l I n s -t r u m e n -t C o . , N e w b u r y , O h i o , E U A ) ; os l i m i a r e s a s s i m o b -t i d o s f o r a m c o m p a r a d o s c o m os v a l o r e s n o r m a i s , r e f e r i d o s e m t r a b a l h o a n t e r i o r I 5b , e s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o e s t a t í s t i c o ( q u a d r o s 6 e 7 ) . P a r a a v a l i a ç ã o m a i s o b j e t i v a dos r e s u l t a d o s t e r a p ê u t i c o s , foi a p l i c a d a u m a t a -bela 1 6 a d a p t a d a d e A l e x a n d e r4, o q u e nos p e r m i t i u o b t e r u m c ô m p u t o n u m é r i c o c o r r e s p o n d e n t e à g r a v i d a d e d a s i n t o m a t o l o g i a . Os d a d o s a s s i m o b t i d o s , e m b o r a de o r d e m g r o s s e i r a m e n t e s e m i q u a n t i t a t í v a , f o r a m s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o p e l o t e s t e t de S t u d e n t . V i s o u s e , c o m isso, a r e d u z i r a i n f l u ê n c i a do f a t o r p e s s o a l n o j u l g a -m e n t o d o s r e s u l t a d o s . C O N S I D E R A Ç Õ E S C L I N I C A S

A incidência da mielose funicular entre os pacientes registrados no A m

-bulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas de São P a u l o foi de 1:25

casos de mielopatia de qualquer natureza e de 0,3% do número total de

doentes atendidos. Entre os internados, a freqüência foi de 1,1%. Cumpre,

porém, salientar que numerosos casos diagnosticados como mielose funicular

deixaram de ser computados neste trabalho devido à omissão de dados

in-dispensáveis, seja no exame clínico, seja nos exames complementares.

So-mos de opinião que a incidência real da moléstia deverá ser,

aproximada-mente, 50% superior à aqui registrada.

A moléstia prevaleceu no sexo masculino (60% no grupo 1 e 70% no

grupo 2) e nas 5* e 6* décadas ( e m ambos os g r u p o s ) .

Sintomatologia — O quadro neurológico das mieloses funiculares

com-porta três síndromes topográficas: periférica, medular e encefálica. A

sín-drome periférica é representada por parestesias, hipoestesia com distribuição

distai, hiperalgesia muscular, depressão do regime dos reflexos profundos

e hipotonia muscular. A síndrome medular pode ser subdividida em duas:

a ) síndrome funicular dorsal, caracterizada pelo predomínio dos distúrbios

proprioceptivos, pela ataxia apendicular e pelas alterações do equilíbrio; b )

síndrome piramidal, em cuja caracterização consideramos como de maior

valor os sinais de libertação, representados pela hiperreflexia, pela

hiperto-nia muscular e pelo sinal de Babinski; os déficits motores, quando de

pe-quena intensidade e desacompanhados dos sinais indicativos de perda da

função inibitória do sistema piramidal, devem ser interpretados como

de-pendentes da lesão periférica, especialmente se as demais manifestações

neuríticas forem de vulto. N a síndrome encefálica incluímos as lesões do

nervo óptico e os distúrbios psíquicos.

A sintomatologia neurológica observada em nossos casos está

represen-tada no gráfico 1; no quadro 3 comparamos nossos achados com os de

outros autores.

A sintomatologia medular domina o quadro neurológico. Todos os

tra-tos e fascículos podem ser atingidos, com exceção das fibras endógenas, cuja

refratariedade é comparável à das fibras em U nos processos

desmielini-zantes cerebrais ( J u h a s z

) . Os funículos dorsais •— e neles

particular-mente as fibras mais mediais do fascículo grácil — são os mais

precoce-mente atingidos, o que talvez decorra da maior irrigação dos funículos

an-terolaterais (artérias espinais a n t e r i o r e s

) .

D a análise da sintomatologia ressalta a importância dos disturbios da

sensibilidade vibratoria (gráfico 1 ) , que traduzem o comprometimento dos

funículos dorsais, e a elevada freqüência das parestesias, decorrentes da

lesão dos nervos periféricos. Realmente, os estudos histopatológicos

demons-t r a m que as lesões medulares e periféricas geralmendemons-te coexisdemons-tem (Richmond

e D a v i d s o n

) . O binomio homófono palestesia-parestesia domina no

diag-nóstico clínico das mieloses funiculares.

Alterações da palestesia foram verificadas em 95 de 98 casos em que

o exame pôde ser realizado. Éste resultado traduz as informações

forneci-das pela pesquisa de rotina com o diapasão de 256 c/s. E m 41 casos do

grupo 1 fizemos a determinação do limiar de percepção vibratória ( L P V ) .

Verificamos cifras maiores que o limite superior da normalidade * na

seguin-te proporção: em 39 casos pela pesquisa no hálux e em 35 pelo exame no

dedo anular (quadro 4 ) . Portanto, alterações da sensibilidade profunda não

são observadas exclusivamente nos membros inferiores — como se acredita

geralmente — mas são também ponderáveis nos membros superiores. N o

grupo 2 a determinação do L P V foi feita em 9 casos (quadro 5) e valores

normais foram encontrados, no hálux, apenas em 1 caso, e no anular, em 3.

A s médias dos limiares nos dedos anulares e nos háluces foram

anor-malmente elevadas em ambos os grupos; na tíbia, apenas no grupo 1 a

média foi maior que o limite superior da normalidade; no olecrânio as

mé-dias conservaram-se dentro do intervalo nQrmal (quadro 6 ) .

Note-se que, comparando as médias nos grupos 1 e 2 (quadro 7)

ob-serva-se diferença significativa, particularmente para os L P V na tíbia e no

hálux.

H á outros aspectos clínicos que merecem discussão. Assim, na

síndro-m e periférica incluísíndro-mos a disíndro-minuição ou ausência dos reflexos profundos,

porquanto as desmielinizações medulares — predominando na região

torá-cica alta — não poderiam explicar a interrupção de arcos reflexos de nível

lombossacro. D a mesma forma, a hipotonia foi por nós catalogada como

sinal periférico, seguindo, aliás, a opinião de vários autores.

A s alterações da sensibilidade vibratória são colocadas na síndrome

funicular dorsal, embora se saiba

que a palestesia não é uma modalidade

* Os l i m i t e s s u p e r i o r e s d a n o r m a l i d a d e ( o c + 3 s ) , d e t e r m i n a d o s e m 50 e s t u d a n -t e s u n i v e r s i -t á r i o s 15b , s ã o os s e g u i n t e s , r e f e r i d o s e m l o g v o l t2 o u 2 l o g v o l t , c o n f o r m e

sensitiva exclusivamente proprioceptiva e que se altera nas lesões

periféri-cas tanto quanto nas centrais. Contudo, a falta de correlação, nesses periféri-casos,

entre os distúrbios das sensibilidades superficiais e os da palestesia levam

a considerar estes últimos como refletindo predominantemente a lesão dos

fascículos grácil e cuneiforme.

Queremos ainda u m a vez salientar a freqüência com que se observa,

nas mieloses funiculares, o que denominamos de "dissociação proprioceptiva",

ou seja a existência de acentuadas alterações da sensibilidade vibratória

perante discretos ou nulos distúrbios da sensibilidade postural (segmentar

ou artrestésica). Este fato, cuja interpretação tentamos em trabalho

ante-r i o ante-r

, foi observado em 30% de nossos casos do grupo 1 e em 70% dos

do grupo 2.

Os distúrbios das sensibilidades superficiais costumam assumir a

distri-buição periférica, e m luva e em meia. Entretanto, e m 14% de nossos casos

a distribuição e r a do tipo cordonal, sugerindo, portanto, comprometimento

dos tratos espinotalâmicos; e m mais da metade destes casos havia

coexis-tência de sinais piramidais. É preciso que se assinale que a raridade desse

tipo de distribuição da hipoestesia superficial na mielose funicular fêz com

que Victor e L e a r

afirmassem q u e o seu achado deve sugerir ao clínico

um outro diagnóstico.

Os sinais "piramidais", de aparecimento relativamente tardio, só se

tra-duzem geralmente pela presença do sinal de Babinski, muitas vezes

unila-teral (20,2% de nossos casos do grupo 1 ) . H á eventualidades, entretanto,

em que tal é o vulto da lesão dos tratos justapiramidais inibidores que,

em l u g a r d a hipotonia e hipo-arreflexia habituais, vamos defrontar-nos com

hipertonia e hiperreflexia.

Os distúrbios esfinctéricos, particularmente vesicais, revestem em geral

o tipo das bexigas insensíveis e hipotônicas, embora os tipos n ã o inibido e

reflexo possam também ser encontrados, nos casos de pronunciado

compro-metimento piramidal.

A s alterações psíquicas são extremamente variadas e m tipo e

intensi-dade e, segundo os que de perto as estudaram

«

'

, independem do g r a u

de anemia, reconhecendo antes uma origem dismetabólica, como as demais

manifestações neurológicas.

O exame do gráfico 1 demonstra o paralelismo da sintomatologia

neu-rológica nos grupos 1 e 2, particularmente e m relação às síndromes

peri-férica e funicular dorsal. Quanto à síndrome "piramidal", nota-se muito

maior gravidade das manifestações no grupo 1.

Exames complementares — É desnecessário ressaltar a importância dos

exames hematológicos, do mielograma e da dosagem da acidez gástrica.

É óbvio, outrossim, o valor da determinação da absorção da vitamina

B

radioativa, o que hoje pode ser feito com relativa facilidade por meio

do teste de Schilling (determinação da excreção urinária de cianocobalamina

marcada com C o

e administrada por via o r a l ) . Entretanto, só

recente-mente começamos a realizar esse teste *. N o g r u p o 1 os resultados foram

anormais (2 casos) ou no limite inferior da normalidade (2 casos). N o

* Êstes e x a m e s f o r a m g e n t i l m e n t e r e a l i z a d o s p e l o D r . J o s é S h n a i d e r , n o I n s t i -t u -t o d e E n e r g i a A -t ô m i c a d e S ã o P a u l o ( C h e f e : D r . R ó m u l o R . P i e r o n i ) .

grupo 2 os resultados se mostraram normais e m 1 caso, no limite inferior

da normalidade em 1 caso e anormais em 2.

O electrencefalograma foi realizado em 8 de nossos casos. Apenas uma

vez foi assinalada lentidão difusa do ritmo

e amplitude um pouco

maior na região parietoccipital esquerda. Alterações electrencefalográficas

caracterizadas por diminuição da voltagem e baixa freqüência (3-7 c / s ) têm

sido descritas na anemia p e r n i c i o s a

.

>

. Analogamente aos distúrbios

psíquicos, não mostraram relação com o g r a u de anemia, apontando para

uma base dismetabólica em sua etiologia.

O exame do liqüido cefalorraqueano é, em geral, normal.

Eventual-mente, observa-se discreto aumento da t a x a de proteínas totais, devido

prin-cipalmente a hiperglobulinorraquia. D e 73 casos do grupo 1 em que esse

e x a m e foi realizado, resultados anormais foram observados apenas em 6

(8,2%) e as alterações consistiram em discreta elevação da taxa de

proteí-nas, com positividade das reações p a r a globulinas. Entretanto, Guizetti e

P r o t t

encontraram alterações liquóricas em 17% de seus 80 casos.

Ju-h a s z

observou-as em 2:8 casos. D e 100 casos estudados por F u r t a d o

,

o líquor foi examinado em 68, sendo encontrada hiperproteinorraquia em 6

e pleocitose discreta em 2. L o c o g e e C u m i n g s

assinalam as maiores cifras

de alterações liquóricas: dentre 41 casos de mielose funicular verificaram

elevação da taxa de proteínas totais em 20 (48,8%), sendo que, em 12, as

reações para globulinas eram positivas; em nenhum caso encontraram

modi-ficações da citometria.

T R A T A M E N T O

Desde a introdução da hepatoterapia por Minot e M u r p h y

, em 1926,

têm sido consideráveis os progressos verificados na terapêutica das anemias

megaloblásticas e das mieloses funiculares. Já estudamos o efeito

terapêu-tico do ácido fólico, da timina, do fator citrovorum e da vitamina B

, tendo

destacado particularmente os resultados e m relação à lesão do sistema

ner-voso. Cabe apenas referir aqui as controvérsias suscitadas pela

adminis-tração oral de associações de cianocobalamina -f- fator intrínseco. A maioria

dos autores

>

.

consigna o malogro dessa terapêutica, especialmente em

relação às manifestações n e u r o l ó g i c a s

. N o s s a experiência nesse particular

resume-se a 2 casos, o que invalida qualquer conclusão, embora os resultados

tivessem sido favoráveis em ambos.

A precocidade do tratamento é elemento primordial para a obtenção

de bons resultados. H y l a n d e col.

, Victor e L e a r

e B a s t r u p - M a d s e n

salientam que o êxito terapêutico só pode ser obtido se os medicamentos

forem empregados até 6 meses após o início dos sintomas.

Convém ainda notar que, em geral, os sintomas e sinais dependentes

das lesões periféricas são mais sensíveis à terapêutica, enquanto as

mani-festações derivadas da lesão medular — e que são as mais incapacitantes —

se mostram mais rebeldes.

Pudemos controlar, através da avaliação semiquantitativa da

sintoma-tologia neurológica, os resultados terapêuticos em 44 casos do grupo 1

(quadro 8 ) . Muitas vezes foram utilizadas várias séries de tratamentos

com drogas diferentes, seja consecutivamente, seja intervaladamente em

vir-tude de recidivas, mas só analisaremos aqui os efeitos obtidos com o

pri-meiro medicamento empregado nesses casos. A l é m disso, consideraremos

apenas os casos em que cada produto foi empregado isoladamente (com

ex-ceção da associação A C T H -f- B

, que foi realizada deliberadamente).

Pelo exame do quadro 9 verifica-se que o ácido fólico, embora se tivesse

mostrado pouco eficaz, atuou favoravelmente sobre a síndrome medular,

contrastando neste ponto com o extrato hepático. Trata-se de u m fato

inesperado em vista dos alegados efeitos neurotóxicos do ácido

pteroilglu-tâmico. A vitamina B

, além de melhores resultados, demonstrou

unifor-midade de ação sobre as três síndromes.

E m 1953, ainda insatisfeitos com os resultados proporcionados pela

vi-tamina B

no tratamento da mielose funicular, e baseados na hipótese da

natureza alérgica da lesão nervosa, começamos a empregar a

adrenocortico-t r o f i n a

. Valíamo-nos, para tanto, dos bons resultados do A C T H em

di-versas neuropatias desmielinizantes.

O u t r a razão justificaria, a posteriori, o emprego desse hormônio: em

um caso de sprue estudado por G l a s s

, foi verificado que a vitamina B

radioativa administrada por via oral em associação com o fator intrínseco

só era absorvida pelo fígado após o uso de A C T H .

Contudo, a análise de nossos resultados (quadro 9) não ratifica

cabal-mente essa hipótese. Se é inegável que o A C T H , empregado isoladacabal-mente,

demonstrou efeito comparável ao do extrato hepático e ao do ácido fólico

— o que parece confirmar a existência de um componente alérgico no

pro-cesso de desmielinização funicular — a sua associação com a vitamina B

não veio, como seria de esperar, melhorar os resultados do emprego isolado

da cianocobalamina.